Traumatismo abdominal cerrado por accidente de

tráfico. Cirugía de control de daños en el paciente

politraumatizado
Varón de 17 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos previos.

Sufre accidente de tráfico en la vía pública a las 21:00 horas mientras conducía
en moto, siendo atropellado por una furgoneta al parecer a unos 50 0 60 km/h.
Es trasladado al hospital consciente y estable, en tabla espinal con control
cervical e inmovilización de miembros inferiores.

ANAMNESIS

En urgencias se le realiza un TAC con contraste de cuerpo entero, tras lo cual

avisan a la guardia de Cirugía General por haber encontrado, entre otras
lesiones, 2 mínimas laceraciones en segmentos V y VIII, discreto hematoma
subcapsular hepático y mínima cantidad de líquido libre en pelvis menor.
También se ha realizado radiografía PA de tórax donde no se observan lesiones,
y radiografías de miembros inferiores con fracturas complejas de ambos fémures
y meseta tibial izquierda.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A la llegada de la guardia de Cirugía General, a las 00:15 horas, el paciente está

consciente pero afectado por intenso dolor a nivel de ambos miembros,
inferiores, con las siguientes constantes vitales: GCS 15, TA 90/60 mmHg, FC
110, FR 20, Temperatura 35,5ºC.

Realizamos la evaluación primaria:

 A: Vía aérea no comprometida. El paciente habla adecuadamente con el

equipo médico.
 B: Ausencia de compromiso ventilatorio. Auscultación pulmonar con buen
murmullo vesicular en ambos hemitórax. Descartamos en principio neumo
o hemotórax que requieran de drenaje pleural.
 C: Dadas las constantes vitales, la edad del paciente, y tras haber
transfundido 2.000 cc de cristaloides, lo catalogamos como inestable
hemodinámicamente no respondedor a resucitación con fluidos. Ausencia
de focos de sangrado externos. El abdomen está distendido y es doloroso,
con discretos signos de irritación peritoneal que pudieran sugerir foco de
sangrado abdominal. Pelvis estable. Fracturas de ambos miembros
inferiores, con deformidad evidente, con inmovilización y tracción distal en
ambos tobillos.
 D: Ausencia de focalidad o déficit neurológico.
 E: Exposición corporal con equimosis en tronco sin más hallazgos. Se
coloca manta térmica al paciente.
Anexos a la revisión primaria:

 Radiografía PA de tórax: ausencia de neumotórax y de hemotórax. No

ensanchamiento mediastínico.
 Radiografía de pelvis: ausencia de fracturas pélvicas.
 Ecografía FAST (paciente inestable): no realizada. Se llevaron al paciente
el TAC.
 Se coloca sonda vesical, con diuresis cortas. No se coloca sonda
nasogástrica a la espera de posible intervención quirúrgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA DE URGENCIA:

A destacar: Hemoglobina 10 gr/dL. Tiempos de coagulación dentro de la

normalidad.

TAC DE CUERPO ENTERO CON CONTRASTE IV:

Ausencia de lesiones a nivel craneal, espinal ni torácico.

En abdomen se observan dos pequeñas laceraciones en cara anterolateral del

lóbulo hepático derecho y un discreto hematoma subcapsular en lóbulo derecho,
sin evidencia de ruptura de la cápsula. Muy discreta cantidad de líquido libre
denso (¿hemoperitoneo?) en pelvis menor.

Integridad de la pelvis.

Fractura conminuta de ambos fémures. Fractura con afectación intraarticular de

la meseta tibial izquierda.

JUICIO CLÍNICO

 Traumatismo de alta energía por accidente de tráfico.

 Paciente inestable hemodinámicamente con sospecha de hemoperitoneo.
 Hipotermia y sospecha de coagulopatía secundaria a politrauma e
hipotermia.
 Fracturas múltiples de huesos largos en ambos miembros inferiores.

MANEJO CLÍNICO

Dado que nos encontramos ante un paciente inestable hemodinámicamente

(compromiso de la C en la revisión primaria) con sospecha de hemoperitoneo
ante la exploración física y el TAC de cuerpo entero realizado, y en situación de
más que probable coagulopatía, se decide la realización de intervención
quirúrgica de emergencia.
PRIMERA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Laparotomía de emergencia, packing hepático y cierre temporal abdominal para

second look:

Se realiza laparotomía xifopubiana amplia para exposición de la cavidad

abdominal y todos sus cuadrantes.

Hallazgos: hemoperitoneo de los 4 cuadrantes. 3 laceraciones hepáticas en los

segmentos V y VIII con sangrado activo. Avulsión del meso de un asa de yeyuno,
de un asa de íleon y del mesocolon transverso, sin compromiso vascular
intestinal asociado en el momento de la intervención.

Gestos quirúrgicos: evacuación del hemoperitoneo para la realización de la

exploración abdominal. Dados los daños, el tiempo de evolución del politrauma,
la sospecha de inicio de coagulopatía y la severidad de las lesiones, se opta por
realizar una cirugía de control de daños.

Se realiza packing hepático con empleo de 8 compresas con cese del sangrado.
Cierre de los ojales mesentéricos de las avulsiones intestinales con suturas
continuas de Vycril 2-0.

Se deja el abdomen abierto (laparostomía), que se cierra de forma temporal,

para un second look a las 36-48 horas, con empleo de un vacoom pack. Para
ello se confecciona una membrana amplia con empleo de 4 compresas abiertas
que se recubren por ambos lados con un apósito plástico adhesivo tipo
Sterildrape y que se fenestra en su superficie superior. Con esta membrana se
cubre todo el paquete intestinal, quedando cubierta la laparostomía, insertándola
ampliamente por debajo de la pared muscular a ambos lados alcanzando las
gotieras parietocólicas. Se colocan 2 drenajes aspirativos sobre dicha membrana
y se cubre por encima en piel con otro Sterildrape para dejar aislado y al vacío
el abdomen. Mientras tanto, los traumatólogos de guardia realizan una tracción
transesquelética de ambas piernas con fijadores externos.

Tiempo de la intervención 35 minutos.

REANIMACIÓN INTENSIVA EN UCI

El paciente pasa a la UCI para resucitación agresiva, con restablecimiento de la

temperatura corporal, transfusión de hemoderivados según protocolo de
transfusión masiva y reversión de la coagulopatía. Tras buena respuesta del
paciente, que mantiene constantes vitales y una vez corregidas las alteraciones
hidroelectrolíticas y de coagulación, se realiza un second look a las 48 horas de
la intervención anterior.

SEGUNDA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Retirada del vacoom pack y del packing hepático.

Hallazgos: laceraciones hepáticas correctamente hemostasiadas. No

compromiso isquémico de los segmentos de intestino avulsionados.

Gestos quirúrgicos: se aplica agente hemostático (Tachoseal) sobre la superficie

hepática cubriendo las laceraciones a modo profiláctico. Se dejan 2 drenajes
aspirativos, uno recogiendo el espacio subhepático y el otro el fondo de saco de
Douglas. Cierre de la laparotomía media con sutura continua de Maxon loop 1.

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

El paciente pasa al tercer día postoperatorio a la planta de hospitalización, donde

evoluciona favorablemente desde punto de vista abdominal, con buena
cicatrización de la herida, con tránsito intestinal restablecido y con retirada sin
incidencias de los drenajes. Durante su estancia, es sometido a 3 cirugías por
parte de Traumatología para reconstrucción de las lesiones de los miembros
inferiores.

Actualmente está en consultas externas de Rehabilitación realizando

recuperación de la marcha de forma satisfactoria.

DISCUSIÓN

El politrauma tiene una incidencia muy baja en nuestro país, especialmente en

las zonas rurales, y suele estar en relación principalmente con los accidentes de
tráfico. Les sigue los accidentes laborales, y muy por debajo las agresiones con
violencia, estas sí mucho más prevalentes especialmente en Estados Unidos y
Sudamérica, donde hay grandes centro especializados en el politrauma.

La atención inicial al paciente politraumatizado es especialmente importante, con

el correcto manejo de la atención prehospitalaria y una vez en el servicio de
Urgencias con una adecuada revisión primaria. Especialmente importante es la
realización sin demora de las pruebas complementarias salvadoras de vidas, que
son la radiografía PA de tórax, AP de pelvis y ecografía FAST (esta última en
pacientes inestables), ya que nos permiten detectar y tratar precozmente las
lesiones que pueden poner en peligro la vida de forma más inmediata:
neumotórax a tensión y hemotórax, taponamiento cardíaco, fractura abierta de
pelvis con sangrado masivo, hemoperitoneo…

Ante un paciente inestable hemodinámicamente y con datos que sugieran

hemoperitoneo está contraindicada una simple actitud espectante. Hay que
realizar una ecografía FAST, nunca un TAC, para detectar dicho hemoperitoneo,
sin importar cuál sea el origen, ya que ello indica que debe realizarse una
laparotomía de emergencia para control del sangrado y evitar la instauración de
una coagulopatía de origen mixto de muy difícil manejo una vez presente
(politrauma + consumo + politransfusión).
En el paciente gravemente lesionado, en el cual cirugías reconstructivas de larga
duración puedan desencadenar la instauración de dicha coagulopatía, la
prioridad es la detención de la hemorragia, dejando la reconstrucción para un
segundo tiempo, una vez que el paciente esté recuperado desde un punto de
vista fisiológico. Es lo que conocemos como la cirugía de control de daños.
 Apendicitis aguda con ecografía
abdominal normal. Caso clínico
RESUMEN

Es la causa más frecuente de patología aguda quirúrgica y de abdomen agudo

quirúrgico en la infancia y en el niño mayor, y en general afecta a un niño
previamente sano.

La inflamación del apéndice suele deberse a una obstrucción de su luz, ya sea

por materia fecal (fecalito), cuerpo extraño, hiperplasia linfoidea, parásitos,
tumor carcinoide, etc…

En el caso clínico que nos ocupa se trata de un niño con cuadro de dolor
abdominal compatible con apendicitis aguda pero con ecografía abdominal
compatible con Adenitis mesentérica. En este caso primó el estado clínico del
paciente, la exploración física y los cambios en los principales parámetros
analíticos para llegar a un diagnóstico correcto y por lo tanto a una satisfactoria
curación y recuperación del paciente.

CASO CLÍNICO

Anamnesis: Niño de 11 años, acude al servicio de urgencias por persistencia y

empeoramiento de dolor abdominal, asociando vómitos.

Afebril, no deposiciones diarreicas. Valorado hace 7 horas en este servicio, se

extrae hemograma sin alteraciones y se realiza tira de orina normal. Tras llegar
a domicilio, dolor abdominal persistente, localizado en hipogastrio y fosa ilíaca
derecha, fundamentalmente, acompañado de vómitos.

Antecedentes personales: Ingresado hace 1 mes por Gastroenteritis Aguda.

Coprocultivo negativo. Asmático, actualmente sin medicación de
mantenimiento. Esquema de inmunizaciones acorde a edad incluyendo
Prevenar.

Alergias: No alergias conocidas

Exploración:

Temperatura: 37.1 Cº Peso: 33 kg

TEP: estable, aceptable estado general, palidez cutánea, bien perfundido e

hidratado, buena coloración de mucosas, buen relleno capilar.
ACP: rítmico, sin soplos, buena entrada de aire bilateral, no ruidos
sobreañadidos, no signos externos de dificultad respiratoria. Abdomen: blando,
depresible, dolor a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca derecha, no signos
de irritación peritoneal, Blumberg negativo, dudosa defensa a la palpación en
fosa iliaca derecha.

ORL: faringe normal. Amígdalas sin exudados. Mucosa oral pastosa. No

exantema, no petequias, no signos de irritación meníngea.

Se deja al paciente en observación. Migración de dolor hacia FID de inicio en

epigastrio, continuo tipo cólico con pérdida de apetito.

Nueva exploración abdominal: Dolor a la palpación profunda en FID. Murphy: -.

McBurney: +.

Blumberg: -. Valsalva: +. Psoas: -. No palpo masas ni megalias. Puño

percusión renal: negativa

Analítica: Leucocitos: 17000. Abastonados: 2% y PCR: normales. Coagulación:

normal.

Expansión con SSF a 10cc/kg. Última administración de analgesia: Metamizol.

Solicitamos Ecografía Abdominal.

Ecografía Abdominal: Ganglios mesentéricos de aspecto reactivo, en probable

relación con cuadro de adenitis mesentérica (a valorar en el contexto clínico –
analítico del paciente).

Diagnóstico:

Abdominalgia – Adenitis Mesentérica

Se decide ingreso hospitalario en Unidad de Corta Estancia.

Evolución: A su ingreso se deja a dieta absoluta y se pauta sueroterapia

endovenosa pendiente de observación y evolución. Valorado por cirujano, que
pauta conducta expectante y control analítico a primera hora de la mañana.
Acudirán a valorarlo de nuevo.

Por la mañana persistencia del dolor, aunque cede parcialmente con analgesia.

EF: abdomen doloroso en FID con defensa a dicho nivel. Blumberg positivo.

Se realiza analítica de control con aumento de PCR y de la leucocitosis.

Impresión diagnóstica: Abdomen agudo

Plan: Ante la exploración física y el empeoramiento de parámetros analíticos

se decide exploración quirúrgica.

En la exploración intraoperatoria se observa una apendicitis gangrenosa

perforada. En el postoperatorio se instaura antibioterapia durante 9 días con
Tazocel intravenoso. El paciente evoluciona favorablemente, permaneciendo
afebril, con buena tolerancia oral y buen control analgésico del dolor, por lo que
se decide el alta hospitalaria.

Juicio clínico: Apendicitis gangrenosa perforada.

DISCUSIÓN

Vamos a comentar la evolución clínica inicial, ya que es fundamental detectar o

antes posible este tipo de patologías graves y un correcto y sencillo diagnóstico
diferencial.

Evolución en las primeras 24-36 horas. • Inapetencia. • Dolor periumbilical y

luego en fosa ilíaca derecha. • Nauseas y/o vómitos. • Estado subfebril y luego
hipertermia, 37,5°-38,5°.

Deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales principales:

1. El diagnóstico con el que más frecuencia se confunde la apendicitis en un

niño es el de gastroenteritis. En general, la gastroenteritis afecta a niños
pequeños, predominando los vómitos y/o la diarrea, el dolor se inicia junto
con los vómitos y/o la diarrea, y no suele ser el síntoma principal, ni es
localizado, y a la auscultación suele haber un aumento de los ruidos
hidroaéreos.
2. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida
con una apendicitis es la adenitis mesentérica (como ha ocurrido en el
caso clínico que nos ocupa). En ambos casos existe dolor en fosa ilíaca
derecha, hipertermia y vómitos; pero en la adenitis mesentérica el dolor
se localiza en fosa ilíaca derecha, pero no produce defensa ni reacción
peritoneal, la hipertermia suele ser muy alta y en general se produce
antes que el dolor abdominal, es más frecuente en mujeres, y en general
se produce a la vez que un cuadro catarral o una gastroenteritis.
3. Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una
apendicitis son la diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor.

Por lo tanto, ante un cuadro dudoso de posible abdomen agudo, lo mejor será
una observación clínica y las pruebas complementarias, principalmente la
ecografía, y en base a todos estos datos, se tomará la conducta más
apropiada. Existe cierto consenso en aceptar una tasa de apendicectomías
negativas de 10-20%, para minimizar el riesgo de peritonitis.
El pronóstico de niños con apendicitis ha mejorado significativamente en las
últimas décadas, pasando de un índice de casos mortales de 1,06 cada 1.000
ingresos hospitalarios en la década de los sesenta, a un índice de 0,16 cada
1.000 ingresos hospitalarios en la década de los 90, estando los casos
mortales relacionados la mayoría de las veces con una demora diagnóstica.

1. Ante la anamnesis y la exploración física, ¿qué pruebas complementarias

pedirías?
a. Tira reactiva de orina.
b. Hemograma, bioquímica y coagulación.
c. Test rápido de estreptococo.
d. Análisis microscópico de sedimento y urocultivo.
e. Todas las anteriores.
2. De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál es el
diagnóstico más probable?
a. Glomerulonefritis postestreptocócica.
b. Apendicitis aguda.
c. Púrpura de Schonlein-Henoch.
d. Infección de vías urinarias.
e. Trombosis de la vena renal.
3. ¿Qué prueba de imagen sería más útil para su sospecha clínica?
a. Ecografía abdominal.
b. Radiografía de abdomen.
c. Radiografía de tórax.
d. TAC abdominal.
e. Ninguna de las anteriores.
4. Se realiza laparotomía exploradora: ¿cuál es la localización que esperaría
encontrar?
a. Retrocecal.
b. Pélvica.
c. Paracólica.
d. Subcecal.
e. Ninguna de las anteriores.
Pancreatitis aguda biliar. A propósito de un caso
clínico
Resumen

El proceso obstructivo más común que lleva a la pancreatitis es la colelitiasis,

que causan aproximadamente el 40% de los casos de pancreatitis aguda,
aunque sólo 3% a 7% de los pacientes con colelitiasis desarrollan pancreatitis.
Generalmente se presenta con mayor frecuencia en mujeres.

Pancreatitis aguda biliar. A propósito de un caso clínico

Reporte de caso

A continuación presentamos el caso clínico de un paciente con pancreatitis biliar,

diagnosticado vía estudios de imagen a causa de dolor abdominal súbito, de
carácter transfictivo, constante, en intensidad de 8/10, con predominio en
epigastrio y hemicinturón izquierdo, con irradiación hacia hombro izquierdo y
espalda. Se realiza revisión de la bibliografía en relación al cuadro clínico, a su
diagnóstico y conducta a seguir ante el hallazgo encontrado.

Introducción

El páncreas es una glándula exocrina y endocrina elongada (12-15cm), la cual

produce secreciones externas (jugo pancreático) que se introducen al duodeno
a través del conducto pancreático y secreciones internas (glucagón e insulina)
que penetran la sangre, el común denominador en los casos de pancreatitis
aguda es la activación intra-acinar anormal o prematura de las enzimas
pancreáticas.

La incidencia de casos a nivel mundial va de un rango de casos de 5-80 por cada

100,000, con predilección al género masculino y la raza negra, con una
mortalidad estimada de 10-15%; debido a la falta de registros epidemiológicos,
se desconoce la verdadera incidencia y prevalencia de la pancreatitis aguda en
México, aunque en el 2001 fue la causa número 17 de muerte, con una
prevalencia de 3%.

La etiología más frecuente en México y en el mundo es la biliar; seguida de la

alcohólica; sin embargo, hasta en alrededor de 15% de los casos después de un
estudio detallado, no se encuentra un factor responsable por lo que estos casos
se clasifican como idiopáticos. El resto se distribuye en causas metabólicas
(hipertrigliceridemia y hipercalcemia), traumatismos abdominales, tóxicas,
genéticas y posteriores a una colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE).

Presentación de caso clínico

Paciente femenino de 72 años, inicia hace 4 días previos a su ingreso a las 12
hrs con dolor abdominal súbito, de carácter transfictivo, constante, en intensidad
de 8/10, con predominio en epigastrio y hemicinturón izquierdo, con irradiación
hacia hombro izquierdo y espalda. El dolor aumenta al comer y al movimiento,
no alivia a la ingesta de analgésicos ni en ninguna posición, se acompaña de
náuseas, un episodio de vómito de contenido gástrico y nauseas.

No refirió antecedentes familiares de relevancia para el caso. Niega etilismo,

tabaquismo y toxicomanías, ha tenido 1 pareja sexuales durante toda su vida.
Padece hipertensión arterial (HTA) de 30 años de evolución tratada con Enalapril
10mg cada 12 horas

A la exploración física, como hallazgos relevantes para el padecimiento, se

encontró coloración ictérica ++/+++, en piel y tegumentos; dolor a la palpación
con predominio en mesogastrio y epigastrio. Murphy (+), Rebote (+). Resto de la
exploración sin alteraciones aparentes.

Se realizaron diversos estudios de laboratorio, los cuales reportaron: Leucocitos

13,000 mm3; Neutrófilos 85 %; Segmentados 80%; Linfocitos 12 %; Glucosa 54
mg/dl; K 2.70; Albumina 3.5 g/dl; Colesterol 218 mg; TGO-AST 131 U/L; TGP-
ALT 235 U/L; BT 3.40 mg/dL; BD 1.90 mg/dL; BI .1.50 mg/dL; FA 329 U/L;
Amilasa 491 U/L

En cuanto a estudios de gabinete, se realizaron radiografía anteroposterior de

tórax de control, sin reportar anormalidades. Se prosiguió a la realización de
estudios imagen para investigar el origen del dolor; se realizó US abdomen la
cual reportó vesícula biliar de volumen normal con barro biliar, litiasis de pequeño
diámetro, corresponde a cambios por colecistitis crónica litiásica. Dilatación de
vías biliares extrahepáticas a considerar obstrucción distal pospancreática, a
nivel prepancreática no se observó lesión litiásica (figura 1). Se realizó una TCND
de pelvis y abdomen para determinar la severidad del cuadro reportándose leve
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática asociada a dismorfismo con
múltiples septos hacia el interior de la vesícula biliar, no se evidenciaron litos
radiopacos demostrables por este método a lo largo del trayecto del colédoco ni
masas pancreáticas (fig. 2).

En base al resultado anterior, se decide descartar CCL versus proceso

neoplásico mediante colangiorresonancia la cual reportó ectasia de la vía biliar
intra y extrahepática de forma leve, midiendo el colédoco hasta 8mm, en la
porción intrapancreática y al nivel del proceso uncinado reducción en el calibre,
en comparación con la porción extrahepática, siendo sus bordes regulares de
tipo compresión extrínseca, a su llegada a la región ampular se observa
conservada, no se observan lesiones en su interior o defectos en la señal de
intensidad. El proceso uncinado se observa con reducción en su intensidad de
señal en comparación con el resto del cuerpo y cola pancreáticos, estos últimos
reducidos de calibre de forma difusa. Proceso uncinado con un eje longitudinal
de 33 cm (fig. 3)
Figura 1. US (ultrasonografía – ecografía) de vías biliares, Dilatación de vías
biliares extrahepáticas

Ecografia. Dilatación de vías

biliares

Figura 2. TC multifásica en fase arterial, dismorfismo con múltiples septos hacia

el interior de la vesícula biliar.
 TC multifásica. Fase arterial

TC. Septos en vesícula biliar

Figura 3. Colangiorresonancia: ectasia de la vía biliar intra y extrahepática.
 Colangiorresonancia. Ectasia vías
biliares
Al evaluar el cuadro clínico y el dosaje de amilasa sérica elevada más de 3 veces
su valor normal, se confirmó el diagnóstico de Pancreatitis Aguda por medio de
estudios de imagen, específicamente con la ecografía que muestra dilatación de
la vía biliar, la presencia de barro biliar, litiasis vesicular y se corrobora con la
presencia de un patrón colestásico definido en sus exámenes de laboratorio. La
TAC contrastada tiene una sensibilidad y un valor predictivo positivo para
detectar la necrosis pancreática entre 4 y 10 días después del inicio de los
síntomas, sin embargo en la paciente no demostró ningún tipo de alteración que
nos ayude para clasificarla y establecer el índice de severidad tomográfica con
correlación con necrosis, mortalidad y complicaciones locales.

Discusión

La pancreatitis aguda biliar es una patología caracterizada por la inflamación

aguda del páncreas debido a la migración y/o impactación de un cálculo en la
vía biliar. Las lesiones en páncreas pueden variar desde edema hasta necrosis
y está asociada a la evidencia de litiasis o presencia de barro en la vesícula biliar
o alguna alteración en la vía biliar que explique la colestasis.

En cuanto al cuadro clínico de esta patología, se sospecha de pancreatitis aguda

biliar cuando se presente un dolor abdominal intenso en epigastrio, con
irradiación en banda, o hacia la espalda, frecuentemente este dolor es de tipo
urente y constante. El dolor intenso frecuentemente no cede con analgésicos, es
recurrente y de tipo persistente. Otros síntomas que se pueden presentar son la
distensión abdominal, vómitos, fiebre, taquicardia, entre otros.
A la exploración física los pacientes se muestran con facies de angustia,
dolorosa, así como palidez y diaforesis. Cuando se presente ictericia se debe
hacer sospecha de un cálculo que esté localizado en la vía biliar. A la palpación
existe dolor, que puede ser difuso o con predominio epigástrico. A la auscultación
se escuchan los ruidos intestinales disminuidos o abolidos.

El diagnostico de pancreatitis aguda biliar se confirma con una serie de

elementos: mediante el cuadro clínico y el valor de amilasa o lipasa sérica. La
amilasa sérica debe estar elevada tres veces el límite superior de su valor
normal, recordando que esta se eleva a las 8 horas del inicio del dolor y persiste
solo hasta las primeras 48 horas. Si este examen no se logró realizar durante
este periodo de tiempo, se recomienda usar como alternativa la lipasa sérica, la
cual muestra un valor elevado dos veces el límite superior de su valor normal y
este se detecta más allá de las 92 horas de iniciados los síntomas.

La ecografía determinaría su etiología, es decir si es de origen biliar o no. La

ecografía debe mostrar litiasis vesicular, coledocolitiasis, dilatación de las vías
biliares con o sin cálculos o presencia de barro biliar.

En este caso presentado, el diagnóstico de la paciente se corroboro mediante su

cuadro clínico característico de dolor abdominal súbito, de carácter transfictivo,
constante, en intensidad de 8/10, con predominio en epigastrio y hemicinturón
izquierdo, con irradiación hacia hombro izquierdo y espalda, así como la amilasa
sérica elevada más de tres veces el limite mayor de su valor normal y el examen
ecográfico que muestra dilatación de la via biliar, la presencia de barro biliar,
litiasis vesicular y se corrobora con la presencia de un patrón colestásico definido
en sus exámenes de laboratorio
 Torsión omental, a propósito de un
caso
La torsión omental es una patología quirúrgica infrecuente que hasta la década
del 80 sólo han reportado 250 casos a nivel mundial y en la actualidad llegan a
los 300 casos, la mayoría son en adultos; casi todos fueron diagnosticados
durante la realización de una laparotomía, en cambio en niños se ha estimado,
el 0.05 al 0.1%. (CP Kepertis, 2005) Eitel en 1899 reportó el primer caso de
torsión omental. (Eitel, 1899)

Caso clínico
Resumen:

La causa de la torsión omental es idiopática, aunque se han asociado

diferentes factores de riesgo como obesidad, malformaciones congénitas y
tumores.

Estos factores de riesgo han sido clasificados como predisponentes o

desencadenantes, primarios o secundarios y externos o internos. Factores
primarios como la mitad derecha del epiplón es más larga que la mitad
izquierda, siendo el sector que más frecuentemente sufre torsión. La
sintomatología también es inespecífica, pero suele presentarse como un dolor
abdominal tipo cólico en epigástrico o periumbilical que suele localizarse luego
en el lado derecho del abdomen (flanco o fosa iliaca derecha), por lo que puede
simular una la apendicitis aguda, si bien llama la atención el largo tiempo
transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la
intervención.

El diagnóstico preoperatorio es difícil y usualmente sólo se llega a él mediante

una laparotomía exploradora y puede ser confundido con patologías tales como
apendicitis aguda, pancreatitis, colecistitis aguda, entre otras. Debido a escasa
frecuencia de esta patología quirúrgica es importante reportar los casos cuando
estos se presentan, por lo general son insospechadas hasta que se realiza la
intervención quirúrgica.

Introducción

La torsión de epiplón mayor es una patología infrecuente, que debe tomarse en

cuenta en casos de abdomen agudo atípico. Como sabemos no tiene causa
conocida pero si existen factores predisponentes, como cambios en la
consistencia del epiplón, malformación anatómica del mismo o anormalidades
vasculares, asociados con factores desencadenantes, como omento bífido,
pedículo estrecho, la obesidad, traumatismos abdominales, ejercicio violento o
hiperperistaltismo.
Suele presentarse con mayor frecuencia entre las cuarta y quinta décadas de la
vida, afectando más a varones en una relación de 2-5:1; de los cuales el 15%
de los casos se presentan en niños. El cuadro clínico es inespecífico, aunque
se observa como síntoma principal al dolor abdominal constante de inicio súbito
y de corta duración que al inicio se localiza en abdomen superior y luego en
abdomen derecho. Debido a la característica de este dolor el diagnóstico
diferencial incluye apendicitis, colecistitis, diverticulitis, y otras causas de
abdomen agudo. Debido a su rara presentación y a la ausencia de
sintomatología típica, el diagnóstico generalmente no se hace
preoperatoriamente, aunque actualmente es de mucha utilidad la tomografía.

Esta patología debido a la escasa frecuencia es importante reportar los casos

en cada lugar donde se presenten con el objeto de obtener una frecuencia real
de los mismos. Por ello hemos traído a colación el presente caso de torsión de
epiplón de un segmento derecho.

Caso Clínico
Se trata de una paciente de sexo femenino de 44 años de edad, con
antecedentes quirúrgicos de colporrafia hace 3 años. Ingresa a esta casa de
salud por el servicio de Emergencia con cuadro clínico de dolor en fosa iliaca
derecha continuo de 2 días de evolución que exacerba progresivamente que no
cede con hioscina y dipirona, hace 6 horas se hace intenso tipo lancinante
acompañado de nauseas e hiporexia. Al examen físico, paciente álgida, afebril,
hidratado con una tensión arterial de 105/65, frecuencia cardiaca 74X’ y
frecuencia respiratoria 22x’. Abdomen suave depresible doloroso a la palpación
en cuadrante inferior derecho, MacBurney Positivo y Blumberg positivo, Ruidos
hidroaéreos presentes. La analítica demuestra, leucocitos de 11.010, ligera
neutrofilia 71.9%, hemoglobina de 12.3 g/dL, glicemia de 104 y creatinina de
0.8, HCG negativa. La ecosonografía de abdomen revela colelitiasis sin otra
patología.

Con estos resultados se decide realizar laparoscopía diagnostica, se realiza

exploración de cavidad se encuentra exudado serosanguinolento
aproximadamente 200cc y se observa en cuadrante inferior derecho
hemiepiplón derecho con zonas de isquemia y necrosis formando un plastrón.

Por los hallazgos encontrados se decide realizar laparotomía a través de la

línea media encontrándose torsión total de parte derecha de epiplón con 7
vueltas hacia la derecha, isquémico, infartado y necrótico formando una masa
de 14 x 7 cm de diámetros cubiertas con bandas de fibrina escasa, por lo que
se realiza omentectomía parcial a nivel del pedículo proximal a la torsión.
Paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta a las 32 horas de
posoperatorio. Se realizó seguimiento al paciente durante un año sin presentar
complicaciones.

Imagen 1:
 Hemi-epiplón derecho torsionado
(en la parte proximal) con 7 vueltas.

Imagen 2:
 Hemi-epiplón derecho isquémico
(extremo distal)
Discusión.

La torsión de epiplón es una rara condición patología quirúrgica. La incidencia

se encuentra entre el 0,0016% y el 0,37%. Según la bibliografía actual se han
reportado alrededor de 300 casos en todo el mundo, esta entidad generalmente
ocurre en adultos, discretamente mayor en varones entre la cuarta y quinta
década de la vida. (Itenberg E, 2010)

Esta enfermedad es de origen desconocido denominado como primario debida

posiblemente a un pedículo muy angosto o muy largo, un epiplón bífido (Y Aoki,
1991); o, de causa conocida llamada secundaria debida a la presencia de
adherencias, hernias, de tumores, ejercicio brusco, a un trauma, etc. la cual el
epiplón sufre rotaciones alrededor de su propio eje, por lo general en una
dirección hacia la derecha, comprometiendo la circulación venosa provocando
congestión y edema de la parte distal a la torsión; si no se corrige esto da lugar
a extravasación hemorrágica crea un fluido serosanguinolento característico en
la cavidad peritoneal y por último compromiso arterial con infarto y necrosis.

Las manifestaciones clínicas debido a la torsión del epiplón provoca una

epiploitis aguda que se manifiesta con dolor abdominal de inicio sordo que se
agudiza luego de 24 a 48 horas, se caracteriza por ser constante o tipo cólico y
su localización inicial suele ser en epigastrio que luego se ubica en fosa ilíaca
derecha. Concomitantemente puede presentar anorexia, náuseas, y llegar al
vómito en escasa ocasiones. La condición general del paciente casi siempre es
buena.

El examen físico puede revelar una masa abdominal palpable en la mitad de

los pacientes, con signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos
conservados. (Scabini S, 2011) Los exámenes de laboratorio indican ligera
leucocitosis con desviación a la izquierda en dos terceras partes de los casos.
Los estudios de imagen como la tomografía y el incremento de laparoscopias
exploradoras han aumentado su diagnóstico; en cambio, la ecografía
abdominal es una prueba poco sensible en comparación con la tomografía, que
presenta una alta precisión permitiendo visualizar en la mayor parte de los
casos una masa heterogénea de tejido graso con forma de remolino con líneas
concéntricas dentro del epiplón mayor. (Breunung N, 2009).

Otros autores hablan del signo de Whirpool, evidenciado por ecografía doppler
y tomografía con contraste, se observa una masa abdominal bien delimitada,
que se distribuye de manera concéntrica o en espiral. (Shimanuki Y, 1996) Por
la característica de los síntomas se debe realizar el diagnóstico diferencial con
apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis o torsión ovárica. (Tsironis A, 2013)

En cuanto al tratamiento por lo general es quirúrgico a través de cirugía

convencional abierta o laparoscópica. Sin embargo algunos autores
recomiendan un manejo conservador no quirúrgico, sin reportar aumento
considerable de las complicaciones, aunque algunos pacientes así tratados
pueden presentar sepsis, formación de abscesos y adherencias, mayor dolor, e
incremento en la estancia hospitalaria (Al-Bader I, 2007)

Conclusiones.

La torsión de epiplón es una causa infrecuente de abdomen agudo, por la

característica del dolor abdominal que suele localizarse en hemiabdomen
derecho debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial con una
apendicitis aguda, colecistitis, incluso con torsión de ovario derecho. Por lo
general el diagnóstico se realizaba durante una laparotomía o una
laparoscopía. En los momentos actuales con la ayuda de la tomografía se llega
a un diagnóstico previo, que según algunos autores coinciden que se puede
optar por el tratamiento conservador con buenos resultados a corto plazo.