Manejo del tratamiento farmacológico en Salud Mental

 Introducción: generalidades y conceptos.

 Principios básicos de la psicofarmacología.
 Mecanismos implicados en la acción psicotrópica de las principales sustancias psicoactivas.
 Clasificación por grupos psicofarmacológicos. Antipsicóticos, Antidepresivos, Estabilizadores del
ánimo, Ansiolíticos e Hipnóticos.
 Pautas clínicas e Información al paciente. La necesidad del consentimiento informado (ejemplo,
uso clozapina).
 Farmacoeconomía. Genéricos.

Generalidades
Los psicofármacos, son los fármacos utilizados para tratar los trastornos psiquiátricos.
A pesar de los progresos en psicofarmacología, gracias a la comprensión del funcionamiento del
cerebro, se desarrollan cada día fármacos más eficaces, menos tóxicos, mejor tolerados y con una
acción más localizada.
Sin embargo, la diversificación de las opciones terapéuticas no evita que los tratamientos
farmacológicos causen reacciones adversas ni las interacciones entre fármacos (y entre éstos y los
alimentos) por lo que debemos saber como actuar cuando un paciente presenta efectos no
esperados o no deseados.

Historia
 En 1949 se introdujo el litio en el manejo de cuadros maníacos y esquizofrénicos. (fármaco
pionero!!!!!)
 La reserpina fue aislada en 1951 y empleada en la clínica en 1953.
 La clorpromacina se comenzó a utilizar en 1952, como antipsicótico en solitario o formando
parte, junto con prometacina y dolantina, del conocido cóctel de laborit.
 El meprobamato comenzó a emplearse en la clínica en 1953.
 La imipramina fue sintetizada en 1955 e introducida en clínica en 1957.
 Los primeros principios activos utilizados para tratar la esquizofrenia se denominaron
TRANQUILIZANTES.
 Cuando empezaron a desarrollarse nuevos tratamientos para la ansiedad, se estableció una
diferencia entre los TRANQUILIZANTES MAYORES Y LOS MENORES.
 En cuanto a los ATD, los primeros utilizados fueron los antidepresivos TRICÍCLICOS (ATC)
y los IMAO.
 En las décadas de 1970 y 1980, se descubrieron los que se denominaron antidepresivos de
SEGUNDA y TERCERA generación.
 Caso similar en la Psicosis, con antipsicóticos CLÁSICOS o CONVENCIONALES y los
recientes ATÍPICOS.
 La FLUOXETINA se introdujo en 1988, y desde entonces 7 ISRS.
 El descubrimiento y desarrollo de un nuevo fármaco es un proceso largo, difícil y caro.
 El tiempo de desarrollo de un fármaco es de unos 10 años.
 Sólo 5 de los 5000 productos evaluados en las pruebas preclínicas pasan a la fase de
ensayos clínicos, y de estos cinco, probablemente uno será aprobado en la indicación
buscada.
  En 1962, Estados Unidos fue el primer país en introducir la obligatoriedad de demostrar la
eficacia de un medicamento antes de la concesión de la autorización para la
comercialización. Para los previos a esa fecha no existen pruebas demostrativas de
eficacia.

Farmacovigilancia
Es la actividad de salud pública destinada a la identificación y cuantificación del riesgo asociado al
uso de los medicamentos.
El denominado método de la tarjeta amarilla ha resultado más eficaz y barato para la identificación
post-autorización de los efectos adversos. (sirve para valorar el equilibrio beneficio-riesgo de cada
fármaco).
En España los medicamentos retirados entre 1990 y 1999, fueron en el 82% de los casos debido a
notificaciones sistemáticas de reacciones adversas de casos individuales.
Al PROFESIONAL SANITARIO únicamente se le pide comunicar la sospecha, el centro de
farmacovigilancia se encarga de evaluar la relación causal.
En los últimos años se han autorizado muchos psicofármacos nuevos.
La clasificación de estos medicamentos en clases farmacológicas (antipsicóticos, antidepresivos,
estabilizadores) está empezando a ser obsoleta, porque va surgiendo una generación de
psicofármacos que han sido autorizados para su uso en monoterapia o como adyuvantes en el
tratamiento (por ejemplo del trastorno bipolar y la depresión y se está estudiando su uso en el
trastorno de ansiedad generalizada).
Esto supone un cambio en la conceptualización y el pensamiento psiquiátrico, por lo que se
recomienda empezar a pensar en los psicofármacos en términos de su acción
farmacológica!!!!!!!!!!!.

Principios básicos de Farmacología

Acciones farmacológicas
FARMACOCINÉTICA (lo que el organismo hace con el fármaco)
 La absorción.
 Distribución
 Metabolismo
 Excreción de un fármaco
FARMACODINÁMICA (lo que el fármaco hace con el organismo)
 Mide los efectos de un fármaco sobre las células del cerebro y de otros tejidos.

Farmacocinética
Absorción:
 Vía oral se disuelve en secreciones gastrointestinales, y a través de la sangre al cerebro.
 Formulaciones de depósito: IM, desde 1 vez hasta cada 4 semanas (Depot, Acufase)
 Intravenosa: Vía más rápida para obtener concentraciones terapéuticas, pero también
comporta el mayor riesgo de efectos adversos repentinos, y potencialmente mortales.
 Distribución y Biodisponibilidad:
 Los fármacos circulan libres o unidos a proteínas del plasma, solo los que circulan libres
pueden atravesar la barrera hematoencefálica. La distribución de un fármaco en el cerebro
se fomenta, con flujo sanguíneo cerebral elevado,la liposolubilidad y la afinidad por los
receptores.
 Biodisponibilidad: Lo que se recupera en el torrente sanguíneo.
  Metabolismo: Las cuatro vías metabólicas son:
 Oxidación, Reducción, Hidrólisis, Conjugación.
 El hígado es el principal lugar del metabolismo y la bilis, las heces y la orina, las vías
fundamentales de excreción. Los fármacos utilizados en psiquiatría también se excretan por
líquidos corporales (saliva, sudor).
 Semivida: Cantidad de tiempo que tarda la concentración plasmática en disminuir a la mitad
durante su metabolismo y excreción. Se necesitan más dosis diarias de los fármacos con
semividas cortas. Las interacciones farmacológicas y las enfermedades que inhiben el
metabolismo de los psicofármacos pueden ocasionar toxicidad.
 Enzimas del citocromo P450: Muchos fármacos se oxidan a través de esta enzima (CYP)
hepático, ej..cimetidina y alprazolam.

Farmacodinámica
Tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia:
Cuando una persona va respondiendo cada vez menos a un fármaco, se dice ha desarrollado
tolerancia, y esta puede asociarse a dependencia física, que es la necesidad de seguir tomando el
fármaco para evitar que surjan los síntomas de abstinencia.

Pautas clínicas
 Diagnóstico: Evaluar los síntomas dianas específicos.
 Selección del fármaco. Antecedentes médicos, respuesta previa, antecedentes familiares, tto
concomitante.
 Posología: Posología insuficiente
 Duración del tratamiento: 4-6 sem, la eficacia farmacológica mejora con el tiempo.
 Retirada (SIND Abstinencia)

Clasificación por grupos psicofarmacológicos.

Antidepresivos. Antipsicóticos. Estabilizadores del ánimo. Ansiolíticos e Hipnóticos.
Benzodiacepinas. Psicoestimulantes.

Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos
Principio activo Marca Mecanismo
Clomipramina Anafranil SERT Y NORD(NS)
Amitriptilina Tryptizol SERT Y NORD(NS)
Imipramina Tofranil SERT Y NORD(NS)
Nortriptilina Paxtibi SERT Y NORD(NS)
Antidepresivos ISRS
Principio activo Marca Mecanismo
Fluoxetina Prozac, Adofen, Reneuron Selectivo SERT
Paroxetina Seroxat, Frosinor, Motivan Selectivo SERT
Fluvoxamina Dumirox Selectivo SERT
Sertralina Besitran, Aremis Selectivo SERT
Citalopram Prisdal, Seropram Selectivo SERT
Escitalopram Esertia, Cipralax Selectivo SERT
Antidepresivos ISRN
Principio activo Marca Mecanismo
Reboxetina Norebox, Irenor Selectivo NORD
Antidepresivos ISRSyN (duales) Episodio DM grave o refractariedad a ATD previos.
Principio activo Marca Mecanismo
Venlafaxina Dobupal, Vandral Selectivo SERT y NORD
Desvenlafaxina Pristiq Selectivo SERT y NORD
Duloxetina Cymbalta, Xeristar Selectivo SERT y NORD
Antidepresivos INSRA
Principio activo Marca Mecanismo
Mianserina Lantanón Bloqueo adrenal a2
Mirtazapina Rexer, Vastat Bloqueo adrenal a2 y heterocpt
5HT
Trazodona Deprax Bloqueo HT2 postsinapt
Maprotilina Ludiomil Bloqueo NORD
Antidepresivos IMAOs
Principio activo Marca Mecanismo
Tranilcipromina Parnate Inh irreversible MAO
Moclobemida Manerix Inh reversible de la MAO
Antidepresivos (Inhibidor Dopamina-Noradrenalina)
Principio activo Marca Mecanismo
Hidrocloruro Bupropion Elontril Dopamina-Noradrenalina

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN RELACIÓN CON SU ACCIÓN FARMACOLÓGICA

ACCIÓN FARMACOLÓGICA EFECTOS ADVERSOS

MUSCARÍNICOS (M1) 1-Sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia sinusal,

visión borrosa, retención urinaria, disfunción sexual,
(anticolinérgica/antimuscarínica)
afectación cognitiva, disminución del umbral convulsivo,
precipitación de glaucoma de ángulo estrecho.

HISTAMÍNICOS (H1) 2-Sedación, ganancia de peso, hipotensión

ADRENÉRGICOS (α1) 3-Hipotensión ortostática, disfunción sexual, mareo,

afectación cognitiva, taquicardia, insuficiencia cardiaca,
temblor

SEROTONINÉRGICOS (5-HT) 4-Inquietud, agitación, insomnio, náusea, pérdida de peso,

diarrea, disminución de la líbido, disfunción eréctil, cefalea.

Antipsicóticos
Antipsicóticos clásicos
BUTIROFENONAS Haloperidol Haloperidol
TIOXANTENOS Zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol) acufase, depot

FENOTIAZINAS Clorpromazina Largactil

Tioridazina Meleril
Levopromazina Sinogan
Trifluoperazina Eskazine
Perfenazina Decentan
Antipsicóticos Atípicos

Antipsicóticos ANTAGONISTAS D2 Sulpiride Dogmatil

Atípicos
Tiapride Tiaprizal
Selectivos
Amisulpiride Solian

Antipsicóticos DIBENZODIAZEPINA Clozapina Leponex, Nemea

Atípicos
TIENOBENZODIAZEPINA Olanzapina Zyprexa
No selectivos
DIBENZOTIAZEPINA Quetiapina Seroquel

BENZISOXAZOL Risperidona Risperdal

OTROS Ziprasidona Zeldox, Sycrest

EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS MECANISMO DE ACCIÓN

 Principal: Antagonismo de la dopamina (D2)
 Efectos neurológicos: Extrapiramidales (parkinsonismo) y discinesias tardías.
 Efectos endocrinos: Hiperprolactinemia (galactorrea), alteraciones menstruales.
 Secundarias:
 Antagonismo Muscarínico (M1): Efecto anticolinérgico, sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, alteraciones cognoscitivas.
 Antagonismo Histamínico (H1): Somnolencia, aumento de apetito y aumento de peso.
 Adrenérgicos α1: Hipotensión ortostática, mareos, sedación
 Otros: 5-HT2 (serotoninérgicos), D1,D3....
+++ DOPAMINÉRGICOS +++ INCISIVOS
Haloperidol (Haloperidol)
Clorpromazina (Largactil)
Flufenazina (Modecate)
Zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol)
Perfenazina (Decentan)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Clozapina (Leponex)
+++ Levopromazina (Sinogan

+++ Adrenérgico, anticolinérgico, antihistamínico +++Sedativos

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS
 Sedación Hipotensión
  Sequedad de boca Estreñimiento
 Visión Borrosa Retención Urinaria
 Alteraciones cardiacas Reacciones alérgicas
 ALTERACIONES HORMONALES:
o Disminución de hormonas sexuales (alteraciones del ciclo menstrual)
o Aumento de prolactina: Galactorrea y ginecomastia.
o Disminución de la hormona de crecimiento.
 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
o Parkinsonismo farmacológico.
o Acatisia.
o Reacciones discinéticas agudas.
o Discinesia tardía.
o Síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rígidez, aumento de CPK,
catatonía-like riesgo mortal).
Surgen los NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
 Aumento de selectividad antidopaminérgica (Sulpiride, Tiapride, Amisulpiride)
 Antiserotoninérgicos y Antidopaminérgicos (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina,
Ziprasidona)
 Antagonismo 5-HT2A y D2
 EN GENERAL:
o Baja incidencia de síntomas extrapiramidales.
o Eficaces en los síntomas negativos de la esquizofrenia.
EFCTOS ADVERSOS MENOS GRAVES (se pueden controlar con mayor margen de actuación,
preveer)
 Haloperidol: Discinesia tardía.
 Litio: Hipotiroidismo
 Niños, adolescentes y adultos jóvenes en tto antidepresivo: Incremento del riesgo de conducta
suicida (al doble del grupo placebo) del 2 al 4%.
 Antagonistas dopaminérgicos: Aumenta el riesgo de cáncer de mama (dosis acumulativo).
 Sulpiride (Dogmatil), Tiapride (Tiaprizal)
 Amisulpiride (Solian).
 Oxcarbacepina (carbamacepina too): Hiponatremia, riesgo > en el anciano.
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS
 Clozapina, Olanzapina: Incremento de peso. Síndrome metabólico.
 Olanzapina: Hiperglucemia y diabetes.
 Quetiapina: Aparición de cataratas (1 cada 10.000).
 Risperidona: Incremento Prolactina (Dosis dependiente).
 Bupropión: Riesgo convulsiones.
 Venlafaxina: HTA.
SÍNDROMES CLÍNICOS GRAVES por el uso de Psicofármacos
 La Agranulocitosis (Clozapina).
 El Síndrome de Stevens-Johnson (Lamotrigina).
 El sindrome serotoninérgico. (ISRS General, con 2 ISRS o ISRS mas IMAO).
 Intoxicación por litio (Sindrome de neurotoxicidad irreversible).
 La insuficiencia hepática por (Nefazodona).
 El accidente cerebrovascular por (Fenelzina).
 Bloqueo auriculo-ventricular por (Tioridacina).
* Sin embargo el riesgo de efectos secundarios potencialmente mortales de los psicofármacos es
bajo. De cualquier manera hay que vigilar más atentamente a los pacientes en tto con los fármacos
más peligrosos.

Sedantes y Ansiolíticos
 Benzodiazepinas
 Barbitúricos
 Meprobamato
 Derivados atípicos
ACCIÓN
 Sedante
 Hipnótica
 Anticonvulsivante
 Relajante muscular
CLASIFICACIÓN DE BENZODIACEPINAS
 CORTA  PROLONGADA
o Triazolam  Cloracepato
o Oxazolam  Clordiacepóxido
o Midazolam  Clonacepam
 INTERMEDIA  Diacepam
o Alprazolam (corta-intermedia)  Ketazolam
o Bromacepam  Fluracepam
o Nitracepam  Clobazam
o Loracepam
o Flunitracepam
o Oxacepam (intermedia-prolongada)
PAUTAS GENERALES PARA LA UTILIZACIÓN DE BZD
Se produce dependencia y tolerancia en uso a largo plazo!!!!
 Indicados para el tratamiento de la ansiedad como síntoma, a corto plazo.
 De elección en crisis de angustia (ataques de pánico) esporádicos (menos de una crisis por
semana).
 La BZD de corta duración, son altamente adictivas. Son las que generan mayor dependencia y
tolerancia, por eso son indicadas para situaciones de crisis y urgencias. No indicadas en
tratamiento de ansiedad a largo plazo.
 En ancianos o pacientes con hepatopatías se desaconseja el uso de BZD por el riesgo de
confusión y encefalopatía. Se contraindican las de larga duración y en caso necesario se
usarán las de vida media corta.
 Es recomendable la revisión de la pauta de tratamiento con BZD mensualmente.
 Considerar el triple efecto ANSIOLÍTICO-MIORRELAJANTE-HIPNÓTICO en el empleo
individualizado.
 El tratamiento de la ansiedad generalizada se realiza con ANTIDEPRESIVOS. Siempre
comenzando por la mitad de dosis antidepresiva y alcanzando el doble de la dosis
antidepresiva habitual.
 No recomendable el empleo de BZD en personalidades adictivas (otras adicciones, trastornos
de personalidad, trastornos del control de impulsos....)

Estabilizantes del estado de ánimo

INDICACIONES:
 Trastorno Bipolar
 Trastorno Esquizoafectivo
 Trastornos de Personalidad con inestabilidad emocional (límites).
 Impulsividad, agresividad, irritabilidad, descontrol de impulsos...
PRINCIPALES ESTABILIZANTES:
 Sales de Litio (Plenur)
 Ácido Valproico (Depakine)
 Carbamazepina (Tegretol)
 Gabapentina (Neurontín)
 Topiramato (Topamax)
 Oxcarbacepina (Trileptal)
 Lamotrigina (Lamictal)

PAUTAS CLÍNICAS E INFORMACIÓN AL PACIENTE

Escuchar. Conocer las necesidades y preferencias de nuestros pacientes. Siempre negociar y
volver a negociar
 Valorar conjuntamente con el paciente la propuesta de un psicofármaco (pros y contras) que
pueda reconocer. Intentar individualizar, valorar nuevas presentaciones (ILD).
 Hablar claro de los efectos adversos y ofrecer información sobre las alternativas existentes
ante la aparición de los mismos.
 Llegar a un acuerdo desde el principio, sobre la realidad y duración recomendada del
tratamiento. (Recomendaciones guías clínicas).
VALORAR LA CAPACIDAD
 Los médicos pueden informar sobre la competencia para comprender conceptos y tomar
decisiones de un paciente, y sólo un tribunal tiene autoridad para retirar a una persona su
derecho a tomar decisiones y/o establecer la incapacidad legal.
 La capacidad varía de un contexto a otro, porque los criterios se refieren a tareas concretas
(Ejemplo asistir a un juicio, es diferente de firmar un testamento, dar una conferencia). Se debe
considerar siempre y asesorarse por el tutor para las decisiones de salud en pacientes
incapacitados. Explicar al tutor legal y al paciente las alternativas, protocolos y precauciones de
algunas conductas médicas, además de testificarlo en la historia.
 Ejemplo; la firma del protocolo de Clozapina.

Genéricos
La política de implantación de fármacos genéricos tiene por finalidad: Racionalizar el gasto
sanitario.
Para ser autorizados deben cumplir por ley:
 Idéntica composición (cuantitativa/cualitativa) en principio activo y forma farmaceútica que el
original.
 Ser seguros y eficaces.
 Aportar estudios de bioequivalencia.
 Estar debidamente identificados EFG.
 Legales (Haberse agotado el plazo de patente o período de exclusividad, o haber sido
autorizado como genérico en otro país de la UE).
REALIDADES.........
 Se considera que se les puede aplicar la experiencia correspondiente al original, por lo que
están sometidos a un desarrollo clínico simplificado.
 Legalmente deben demostrar biodisponibilidad in vivo en seres humanos sanos.
 En muchos de ellos hay una diferencia (cuantitativa de PA), a la que pueden ser sensibles
muchos pacientes EJ: con SDM de abstinencia, retirada de psicofármacos o cambios de todo el
tratamiento a medicación genérica a la vez, por MAP.
Más Ético: Lex Artis ad hoc
“La obligación contractual o extra-contractual del médico y, en general, del profesional sanitario, no
es la de obtener, en todo caso, la recuperación del enfermo, es decir una obligación de resultado,
sino una obligación de medios, esto es, no está obligado a curar inexcusablemente al enfermo, sino
a proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia”.
Recomendación de la APA 10 sobre la selección del antidepresivo:
Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es
comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial
de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos
secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para
el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida
media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y
factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y
preferencia del paciente.
Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM
Neurolépticos
Ayudan a una mayor funcionalidad del paciente.
 Características de los Antipsicóticos clásicos
o Bloqueo del receptor D2
o Eficacia ante síntomas positivos
o Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP)
o Riesgo de discinesia tardía
o Hiperprolactinemia
 Características de los Antipsicóticos atípicos
o Bloqueo del receptor D2 y 5HT2
o Modulación del receptor D2
o Eficacia ante síntomas positivos y negativos, cognitivos y afectivos
o Bajo perfil de efectos extrapiramidales
o Bajo riesgo de discinesia tardía (para tratarla, nitoman)
o Ausencia de hiperprolactinemia
Incisivos Sedativos Atípicos Depot
Haloperidol Clorpomazina Sulpirida (Dogmatil) Flufenazina
Zuclopentixol Levomepromazina (sinogan) Clozapina Zuclopentixol
Trifluoperazina Clotiapina Pipotiazina
Perferazina Tioridazina (meleril)
Pimozida
Atípicos
Bloqueo D2 y 5HT Modulación dopaminérgica Depot
Clozapina Amisulprida Risperidona
Olanzapina Aripiprazol Paliperidona
Quetiapina Zypadera (olanzapina inyectable,
Risperidona riesgo post inyección)
Zipraxidona

Perfil del antipsicótico ideal:

 Eficacia ante todo tipo de síntomas
 Prevención de recaídas y suicidio
 Buena tolerancia, sin toxicidad
 Facilidad de administración (im, depot…)
 Que facilite la rehabilitación funcional
 Bien aceptado por el paciente.
Los atípicos tiene muchas veces efectos secundarios dosis-dependiente, por ejemplo, la
risperidona en mas de 6 mg/día se disparan los efectos secundarios.
Disociación del receptor D2
Antipsicóticos atípicos: disociación rápida del receptor, en cambio los típicos, ocupan mas tiempo el
receptor, bloqueándolo durante mas tiempo, por lo que aparecen los efectos secundarios.
La ocupación del receptor D2 del estriado predice acatisia y síntomas extra piramidales. Los
nuevos se disocian del receptor y no dan tantos problemas.
Dosis ideal y perfil de ocupación
El margen de dosis ideal permite bloquear D2 >65% asociado con eficaz clínica en <78% (asociado
a síntomas extrapiramidales)
Algunos nuevos Antipsicóticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una
constante de disociación (K-off) rápida (Quetiapina, clozapina)
Una K-off rápida predice la atipicidad: Los antipsicóticos mas pegagosos son los clásicos, los mas
volátiles los atípicos:
>>disociación <<disociación
Clozapina-quetiapina-amisulprida>>Olanzapina>risperidona>haloperidol

CLOZAPINA
Rango 300-450 mg/ día
Leponex, Nemea
Indicaciones:
 Tratamiento de la esquizofrenia resistente.
 Reducción del riesgo de conducta suicida recurrente en pacientes con esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo.
Efectos secundarios significativos:
 Ganancia de peso (sobre todo inicial)
 Hipotensión
 Sedación.
 Complicaciones metabólicas.
 Hiperglucemia.
 Convulsiones
 Acatisia, sialorrea
Riesgo Vital:
 Agranulocitosis, miocarditis, incremento de muerte en ancianos.
 Rara vez Sínd neuroléptico maligno.
 Excepcionalmente una distonia aguda.
Desventajas Potenciales:
 Los inhibidores del CYP450 1A2, 3A4 y 2D6 incrementan sus niveles plasmáticos.
 El fármaco potencia los efectos de los antihipertensivos.
 Precaución en pacientes con problemas hepáticos.
Generalidades
 El perfil más complejo de receptores corresponde a la clozapina.
 Se la considera el antipsicótico atípico prototipo; es decir: produce pocos SEP, no da lugar a
discinesia tardía ni eleva los niveles de prolactina.
 Particularmente eficaz cuando otros antipsicóticos fracasan. También mejora en las
alteraciones conductuales.
  Pero, aún siendo muy efectivo, no es tratamiento de primera línea dado que puede dar lugar
a efectos secundarios mortales. Efecto adverso agranulocitosis. Titulación cuidadosa,
aumento de la dosis lentamente para evitar una posible convulsión o una hipotensión.
 El incremento ponderal y las complicaciones metabólicas son también mayores con la
clozapina.
Efectos secundarios posibles (como grupo, atípico)
 SNC
o Sedación, agitación
o Extrapiramidales: temblor, distonias, acatisia, parkinsonismos
o Discinesia tardía
o Convulsiones
o Síndrome Neuroléptico Maligno
 Cardiacos:
o Hipotensión ortostática
o Aumento intervalo QT
o Alteraciones en el ECG
o Fibrilación ventricular
 Endocrico: Hiperprolactinemia
 Hematológicos: Leucopenia, Agranulocitosis
 Dermatológicos: fotosensibilidad, alergias
 Oftalmicos: retinopatía ¿cataratas?
 Hepáticos: Aumento de las transaminasas,………………
 Otros: enlentecimiento motor, alteración conciencia, disminución de la expresión emocional,
afectación cognitiva.
Criterios diagnósticos del Síndrome Neuroléptico Maligno
 Tratamiento con neurolépticos en los 7 días previos.
 Hipertermia (≥38ºC), alta y mantenida
 Rigidez muscular (tubo de plomo)
 Cinco de los siguientes:
Alteración de conciencia Taquicardia Alteración de la presión
Taquipnea-hipoxia Hipoxia Sudor o sialorrea
Temblor Incontinencia ↑CPK-mioglobinuria
Leucocitosis Acidosis metabólica
 Exclusión de otras causas (enfermedades o drogas)

RISPERIDONA
2-8 mg/día oral, Depot cada 2 semanas (50mg a 150mg)
Risperdal, Risperdal consta
Indicaciones:
 Esquizofrenia.
 Tratamiento de mantenimiento en la Esquizofrenia.
  Otros trastornos psicóticos
 Manía mixta y aguda.
Efectos secundarios significativos
 Ganancia de peso.(menor incremento ponderal que otros)
 Sedación
Riesgo Vital:
 Hiperglucemia
 Cetoacidosis diabética
 *Menor riesgo metabólico que otros (Cloz y Olanz).
 Rara vez Sínd Neuroléptico maligno.
 Rara vez ataques epilépticos.
 Riesgo incrementado de muerte en ancianos
Desventajas Potenciales:
 En pacientes con problemas renales o hepáticos, solamente usar la formulación depot si el
paciente tolera la oral.
 Los inhibidores de la CYP 450 2D6 pueden aumentar sus niveles plasmáticos.
 Precaución en ancianos con fibrilación auricular.
 Incrementa la prolactina.
Generalidades
 El perfil de receptores de risperidona es más simple que el de la clozapina. Es en gran
medida un antagonista 5HT2A/D2.
 A dosis bajas se comporta como un atípico , y a dosis alta se comporta como un típico y dar
lugar a SEP (>6mg/día, igual que los clásicos)
 Buen tratamiento para la agitación y los síndromes conductuales.
 SEP dosis dependientes.
 Menor ganancia ponderal y sedación que otros fármacos.
 Esta aprobado su uso en adolescentes y niños (Trastorno autista, Bipolar, Esquizofrenia).
 Está disponible en una presentación ILP con duración de dos semanas.
 Buen neuroléptico de depósito, salvo por el aumento de peso. Si la dosis es alta, los
pacientes tiene más aspecto neuroleptizado.

OLANZAPINA
10-30 mg/día y 400mg (cada 2 o 4 sem) ILD
Zyprexa ( comp bucodispersables de 5, 10 y 20 mg) y Zyphadera ampollas ILD.
Indicaciones:
 Esquizofrenia (fase aguda) y mantenimiento.
 Agitación aguda (IM).
 Manía Aguda y Mixta.
 Depresión Bipolar.
Efectos secundarios significativos:
 Problemática ganancia de peso.
  Sedación común.
Riesgo Vital:
 Hiperglucemia, cetoacidosis diabética, Síndrome neuroléptico maligno raro, convulsiones
raras.
 Puede aumentar el riesgo de Diabetes y Dislipemias.
Desventajas Potenciales:
 No recomendada su uso en pacientes por debajo de 18 años, aunque se usa por su perfil
que parece segura y eficaz.
 Los inhibidores del CYP 450 1A2 aumentan sus niveles plasmáticos.
 El fármaco aumenta los efectos de los antihipertensivos.
 Precaución en cardiópatas.
Generalidades
 La OLANZ es un antagonista 5HT2A/D2 cuya estructura química es bastante similar a la de
Clozapina.
 Incluso a dosis altas sólo induce SEP leves, lo que refuerza su rol atípico.
 Aunque tiene propiedades M1, H1 y alfa 1 no es tan sedante como la Clozapina.
 Es uno de los de mayor riesgo cardiometabólico (ganancia ponderal, aumento triglicéridos,
resistencia a la insulina).
 Dosis por encima de 15-20 mg/día son útiles para pacientes agudos/agitados.
 La OLANZ es a menudo usada a dosis superiores a las que sugiere el prospecto, dado que
muestra mayor efectividad y eficacia a dosis más altas.
 Parece ser efectiva a la hora de reducir los síntomas cognitivos y afectivos, lo que se asocia
fundamentalmente con sus propiedades antagonistas 5HT2C.
 Se puede administrar la presentación IM para iniciar la dosificación oral.
 Rápido comienzo de acción sin aumento gradual.

QUETIAPINA
200- 1200 mg/día
Seroquel (25, 50, 100, 200,300 y 400. Seroquel prolong (50, 200, 300 y 400 mg/día).
Indicaciones:
 Esquizofrenia (Aguda y mantenimiento).
 Manía Aguda.
 Depresión Bipolar (300-600mg/noche).
Efectos secundarios significativos:
 Es común la ganancia de peso.
 Es problemática la sedación
Riesgo Vital:
 Hiperglucemia, cetoacidosis diabética, convulsiones raras y SNM raro. Puede aumentar el
riesgo de dislipemia y diabetes.
Desventajas Potenciales:
 A menudo se infradosifica, pero incluso en dosis bajas puede ser sedante.
  Usar con precaución, riesgo de Hipotensión Ortostática (si se hace una escala de dosis
demasiado brusca)
 Los inhibidores del CYP 450 3A4 y 2D6 aumentan sus niveles plasmáticos.
 A dosis altas puede inducir ganancia de peso debido al bloqueo histaminérgico H1 y al
bloqueo 5HT2C.
 Dosis altas puede aumentar triglicéridos y resistencia a la insulina, necesidad de control!!
Generalidades
 El antagonista 5Ht2A/D2 quetiapina está relacionado químicamente con la clozapina.
 Muy atípico, exhibe una rápida disociación D2 (potencia incisiva antipsicótica menor) y por
tanto raramente produce efectos secundarios motores (raramente SEP), o elevación de
prolactina.
 La característica agonista parcial 5HT1A y las propiedades de bloqueo 5HT2C, y la
inhibición de la recaptación de noradrenalina le confieren, efectividad en el tratamiento de
los trastornos cognitivos y del estado de ánimo.
 No recomendado en menores de 18 años, pero se usa!

ARIPIPRAZOL
5 a 40 mg/día
Marca: Abilify (5, 10 y 15 mg/día)
Indicaciones:
 Esquizofrenia (adultos y adolescentes).mantenimiento de la estabilidad.
 Manía Aguda/Manía Mixta
 Mantenimiento Bipolar.
 Tto adyuvante a los antidepresivos en TDM en adultos.
Efectos secundarios significativos:
 La ganancia de peso, es inusual.
 La sedación es inusual
Riesgo Vital:
 SNM es raro.
 Convulsiones raro.
 Riesgo de muerte aumentado en ancianos.
Desventajas Potenciales:
 No recomendado su uso por debajo de trece años. Aprobado en EZQ (13 a 17 años) y en
TB de (10 a 17 años).
 Usar con precaución debido al riesgo de hipotensión ortostática.
 Aumenta los efectos de los antihipertensivos.
Generalidades
 Es el primer antipsicótico atípico con propiedades agonistas parciales D2.
 Sus características 5HT2A y 5HT1A pueden ser la razón de su tolerabilidad y eficacia
aumentada.
 Es efectivo en el tratamiento de la manía y de los síntomas positivos. Mejora mucho la
sintomatología negativa, aunque no en monoterapia.
  En TDM (con síntomas psicóticos) Como la fluoxetina dentro de los ATD, tiene un perfil un
poco mas activador que puede producir un poco de acatisia.
 Puede ser activador, no tiene riesgo de dislipemias o diabetes. Está desprovisto de efectos
secundarios sedantes.
 Perfil de tolerabilidad favorable.
 No necesita ajuste de dosis en pacientes con Insuficiencia hepática.
 Similar a la Zipraxidona, el aripiprazol produce pequeña o nula ganancia de peso, lo más
probable debido a la falta de propiedades 5HT2C e histaminérgicas H1.
 No parece inducir dislipemias, ni aumentar los triglicéridos, ni la resistencia insulínica. Por
tanto riesgo cardiometabólico menor.

PALIPERIDONA
3-18 mg/ día
Innvega, comp 3, 6, 9 y 12 mg. No requiere titulación de dosis. La dosis de 6mg/día ha demostrado
la eficacia más óptima (menos se queda corto)
Indicaciones:
 Tratamiento agudo y de mantenimiento de la Esquizofrenia.
Efectos secundarios significativos:
 Ganancia de peso es (Inusual)!!
 Sedación (Inusual)!!
Riesgo Vital:
 Rara vez Síndrome neuroléptico maligno.
 Rara vez prolongación del QT.
 Rara vez hiperprolactinemia y acatisia.
Desventajas Potenciales:
 Riesgo de SEP dosis dependiente.
 A dosis altas puede puede aumentar los niveles de prolactina e incrementar el peso.
 *Puede asociarse con incremento ponderal, resistencia a la insulina y diabetes, así como
elevación de la prolactina, de forma similar a la risperidona e inferior a otros, y dosis
dependiente!!!!
Generalidades
 No se metaboliza en el hígado, por lo que hay bajo potencial de interacciones
farmacológicas.
 Ventajoso en pacientes con insuficiencia hepática y polimedicados.
 Precaución en pacientes cardiópatas y renales.
 ***Beneficiosa para pacientes con problemas hepáticos o en Tto con antidepresivos (al no
interferir con la CYP 450).
 Es aparte de un antagonista 5HT2A/D2, el metabolito activo de la Risperidona, por lo que
tiene un perfil receptorial parecido.
 La formulación oral de liberación sostenida, permite que solo precise una toma diaria.
 Esta produce menos SEP y menor sedación en relación a la Risperidona.
 * Puede mejorar la depresión debido a su antagonismo alfa 2.
AMISULPRIDA
400-800 mg /día
Solián (comp 50, 100, 200 y 400mg)
Rango de dosificación: 400-800mg en Esquizofrenia, 50-300mg para sintomatología negativa.
Indicaciones:
 - Esquizofrenia, fase aguda y crónica.
 Sin indicación: neuróticos muy graves (somatizaciones graves, hipocondriacos graves)
Generalidades
 Eficacia en pacientes con síntomas negativos, ya que a dosis bajas es activador.
 Se desarrolló en Europa antes del concepto de agonismo parcial fuera completamente
aceptado. (No se usa en EE.UU).
 No tiene afinidad por el receptor 5HT2A y su perfil de efectos adversos no ha sido del todo
investigado.

Ziprasidona
40-200mg/día
Zeldox. Comp 20, 40,60 y 80 mg
Indicación:
 Esquizofrenia (mantenimiento, prevención de recaídas).
Desventaja:
 Prolongación del QTc.
Generalidades.
 Diferente a otros atípicos, pocos SEP, no eleva prolactina.
 Escalada rápida.
 No ganancia de peso, no dislipemia.
 Propiedades antidepresivas y NL.
 Habitualmente se infradosifica.
 Contraindicado en pacientes con prolongación del QTC.
 No necesita ajuste en pacientes con insuficiencia renal ni hepática.

Sycrest (asenapina)
Pérfil receptorial similar a la Olanzapina.
Sin ingesta de alimentos (sublingual, 10’ sin beber ni comer, si se toman otros medicamentos, este
el último)
Sobre todo en pacientes en mantenimiento.
Psicofarmacología Geriátrica
Introducción
 Cambios asociados al envejecimiento
 Principios de psicofarmacología geriátrica
 Efectos adversos fundamentales
 Tratamiento del Deterioro Cognitivo
 Tratamiento de pacientes con Demencia
 Tratamiento del Delirium (Sd. Confusional)

Psicofarmacología Geriátrica
 Mayores: colectivo vulnerable
 Múltiples patologías: comorbilidad/polimorbilidad
 Polifarmacia
 Interacciones
 Efectos Secundarios

Farmacocinética y envejecimiento
 Todos las etapas del recorrido de un fármacos por el cuerpo humano pueden verse
afectadas por el envejecimiento
 La edad influye en los procesos de:
o Absorción
o Distribución (composición corporal, unión a proteínas)
o Metabolismo (hepático)
o Eliminación (renal)
Absorción:
 Disminución de la secreción ácida
 Disminución de la superficie del epitelio intestinal
 Disminución de la motilidad intestinal
 Disminución del fluido sanguíneo del mesenterio
Como consecuencia de ello:
• Retraso en la acción de algunos fármacos por el retraso en la absorción
• Disminución de la absorción transdérmica, subcutánea o intramuscular
• ¡CUIDADO CON LA LIBERACIÓN DE DEPÓSITO – PROLONGADA!
Distribución
• Descenso de masa muscular
• Aumento de la grasa total
• 18 – 36% en hombres
• 33 – 45% en mujeres
• Disminución del agua
• Disminución de la integridad de la barrera hemato-encefálica
• Descenso de albúmina y proteínas
Consecuencia:
• Aumento de distribución de drogas lipofílicas, con un efecto mayor y más prolongado, Ej.
Benzodiacepinas
• Descenso del volumen de distribución de fármacos hidrofílicos, con un aumento de
concentración en plasma con dosis normales, Ej. Sales de Litio (<0.6 mEq/L)
• Incremento del paso de fármacos al cerebro (mayor sensibilidad a psicotropos)
• Aumento de fármacos en sangre por menor unión a proteínas  Toxicidad
• Monitorizar efectos adversos en los mayores
Metabolismo:
• Descenso del volumen hepático (25 – 35%)
• Descenso del fluido sanguíneo hepático (40%)
• Disminución del metabilismo oxidativo (citocromos)
• Disminución de la desmetilación
Como consecuencia:
• Incremento de los niveles plasmáticos
• Cuidado con los fármacos que inhiben los citocromos (CYP450)
• Antidepresivos, antiepilépticos, y menos los neurolépticos
Eliminación:
• Descenso del flujo renal (1% por año en >40 años)
• Descenso de la filtración glomerular (25 – 50% de los 20 a los 90 años)
Mejor evaluar la función renal antes de nuevos tratamientos. Como consecuencia:
• Prolongación de la vida media de los psicofármacos
• Aumento de la concentración en el plasma
• Mayor toxicidad de los fármacos
• Efecto tóxico de fármacos que se excretan por riñon, p.ej. Litio

Envejecimiento y farmacodinámica
• Con la edad aumenta la sensibilidad de los receptores muscarínicos
• Desciende el número de neuronas colinérgicas
Así tenemos:
• Efectos anticolinérgicos periféricos:
o Estreñimiento
o Glaucoma
o Retención Urinaria
o Visión borrosa
o Taquicardia
• Efectos centrales:
o Enlentecimiento
o Deterioro de memoria reciente
o Confusión
o Delirium
Psicofármacos en ancianos
• Familiarizarse con un número de fármacos y usar ésos fundamentalmente
• Usar el menor número de fármacos que sea posible (incluyendo los fármacos no
psiquiátricos)
• Ser lo más sencillo-práctico posible en la administración (ejemplo 1 toma)
• Escribir claramente las instrucciones para tomarlo
• Mejor no utilizar las formas de depósito ni de liberación prolongada
• Iniciar con dosis bajas (1/4 de la dosis de un adulto joven) e ir incrementando muy
lentamente (al menos cada 5 – 7 días)
• La dosis de mantenimiento es alrededor de 1/3 ó ½ de la del adulto; pero pueden necesitar
y tolerar dosis máximas también
“Start low and go slow” Empezar con dosis bajas e ir incrementando muy lentamente…

Benzodiacepinas en ancianos
• Mejor evitarlas
• Preferible vida media corta: lorazepam, alprazolam
• Evitar vida media larga: diazepam, clorazepato
• Mejor otros fármacos para ansiedad: ISRS, pregabalina, gabapentina, trazodona o
quetiapina (???)
• Riesgo de:
• Confusión
• Caídas por ataxia e inestabilidad
• Sedación profunda
• Adicción (dependencia/tolerancia)

Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos

• Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like)
• Disminución de la alerta y la concentración
• Inhibición motora
• Aumento del riesgo de caídas y fracturas
• Confusión
• Hipotensión
• Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas)

Tratamiento de las depresiones en las personas mayores

Terapia Electroconvulsiva (TEC)
• Depresión Mayor Resistente
• Depresión Psicótica
• Síndrome de Cotard
• Muy eficaz en mayores (+++).Respuesta 70 – 80%
• Amnesia anterógrada (reversible)
• Solo contraindicado en: Hipertensión intracraneal o IAM reciente (y ACV reciente)
Efectos adversos relacionados con la actividad del neurotransmisor y la unión al receptor.
Tratamiento del Deterioro Cognitivo y las Demencias
Demencias: áreas afectadas
Fármacos que pudieran prevenir la enfermedad de Alzheimer
• Antiinflamatorios no esteroideos (teoría inflamatoria)
• Metaanálisis de 25 estudios observacionales concluye un riesgo de demencia
significativamente menor en los que han tomado AINEs (De Craen et al. Am J
Epidemiol. 2005)
• Ensayo clínico controlado con celecobix, naproxeno y placebo no se observa retraso
ni reducción en el inicio de la demencia (ADAPT Research Group. Neurology. 2007)
• Vitaminas E y C (teoría oxidativa)
• No se justifica su uso
• Dosis de vitamina E superiores a 400 UI/d pueden desencadenar problemas
cardiovasculares
• Estrógenos (teoría hormonal)
• Parecían proteger en base a estudios observacionales
• Pueden aumentar el riesgo de infarto y de accidente cerebrovascular (Women´s
Health Initiative)
• Combinados con progestágenos incluso aumentan el riesgo de demencia (Shumaker
et al. JAMA. 2004)
Respecto a los fármacos para prevenir el Alzheimer
• No hay evidencia suficiente para prescribir antiinflamatorios con el único propósito de
reducir el riesgo de demencia
• Existe una evidencia suficiente como para desaconsejar el uso de estrógenos, solos o en
combinación con progestágenos, con el fin de reducir el riesgo de demencia
• No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de suplementos de vitamina E o C para
prevenir la demencia. Dosis altas de vitamina E (> 400 UI/d) se relacionan con un aumento
de la mortalidad y por tanto están desaconsejadas
Deterioro cognitivo leve y Demencia

Factores de riesgo para Alzheimer

Factor Riesgo (IC 95%)

Hipertensión sistólica >160 mm Hg RR: 1.5 (1.0 – 2.3)
Colesterol total >250 mg/dL RR: 2.1 (1.0 – 4.4)
Consumo moderado de vino RR: 0.53 (0.3 – 0.95)
(250 – 500 mL/d)
Actividad física regular RR: 0.5 (0.28 – 0.90)
Tabaco RR: 1.74 (1.21 – 2.50)
TCE con pérdida de conciencia
Moderado RR: 2.32 (1.04 – 5.1)
Grave RR: 4.51 (1.77 – 11.47)
Nivel educativo >15 años (vs. <12) RR: 0.48 (0.27 – 0.84)
Estatinas RR: 0.82 (0.46 – 1.46)
AINEs RR: 0.51 (0.37 – 0.70)
Tratamientos no farmacológicos para el DCL
• La memoria…úsala o piérdela (Sir M. Roth) La memoria puede entrenarse. Las redes
neuronales pueden ser estimuladas e “hipertrofiadas”, al igual que los músculos en un
gimnasio. El efecto además depende de la zona más estimulada en función del ejercicio
aplicado
• EJERCICIO FÍSICO
• Estimulación cognitiva
• Programas de entrenamiento de memoria
• Dieta mediterránea: aceite de oliva, pescado azul, frutas, verduras, y un vasito de vino tinto
Tratamientos farmacológicos para el DCL
• NOOTROPOS
• Piracetam
• VASODILATADORES
• Dihidroergotoxina, Dihidroergocristina, Vincamina,...
• ANTIOXIDANTES
• Vitamina E, extracto de Ginkgo Biloba, Selegilina, L-acetilcarnitina,...
• INHIBIDORES DE ACECTILCOLINESTERASA
• Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina
• ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS DEL RECEPTOR NMDA
• Memantina
• PROTECTORES DE MEMBRANA Y PRECURSOR COLINÉRGICO
• Citicolina
• ÁCIDOS GRASOS y FOSFATIDILSERINA
Ácidos grasos omega-3
Son ácidos grasos esenciales que el cuerpo no puede sintetizar e únicamente se pueden adquirir
mediante la dieta o mediante suplementos alimenticios. Las fuentes marinas de ácidos grasos
poliinsaturados Omega-3 incluyen:
• Ácido eicosapentanoico (EPA)
• Ácido decosahexanoico (DHA)
• Ácido decosapentanoico (DPA)
Ácido decosahexanoico (DHA) – Omega 3
 Aumenta la “fluidez” de las células de la membrana neuronal
 Aumenta la actividad de las enzimas ligadas a la membrana
 Modifica el número y la afinidad de los receptores de membrana
 Modifica la función de los canales de iones
 Modifica la producción y la actividad de los neurotransmisores
 Elevada concentración en las zonas cerebrales ricas en sinapsis y proliferación neuronal…
Hipótesis colinérgica
Deficiencia colinérgica contribuye al declive
cognitivo en la enfermedad de Alzheimer
Y también contribuye a los síntomas
psiquiátricos
 Psicosis - Agitación
 Apatía - indiferencia
 Desinhibición
 Conducta motora aberrante
Acetilcolina y Memoria La acetilcolinesterasa

Demencias: fármacos anticolinesterásicos

Medicamento Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Derivado de Piperadina Carbamato Amina terciaria

Selectividad Achasa Achsa+Buchsa Achsa (+nic)
Reversibilidad Sí Pseduo Sí
Interferencia alimento No Sí No
Biodisponibilidad 100%  40% 85 – 100%
T1/2 (suero) >70hs 2 hs 5 – 8 hs
Metabolismo Hepático Hepático,estesa 75% hepático
Dosis/día 5-10 mg 4.6 – 9.5 mg 16 – 24 mg
Tomas/día 1 1 1
Demencias: IACEs
Resultados
  Mejoría cognoscitiva (relativa)
 Mejoría, atenuación, en síntomas neuropsiquiátricos
 Mantenimiento funcional
 Retraso de la institucionalización
 Eficacia en D mixta, D vascular, D por cuerpos de Lewy
 Ensayos en delirium, daño cerebral...
¿Cúando iniciar con IACEs?
 Diagnóstico formal Enf Alzheimer (DSM-IV o NINCDS)
 Estadiaje de la enfermedad (GDS, FAST, CDR)
 Evaluación médica general y posibles efectos adversos
 Poder monitorizar al paciente periódicamente
 Disponer de un CUIDADOR RESPONSABLE de la toma de medicación
 Informar al paciente y familia de las expectativas del tratamiento
¿Cuándo continuar con los IACEs?
 Si mejora  3 ptos en 6 semanas en MEC o  4 ptos en 6 – 16 semanas
 Si no empeoran los test cognoscitivos en 1 año (< 2 ptos en MEC)
 Si el paciente no mejora, pero: está más participativo, menos deprimido, con menos
síntomas psicóticos, mejora la conducta, su estado cognoscitivo no empeora en 6 meses,
empeora al reducir la dosis, si la retirada crea la situación de “abandonar” al enfermo
Efectos adversos
 Comunes: naúseas,
vómitos, diarrea, anorexia
y pérdida de peso
 Infrecuentes: calambres,
insomnio, síncopes,
confusión, bradicardia,
síncopes, hematológicos...
Contraindicaciones
 Absolutas: sensibilidad,
embarazo y lactancia
(excepcional)
 Relativas: bloqueo del
seno, úlcera activa, AINEs,
adenoma prostático, asma,
EPOC, epilepsia
 Precaución en anestesia
Interacciones de los IACEs
 AINES: sumación de efectos y riesgo de hemorragia digestiva
 Succinilcolina: sumación efectos, neuromuscular
 Anticolinérgicos: antagonismo (antiarrítmicos, ATC, antieméticos, antiespasmódicos,
antihistamínicos, antiparkinsonianos, relajantes...)
 Colinérgicos: sumación de efectos
Demencias: antagonistas glutamatérgicos
 MEMANTINA
o Antagonista no competitivo NMDA de glutamato
o 10 mg – 20 mg / 24 hs
o Enf Alzheimer MODERADA y GRAVE
o Previene neurotoxicidad y muerte neuronal
o Interacciones: L-dopa, dopaminérgicos, amantadina, cimetidina, ranitidina,
hidroclorotiazida
 Posibilidad de terapia combinada con IACEs
Terapia combinada: 3,84 + 4,44 = 8,28 euros/día
8,28 x 365 días x 8 años = 24.177 euros por paciente

Síntomas Neuropsiquiátricos en la Demencia

SCPD: tratamiento no farmacológico
 Intervenciones ambientales
o Entorno físico y temporal
o Programas de higiene nocturna
o Consideraciones sensoriales, nutricionales, etc.
 Intervenciones conductuales
o Depresión, agitación/agresvididad, vagabundeo...
 Terapias recreativas, sociales y de apoyo
o Musicoterapia
o Contacto (“Toque”) terapeútico
 Intervenciones psicológicas
o Individuales, familiares, grupales...

Tratamiento de los trastornos psiquiátricos en pacientes con

demencia
 ¿Es una situación crítica?
o Plantear ingreso si fuese necesario
o Buscar efecto inmediato (luego planificar a largo plazo)
 ¿Es una situación aguda – no soportable?
o Tratamientos eficaces y de acción rápida (pocos días)
o Revisión en 5 – 7 días
 ¿Es una situación subaguda – con sobrecarga?
o Tratamiento a medio plazo (valorar en 1 ó 2 meses)
 ¿Es una situación crónica – soportable?
o Centrarse en medidas ambientales y de apoyo sociofamiliar
Uso de psicofármacos en SCPD (n=209)

Fármaco SCPD Delirios Agitación Depresión Ansiedad CMA

Estimulantes 2% 2% 2% 3% 2% 1%
cognitivos

Neurolépticos 42% 52% 50% 39% 6% 54%

Benzodiacepinas 17% 15% 16% 17% 50% 21%

Antidepresivos 19% 24% 24% 39% 24% 16%

Otros 3% 4% 3% 1% 6% 4%

Demencias: neurolépticos en SCPD

 Clásicos
o Haloperidol
o Tioridazina: prohibido su uso
o Levomeprmazina
 o Sulpiride y Tiapride (uso I.M. en agitación y delirium)
 Neurolépticos atípicos

Fármaco Dosis en Efectos adversos

demencias

Risperidona (único 0.5 – 2 mg Extrapiramidalismo, rigidez, dificultad

con indicación en deambulación, sedación
demencia)

Olanzapina 2.5 – 10 mg Sedación, aumento de peso, hipotensión

Quetiapina 25 – 200 mg Sedación, hipotensión, ECG

Aripiprazol 5 – 10 mg Inquietud, irritabilidad, ansiedad

Amisulpiride 50 – 200 mg Parkinsonismo, sedación

Ziprasidona 20 – 40 mg Inquietud, sedación

Paliperidona 3 – 6 mg Inquietud, taquicardia

Clozapina 25 – 50 mg Hipotensión, sedación, leucopenia,

Neurolépticos Eficacia Efectos

Haloperidol Más incisivos +Antidopaminérgicos:

parkinsonismo, discinesias,
Clorpromazina (más antipsicóticos)
distonías…
Tiapride, Sulpiride
Risperidona
Amisulpiride
....
Ziprasidona
Paliperidona
Aripiprazol
+ Anticolinérgicos: estreñimiento,
Quetiapina Más sedativos sequedad de boca, cardiotoxicidad,
Olanzapina (mayor efecto hipnótico) alteración cognitiva..

Levomepromazina

“La elección de un antipsicótico para el tratamiento de los SCPD no de hacerse en base a riesgo de
ictus”
IACEs de elección
CLOZAPINA (25 – 100 mg)
QUETIAPINA (25 – 50 mg)
OLANZAPINA (2,5 mg)
Con precuación...

Antipsicóticos fuera de indicación

Los antipsicóticos atípicos se usan frecuentemente fuera de indicación en caso de agitación en la
demencia, ansiedad y TOC
Revisión de 162 estudios:
• Beneficios significativos pero poco importantes para aripiprazol, olanzapina y risperidona en
trastornos conductuales de la demencia
• Quetiapina para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
• Risperidona beneficiosa para TOC, pero con efectos adversos muy frecuentes
Eficacia comparativa de antipsicóticos fuera de indicación: eficacia
• Para aripiprazol, olanzapina y risperidona la agrupación de resultados comenta que la
respuesta es leve pero estadísticamente significativa (0.12 – 0.20)
• Para quetiapina la respuesta estimada es similar (0.11), pero no resulta estadísticamente
significativa
• Media de mejoría de en NPI 3.41 p
• Mejoría global, en psicosis y agitación
• Dosis altas de aripiprazol (10 mg/d) y risperidona (2 mg/d) pueden ser más eficaces que las
dosis bajas
Eficacia comparativa de antipsicóticos fuera de indicación: efectos adversos

Eventos ↑peso y Síntomas Síntomas tracto

Fármacos ACV Sedación
Caridovasculares apetito Extrapiramidales urinario
Aripiprazol 1.20 (0.58-2.55) 0.70 1.00 1.30 2.60 1.40
Olanzapina 2.30 (1.08-5.61) 1.50 4.70 15.20 4.60 9.50
Quetiapina 1.10 (0.53-2.30) 0.70 1.90 1.20 5.20 2.40
Risperidona 2.10 (1.38-3.22) 3.12 3.40 3.00 2.30 1.60
• Los neurolépticos clásicos no aportan gran eficacia y sí efectos adversos  uso
excepcional, fases agudas, delirium, ...
• Visado de inspección para todos los antipsicóticos atípicos (incluso los que no hay
evidencias de riesgo) para mayores de 75 años
• Risperidona es el único fármaco aprobado para el tratamiento de los SCPD
• Resto: uso compasivo y advertencia riesgo/beneficio

Otros fármacos para los síntomas psiquiátricos en pacientes con

Demencia
Benzodiacepinas
• No son la primera elección
• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!
• Lorazepam (0.5 – 1 mg),
• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal
• Revisar periódicamente
• Tolerancia y dependencia
Estabilizantes en SCPD
Agitación, irritabilidad, agresividad, “conducta motora aberrante”, deambulación, inquietud...,
reacciones catastróficas, combinados: insomnio, delirium, depresión...
• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas
 o Ácido Valpróico y Carmazepina
• Posible efecto sedante y ansiolítico
o Gabapentina: 300 – 1800 mg / día
o Pregabalina: riesgo confusional
• Posibilidad de combinación
o Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM
o Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…

Fármaco Dosis Efectos adversos

Litio (0,5 – 1,2 mEq/l) Endocrinos, neurológicos, nefropatía, INTERACCIONES

Ác. Valpróico 150 – 1500 mg/día Hepatopatía, sedación, ataxia
Carbamazepina 100 – 600 mg/día Exantemas, ataxia, hepatopatía, neutropenia
Gabapentina 300 – 1200 mg/día Sedación, edemas, aumento de peso
Oxcarbacepina 150 – 400 mg/día Sedación, exantemas, confusión
Topiramato 50 – 400 mg/día Confusión, nefrolitiasis, psicosis
Lamotrigina 25 – 100 mg/día Rash, confusión,

Tratamiento antidepresivo
 • ATC: controvertido. Nortriptilina (25 – 75 mg)
• ISRS
o Fluoxetina (agitación), Paroxetina (confusión, sedación)
o Sertralina, Citalopram (Escitalopram)
• ISRSN
o Venlafaxina (monitorizar TA), Duloxetina (naúseas, digestivos...)
o Duloxetina
• Otras familias
o Mianserina y Mirtazapina
o Bupropion (posible uso en APATÍA)
o TRAZODONA
• Combinaciones, TEC, TMS
Trazodona
• PRIMERA ELECCIÓN en todas las guías y consensos !
• Escaso efecto antidepresivo, de perfil serotoninérgico
 o bloqueo de receptores 5 – HT2
o bloqueo receptores α1 adrenérgicos
o bloqueo de receptores histamínicos
• Absorción rápida, nivel máximo en 1 – 2 h
• Vida media: 6 – 10 h
• 50 – 200 mg / noche
• Hipotensión, sequedad de boca, sedación, mareos…
• Especialmente indicado en Demencia Frontotemporal

Delirium
Diagnóstico del origen del delirium y tratar la causa
Informar de la gravedad orgánica (riesgo vital)
• Predominio de agitación intensa
o Haloperidol (precaución con los cuidadores, informar de riesgos...)
o Tiapride / Sulpiride (posible primera dosis “de choque” intramuscular)
o + Trazodona y/o Gabapentina
• Predominio de confusión (desorientación, delirios,..)
o Risperidona (dosis bajas: 0.5 – 2.5 mg)
o Quetiapina (comienzo 25 mg, permite dosis altas pero tarda tiempo)
o Olanzapina (informe de riesgos, bien tolerado, de 2.5 a 10 mg)

Agitación
• Agitación de origen psicótico identificable
o Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina
 • Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología afectiva
o ISRS y/o Trazodona
• Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad
o Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina, carbamacepina
• Agitación grave (aguda/subaguda)
o Antipsicóticos clásicos intramusculares: tiapride, sulpiride (efecto antidopaminérgico,
proscritos en cuerpos de Lewy y Parkinson)
o Posible uso I.M. de Olanzapina (con advertencia)

Agresividad
• Agresividad leve
o ISRS y Trazodona
o Gabapentina
o Ácido Valpróico
o Risperidona / Quetiapina
• Agresividad grave y aguda
o Neurolépticos clásicos: tiapride, sulpiride
o Olanzapina i.m. (informe de riesgos)
• Agresividad grave y crónica
o Risperidona
o Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
o Ácido Valpróico, Carbamazepina, Gabapentina
o Trazodona

Conducta sexual inapropiada

• Terapia conductual, de elección
• ISRS (Paroxetina)
• Neurolépticos atípicos
• Acetato de Medroxiprogesterona
• Acetato de Ciproterona
• Estrógenos (transdérmicos...)

Tratamiento insomnio en demencia

Tratamiento del sundowning (síndrome del anochecer)

Alz Vasc Mixt Lewy FT

Clormetiazol 0 16.6 10 0 0
Trazodona 42.9 50 30 0 80
Mirtazapina 42.9 0 30 33 20
Mianserina 0 0 0 33 20
NLP clásicos 0 16.6 0 0 0
NLP atípicos 28.6 16.6 20 0 20
Estabilizantes 14.3 50 10 0 80
Benzodiacep 14.3 0 40 0 20
Hipnóticos 14.3 0 0 0 0
IACEs 57.1 33.3 50 66 30
Resumen tratamiento psicofarmacológico SPCD
Prescribir un IACE siempre que esté indicado !!!

Subtipo de agitación Tratamiento psicofarmacológico

Delirium Tratar causa médica
Agudo grave: neuroléptico clásico
Agudo moderado/leve: neuroléptico atípico
Depresión Leve: ISRS
Moderada/Grave: Mirtazapina, Venlafaxina, Duloxetina, Bupropion, Nortriptilina...
TEC
Psicosis Antipsicóticos atípicos: risperidona
Si parkinsonismo: quetiapina, olanzapina
Ansiedad ISRS, lorazepam, gabapentina
Insomnio Trazodona, Zolpidem, Clormetiazol
Clonazepam si trastorno sueño REM
Sundowning Trazodona, Clormetiazol
Agresividad Estabilizantes: valproato, gabapentina, carbamazepina
Antipsicóticos
Trazodona
Dolor asociado Tricíclicos, Duloxetina, Gabapentina, Trazodona

Tratamiento del Delirium

Síndrome Confusional Agudo – subagudo
 ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
 Trastorno de memoria y orientación
 Agitación psicomotriz (a veces inhibición)
 Trastorno del ciclo sueño-vigilia (con insomnio)
 Ilusiones, alucinaciones y actividad delirante ocupacional
 Instauración súbita y fluctuación diurna de los síntomas
 Datos sugestivos de enfermedad orgánica subyacente

Tipo MANIFESTACIONES CLÍNICAS PREVALENCIAS

Delirium Agitación psicomotriz, intranquilidad y vagabundeo, de cantidad y15 – 21%
Hiperactivo velocidad del habla, irritabilidad, agresividad y falta de colaboración,
estado hiperalerta y sobresalto. Mejor pronóstico.
Delirium Pasividad, actividad motora muy reducida, puede llegar a un19 – 71%
Hipoactivo aspecto letárgico, o a un estado apático (diagnóstico diferencial con
depresión), disminución de cantidad y velocidad del habla,
somnolencia. Peor pronóstico
Delirium Fases de inquietud y agitación, alternando con fases de43 – 56%
Mixto hipoactividad y apatía. Síntomas de ambas variantes.
Pacientes de riesgo
 Mayores
 Enfermedad grave
 Deterioro cognitivo
 Delirium previo
 Deficiencias sensoriales
 Cirugía
 Alcoholismo
 Infeccione

Prevención
 Evaluación cognitiva (ej. Pfeiffer)
 Revisión tratamiento
 Iluminación adecuada / silencio
  Gafas y audífonos
 Hidratación y nutrición
 Higiene del sueño
 Implicar a cuidadores

Factores Precipitantes
 Hipoxia
 Desnutrición
 Psicofármacos
 Inmovilidad
 Sondajes y catéteres
 Estrés ambiental
 Contenciones

Diagnóstico Etiológico
 Bioquímica completa
 Hemograma completo
 Analítica de orina
 Saturación de oxígeno
 ECG
 Radiografía de tórax
 TAC / RMN (si procede)

Soporte VITAL
 Fluidoterapia
 Nutrición
 Glucosa y tiamina (en deprivación alcohol)

Tratamiento sintomático, Medidas ambientales

 Orientación y memoria
 Ambiente tranquilo
 Corregir deficiencias sensoriales
 Reducir las contenciones físicas
 No dejar solos a los pacientes

Tratamiento Farmacológico
 Hipótesis neuroquímica del delirium:
o ↑ Dopamina
o ↓ Acetilcolina
Delirium de causa médica
 Clínica grave
o Haloperidol gotas o intramuscular
 o Olanzapina intramuscular
o Risperidona oral
 Clínica moderada
o Risperidona (0.5 – 2 mg)
o Olanzapina (2.5 – 7.5 mg)
o Quetiapina (25 – 100 mg)
o Trazodona (50 – 100 mg)
Delirium por deprivación de alcohol (delirium tremens)
 Tiamina – Vitamina B1 50 – 100 mg I.M. / 24 hs + Glucosa en suero
 Clometiazol (192 – 384 mg). Repetir c/6 h
 Tiapride (100 – 200 mg). Repetir c/12 h
 Lorazepam (1 – 2 mg). Repetir c/ 6 h
 Gabapentina (300 – 600 mg) / Pregabalina
(25 – 75 mg)

Uso de fármacos en ancianos

Desprescripción de fármacos en
ancianos
 Preparar al paciente para la desprescripción
ya desde el momento del inicio del
tratamiento farmacológico: el paciente entenderá muy bien que hay que monitorizar los
objetivos de tratamiento y que éste se suspenderá en el momento en que los riesgos
superen los beneficios
 Reconocer la necesidad de desprescripción: al menos ante polimedicación, reacciones
adversas a fármacos, falta de respuesta, caídas o cambios en los objetivos del tratamiento
por enfermedad terminal, demencia o fragilidad
 Priorizar qué fármacos (anticolinérgicos y sedantes en ancianos) y qué dosis retirar. Puede
ser una buena opción cambiar las dosis fijas de algunos medicamentos por dosis opcionales
("si es necesario")
 Para los fármacos psicotropos una regla práctica puede ser reducir la dosis un 25% cada
mes. Y para el cese de BZD puede ser útil transferir al paciente a dosis equivalentes de
diazepam (de vida media más larga que muchas otras BZD) antes de comenzar la retirada
 Monitorizar los objetivos de salud por si hay síndrome de abstinencia, síntomas de rechazo
o reaparición de síntomas
Trastorno Depresivo Mayor
La depresión constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia,
discapacidad y mortalidad asociada, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y la
productividad del individuo.
Prevalencia de la depresión en España

Carga de la depresión
Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso
superior al de enfermedades físicas (artrosis, asma,
diabetes)1-3
 Frecuente asociación con enfermedades
físicas3-5
o Mayor decremento en salud
o Dificultad diagnóstica
o Impacto en el cumplimiento con los
tratamientos
o Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las enfermedades físicas y en el
de la depresión.
 Elevada mortalidad (muertes por suicidio x 18)6,7

Coste de la depresión
 La depresión representa una gran carga económica tanto para la sociedad como para el
Sistema Nacional de Salud1
 Además de los costes directos, vinculados con el uso de servicios sanitarios, la depresión
afecta al rendimiento laboral del individuo e implica elevados costes derivados de la pérdida
de productividad y del absentismo laboral2
 En España el coste total de la depresión se estimó en 5.005 millones de euros anuales3.
Los costes asociados a la enfermedad, relativos a la incapacidad laboral y las muertes por
suicidio (costes indirectos), son superiores a los costes directos1,2,4

Manejo terapéutico actual de la depresión

A pesar de disponer de numerosos antidepresivos, siguen existiendo diversas necesidades no
satisfechas:
- La falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
- La falta de cumplimiento por efectos secundarios.
- La difícil utilización de antidepresivos en pacientes con enfermedades médicas
concomitantes.
- Los problemas derivados del metabolismo de los antidepresivos.

Objetivos del tratamiento

El tratamiento de la fase aguda de la depresión debe tener como objetivo conseguir la remisión de
los síntomas y que el paciente consiga volver a su nivel de funcionamiento previo al episodio.
A medio y largo plazo el objetivo del tratamiento es la prevención de las recaídas y recurrencias.
De acuerdo a las diferentes guías terapéuticas nacionales e internacionales, los antidepresivos
ISRS constituyen un tratamiento de primera línea en los pacientes con depresión moderada a
severa en pacientes adultos.
Evolución de TDM
 Respuesta: Reducción de los síntomas con que comenzó el TDM, medida como disminución
del 50% del puntaje de la escala de evaluación de depresión aplicada
o Respuesta parcial 1: Reducción escalas > 25 % pero < 50%
o No hay respuesta 1: Reducción < 25 % de la escala basal
 Remisión: restablecimiento de la capacidad normal para su funcionamiento psicosocial y
laboral
 Recaída: reaparición de un episodio TDM dentro de los 6 meses tras respuesta o remisión
 Recurrencia: reaparición de un episodio TDM después de un periodo de 6 meses tras
respuesta o remisión
 Recuperación: remisión total al menos 2 meses

Incumplimiento terapéutico
 El cumplimiento se asocia a un mayor éxito del tratamiento1 y a una reducción del impacto
económica (por ej., absentismo)2
 El cumplimiento con los antidepresivos es más bajo que con los antihipertensivos, los
hipolipemiantes o los hipoglucemiantes orales3-6
 Causas más frecuentes de incumplimiento7,8
o Olvido
o Efectos adversos: cansancio, disfunción sexual y aumento de peso

Recomendación de la APA 2010 sobre la selección del antidepresivo

Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre
clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento
antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o
tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades
farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo
P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación
en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente.

Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Debido a sus efectos adversos, cada vez se usan menos:
 Más habituales:
o Anafranil (Clomipramina): DI: 10-25mgs y DM 75-225mgs
o Amitriptilina (Tryptizol): DI: 10-25mgs y DM: 75-225mgs
o Imipramina (Tofranil): DI: 25-50mgs y DM: 150-300mgs
o Nortriptilina (Paxtibi): DI: 12,5mgs y DM: 75-150mgs
Los ADT son más peligrosos, incluso letales en dosis altas o en sobredosis.
Mientras que los ISRS resultan más seguros.
En relación a la tolerancia, los ADT presentan efectos secundarios molestos con mayor frecuencia
que otros antidepresivos de eficacia similar, razón por la cual en Tto a largo plazo se objetivan
mayores abandonos (19% de ADT vs 15% de ISRS)
Muchos tratamientos con ADT se mantienen en dosis subterapéuticas, con lo que resultan
ineficaces.
La mayoría de los tratamientos con ADT precisan varias tomas, mientras que la mayoría ISRS
tienen asegurada la eficacia con una toma.
Los ADT precisan escalada lenta de la dosis, mientras que los ISRS pueden tomarse en dosis total
desde la primera toma.
Varios ADT (Tryptizol-Amitriptilina; Tofranil-Imipramina), se emplean con frecuencia en el tto del
dolor crónico, de índole neurógena o no.
La acción es independiente del efecto antidepresivo o sedante y se utilizan tanto solos como
combinados con otros analgésicos, incluídos los opioides (Dolor oncológico, artrítico, postherpético,
cefaleas, miembro fantasma).
Los ADT ya no son considerados de primera elección para la depresión por perfil de EA.
Interferencia CYP 450 2D6 (7 % población) puede tener variante genética, especialmente raza
caucásica.
Problemas derivados del metabolismo de los antidepresivos
 Las enzimas del citocromo P450 son las principales responsables del metabolismo de los
fármacos. En concreto, la isoenzima CYP2D6 es la responsable del metabolismo del 20-
35% de los fármacos más utilizados en la terapéutica1. Esta isoenzima, tiene un alto grado
de polimorfismo, lo que resulta en una gran variedad de fenotipos entre los individuos
o Aproximadamente el 7-10% de los individuos caucásicos son metabolizadores lentos
de esta isoenzima
 La co-administración de un inhibidor de CYP2D6 también puede afectar a la farmacocinética
de los antidepresivos cuyo metabolismo depende de la actividad de CYP2D6 (efecto
conocido como conversión fenotípica)
 Estos dos fenómenos se han asociado a una efectividad y tolerabilidad menor a los AD
dependiendo de la naturaleza de dicho fármaco.
AMITRIPTILINA (Tryptizol)
Indicaciones: (Depresión, Ansiedad, Síntomas somáticos, Dolor Crónico, Insomnio).
Efectos adversos:
 Es muy sedante, unos de los ADP más sedantes en general. A dosis medias-altas, se
incrementan mucho los efectos secundarios.
 Aumento de peso y sedación.
 Fue uno de los ADT más prescritos para depresión.
 Sigue actual para tto de dolor (cefaleas, dolor neuropático, fibromialgia, cuello, espalda
baja).
 No consumir con alcohol.
 Efectiva insomnio.
 Efectos cardiovasculares adversos (cardiotoxicidad, vigilar población riesgo, niños,
ancianos, cardiópatas).
 Si se pauta con IMAO, poner a la vez y a dosis bajas.(ganancia de peso, Hipotensión
ortostática)
Contraindicados:
 Insuficiencia cardiaca, causan arritmia, prolongación del intervalo Qtc,se han comunicado
IAM e ICTUS.
 La relación riesgo/beneficio no justifica su empleo en INSUFICIENCIA CARDIACA.
 Pacientes con CYP450 2D6 inhibido.
 Con IMAO (solo un experto) y a la vez!!!!!
  Precaución en la Insuficiencia renal y hepática.
Interacciones
 Tramadol: Incrementa el riesgo de crisis epilépticas.
 Con anticolinérgicos: Íleo paralítico o hipertermia.
 No usar con inhibidores de CYP 450 2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropion, duloxetina) por
riesgo de incrementar las concentraciones de ATC.
CLOMIPRAMINA (Anafranil)
Indicaciones: Eficacia probada enTOC, Depresión Grave y Resistente, Insomnio, Dolor.
Efectos Adversos:
 La actividad anticolinérgica puede explicar los efectos sedativos (ver tabla) sedación,
estreñimiento, taquicardia.
 Visión borrosa, retención urinaroa,fatiga,aumento apetito y peso.
Riesgo vital:
 Ileo paralítico, hipertermia (uso con anticolinérgicos).
 Disminución umbral convulsivo.
 Hipotensión ortostática, muertes súbita,arritmias, prolongación intervalo QTc
Interacciones:
 Tramadol, incrementa el riesgo de convulsiones.
 Fármacos anticolinérgicos (atropina,atrovent),riesgo de íleo paralítico o hipertermia.
 Haloperidol puede incrementarlas concentraciones sanguíneas de ADT.
Contraindicaciones:
 Principal: Tiene una interacción FATAL con los IMAO, peligro de HTA.
 Con los ISRS puede producir un síndrome serotoninérgico.( fiebre, convulsiones y coma).
 Pacientes cardiacos.
 Precaución en pacientes geriátricos y pediátricos.
 Pacientes con trastornos convulsivos.
 Pacientes con variante fenotípica CYP 450 2D6.
IMIPRAMINA (Tofranil)
Indicaciones: Enuresis, ansiedad, insomnio, dolor crónico, depresión resistente.
E.Adversos:
 Efectos sedativos, incremento de peso, arritmias cardiacas, visión borrosa, fatiga, disfunción
sexual.
R.Vital:
 Íleo paralítico, descenso umbral convulsivo, hipotensión ortostática, prolongación de Qtc.
Interacciones:
 Tramadol (crisis epilépticas), anticolinérgicos (Íleo paralítico), ISRS que inhiben el CYP 450
2D6 y que pueden incrementar los niveles de ATC.
Contraindicados:
 Pacientes cardiacos (infartados, o con QTC prolongado)
 -Evitar su uso con IMAOS.
  -Cambiar o usar otro antidepresivo,al menos dos semanas después de suspender la
Imipramina.
 -No usar la Imipramina, hasta 21 días tras suspender un IMAO.
 “OJO, con la MAO inhibida, no poner nada encima”
NORTRIPTILINA (Paxtibi)
Indicaciones: Trastorno depresivo mayor, ansiedad, insomnio, dolor neuropático, depresión
resistente.
Efectos adversos:
 Sequedad bucal, sedación, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, fatiga, mareo,
arritmias, disfunción sexual.
Riesgo Vital:
 Íleo paralítico, hipertermia (anticolinérgicos).
 Convulsiones.
 Hipotensión ortostática, arritmias, muerte súbita.
Interacciones:
 Tramadol (riesgo crisis convulsivas).
 Con fármacos anticolinérgicos (Íleo paralítico o hipertermia)
 Con ISRS inhiben el CYP P450 2D6, pueden aumentar las concentraciones de de los ADT.
 La cimetidina también( CYP P450) puede aumentar la concentración de ADT.
Contraindicados:
 Cardiópatas.
 Pacientes riesgo pediátricos y geriátricos.
 Pacientes con ganancia de peso.
 Para usar con IMAO, de manera simultánea y abajas dosis, preferible evitar. Solo expertos
en caso de depresiones resistentes.

IMAOs
- TRANILCIPROMINA(PARNATE)......antiguo(irreversible)
- MOCLOBEMIDA (MANERIX).............nuevo.(reversible)
“ Con la MAO inhibida, no echar nada encima”
Indicados en numerosos trastornos neuropsiquiátricos: Cefaleas vasculares, narcolepsia, trastorno
afectivo debido a Epilepsia, trastorno de pánico con agorafobia, fobia social, TEPT, depresión
atípica (hipersomnia y anergia),T afectivo estacional.
 Efecto Secundario más frecuente.
o Hipotensión ortostática (no se tolera y persiste a lo largo del tiempo).
o Mioclonías (no muy fctes) y parestesias (suplementos de vit B6).
o Disminución de la libido.
o Hipertensión (Reacción del queso, tiramina).No abusar habas.
 Contraindicados:
o Tema Dieta sin tiramina. La levadura de cerveza, en combinación con un IMAO,
puede provocar una reacción hipertensora fatal.
  No añadir un ADT con MAO bloqueada, precipitará o una CRISIS HIPERTENSIVA
(amitriptilina-Tryptizol) o UN SÍNDROME SEROTOTONINÉRGICO (Buspirona).Se puede
usar la amitriptilina si se ponen a la vez, o cuando se introduce el IMAO en segundo lugar.
La Buspirona nunca, ni antes ni después por el riesgo de elevar a niveles tóxicos la
serotonina en SNC.
 Los IMAO clásicos destruyen la monoaminooxidasa neuronal y son necesarios 15 días para
su resíntesis, en cambio los nuevos IMAO (moclobemida-Manerix) requieren 2-5 días para
su resíntesis.
 Debido a sus potenciales efectos tóxicos han caído en desuso.
TRANILCIPROMINA (PARNATE)
Antiguo (irreversible), DI: 10-20 mg DM: 30-60mg
Indicaciones:
 Episodo depresivo mayor, sin melancolía.
 Depresión resistente.
 T Pánico resistente
 T Ansiedad social resistente.
Efectos Adversos:
 Significativos: Agitación, ansiedad, insomnio, debilidad, sedación.
 Hipotensión ortostática, disfunción sexual, estreñimiento, sequedad bucal.
Riesgo Vital:
 Crisis Hipertensivas (alimentos con tiramina) Quesos, habas.
 Inducción de manía o activación de ideación suicida.
 OJO, se recomienda asociar BZD o trazodona.
Interacciones:
 Tramadol, riesgo de convulsiones.
 “Síndrome Serotoninérgico” mortal cuando se combina con ISRS, ISRN, tramadol, etc. No
se debe usar un ISRS hasta 5 sem después de suspender el tto.
 Crisis hipertensivas con cefalea y hemorragias intracraneales y muerte si se combinan
IMAOs con simpaticomiméticos como (anfetaminas, cocaína, metilfenidato, dopamina,
epinefrina, etc.
 No combinar con otro IMAO, no alcohol.
 DIETA: Evitar alimentos fermentados, curados, escabechados. Quesos curados, sardinas,
cerveza, vino, salchichón, judías verdes, cafeína, chocolate, yogur
Contraindicado en (Malos cumplidores), por necesidad:
 Consultar cualquier fármaco con Psiquiatra antes de tomarlo y por la DIETA.
 Solo para uso de expertos, para pacientes gravemente resistentes.
MOCLOBEMIDA (MANERIX)
Nuevo.(reversible). DI: 300mgs DM: 300-600 mgs
Indicaciones:
 Depresión.
 Trastorno de ansiedad social.
Efectos Adversos:
  Significativos: Agitación, ansiedad, insomnio, debilidad, sedación.
 Hipotensión ortostática, disfunción sexual, estreñimiento, sequedad bucal.
 Riesgo Vital:
o Crisis Hipertensivas (alimentos con tiramina) Quesos, habas.
o Inducción de manía o activación de ideación suicida.
o OJO, se recomienda asociar BZD o trazodona.
Interacciones
 Tramadol, riesgo de convulsiones.
 “Síndrome Serotoninérgico” mortal cuando se combina con ISRS, ISRN, tramadol, etc. No
se debe usar un ISRS hasta 5 sem después de suspender el tto.
 Crisis hipertensivas con cefalea y hemorragias intracraneales y muerte si se combinan
IMAOs con simpaticomiméticos como (anfetaminas, cocaína, metilfenidato, dopamina,
epinefrina, etc.
 No combinar con otro IMAO, no alcohol.
 DIETA: Evitar alimentos fermentados, curados, escabechados. Quesos curados, sardinas,
cerveza, vino, salchichón, judías verdes, cafeína, chocolate, yogur
Contraindicado en (Malos cumplidores), por necesidad:
 Consultar cualquier fármaco con Psiquiatra antes de tomarlo y por la DIETA.
 Solo para uso de expertos, para pacientes gravemente resistentes.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE

NORADRENALINA
REBOXETINA (Norebox, Irenor)
Select NORD: DI: 4-8mgs/día. DM: 8-12 mgs/día.
Indicaciones:
 Trastorno Depresivo Mayor.
 Distimia.
 Trastorno de Pánico.
 TDAH
Efectos Adversos:
 Insomnio, mareo, nerviosismo, ansiedad, agitación, disuria, retención urinaria, disfunción
sexual (impotencia), hipotensión dosis dependiente. Mala tolerancia gástrica
 Riesgo Vital: Raramente. Convulsiones. Inducción de manía.
Interacciones:
 Tramadol.
 Fármacos inhiben el CYP 450 3A4 (azol y antifúngicos) y 2D6, (otros ISRS, fluoxetina,
sertralina, fluvoxamina). Potenciador de los ISRS. Son muy activadores, usarlo solo es muy
arriesgado.
Contraindicaciones:
 No tomar con IMAOS.
 No usar si paciente con glaucoma de ángulo estrecho.
 No usar si el paciente toma pimozida (Orap).
  Precaución T. Bipolar, riesgo de viraje!!!
 Reducir dosis y precaución en pacientes con INSUF renal, hepática o cardiaca.

MODULADORES, buena tolerancia, son sedativos

Mianserina (Lantanón) Modulador NA
DI:10-15 mg DM: 30-60mg
Indicaciones:
 Depresión
 Ansiedad.
 Insomnio.
 Depresión resistente al tratamiento.
Efectos secundarios:
 Son inmediatos y suelen atenuarse con el tiempo.
 Aumento de apetito, de peso y sedación. Raramente disfunción sexual.
 Riesgo vital: (bajo)
 Raramente ataques epilépticos.
Interacciones farmacológicas:
 Tramadol (crisis epilépticas)
 Carbamacepina y fenitoína puede reducir los niveles de mianserina.
 Puede producir Sdme serotoninérgico fatal si se combina con IMAOs. No comenzar con
IMAOs hasta 5 días después de suspender el tratamiento.
Mirtazapina (Rexer y Vastat) Modulador NA y 5HT selectivos
DI: 15mgs DM: 30-60mgs
Indicaciones:
 Trastorno Depresivo Mayor
 Trastorno de pánico.
 Trastorno de ansiedad generalizada.
 Trastorno de estrés postraumático.
Efectos secundarios:
 Sequedad bucal, estreñimiento, mareos, cambios en la función urinaria, hipotensión.
 Aumento de apetito, de peso y sedación.
 Riesgo vital: (bajo)
 Raramente convulsiones o ataques de manía.
Interacciones farmacológicas:
 Tramadol (crisis epilépticas)
 Puede producir Sdme serotoninérgico fatal si se combina con IMAOs. No comenzar con
IMAOs hasta 5 días después de suspender el tratamiento.
Trazodona (Deprax) Modulador serotoninérgico
DI: 50mgs DM: 100mgs
Indicaciones:
  Depresión.
 Insomnio primario y secundario.(va muy bien, inmediato, sin tolerancia o dependencia)
 Trastorno de ansiedad.
Efectos secundarios:
 Náuseas, vómitos, edemas, visión borrosa, estreñimiento, sequedad bucal.
 Somnolencia, sedación. – Hipotensión.
 Riesgo vital: (bajo)
 Raramente convulsiones o priapismo o inducción de manía.
Interacciones farmacológicos:
 Tramadol (incrementa riesgo de convulsiones)
 La fluoxetina y otros antidepresivos ISRS pueden incrementar los niveles de trazodona.
 No usar en pacientes con IMAOs.
Maprotilina (ludiomil) (ISRN)
Indicaciones:
 Depresión y Depresión resistente al tratamiento.
 Ansiedad.
 Insomnio.
 Dolor neuropático / dolor crónico.
Efectos secundarios:
 Visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, sequedad bucal.
 Ardor de estómago, aumento de peso y sedación, fatiga, disfunción sexual.
 Sudoración, rash.
 Riesgo vital: (bajo)
 Íleo paralítico, descenso umbral convulsionante, hipotensión ortostática, muerte súbita y
arritmias.
Interacciones farmacológicos:
 Tramadol (incrementa riesgo de convulsiones).
 Con ISRS puede incrementar los niveles de maprotilina (Cyp 450) 2D6. Cimetidina puede
aumentar las concentraciones.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA Y NORADRENALINA
Venlafaxina (Dobupal, Vandral)
DI: 75-150mgs DM: 225mg
Indicaciones:
 Depresión y Depresión resistente al tratamiento.
 Trastorno de Ansiedad Generalizada.
 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)
 Trastorno de pánico.
 TEPT
  Trastorno disfórico premenstrual.
Efectos secundarios: (dosis dependientes)
 Náuseas, dolor de cabeza, nerviosismo, insomnio, sedación, disfunción sexual(alteración en
eyaculación, impotencia),astenia.
 Aumento de la TA. Hiponatremia.
 Riesgo vital: (bajo)
 Raramente crisis epilépticas, inducción de hipomanía.
 Activación de ideas de autolisis.
Interacciones:
 Tramadol (riesgo de crisis convulsivas).
 Puede producir Sdm serotoninérgico cuando se combina con un IMAOs, dejar pasar 21 días
tras suspender el IMAO.
 No iniciar IMAO hasta 5-7 días tras suspender la venlafaxina.
Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)
DI: 30mgs DM: 60-90 mgs/día
Indicaciones:
 Trastorno Depresivo Mayor
 Dolor neuropático periférico diabético
 Fibromialgia
 Trastorno de Ansiedad Generalizada.
 Dolor musculoesquelético crónico. Dolor neuropático. Incontinencia urinaria por estrés.
Efectos secundarios:
 Náuseas, diarreas o estreñimiento, sequedad bucal, insomnio, sedación, mareo.
 Disfunción sexual.
 Aumento de la TA (menor que venlafaxina).
 Riesgo vital: (bajo)
 Raramente crisis epilépticas, inducción de hipomanía.
 Activación de ideas de autolisis.
Interacciones:
 Tramadol (riesgo de crisis convulsivas).
 Precaución con ATC puede incrementar los niveles de estos, si se administra
conjuntamente.
 Puede producir Sdm serotoninérgico fatal cuando se combina con un IMAOs, dejar pasar
21 días tras suspender el IMAO.
GENERALIDADES DE LOS ISRS
 Todas ellas tienen la característica común de su potente y selectiva inhibición de la
recaptación de serotonina.
 Menores efectos secundarios que los tricíclicos.
 Mayor seguridad en sobredosis.
 Algunos opinan que tienen menor eficacia que ADT o venlafaxina, sobre todo en
depresiones resistentes.
  Poco propensos a modificar el umbral convulsivo.
 Poco propensos a alterar la conducción cardiaca.
 Por tanto excelente opción para epilépticos o cardiópatas.
 Todos presentan un perfil similar de eficacia y efectos secundarios, aunque varían en
frecuencia e intensidad.
 Químicamente distintos. La alergia en uno de ellos, no la predice en otros.
 La respuesta a un ISRS, no asegura la respuesta similar en otro.
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
 Cuadro potencialmente mortal.
 Caracterizado por la tríada de:
o Alteraciones mentales (confusión, desorientación, inquietud, letargia),
o Disfunción Autonómica (fiebre, rubefacción, diaforesis, temblor, diarrea) y
o Anomalías neuromusculares (ataxia, hiperreflexia, mioclonías).
 Con la progresión puede aparecer hipertonía, rabdomiólisis e insuficiencia renal.
 El mecanismo parece un exceso de estimulación serotoninérgica.
 Se ha descrito con el uso de un solo ISRS, más probable cuando se usan dos
serotoninérgicos.
 Casos mortales descritos con la combinación ISRS-IMAO
 Muy importante el diagnóstico precoz.
 Los pacientes pueden recuperarse de manera espontánea tras la suspensión del fármaco.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Eutimizante Ideal
 Corrige las alteraciones fisiopatológicas subyacentes.
 Es de acción rápida (el litio es eficaz pero lento).
 Bien tolerado.
 No induce depresión ni hipomanía.
 No empeora el curso de la enfermedad (ciclado rápido).
 Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y en la prevención de recurrencias, tanto
maníacas como depresivas.

Tratamiento de los Trastornos Bipolares

 Hay muchas formas de tratar el T. Bipolar.
 El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos, son eficaces pero.......
 Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios.
 Sueles dejar los tratamientos y recaer.
 Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de
recidivas a largo plazo.
 Por eso lo primero es el binomio: Seguridad-tolerancia

Tipos de Eutimizantes
 Tipo 1: preferentemente antimaníacos:
o Litio, Valproato, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Antipsicóticos atípicos, etc
 Tipo 2: preferentemente antidepresivos:
o Lamotrigina.
Eutimizantes en el Trastorno Bipolar
 Clásicos:
o Litio.
o Valproato.
o Carbamazepina.
 Nuevos:
o Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva)
o Topiramato (acción preferentemente antimaníaca)
o Oxcarbazepina (acción preferente antimaníaca)

Precauciones y controles
El psiquiatra antes de iniciar el tratamiento con estabilizadores solicitará la realización de una
batería de pruebas con el fin de comprobar el buen funcionamiento del organismo, y evitar
complicaciones.
Serán necesarias, por tanto, las siguientes pruebas:
 Un hemograma y una bioquímica sanguínea completa.
 Pruebas del funcionamiento tiroideo.
  Un electrocardiograma.
 Control de la tensión arterial y del peso, y en el caso de las mujeres, una prueba de
embarazo.
* Todas estas pruebas no sólo se realizarán antes de iniciar el tratamiento con estabilizadores, sino
que se repetirán con cierta periodicidad, con el fin de mantener un adecuado control sobre la
dosificación de la medicación y la prevención de posibles efectos secundarios.

Problemas en el tratamiento con Eutimizantes Clásicos

 Los tratamientos clásicos del trastorno bipolar tienen una eficacia parcial, sobre todo en la
fase depresiva.
 Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de incumplimiento (sobre todo por la
sedación y la ganancia de peso)
 Es conveniente monitorizar los fármacos por su estrecho margen terapéutico y posible
toxicidad.

Eutimizantes: efectos secundarios.

 Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de
peso, teratogenicidad.
 Carbamazepina: sedación, incoordinación, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales,
exantema, teratogenicidad.
 Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia,
cefaleas, miopía, cálculos renales.
 Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia, e inestabilidad.
 Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia.

RECOMENDACIONES APA, (2.ª de., 2002)

 PROFILAXIS: Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina.
 DEPRESIÓN: Litio o lamotrigina, como alternativa: TEC.
 MANÍA: Litio o valproato con un antipsicótico atípico; alternativa: carbamazepina/
oxcarbazepina
 CICLADOR RÁPIDO: Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina.
* El litio sigue siendo el medicamento de referencia.

Estabilizadores y TEC
En general, si fuera posible, se debe retirar la medicación anticonvulsivante o disminuirla a la dosis
mínima eficaz, ya que aumentan el umbral convulsivo y disminuyen la duración de la convulsión.

Embarazo y antiepilépticos en general:

- Teratogenicidad: Puede ocurrir con cualquiera de los fármacos antiepilépticos de primera
línea.
- La incidencia total de malformaciones fetales en niños nacidos de madres con epilepsia es
del 5-6% en comparación con el 2-3% de madres sanas.
- El riesgo aumenta con el número de antiepilépticos que se utilizan, con tres, el riesgo se
incrementa hasta el 10%.

PLENUR (LITIO)
DM: 800-1200 y Fase Aguda hasta 1,800mg/día.
Indicaciones del Litio. Se ha empleado en diferentes trastornos en psiquiatría: Ciclotimia, la
Agresividad, Insomnio refractario, Manía, Psicosis, anorexia, bulimia, alcoholismo, TDP, síndrome
de Klein Levin, TEP, TOC, TLP, tricotilomanía. etc
INDICACIONES:
 Episodios maníacos en la enfermedad maniaco-depresiva.
 Tratamiento de mantenimiento para pacientes maníaco-depresivos con historia de manía.
 Depresión Bipolar
 Trastorno depresivo mayor (Tto adyuvante)
 Cefalea vascular
 Neutropenia
* Mejores combinaciones para no respondedores: Valproato, Antipsicóticos atípicos (Risperidona,
Olanzapina, Quetiapina) y Lamotrigina.
Usos del Ion Litio
 Potencia el efecto de fármacos antidepresivos
 Poca eficacia en la manía mixta o disfórica.
 Eficacia del 80%en la profilaxis del trastorno afectivo bipolar, TAB tipo I. (efecto
antimaníaco).Tanto a corto plazo como en la prevención de recaídas.
 El efecto antimaníaco es lento, superiores a la semana tras su instauración (7-21 días), con
litemias entre 0,9 y 1,2 mEq/l. Los antipsicóticos son antimaníacos mucho más rápidos.
EFECTOS SECUNDARIOS Y TÓXICOS
 AGUDOS:
o - Temblor
o - Poliuria
o - Polidipsia
o - Náuseas
o - Diarrea
 CRÓNICOS:
o - Renales
o - Obesidad
o - Hipotiroidismo
o - Alteraciones cognitivas
o - Toxicidad neurológica
FISIOPATOLOGÍA
 Disminuye la liberación de la hormona tiroidea y por consiguiente la circulación de hormonas
tiroideas. El 10% desarrolla cierto grado de disfunción tiroidea, tendencia al hipotiroidismo.
En la mayoría alteraciones subclínicas.
 La aparición de efectos adversos suele ser precoz, incluso durante el primer mes.
 Gran número de pacientes desarrolla leucocitosis secundaria a neutrofilia.
 Ganancia de peso por la alteración sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
(hiperglucemia) y retención de sodio (incrementa aldosterona) y retención de agua.
 Ion simple, no sufre metabolismo en el organismo.
  Eliminación es 95% renal y el 5% restante se elimina por saliva, heces, sudoración.
FALTA DE ADHERENCIA
 Problema frecuente (18-53%)
 Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave
determinante: Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos.
 Representan una limitación importante para un tratamiento eficaz.
 El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el
tiempo.
Problemas Adicionales.
 Necesidad de litemias periódicas.
 Dificultad de ajustes de la litemia.
 Interferencia en el embarazo.
 Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de los años y las interrupciones del
tratamiento.
 Menor eficacia en subtipos más graves de trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica,
prevención de fases depresivas, etc.)
 Ausencia de investigaciones recientes.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
 Incrementan los niveles en plasma:
o - Diuréticos de asa y tubulodistales, (tiacidas).
o - Antinflamatorios (excepto AA y sulindaco).
o - Fenitoínas y Antipsicóticos, como haloperidol.
 Disminuyen los niveles en plasma:
o - Xantinas: Cafeína y Teofilina.
o - Acetazolamida (diurético).
o - Manitol y Urea.
o - Bicarbonato sódico.
o - Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
CONTRAINDICACIONES
 ABSOLUTAS:
o - Insuficiencia renal aguda o crónica grave.
 RELATIVAS:
o - La leucemia
o - La miastenia gravis
o - El embarazo
LITIO y EMBARAZO
 Incidencia del 10% de malformaciones congénitas mayores en recién nacidos que han sido
expuestos en el primer trimestre del embarazo.
 La malformación más común es la anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide (niños a
cualquier edad, malos candidatos a la cirugía).
  No se debe administrar litio a una mujer que decida continuar con lactancia materna.
 Los signos de toxicidad por litio en la infancia son: letargia, cianosis, reflejos anormales, y
en ocasiones, hepatomegalia.
INTOXICACIÓN POR LITIO
Puede ser mortal, en función de los niveles en sangre:
 Intoxicación leve-Nivel de alerta. Li= 1,5- 2 mEq/l
o Ataxia
o Debilidad muscular
o Disartria
o Dolor Abdominal
o Inquietud psicomotriz (o letargia)
o Nistagmo vertical
o Temblor de actitud intenso
 Intoxicación Moderada Li= 2 – 2,5 mEq/l
o Cambios en el EEG
o Anorexia, Náuseas y vómitos persistentes.
o Delirium (estuporoso)
o Fasciculaciones musculares
o Hiperreflexia tendinosa profunda
o Movimientos clónicos(mioclonías) y coreoatetoides
o Síncope (hipotensión arterial, arritmias cardíacas)
 Intoxicación Grave Li≥2,5 mEq/l
o Coma
o Convulsión generalizada
o Oliguria-insufiencia renal aguda
o Muerte
LITIO
El litio puede provocar Diabetes Insípida Nefrógena:
 Poliuria: Es muy frecuente. Solución, es administrar el litio en una dosis única o aumentar la
ingesta de potasio diario (comer plátanos).Nunca debe bajarse o suprimirse la ingesta de
sodio (sal) en un paciente en TTo con Litio.
 Polidipsia
Lo que puede llevar a la retirada del fármaco en el 30% de pacientes.
OJO***La oliguria nos daría pistas de Intoxicación Grave!!!!!!!
Síndrome neurotoxicidad irreversible por litio
El síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio, suele relacionarse con litemias tóxicas e incluye
ataxia, disartria y demencia.

VALPROATO
Manía 1200-1500 mg. Niveles adecuados para trabajar en la clínica: 50-125 ug/ml
DM: 1000 a 1500 mg /día. Marcas: Depakine, Depakine crono.
Clase: Anticonvulsivante, estabilizador del humor, profilaxis de migraña
INDICACIONES:
 Manía aguda y Episodios mixtos.
 Crisis parciales complejas que ocurren de manera aislada bien asociadas a otro tipo de
convulsiones (en monoterapia o adyuvante).
 Crisis de ausencia simples y complejas (en monoterapia o adyuvante).
 Profilaxis de la migraña.
 Tratamiento de mantenimiento de T. Bipolar.
EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS
 Sedación, temblor, mareo, ataxia, fatiga, cefalea,.
 Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, disminución del apetito, estreñimiento,
dispepsia y ganancia de peso.
 Alopecia (infrecuente).
 Ovarios poliquísticos (controvertido).
Riesgo Vital:
 Raramente, hepatotoxicidad con fallo hepático en ocasiones grave o fatal.
 Raramente pancreatitis, a veces fatal.
 * La intoxicación no suele ser mortal, ni siquiera con niveles de 2000 mg/l.
Desventajas potenciales:
 Fase depresiva del trastorno Bipolar.
 Pacientes con baja tolerancia a la sedación y a la ganancia de peso.
 Interacción con múltiples fármacos.
 Riesgo de efectos secundarios numerosos
 Pacientes embarazadas.
Principales síntomas objetivo:
 Humor inestable.
 Incidencia de migraña.
 Incidencia de crisis parciales complejas.
VALPROATO y EMBARAZO
Absolutamente contraindicado en el embarazo, incluso en situaciones que amenacen la
supervivencia, porque se sabe de su efecto teratógeno en seres humanos de forma fehaciente.
LACTANCIA: Aparece en menor concentración en la leche materna, respecto a la del suero de la
mujer puérpera que amamanta a su bebé.
INTERACCIONES
 Si se usa con lamotrigina, hay bajar dosis de lamotrigina a un 50% porque esta asociación
incrementa los niveles de lamotrigina, por ende el riesgo de rash cutáneo.
 Los niveles de valproato pueden incrementarse con: Clorpromazina (largactil), fluoxetina
(Prozac), fluvoxamina (dumirox), topiramato (topamax), cimetidina, eritromicina, ibuprofeno,
aspirina.
 Los niveles de valproato pueden reducirse con la carbamazepina, el fenobarbital, fenitoina,
rifampicina.
CONSIDERACIONES GENERALES
 Se utiliza como analgésico, antiepiléptico y antimaníaco.
 Los niños necesitan dosis por kg de peso mayores que el adulto, para alcanzar los mismos
niveles séricos.
 Utilizado en coterapia, aumenta los niveles de carbamazepina libre en plasma.
 Puede producir una hipertransaminasemia asintomática.
 En pacientes con más de 10 años de tto con Valproato (antes 20 años de edad), el riesgo de
desarrollar ovario poliquístico es cercano al 80%.La relación no está clara.

CARBAMAZEPINA
(400-1200 mg/día) Marcas: Tegretol.
Clase: Antiepiléptico, antineurálgico para el dolor crónico.
INDICACIONES:
 Crisis epilépticas con sintomatología parcial y generalizadas (Grand mal), crisis epilépticas
mixtas.
 Dolor asociado con una neuralgia del trigémino-
 Manía aguda, manía Mixta.
 Depresión bipolar.
 Tratamiento de mantenimiento del T. Bipolar.
 Psicosis, esquizofrenia (Tto coadyuvante).
EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS
 Sedación, mareos, confusión, inestabilidad, cefaleas.
 Náuseas, vómitos, diarreas.
 Visión borrosa, Rash
Riesgo vital:
 Raramente, anemia aplásica, agranulocitosis (sangrado o hematomas inusuales, llagas
bucales, infecciones, fiebre, dolor de garganta).
 Reacciones dermatológicas graves (Síndrome de Stevens-Johnson)
 SIADH (Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética) con hiponatremia.
Precaución
 Tener precaución en pacientes con Hipertrofia prostática, porque la carbamazepina posee
actividad anticolinérgica intrínseca.
 Precaución en INSUF Renal, es excreción renal (reducir dosis).
 La coutilización CARBAMAZEPINA/CLOZAPINA está proscrita, dado el riesgo elevado de
supresión yatrógena de la función medular. El riesgo de agranulocitosis con esta
combinación, es elevado y puede resultar fatal. Ambos fármacos por separado pueden
deprimir gravemente la médula ósea y juntos pueden ser una bomba mortal.!!!!
 La carbamazepina disminuye la concentración plasmática, y por ende en el LCR del
haloperidol, en más del 50%. Retener este dato farmacocinéticamente importante.
 Pierde gran parte de su potencia si se guarda en lugares húmedos, como cuartos de baño
(vapor de agua). Prospecto.
Desventajas potenciales:
  Pacientes que no desean o no pueden cumplir con las analíticas de sangre y un estrecho
control.
 Pacientes que no pueden tolerar la sedación.
 Pacientes embarazadas.
PRINCIPALES SÍNTOMAS OBJETIVO
 Incidencia de crisis epilépticas.
 Ánimo inestable, especialmente manía.
 Dolor.

OXCARBAZEPINA
(1200-2400 mg/día) Marca: Trileptal
Clase: Anticonvulsivante.* Parece tener el mismo mecanismo de acción que carbamazepina, pero
con menos efectos adversos.
INDICACIONES:
 Crisis parciales en adultos con Epilepsia (monoterapia o adyuvante).
 Crisis parciales en niños entre 4-16 años con epilepsia (monoterapia o adyuvante).
 Trastorno Bipolar.
+++ Más efectivo como antimaníaco.
EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS
 Sedación, mareo, cefalea, ataxia, nistagmo, marcha anormal, confusión, nerviosismo, fatiga.
 Náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, visión anormal (diplopía).
 Rash.
RIESGO VITAL:
 Causa Hiponatremia (con mayor frecuencia que la Carbamazepina) !!!!! En el 2,5 % de los
pacientes que toman oxcarbazepina se observa hiponatremia sintomática (Na<125 mEq/l. El
riesgo de hiponatremia es raro en la infancia y aumenta hasta el 7% en pacientes
geriátricos.
INTERACCIONES FARMACOLÓLICAS:
 Los efectos depresores, pueden incrementarse en presencia de otros depresores del SNC
como alcohol, IMAOS, otros anticonvulsivantes…).
 No se recomienda usar con IMAOS, incluso 14 días tras la suspensión previa de estos!!!
 Los inductores potentes de los citocromos CYP450 (Ej: carbamazepina, fenobarbital,
fenitoina), pueden disminuir los niveles plasmáticos del metabolito activo.
 El verapamilo puede disminuir los niveles plasmáticos del metabolito activo.
 La oxcarbazepina, puede disminuir los niveles plasmáticos de los Anticonceptivos
hormonales (pudiendo reducir la efectividad).
 Tiene escasa eficacia antidepresiva!!!!!
 Excreción renal, no es necesario el ajuste de dosis en afectación hepática ligera a
moderada.
 Lactancia, se recomienda retirar el fármaco.
 Ventajas potenciales: Uso en pacientes que no toleran la carbamazepina, pero que
responden a ella. T. Bipolares y psicóticos resistentes al tratamiento.
  Parece tener el mismo mecanismo de acción que carbamazepina, pero con menos efectos
adversos. Específicamente el riesgo de leucopenia, anemia aplásica, agranulocitosis,
elevación de enzimas hepáticas y rash grave asociado a carbamazepina (75% cambia a
Oxcarbazepina y desaparece), no parece asociarse a Oxcarbazepina.
 Tiene acciones menos destacadas en los sistemas enzimáticos CYP 450 que
carbamazepina, por tanto menos interacciones.
 Los pacientes con ISRS y Oxcarbazepina deben ser monitorizados, porque los ISRS
pueden reducir Na por síndrome de SIHAD (Secreción inapropiada de hormona
antidiurética).

GABAPENTINA
900-1800 (3600?) mg/ día. Marca comercial: neurontín
INDICACIONES
 Pacientes con ataques epilépticos, con o sin generalización.
 Neuralgia posherpética.
 Dolor neuropático o crónico.
 Ansiedad
 Trastorno Bipolar.
EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS
 Sedación, mareo, ataxia, fatiga, temblor, vómitos, visión borrosa, edema periférico.
Riesgo vital:
 Se han dado casos de muerte súbita inexplicada en pacientes epilépticos (se desconoce
relación).
INTERACCIONES
 Con los antiácidos, pueden reducir la biodisponibilidad de gabapentina.
 Naproxeno, puede aumentar la absorción de gabapentina.
VENTAJAS
 Perfil de efectos secundarios leve. Pocas interacciones farmacológicas.
 Tto de dolor neuropático crónico y T Bipolar resistente.
 Una ventaja de su uso es la comodidad y facilidad de manejo. No precisa controlar niveles.
UTILIDADES POTENCIALES:
 Sus principales indicaciones siguen correspondiendo al campo de la neurología (Epilepsia y
dolor neuropático), la mayoría de veces se usa fuera de ficha en Psiquiatría.
 Desintoxicación alcohólica, TAG, Demencia (Alt de conducta y agitación), T Bipolar, TLP
(agresividad), dependencia de cocaína, dependencia de nicotina, T de Angustia,y Fobia
social.

LAMOTRIGINA
T Bipolar 100-200 mg/día. Marca: lamictal, labileno
Clase: Anticonvulsivante, estabilizador del humor.
INDICACIONES
 Tratamiento de mantenimiento del T. Bipolar.
 Crisis parciales y generalizadas.
 Depresión Bipolar.
  Manía Bipolar
 Psicosis
 TDM
 *** Escalado lento!!!!!
INTERACCIONES
 La dosis de lamotrigina debe reducirse en aproximadamente un 50%, si se asocia al
valproato, dado que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina y aumenta sus
niveles en plasma, incrementando en teoría el riesgo de rash.
Riesgo Vital:
 Rash grave, necrólisis epidérmica tóxica con fallo orgánico.
EFECTOS SECUNDARIOS
 Rash benigno, en un 10% de los pacientes.
 Sedación, visión borrosa, mareo, temblor, insomnio, dolor abdominal.
Escalado: Durante las dos primeras semanas administrar 25mg/día. En la tercera aumentar a
50mg/día y a partir de la quinta semana dar 100mg/día. En la sexta aumentar a 200mg!!!!
 El exantema maculopapular puede afectar hasta al 7 % de los pacientes que lo toman, y
está relacionado con la dosis inicial del fármaco, con la velocidad de la escalada posológica,
con el uso concomitante de valproato y con la exposición al sol.
 En caso de aparición de exantema, mantener la vigilancia ya que en un porcentaje de
pacientes (menos 1 %) puede aparecer el Síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis
epidérmica toxica (Sdme de Lyell).
 El exantema tiende a la desaparición una vez suspendido el tto, si bien puede reaparecer
con la reintroducción del fármaco.
VENTAJAS POTENCIACIALES
 Fases depresivas del T. Bipolar (Depresión Bipolar).
 Prevenir recurrencias tanto depresivas como maníacas.
DESVENTAJAS POTENCIALES
 Puede no ser eficaz en la fase maníaca.
 +++ Más efectivo en las fases depresivas.

TOPIRAMATO
200-600 mg/dia Marca: Topamax
Clase: Anticonvulsivante.
INDICACIONES:
 Convulsiones parciales.
 Convulsiones primarias generalizadas.
 Profilaxis de la migraña
 Trastorno Bipolar.
 Ganancia de peso inducida por fármacos psicotrópicos.
 Trastorno de ingesta compulsiva de alimentos.
EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS
 Sedación, astenia, mareo, ataxia, parestesias, nerviosismo, nistagmo, temblor.
  Náuseas, pérdida de apetito, pérdida de peso, visión borrosa, problemas de concentración,
confusión, problemas de memoria, del lenguaje, del habla, del gusto.
 Problemas de humor.
RIESGO VITAL:
 Acidosis metabólica.
 Litiasis renal
Desventajas potenciales:
 La eficacia en el T. Bipolar es incierta. No usar en pacientes con litiasis renal.
Ventaja potencial:
 Pacientes que necesitan controlar o perder peso.
 Se está empleando en el tratamiento de pacientes diagnosticados de Bulimia nerviosa y
trastorno por atracón.
 Los estudios señalan que disminuye el impulso por comer.
 Reduce la sensación de hambre y provoca pérdida de la masa grasa corporal y reducción
del peso corporal en pacientes que padecen obesidad.
 Ha sido utilizado para contrarrestar el incremento de peso inducido por ISRS, antipsicóticos
y litio.
 Ha demostrado cierta efectividad en el tratamiento de la manía bipolar, el trastorno explosivo
de la personalidad y el alcoholismo crónico.
 En la anorexia restrictiva típica, el Topiramato queda contraindicado.
GENERALIDADES
 Se necesitan más estudios controlados que demuestren la utilidad y seguridad para el uso
de TOPIRAMATO en las patologías anteriormente señaladas, ya que dichas indicaciones no
están aprobadas por la FDA y el uso de TOPIRAMATO no está exento de riesgos.
 *** Más eficaz como antimaníaco.
TRASTORNO DE ANSIEDAD/CRISIS DE PANICO
 Son de los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia
 Importante causa de disfuncionamiento
 Los tratamientos disponibles son de los más eficaces en la medicina clínica
 Inter-juego entre aspectos genéticos y experienciales
Ansiedad: Miedo fuera de proporción para el contexto de la situación vital
En los últimos 15 años, se han mantenido relativamente estables en su ubicación nosográfica

Clasificación
 Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia
 Agorafobia sin historia de Trastorno de Angustia
 Fobia específica (indicado el Alprazolam)
 Fobia Social (sumial/alprazolam… mejor psicoterapia)
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
 Trastorno por Estrés Postraumático
 Trastorno por Estrés Agudo
 Trastorno de Ansiedad Generalizada (ISRS)
 Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad Médica
 Trastorno de Ansiedad inducido por Sustancias
 Trastorno de Ansiedad no Especificado
Trastorno de Angustia (Pánico)
 Se introduce como trastorno específico en el DSM III (1980)
 El DSM IV lo define como: Ataques de pánico recurrentes, inopinados, y preocupación
persistente por tener otros ataques o en relación con las consecuencias de los mismos, o
cambio significativo en el comportamiento, vinculado con los ataques
 5-10% población. En 10’, miedo, síntomas neurovegetativos, cuadros de agorafobia.

TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA

 Inquietud o impaciencia; fatigabilidad fácil; dificultad para concentrase o quedarse en
blanco; irritabilidad; tensión muscular: alteraciones de sueño.
 Signos de activación autonómica
 Síntomas del estado mental: sentirse mareado, sentimiento de desrealización; miedo a
perder el control, a “volverse loco”..
 Síntomas generales: rubor o escalofríos,..
 Síntomas de tensión: tensión muscular…
 Otras respuestas; quedarse en “blanco”; insomnio.
 Muy similar a un estrés crónico (no se considera enfermedad, es un constructo)

Epidemiología
 Prevalencia: 1,5% a 3,5%
 Entre 1/3 y 1/2 tienen también Agorafobia
  Edad de Inicio: Adolescencia tardía o adultez temprana
 Sexo: Más frecuente en mujeres (relación 2 a 1)

T. De Angustia

Comorbilidad
 50%-65% con T. Depresivo Mayor
 15%-30% con Fobia Social
 8%-10% con T. Obs-Compulsivo
 10%-20% con Fobia Específica
 25% con T. Ansiedad Generalizada
 También frecuente con Abuso de Sustancias
Genética
 Se desconoce el modo de transmisión
 Susceptibilidad: ¿para un trastorno específico o cualquier trastorno de Ansiedad?
 Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,6
 T. de Angustia en filiares. con el trastorno, es 4 a 10 veces más frecuente que en controles
 T. de Angustia-Aspectos dinámicos
 Modelo vulnerabilidad-estrés. Factores de estrés “gatillan” el inicio
 Se puede identificar un patrón de ansiedad en la socialización, dificultades en el manejo de
la agresividad, sentimientos de frustración o resentimiento, padres percibidos como poco
“continentes”
 Fuerte asociación con pérdidas parentales tempranas
 En mujeres, frecuente historia de abuso físico o sexual

Clínica
 Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición,
durante un período de como mínimo un mes, de preocupaciones persistentes por la
posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o
bien un cambio comportamental significativo relacionado con las crisis
 No se debe al efecto de una sustancia o de una enfermedad médica
 Presencia o no de agorafobia (T. de Angustia con o sin Agorafobia)
 El ataque de Pánico es la característica principal: Aparición temporal y aislada de miedo o
malestar intensos, acompañado de síntomas físicos y cognitivos, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos
 Síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo,
sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales,
inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensación de irrealidad, miedo a perder el
control o volverse loco, miedo a morir
 Tres tipos de crisis de angustia:
o 1- Inopinadas: espontánea, sin
desencadenantes ambientales
o 2- Más o menos relacionadas con
una situación: tiene más probabilidad
de aparecer en determinados
contextos, pero no invariablemente
o 3- Situacionales: se asocian
invariablemente con la exposición a
un desencadenante ambiental

 Agorafobia: Aparición de ansiedad al

encontrarse en lugares o situaciones donde
escapar pueda resultar difícil o donde, en
caso de presentar una crisis, pueda no
disponerse de ayuda
 Estas situaciones se evitan, se resisten con
malestar o ansiedad significativos, o se hace indispensable la presencia de un acompañante
para soportarlas
Diagnóstico Diferencial
 Con enfermedades médicas :
o Trastornos endócrinos (Hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma)
o Trastornos neurológicos: epilepsia, disfunción vestibular
o Trastornos cardio-pulmonares (arritmias, EPOC, asma)
o Secundario a sustancias (lícitas o ilícitas)
 Elementos orientadores de causa médica subyacente:
o -Crisis atípicas
o -Inicio tardío
o -Síntomas o signos físicos sugestivos de enfermedad médica
 Con otros trastornos psiquiátricos:
o -Los ataques de pánico aislados pueden presentarse en otros trastornos de
ansiedad
o -La ansiedad acompaña a diversos trastornos psiquiátricos
 T. de Angustia-Paraclínica
o Orientada en función de la clínica
o E.C.G.
o Rutinas
o Perfil tiroideo

Conducta
 Manejo de la crisis:
o -Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador
o - Brindarle información sobre las crisis:
 Son autolimitadas
 Tienen tratamiento específico
 Tienen expresión fisiológica, pero no ponen en riesgo la vida
 Evaluar necesidad de intervención farmacológica
o En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rápida absorción: Alprazolam 0,5 a 1
mg. v/o
o Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden
mantenerse las bzd. hasta la consulta con el psiquiatra
 El tratamiento específico será realizado por el especialista
 Mejores resultados con tratamiento combinado: biológico y psicológico

Tratamiento farmacológico
 La elección del tratamiento requiere de una adecuada valoración: inicio, duración,
patologías asociadas
 Considerar en función del perfil del fármaco y posibles efectos secundarios
 Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a fármacos específicos.
  Con el aumento del cortisol que se produce, disminuye el factor de crecimiento neuronal
(BDNF), hay una atrofia (a nivel hipocampal, fallos de memoria, distracciones). Esto mejora
con descanso y con ISRS (producen un aumento de la neurogénesis)
 Primera línea: ISRS (por ejemplo Paroxetina, pero
tiene mayores efectos secundarios)
o -Comenzar con dosis bajas (los pacientes
con pánico son más sensibles a los
fármacos)
o -Aumentos graduales hasta alcanzar dosis
terapéuticas
o -Advertir sobre latencia y efectos
secundarios más frecuentes
o -Aproximadamente 60% de respuesta
 Benzodiacepinas: asociadas o como primera opción, si se requiere rápido efecto o hay
respuesta parcial a los ISRS. De preferencia de alta potencia (acción larga por la noche,
rivotril)
 Segunda línea: pregabalina, aumenta el gaba, no tiene efectos adictivo, se puede usar
cuando hay adicción a las benzodiacepinas.

Benzodiacepinas
Aumentan la disponibilidad del GABA. Metabolitos de diacepam y cloracepato, vida de hasta 72h.
Vida larga: en principio 3/día, pero según se van acumulando los metabolitos con una dosis
nocturna se puede controlar
En jóvenes vida media larga (una toma nocturna), en mayores no habría que utilizar ninguno, hay una
relación directa entre el uso de benzodiacepinas y caídas en mayores.

NOMBRE VIDA MEDIA

ALPRAZOLAM (TRANKIMAZIN) 9 HORAS
LORAZEPAM (ORFIDAL) 9 HORAS
BROMAZEPAM (LEXATIN) 8 HORAS
DIACEPAM (VALIUM) 40 HORAS
CLORACEPATO (TRANXILIUM) 30-60 HORAS
CLONACEPAN (RIVOTRIL) 20-60 HORAS
FLURAZEPAM (DORMODOR) 50 HORAS
MIDAZOLAM (DORMICUM) para agitación, 1,5-3 HORAS
vía IM, a las 3 horas paciente despierto
LORMETAZEPAN (NOCTAMID) hipnótico 9 HORAS
KETAZOLAM (SEROTIME) en desuso, se 45 horas
acumulan los metabolitos
CLOMETIAZOL (DISTRANEURINE) el
único como 1ª elección en síndrome de
abstinencia de alcohol
INDICACIONES PSIQUIATRICAS
 Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social
 Estrés postraumático Insomnio
 Coadyuvante en trastorno de pánico Acatisia
  Coadyuvante en depresión, T bipolar, esquizofrenia, TOC.
 Síndrome de abstinencia al alcohol
 Sonambulismo y terrores nocturnos.
INDICACIONES NO PSIQUIÁTRICAS
 Inducción anestésica
 Contractura muscular (diacepam)
 Espasticidad
 Síndrome de piernas inquietas
 Antiemético (diacepam)
 Estatus epiléptico (diacepam en perfusión continua)
CONTRAINDICACIONES
 Miastenia gravis
 Apnea del sueño
 Hipersensibilidad al fármaco
 EPOC
Precauciones especiales
 Glaucoma: aumento de la TO
 Ancianos: caídas, confusión
 Retraso mental: desinhibición
 Enfermedad hepática: loracepam
 Enfermedad renal: clordiacepóxido, clobazam
INTOXICACION POR SEDANTES
 A. Uso de sedantes
 B. Cambios conductuales desadaptativos (p.ej. desinhibición, labilidad emocional…)
 C. Al menos uno de los siguientes signos:
o Habla confusa
o Incoordinación
o Marcha inestable
o Afectación de la atención o de la memoria
 D. Los síntomas no son causados por un trastorno mental o físico
ABSTINENCIA de ansiolíticos
 Supresión de un consumo prolongado o reducción de la cantidad de la sustancia
consumida, seguido al menos de tres de los siguientes síntomas:
o Nauseas y vómitos
o Malestar, debilidad
o Hiperactividad vegetativa
o Ansiedad e irritabilidad
o Hipotensión ortostática
o Temblor grosero
 o Insomnio global
o Convulsiones de “Gran Mal”
 10-30 %
 En pacientes crónicos tratados durante 6 meses con dosis altas
 Pauta de suspensión: 50 % de la dosis cada cinco días
 Particularmente difícil la supresión del Alprazolam: disminución de dosis no superior a 0.5
mg/semana o intercambiarlo por una BDz de alta potencia como el clonacepam
 Puede ser útil en propanolol
SOBREDOSIFICACIÓN
 FLUMACENILO: bolos de 0,2-0,3 mg, seguidos por 0,1 mg cada minuto, hasta un máximo
de 1-2 mg
 Cada dosis debe administrarse durante un mínimo de 15 segundos, con el fin de evitar el
síndrome de privación
 Si se precisa mantener el efecto antagonista, se administra 0,1 mg/hora en perfusión
continua.
 Si los síntomas no mejoran considerar que la intoxicación no es producida por BZD
EFECTOS SECUNDARIOS EN RECIÉN NACIDO

Teratogenesis (por uso de BZD en el Labio leporino

primer trimestre) Paladar hendido
Síndrome de abstinencia por uso de BZD en Temblor, irritabilidad, trastornos del sueño,
el tercer trimestre hipertonia, hiperreflexia y taquipnea
Síndrome hipotónico neonatal (floppy infant Apnea, relajación muscular, succión débil e
syndrome) por el uso de BZD en el tercer hipotermia
trimestre
PRINCIPALES INTERACCIONES

BZD + ALCOHOL Potenciación de los efectos sedantes

DIGOXINA Las BDZ aumentan los efectos de la digoxina
LEVODOPA Disminuye los efectos de la l-dopa
OPIACEOS Aumenta los efectos sedantes
PROPANOLOL Potencia las acciones de las BZD
VALPROATO Aumenta la concentración de las BZF
CLOZAPINA Riesgo de depresión respiratoria
ECT Disminuye la duración de las crisis comiciales y/o aumentan el número de
sesiones necesarias para el tratamiento

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
 Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un año luego de la mejoría sintomática
 El retiro del fármaco debe ser lento y gradual
 En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacológico
PSICOTERAPÉUTICO
  T. cognitivo-conductual: altamente eficaz
 Adaptada al paciente y a los síntomas dominantes:
o -Psicoeducación
o -Control de la respiración y relajación muscular
o -Reestructuración cognitiva
o -Exposición (situacional o enteroceptiva)

Curso y Pronóstico
 Curso fluctuante
 Los pacientes con ttos. crónicos, muestran un patrón de exacerbaciones y remisiones
 En 10 años:
o 30% están bien
o 40-50% han mejorado, pero persisten con algún síntoma
o 20-30% están igual o peor

TRASTORNO DE ANGUSTIA, PÁNICO

Factores que gatillan el inicio: se recidiva y si no se trata o no se corta se genera un trastorno con
agorafobia: altamente incapacitante.
En el ataque de pánico se produce un síndrome de hipercapnia. Máxima expresión en 10 minutos.
 Alprazolam sublingual
 Urgencias: clorazepato 50 IM (se absorbe mal vía im)
Bases neurofisiológicas: Locus ceruleus, en el troncoencéfalo parte las vías NA, hay una
despolarización con taquicardia, temblor, sudoración y pupilas dilatadas. El nivel de activación del
locus ceruleus es más bajo.
Abordaje psicológico: hay discrepancia en cómo tratarlo, las crisis de angustia grandes no se
controlan si no es con fármacos. Simula un ataque cardiaco (considerarlo en la segunda o tercera
década, si es mayor puede ser un IAM)
Manejo de la crisis:
 Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador
 Brindar información sobre las crisis:
o Autolimitadas
o Tienen tratamiento específico
o Tienen expresión fisiológica pero no ponen en riesgo la vida.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Funciones del sueño
 Restauración metabólica
 Neurotrófica
 Protección del organismo
 Conservación de la energía
 Adaptación y supervivencia
 Estímulo endógeno
 Reprogramación de la información y conservación de la memoria

Definición del insomnio

 Quejas subjetivas para conciliar el sueño, despertares frecuentes o prolongados, sueño de
mala calidad o corta duración general en un individuo que dispone de tiempo suficiente para
dormir.
 Trastornos del ánimo: irritabilidad, cansancio y dificultad para tolerar el estrés
 Dificultad de concentrarse, completar tareas y realizar tareas complejas, abstractas o
creativas
 Latencia del sueño sea superior a 30 minutos
 Tiempo total de vigilias nocturnas sea superior a 30 minutos
 Que el tiempo total de sueño de noche sea inferior a 6 ½ horas.
 Tener somnolencia diurna y descenso del rendimiento
 Los síntomas se presentan 2-3 veces por semana
 La sintomatología es superior a un mes

Tipos de insomnio
 Insomnio transitorio
 Insomnio de corta duración
 Insomnio de larga duración:
o Psicofisiológico: producido por la ansiedad y el condicionamiento del dormir con
alguna situación activante; tensión somatizada; personas obsesivas.
o Asociado a trastornos psiquiátricos
o Consumo de alcohol
o Patología médica

Epidemiología
 Insomnio primario: 5-10 %
 Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, divorciado o separado, desempleo y
comorbilidad médica y psiquiátrica
 Factor de mantenimiento: hábitos contraproducentes de sueño
  Se asocia a presencia de trastornos depresivos, dependencia de alcohol, atención médica,
absentismo laboral, aumento de accidentes, afectación de la calidad de vida...

Causas de insomnio
PSIQUIATRICAS:
 Trastornos del ánimo
o Trastorno bipolar
o Depresión mayor con melancolía
 Trastornos de ansiedad
o Trastorno de ansiedad generalizada
o Trastorno por estrés postraumático
 Psicosis esquizofrénica
 Trastorno delirante persistente
 Trastornos de personalidad
SUSTANCIAS
 Dependencia o abuso de alcohol
 Dependencia o abuso de sustancias simpaticomiméticas
 Abuso de cafeina
 Nicotina
 Abstinencia de hipnóticos de vida media corta
 Otros:
o Esteroides
o Metilxantinas
o Psicoestimulantes
o Descongestivos
o Beta-bloqueantes
CAUSAS MEDICAS DE INSOMNIO
Dolor EPOC Angina nocturna
Insuficiencia cardiaca Arritmia Reflujo gastroesofágico
Nicturía IR crónica Cáncer
Obesidad mórbida Artritis reumatoide Cefalea
Enfermedades degenerativas: (Alzheimer, Parkinson)
Insomnio fatal familiar TCE ACVA
Fibromialgia Hipertiroidismo
OTRAS CAUSAS DE INSOMNIO
 Trastornos del ritmo circadiano:
o Jet lag
o Cambios de turnos
o Fase retrasada de sueño
o Fase adelantada de sueño
 o Causas del entorno: trabajo por turnos.
 Trastornos primarios:
o Apnea obstructiva del sueño
o Síndrome de piernas inquietas
o Otros trastornos del movimiento
o Insomnio psicofisiológico primario
o Otros trastornos: parasomnias
o “Pseudoinsomnio”

PARASOMNIAS
PARASOMNIAS NREM:
 Despertares confusionales
 Sonambulismo: frecuente en niños entre 5-10 años; tiene un componente genético; no se
les debe despertar
 Terrores nocturnos (5 % de los niños).
 Se tratan con Clonazepam
 Trastorno alimentario relacionado con el sueño: topiramato
PARASOMNIAS RELACIONADAS CON EL SUEÑO REM:
 Trastorno de conducta durante el sueño REM: hablar en sueños, gritar, desarrollar actividad
motora fragmentaría...
 Se trata con clonazepam
 Pesadillas:
o Clonazepam
o Ciproheptadina
o Quetiapina

EVALUACION CLINICA DEL INSOMNIO

 Anamnesis
 Síntomas de trastornos del sueño
 Revisión de las actividades diurnas
 Anamnesis médica, psiquiátrica y de abuso sustancias
 Diarios de sueño-vigilia
 Actigrafia
 Polisomnografía

TRASTORNO CIRCADIANO
 A. Presencia persistente de sueño desestructurado
 B. Provocan malestar clínicamente significativo
 C. Las alteraciones no aparecen por otro trastorno
 D. No se debe a los efectos de una droga o enfermedad médica
SINDROME de APNEA OBSTRUCTIVA
 Apnea: intervalo de 10 segundos
 Número de apneas por hora de sueño: 10 episodios por hora de sueño
Tipos de apnea:
 Obstructiva
 Central y mixta
Entre los 40-60 años
Varones
 1. SINTOMAS DIURNOS:
o Somnolencia diurna
o Cambios en la función cognitiva
o Cambios en el estado emocional
 2. SINTOMAS NOCTURNOS:
o Cambios en la arquitectura del sueño
o Sueño interrumpido
o Ronquido
o Actividad motora durante el sueño
o Asfixia durante el sueño

SINDROME de SUEÑO INSUFICIENTE

 Típico en adultos entre los 30 y 60 años
 Personas pluriempleadas con responsabilidades domiciliarias
 Consumo exagerado de cafeína
 Somnolencia diurna más acentuada por la noche
 Necesitan dormir más el fin de semana
 Mejora en vacaciones
 Efectos acumulativos de la falta de sueño

Intervenciones cognitivas-conductuales
CONTROL DE ESTIMULOS:
 Ir a la cama sólo al sentir somnolencia y con la intención de dormir
 Si no se puede conciliar el sueño en un plazo de 10-20 minutos (sin mirar el reloj, equivale a
cambiar de posición dos veces para tratar de conciliar el sueño), salir de la cama y del
dormitorio. Volver cuando se siente el sueño.
 Usar la cama y el dormitorio sólo para dormir
 Poner el despertador y levantarse todos los días a la misma hora. No hacer siestas.
TERAPIA DE PRIVACION DEL SUEÑO (incrementan el “impulso del sueño” y facilitan la capacidad
para dormir):
 Restringir el tiempo en que se está despierto en la cama, limitados al número promedio de
horas de sueño real en una noche
 Mantener un horario fijo para levantarse
  Si la eficiencia del sueño es inferior al 85 %, retrasar la hora de dormir 15 a 30 minutos
ENTRENAMIENTO EN RELAJACION:
 Relajación muscular todos los días usando el entrenamiento de relajación progresiva de
Jacobson
 Usar la imaginación guiada para reducir la rumiación a la hora de dormir reemplazando el
contenido mental activador y evitando pensamientos intrusivos
 Entrenamiento en meditación: estimulos repetidos o “mantras”
 Reestructuración cognitiva
HIGIENE DEL SUEÑO:
 Hacer ejercicio de forma regular, al menos 6 horas antes de ir a dormir
 Mantener un horario regular para ir a dormir 7 noches a la semana
 Evitar los estímulantes (cafeína, nicotina)
 Limitar la ingestión de alcohol
 No mirar el reloj cuando se este en la cama

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE BENZODIACEPINAS:
 Zaleplon (Sonata) vm: 1 hora
 Zolpidem (Dalparan, Stilnox) vm: 1,5-3
 Midazolam (Dormicum) vm: 4-6 horas
 Lormetazepam (Noctamid) vm: 8 horas
  Fluracepam (Dormodor) vm: 36-120 horas

Efectos hipnóticos, miorrelajantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes

Son eficaces
Mejor usarlos de forma intermitente

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS

HIPNOTICOS
BENZODIACEPINICOS
  Sedación y deterioro del rendimiento psicomotor (vida media larga)
 Caídas y fracturas de cadera (efecto del insomnio?)
 Accidentes en vehículos motorizados (poco consistente)
 Depresión respiratoria en EPOC y SAOS
 Tolerancia (probablemente, pero no en todos los casos)
 Efectos asociados a la interrupción del tratamiento: insomnio de rebote
 Potencial abuso

CLORMETIAZOL
 Hipnótico derivado de la tiamina con efectos sedantes y propiedades anticonvulsivantes
 Dosis de 1-2 comp.
 Muy útil en ancianos, alcoholismo y delirium
 Vida media corta
 Puede producir congestión e irritación nasal

TRAZODONE
 Inhibidor no selectivo de recaptación de la serotonina, antidepresivo en dosis150-600mg,
dosis hipnótico 25-150mg
 Se absorbe con facilidad y alcanza niveles máximos en 1-2 horas y su vida media es de
entre 6-10 horas. Dos picos al inicio y al final del sueño.
 Bloquea los receptores serotoninérgicos 5-HT2, alfa1-adrenérgicos y histamínicos
 No produce dependencia
 De elección en ancianos
 Hipotensión ortostática
 Alergia a salicilatos

MIRTAZAPINA Y MIANSERINA
 Antidepresivos con acción dual y bloqueadores potentes de la histamina: produce sedación
y sueño
 Útiles en pacientes con depresión, ansiedad y pérdida de peso.
 De elección en la enfermedad de Parkinson

OTROS
 Melatonina: 2-10 mg/día (síndrome de fase de sueño avanzada)
 Valeriana: muestra efectos sedantes subjetivos, reducción de la latencia del sueño y mejor
calidad de sueño
 Gabapentina: dolor crónico e insomnio
 Amitriptilina: dolor crónico e insomnio
 Hidroxicina y doxepina:prurito e insomnio
 Antipsicóticos sedantes: olanzapina y quetiapina (pueden ser útiles en casos refractarios)