PUERPERIO PATOLÓGICO

Pueden aparecer complicaciones nuevas o algunas patologías que se presentaron en el embarazo:

las Infecciones y las hemorragias las más frecuentes.

Se deberá descartar también otros síndromes, entre ellos los renales, endocrinos y neuropsíquicos.
También se deberá prestar atención a las cardiopatías, anemias, várices y dermopatías.

La "violencia doméstica", cuando existe, puede aumentar durante el periodo del posparto.

1. SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO

Infección puerperal

Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la invasión de

microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del aborto o del parto.

Los gérmenes encontrados con mayor frecuencia son entre los aerobios:

 los estreptococos hemolíticos alfa y beta

 el anhemolítico o gamma
 los estafilococos (aureus, citrus y albus)
 el gonococo
 los colibacilos
 enterococos, Proteus y Klebsiella.

Entre los gérmenes anaerobios:

 Clostridium perfringens
 Clostridium novyi
 vibrión séptico (Clostridium septicum]
 peptococos, peptoestreptococos,
 bacteroides y fusobacterias.

Otros son el Mycoplasma hominis y la Chlamydia trachomatis.

Infección puerperal localizada

Vulvitis puerperal. Se puede observar en los primeros días del puerperio, a nivel de los
desgarros de la vulva y del periné.

Vaginitis puerperal. Es excepcional y se asemeja a la vulvitis puerperal en sus caracteres

clínicos y tratamiento. La sutura de las heridas vaginales es la razón de su rareza actual.

Cervicitis puerperal. Se produce como consecuencia de los desgarros del cuello y no

constituye, por lo general, un proceso importante para la puérpera.
 Endometritis puerperal. Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del
puerperio y la más frecuente localización de la infección puerperal.

SINTOMATOLOGIA

De comienzo generalmente brusco, se inicia entre el 3er y 5to día después del parto, con
escalofríos netos, acompañados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia.

El útero se palpa subinvolucionado, blando y doloroso.

Los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y más tarde purulentos y
fétidos.

Se distinguen las siguientes variedades:

 Séptica.
 Pútrida.
 Parenquimatosa.
 Disecante o gangrenosa.
 Loquiómetra.

INFECCIÓN PUERPERAL PROPAGADA

 INFECCIÓN POR CONTINUIDAD MUCOSA

Salpingitis y saipingoovarltís puerperal. La propagación del gonococo se hace por

continuidad mucosa directamente del útero al endosálpinx.

 INFECCIÓN POR VIA LINFÁTICA

Metritis puerperal. Se origina casi siempre por propagación del estreptococo por vía
linfática.

Parametrltis puerperal. Es una forma de infección puerperal bastante frecuente, y la

invasión de los gérmenes ocurre casi siempre por via linfática.

Peritonitis puerperal. Se origina generalmente en una invasión por vía linfática de los
gérmenes

 INFECCIÓN POR VÍA HEMATICA

Tromboflebitis séptica puerperal. Cuando los estafilococos o, más frecuentemente, los

estreptococos invaden los trombos que normalmente se forman en la herida placentaria y
los Infectan.

Tromboflebitis embólica o supurada (piemia). Si el mecanismo defensivo del organismo no

consigue detener la infección en la tromboflebitis séptica, el coágulo evoluciona hacia la
supuración.

Septicemia puerperal. Cuando los gérmenes que han invadido el torrente circulatorio se
multiplican en el mismo, se produce la septicemia.
 TRATAMIENTO GENERAL DE LA INFECCIÓN PUERPERAL

Prevención. Se deberá:

1) Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal durante el parto.

2) Cumplir al máximo con las reglas de asepsia y antisepsia.

3) En los casos de rotura prematura de las membranas, instituir tratamiento con antibióticos
una vez iniciado el trabajo de parto.

1. Tratamiento médico. Combatir el agente causal mediante un cultivo de las

secreciones.
 Clindamicina, 900 mg más gentamicina 1,5 mg/kg. Por vía intravenosa cada
8 horas, o en su defecto penicilinas de amplio espectro, o cefalosporina, 1
g IV cada 6 horas, más un aminoglucósido (gentamicina, 3 mg/kg día IV).
 En los casos en que se sospeche infección por anaerobios se recomienda la
administración de 1 g IV de metronidazol.
2. El tratamiento quirúrgico, de indicación frecuente en otro tiempo, ha sido
suplantado en la mayoría de sus indicaciones por el tratamiento médico.
3. Tratamiento complementario. El tratamiento higienicodictético sintomático debe
conducir al mejoramiento del estado general de la paciente.

INFECCIÓN MAMARLA PUERPERAL

Grietas y fisuras del pezón: Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las
fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis; generalmente ocupan una parte de la base
del pezón, en semicírculo o circundándolo por completo.

Mastitis puerperal: Suele producirse entre la primera semana y los cuatro meses del
puerperio.

2. SÍNDROMES HEM0RRÁGIC05 DEL PUERPERIO

Hemorragias precoces

Se incluyen entre ellas las metrorragias por atonía uterina, retención de restos placentarios,
desgarros de cuello y discrasias sanguíneas.

Hemorragias tardías

Algunas de las causas señaladas como productoras de las hemorragias uterinas precoces del
alumbramiento lo son también de las metrorragias que ocurren entre el 2do y el 25 día del
puerperio.

3. SINDROMES RENALES DEL PUERPERIO

Insuficiencia renal aguda

Este cuadro se caracteriza por una disminución brusca de la función renal previamente
normal.
 Necrosis tubular aguda

Sinonimia. Se denomina también anuria renal, nefrosis del nefrón distal, riñón de shock o
postrasfusional.

Fisiopatología. La función excretora se pierde por una alteración de la circulación renal con
subsecuente degeneración tubular.

Necrosis cortical renal bilateral

Es una complicación grave de baja frecuencia, en la que la isquemia prolongada del riñón
puede motivar la muerte masiva del órgano.

4. SÍNDROMES ENDOCRINOS DEL PUERPERIO

Patología de la lactancia

Hipogalactia: La disminución de la secreción láctea es el fenómeno cuantitativo más

frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (Hipogalactia primarla) o bien a continuación
de un periodo más o menos breve de lactancia normal (Hipogalactia secundaria).

Hipergalactia: La secreción excesiva de leche apenas puede ser considerada como un

defecto molesto para la puérpera mientras esté asegurada su adecuada excreción por el
pezón.

Síndrome de Chiarl-Frommel: Es un cuadro caracterizado por atrofia uteroovárica posparto,

amenorrea y galactorrea.

Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas. La duración de la

lactancia no es un factor determinante.

Síndrome de Sheehan: Este fallo hipofisario de muy baja frecuencia es provocado par una
hemorragia grave del parto o el pos- parto Inmediato. Se caracteriza por una insuficiencia,
posparto de la anterohipófisis, de grado variable según la extensión de la necrosis aséptica
de la glándula, provocada por la isquemia o una tromboembolia de la arteriola que la irriga
y determinada por un grave colapso circulatorio poshemorrágico donde tiene más valor
patogénico el shock que ja hemorragia misma.

5. SÍNDROMES DOLOROSOS DEL PUERPERIO

Los síndromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el

embarazo en el que la modificación del centro de gravedad de la embarazada origina
contracciones compensadoras de los músculos, que acaban por hacerse dolorosas,
transformándose en verdaderas contracturas, presentando luego alteraciones anatómicas.

Síndrome doloroso abdominopelviano

Relativamente frecuente al final del embarazo, persiste en el puerperio en forma de zonas

dolorosas a nivel de la región hipogástrica, dolores lumbosacros irradiados a la región glútea y
muslos e Impotencia muscular más o menos pronunciada.
 Síndrome doloroso articular raquídeo

Las mismas influencias hormonales que actúan sobre el fibrocartílago sinfisial hacen sentir su
acción sobre el raquis, especialmente en la articulación lumbosacra, dando lugar a algias en cuya
génesis intervienen la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales.

Síndrome gravídico de los escalenos.

Es una braquialgia parestésica que comienza can hormigueo y adormecimiento de los dedos y
sensación de hinchazón de dedos y manos, acompañada de dolor sordo y profundo, que se
Irradia al antebrazo; se exterioriza sobre todo en la segunda mitad de la noche.

Coccigodinia.

Ciertos dolores referidos al cóccix y a la articulación sacrococcigea pueden quedar como secuela
del traumatismo obstétrico.

Ciática de la puérpera.
Representa el equivalente raquídeo del síndrome doloroso abdominopelviano.

6. SINDROMES NEUROPSIQUICOS DEL PUERPERIO

El embarazo y la consecuente maternidad son acontecimientos que no pueden vivirse en forma

indiferente, dada la Importancia del cambio personal, familiar, económico, laboral, etcétera.

Tristeza puerperal (melancolía puerperal)

Su frecuencia es del 30 al 50% de ¡as puérperas, sobre todo en las primíparas. Está caracterizado
por ser transitorio, comenzando 3 a; 5 d/as después del nacimiento, con una duración de días a
semanas.

Síndrome depresivo

Su frecuencia es del 10% de los nacimientos y se presenta 3 a 6 meses después del parto. Se
caracteriza por aislamiento, irritabilidad y comportamiento antisocial, Su duración es de
aproximadamente un año.

Psicosis puerperal

Es el trastorno mental más grave que puede ocurrir durante el puerperio.

El periodo de riesgo de aparición de los síntomas es mayor entre los 10 y 14 días posparto, pero
continúa hasta varios meses después.
 RESUMEN

Puerperio patológico

En la patología del puerperio pueden estudiarse distintos síndromes: infecciosos, hemorrágicos,

renales, endocrinos, dolorosos y neuropsíquicos.

Síndromes infecciosos del puerperio Infección puerperal

Es por lo general exógena, más raramente endógena (contaminación desde zonas vecinas o por
focos sépticos más alejados, por vía linfática o hemática).

Etiología. Estreptococo asociado con frecuencia al estafilococo, gonococo, Proteus, Klebsiella,

Chlamydia, colibacilos o anaerobios. Con frecuencia la causa es polimícrobiana. Existen factores
predisponentes, tales como rotura prematura de las membranas, prolongación del parto,
hemorragias, deshidratación, intervenciones, heridas y tactos repetidos o sin asepsia. Las
infecciones pueden ser localizadas o propagadas (por continuidad, vía hemática o linfática).

Infecciones localizadas. Pasando por las vulvitis, vaginitis y cervicitis, la más importante por su
frecuencia es la endometritis. Se inicia al tercer día con escalofríos, hipertermia y taquicardia;
el útero es blando y doloroso y los loquios achocolatados. Esta localización puede presentar las
siguientes formas clínicas; séptica, pútrida, parenquimatosa y disecante o gangrenosa. Puede
ser el punto de partida de una infección propagada o generalizada.

Infecciones propagadas. Por continuidad o por vía linfática. Tal ocurre con los cuadros
siguientes:

Salpingitis y salpingoovarítis: originan una reacción peritoneal en la fosa Ilíaca; por el tacto se
percibe el anexo engrosado y doloroso.

Pelviperitonitis: dan lugar a un repunte térmico y del pulso, acompañado de dolor y defensa
muscular en el hipogastrio; en ellas el tacto encuentra el fondo de saco posterior ocupado y
doloroso. Si supuran se procede al avenamiento por colpotomia posterior.

Parametritis puerperal: puede originar un flemón del ligamento ancho, caracterizado por un
tumor laterouterino que se extiende hacia la cresta ilíaca.

Peritonitis puerperal: propagada por continuidad de una salpingoovaritis o de una herida del
fondo de saco vaginal, aunque otras veces la infección se hace por vía linfática. En ella los
vómitos, el meteorismo y la contractura abdominal son tardíos. El diagnóstico precoz se hace
por la disociación entre la temperatura axilar y rectal, el dolor, las diarreas profusas y ia
inmovilidad del vientre con la respiración profunda. El pronóstico es malo. Si los antibióticos no
mejoran el cuadro, se debe proceder al avenamiento de la cavidad perifoneal.

Infecciones por vía hemática. Dan lugar a la tromboflebitis séptica, a la tromboflebitis embólica
o supurada y a la septicemia puerperal.

Para las tromboflebitis hoy factores gravídicos predisponentes, tales como la estasis venosa, la
herida placentaria y los traumatismos (que facilitan la entrada de los gérmenes y dan lugar a las
tromboflebitis sépticas}. En estas Infecciones, en unos casos la alteración de la vena es primitiva
y la formación del coágulo secundaria (tromboflebitis); en otros el coágulo se constituye primero
(flebotrombosis). Estas últimas son las emboiígenas.

Las tromboflebitis puerperales se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis

uteropelvianas) o en las venas de las piernas (flegmasía alba dolens). Los síntomas son: a)
generales, caracterizados por hipertermia y pulso acelerado en forma escalonada; b) locales,
manifestados en especial por el edema por remora circulatoria, y c) funcionales, en forma de
impotencia funcional y dolor.

La flegmasía alba dolens radica en los miembros inferiores; se presenta con una hinchazón
ocasionada por un edema blanco y doloroso, por estasis linfática. Al examen, al efectuar la
flexión pasiva del dorso del pie, se produce dolor en la pantorrilla. La curación tiene lugar tres
semanas después de normalizados el pulso y la temperatura. Los edemas persisten mucho
tiempo después de desaparecida esta complicación.

El accidente más temible y grave de la tromboflebitis séptica es la embolia, que ocasiona infartos
más o menos extendidos en el campo pulmonar. El tratamiento profiláctico consiste en masaje,
movilización pasiva, gimnasia respiratoria, posición semisentada y levantamiento precoz. El
tratamiento curativo comprende anticoagulantes y antibióticos. En algunos casos emboligenos,
ligadura de la vena ilíaca primitiva.

La tromboflebitis embólica o supurada se produce como consecuencia de la supuración de los

coágulos; estos dan lugar a embolias sépticas, que se localizan a distancia en forma de focos
metastáticos; esta complicación termina habitualmente con la muerte.

La septicemia puerperal puede ser primitiva; otras veces es secundaria a una endometritis o
tromboflebitis supurada.

Se acompaña de signos generales muy graves: temperatura oscilante, taquicardia, hipotensión,

adinamia, diarrea, facies grisácea y lengua seca. Deben realizarse hemocultivos seriados, que
certifican el diagnóstico y orientan el tratamiento antibiótico. El pronóstico es muy grave.

Tratamiento general de la Infección puerperal. Profiláctico. Asepsia y antisepsia, reducción de

los tactos.

Curativo. Higiénico dietético y sintomático, pero sobre todo etiológico. individualizada la causa,
se la combate con los quimioterápicos y antibióticos más adecuados a los gérmenes en juego;
si esto no puede realizarse, se empican los de amplio espectro.

infección mamarla puerperal

Las grietas y fisuras del pezón son causa de dolor y de inconvenientes en la lactancia y puerta
de entrada para la infección de los senos; se curan con pomadas cicatrizantes. Puede ser
necesaria la supresión transitoria de la lactancia de la mama agrietada.

La linfangitis se caracteriza por escalofríos y temperatura de 39*C y por una placa rosada y
dolorosa que toma un sector de la mama. Se cura con hielo y antibióticos.
La galactoforitis es la infección de los canales galactóforos; como la leche contiene pus, debe
suspenderse la lactancia del lodo enfermo para evitar la infección del niño.

La mastitis es un proceso infeccioso del seno que con frecuencia tomo el tejido conjuntivo
interglandular (mastitis intersticial], con dolor, tumefacción y edema de la mama, acompañados
de hipertermia y ganglios axilares infartados. Cuando la infección toma el tejido glandular.se
denomina mastitis parenquimatosa, y a los signos generales y locales ya consignados se agrega
la presencia de glóbulos de pus en la leche.

A veces el absceso puede ser retromamario en cuyo caso aparece edema en el surco
submamario y dolor intenso al comprimir o desplazar la mama sobre el pectoral.

Tratamiento: Antes de la abscedación se puede curar el proceso suprimiendo la lactancia,

levantando el pecho con un corpiño apropiado y administrando antibióticos. Cuando el absceso
se ha constituido, el tratamiento es quirúrgico (avenamiento).

Síndromes hemorrágicos del puerperio

Las hemorragias precoces han sido tratadas ya en el posalumbramiento. Las hemorragias tardías
son producidas; a) Parla retención de cotiledones. En dicho caso al tocto se encuentra al útero
blando, en subinvolución, y ai cuello con el orificio Interno entreabierto. El tratamiento consiste
en hielo, oxitócicos y antibióticos y curetaje para extraer los restos. b) Por causas ginecológicas
(miomas, pólipos endometriales, cervicitis, etc.), que exigirán el tratamiento correspondiente.

Cuando estos estados hemorragiporos no ceden con ios tratamientos habituales, podrán exigir
la histerectomia como recurso extremo. El mejoramiento del estado general, en especial con el
uso de trasfusiones, es de rigor en todos los casos.

Síndromes renales del puerperio Insuficiencia renal aguda

Este cuadro se caracteriza por una disminución brusca de la función renal previamente normal.

Etiología. 1) Insuficiencia circulatoria periférica (shock). 2) Hemolisis intravascular diseminada.

3) Sustancias nefrotóxicas. 4) Septicemias. 5) Preeclampsia grave.

Síntomas y evolución. El sindrome posee dos fases bien definidas: oligoanúrica y poliùrica.

Diagnóstico. Si la paciente no elimina en las primeras 24 a 36 horas más de 400 mi de orina, a

pesar de una buena restitución de líquidos, se puede casi con certeza afirmar el diagnóstico de
necrosis tubular aguda.

Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la necrosis cortical aguda.

Tratamiento. Balance hidroeiectroütlco y diálisis.

Necrosis cortical renal bilateral

Es una necrosis por coagulación isquémica de todos los elementos de la corteza, como resultado
de las-trombosis arteriales.

Síndromes endocrinos del puerperio

Relacionados con la lactancia, a) Hipagalactia primaria o secundaria, b} Hipergalactia. La
ingurgitación de los senos puede acarrear, además de dolor, un cuadro febril y predisponer a la
mastitis. El tratamiento consiste en el vaciamiento de la mama y la administración de oxitocina.

Síndrome de Chiari-Frommel. Está caracterizado, por amenorrea, galactorrea y atrofia

uteroovárica, que ocurre a causa de un disturbio hipofisoovárico.

Síndrome de Sheehan. Producido por insuficiencia de la anterohipófisis por necrosis aséptica de

esta parte de la glándula, provocada por isquemia o tromboembolía de la arteriola que la irriga.
Este accidente ocurre a consecuencia de un colapso circulatorio por hemorragia posparto o
shock. En él existe ausencia o disminución de las gonadotrofinas y negatividad de las pruebas
de estimulación de la tiroides y la suprarrenal.

Clínicamente se comprueba agalactia o Hipogalactia, involución extrema patológica del útero

con atrofia del endometrio, hipotiroidismo c insuficiencia suprarrenal.

Síndromes dolorosos del puerperio

Los síndromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el

embarazo en ei que la modificación del centro de gravedad de la embarazada origina
contracciones compensadoras de los músculos, que acaban por hacerse dolorosas. Por otro
lado, la acción estrógenos- progesterona provoca el reblandecimiento de cartílagos y
ligamentos (separación de los cabos pubianos) y los partos vaginales con fetos grandes.
Principalmente se describen los síndromes dolorosos abdominopelviano y articular raquídeo; la
Coccigodinia y la ciática de la puérpera.

Síndromes neuropsíquicos del puerperio

Los trastornos neuropsíquicos del puerperio pueden ser clasificados en tres grandes síndromes:
tristeza, depresión y psicosis.

La tristeza puerperal y la depresión puerperal son relativamente frecuentes. La primera aparece

entre los 3 y 5 días posparto y la segunda entre los 3 y 6 meses.

La psicosis puerperal, el trastorno mental más grave, es de eclosión posterior, en plena

evolución del puerperio tardío.