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Endometriosis y Adenomiosis

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA


CMN “LA RAZA”
CLÍNICA INTEGRAL IV

ENDOMETRIOSIS Y
ADENOMIOSIS

PRESENTA: BOTELLO GONZÁLEZ LUIS FERNANDO, MARTINEZ ORTÍZ RUTH,


SANTIAGO VICENTE YOLANDA
OBJETIVOS

El objetivo de esta presentación es dar a conocer las características,


la fisiopatología, el cuadro clínico y el diagnóstico de endometriosis y
adenomiosis con el fin de implementar un tratamiento adecuado y
oportuno dirigido a nuestro paciente, evitando así la presencia de
posibles complicaciones.
DEFINICIÓN

La endometriosis es una enfermedad benigna, crónica y progresiva, de causa desconocida. Se


caracteriza por la presencia de:
Tejido endometrial (glándulas y estroma) funcionante fuera de la cavidad uterina
❏ Reacción inflamatoria
❏ Fibrosis
❏ Adherencias.

Nathaniela María Ulett Araya. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista Médica Sinergia Vol. 4 (5), Mayo 2019
EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia elevada en grupos específicos:


Afecta al 2-10% de las
mujeres en edad fértil ❏ 12-32% mujeres en edad reproductiva sometidas a una
laparoscopia por dolor pélvico crónico.
❏ 9-50% mujeres sometidas a una laparoscopia para
estudio de infertilidad.
❏ 50% adolescentes sometidas a laparoscopia por dolor
pélvico crónico o dismenorrea.

Nathaniela María Ulett Araya. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista Médica Sinergia Vol. 4 (5), Mayo 2019
FACTORES DE RIESGO

Nathaniela María Ulett Araya. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista Médica Sinergia Vol. 4 (5), Mayo 2019
Teoría de Sampson (1920)
Trayecto retrógrado hacia las trompas de falopio con
diseminación del tejido endometrial hacia la cavidad
peritoneal

● obstrucción congénita
del tracto genital Adhesión de fragmentos endometriales al mesotelio
● estenosis cervical peritoneal y desarrollan su propia irrigación.
● útero septado.
Diseminación linfática o
Teoría de Meyer vascular
Células del
peritoneo

Célula celómica tejido


endometrial

superficie
ovárica

Propone un proceso de metaplasia


que son potencialmente Teoría sustentada por la presencia
transformadas en tejido endometrial. de implantes en ubicaciones
inusuales .
Dependencia Hormonal

Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y


deshidrogenasa de 17β-hidroxiesteroide de tipo 1

androstenediona

Estrona Estriona

Fenómeno intracrinología
Estrógenos producidos por las lesiones ejercen su efecto biológico
dentro del mismo tejido.

Prostaglandina E2
Inductor más poderoso de la actividad de la aromatasa en las
células del estroma endometrial.
Alteraciones inmunológicas
Natural KIllers 70%

Presencia de restos 76-95% Período


Macrofago 20%
macroscópicos de menstrual
sangrado a nivel de
líquido peritoneal 60-80 durante del Células T 10%
ciclo

*Volumen de
antígenos que
supera la capacidad
de fagocitar.
**Respuesta
anormal de los
macrofagos que
permite la
implantación y
crecimiento.
Macrofagos M2 Macrofagos M1
Potentes efectos inmunológicos que producen
Controlan la reacción inflamatoria, promueve abundantes cantidades de citoquinas
la angiogénesis, la regeneración y
remodelación tisular, modulan la inmunidad de FUNCIÓN CITOTOXICA SOBRE
las células Th1 MICROORGANISMOS.

IL-1
IL-10
IL-13 Il-6

Por macrofagos peritoneales.


Estimula la proliferación de fibroblastos.
Depósito de colágeno Citoquinas inhibitoria de la
Formación de fibrinógeno actividad macrofágica con
disminución en líquido peritoneal
CLASIFICACIÓN
SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (ASRM)

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Afectación mínima Endometriosis moderada Afectación moderada con Enfermedad severa


caracterizada por implantes con una superficie conjunta múltiples implantes, caracterizada por implantes
aislados y sin adherencias de la suma de todos los superficiales y profundos. superficiales y profundos,
significativas. implantes menor a 5 cm, con Adherencias evidentes a incluyendo endometriomas
extensión a peritoneo y nivel de trompas y ovarios. ováricos de gran tamaño.
ovarios. No adherencias Adherencias firmes
significativas. presentes.

Nathaniela María Ulett Araya. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista Médica Sinergia Vol. 4 (5), Mayo 2019
Sintomatología

DISMENORREA DISURIA
Aparición de 24-48 hrs antes. POLAQUIURIA
mala respuesta a AINES URGENCIA MICCIONAL

DOLOR PÉLVICO DISQUEQUIA


cíclico o crónico
correlacionado con la profundidad

Irradiando hacia el recto


Tabique rectovaginal
y región lumbar

Peritoneo posterior o
Irradiando a la pierna
lesión del nervio ciático.
EXPLORACIÓN FÍSICA

depende de la localización y extensión de los implantes

➔ Pelvis dolorosa a la palpación

➔ Útero fijo en retroversión con movilidad


limitada o dolorosa

➔ ligamentos útero-sacros dolorosos

➔ ovarios aumentados de tamaño

DURANTE LA MENSTRUACIÓN
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN

Endometriomas: quiste con ecos finos en su interior y


pequeños focos hiperecogénicos en la pared.

En manos de un operador experimentado:


sensibilidad (91%) y especificidad (98%) para
detectar la endometriosis profunda.

USG ABDOMINAL
USG TRANSRECTAL
USG DOPPLER
DIAGNÓSTICO

Quiste endometriósico típico; imagen quística


Quiste endometriósico atípico: lesión quística
unilocular, bien delimitada , de pared interna lisa,
unilocular, contenido en vidrio esmerilado con
contenido denso hipoecogénico en vidrio
proyección papilar, sin vascularización al Doppler.
esmerilado.
Diagnóstico RESONANCIA MAGNÉTICA

INDICACIONES:

➔ Endometriosis profunda
➔ Afectación extra pélvica
➔ Ecografía que no ha identificado
endometriosis y exista alta sospecha
clínica.
➔ Evaluación de la extensión
➔ Para distinguir hemorragia aguda y
productos sanguíneos degenerados.
Diagnóstico

GOLD STANDARD
LAPAROSCOPIA

INDICACIONES

Fines quirúrgicos
Sintomatología severa
que no mejora con
tratamiento médico ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Infertilidad
Determina la presencia de estroma
endometrial, glándulas endometriales y
macrófagos con o sin hemosiderina.
LESIONES EN FLAMA ROJA
ENDOMETRIOMA (QUISTE DE CHOCOLATE)

LESIONES BLANCAS

LESIONES EN ESCOPETAZO
LESIONES NEGRAS
Diagnóstico MARCADOR CA-125

Antígeno de superficie celular expresado en tejidos derivados del epitelio celómico

Aumenta en mujeres con endometriosis moderada-severa

Sensibilidad (20-50%) y
Especificidad (85%)

Seguimiento
TRATAMIENTO
Anticonceptivos hormonales
combinados

Progestágenos
Edad
AINE´S
Análogos de GnRH
MÉDICO Extensión de la
T. enfermedad
Danazol
HORMONAL
Sistema intrauterino Deseo
liberador de levonorgestrel reproductivo

Inhibidores de la aromatasa
Severidad de los
CONSERVADOR
síntomas
Moduladores de los
QUIRÚRGICO receptores de progesterona.

RADICAL
TRATAMIENTO

AINE´S

Los antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea terapéutica y son efectivos en el tratamiento de la
dismenorrea primaria.

Ningún AINEs ha demostrado ser superior a otros tratamientos analgésicos.

Nombre Dosis Efectos secundarios

Ibuprofeno 400 mg cada 4-6hrs

Náuseas, dolor
Naproxeno 500 mg al inicio, después 250 mg cada 6-8 hrs.
epigástrico, anorexia,
estreñimiento,
Ácido mefenámico 500 mg al inicio después cada 6-8 hrs comenzando con la hemorragia digestiva.
menstruación y continuando por 3 días

Ketoprofeno 50 mg cada 6-8 hrs.


Tratamiento

PROGESTÁGENOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg, tres veces
COMBINADOS ➔
al día, dosis máxima de 100 mg diario VO
➔ Noretisterona 5-10 mg diarios
➔ Dienogest 2 mg/día VO
Favorece la atrofia endometrial y la ➔ Desogestrel 75 mcg
consiguiente disminución de la cantidad de
sangrado menstrual y la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas.

Contienen bajas cantidades de estrógenos.

Gestrinona 2.5 mg/semana VO

Mujeres que no desean tener hijos.


Tratamiento

AGONISTAS DE GnRH por vía subcutánea: goserelina: 3,6 mg cada 28


días o 10,8 mg cada 12 semanas, durante 6
meses
- Inhibe la estimulación pulsátil fisiológica y
la liberación de la FSH y de la LH.
- Considerar efectos secundarios por vía nasal: nafarelina: 200 mcg 2 veces al
- Una terapia complementaria con día
estrógenos debe ser indicada a partir del
3er mes de tratamiento.
por vía intramuscular: leuprorelina: 3,75 mg
mensual u 11,25 mg cada 3 meses, durante 6
meses
Tratamiento

DANAZOL LNG-DIU
Induce atrofia endometrial y reduce
Derivado de la 17-etiniltestosterona, que inhibe
significativamente la cantidad de sangrado.
el pico LH a mitad de ciclo, induciendo un
estado de anovulación crónica.

Inhibe enzimas que intervienen en la


esteroidogenesis

Pese a los efectos secundarios puede tener


utilidad en el tratamiento del dolor crónico en
mujeres con endometriosis moderada o grave.

400-800 mg diarios VO por 6 meses


Tratamiento MODULADORES SELECTIVOS DE
LOS RECEPTORES DE
INHIBIDORES DE LA PROGESTERONA
AROMATASA Son compuestos con propiedades mixtas,
agonistas y antagonistas. Poseen efecto
antiproliferativo sobre el endometrio y
Inhiben el sistema enzimático que interviene en bloqueante de la secreción de LH y de su
la conversión de andrógenos a estrógenos. desarrollo progestacional

conduce a un estado hipoestrogénico que Acetato de ulipristal


puede ayudar al control y tratamiento de la
endometriosis.

Letrozol 2.5 mg / día

Se asocian a disminución de la DMO.


TRATAMIENTO

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

➔ Dolor crónico incapacitante o agudo (rotura o torsión de


endometrioma) LAPAROTOMÍA
➔ Fallo del tratamiento médico (persistencia del dolor)
➔ Obstrucción ureteral o intestinal
➔ Restablecer o preservar la fertilidad
➔ Rechazo al tratamiento farmacológico. LAPAROSCOPIA

ABLACIÓN DE LESIONES NEURECTOMÍA


CONSERVADOR RADICAL
ENDOMETRIOSICAS PRESACRA

FIV TRH
PRONÓSTICO

Después del diagnóstico laparoscópico de endometriosis


❏ 17-29% resuelven espontáneamente
❏ 24-64% de las lesiones progresan
❏ 9-59% permanecen estables

Después de la escisión laparoscópica

❏ Recurrencia dentro de un año del 10-55%

Mejoría del dolor a los seis meses de un 83%


0.6-1% de las mujeres con endometriosis ovárica desarrollan cáncer de ovario
Adenomiosis
DEFINICIÓN

La adenomiosis es un trastorno ginecológico frecuente que se caracteriza por la


existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la
hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este último

Histológicamente se define como la invasión del endometrio en el miometrio (con una


profundidad mínima de 2.5 mm)

Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico de la adenomiosis. EMC Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10
EPIDEMIOLOGÍA

❏Diagnóstico preoperatorio: 2.6-26%


❏ Incidencia de 35-50 años
❏ 30-50% de las mujeres se encuentran
asintomáticas
❏ Ciertos estudios revelan que de 20 a 30% de
las indicaciones de histerectomía son debido
Prevalencia de un a adenomiosis
5-70% ❏ 80% se asocia a miomas uterinos

Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico de la adenomiosis. EMC Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10
EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia
de un 5-70%

Edgar Iván Arellano Pichardo, Jacobo Labastida Torres. Prevalencia de adenomiosis en piezas quirúrgicas de histerectomía y factores de riesgo clínicos relacionados. ACTA
MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 16, No. 1, enero-marzo 2018
FACTORES DE RIESGO

Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico de la adenomiosis. EMC Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10
CLASIFICACIÓN

Pequeños focos, nódulos endometriales en el


espesor del miometrio
Focal

Adenomiosis Superficial
Profunda

Múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8


mm) que infiltran el miometrio alrededor de
Difusa la cavidad

JL Gallo, I Pérez, Ma Díaz. Adenomiosis: un afectación uterina frecuente. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia: Vol. 33. Núm. 2, páginas 59-63
FISIOPATOLOGÍA

Una invaginación de la capa basal del endometrio al


interior del miometrio.

Crecimiento del endometrio en la profundidad


extendido más allá de 2,5 mm

Zona afectada: interfase mucosa/muscular no posee


una capa de submucosa

Teoría de que es causado por metaplasia de tejido


pluripotencial de los conductos mullerianos.
CUADRO CLÍNICO

Mujeres de 40-59 años

Menorragia

Dismenorrea

Dispareunia
HISTOPATOLOGÍA

Los islotes de adenomiosis están constituidos por dos


componentes: glándulas endometriales y estroma. En la
mayoría de los casos, el componente glandular es quiescente e
inactivo

GOLD STANDARD
Islotes de tejido endometrial que disocian los fascículos
musculares lisos del miometrio.

El músculo liso que está en contacto con estas lesiones es


hiperplásico y a veces adopta un aspecto nodular.

Profundidad de penetración del 25% o mayor 2.5mm


RESONANCIA MAGNÉTICA
● Aumento del tamaño uterino

● Engrosamiento focal o difuso de la


zona de unión mayor a 12 mm

● Dilatación quística de glándulas


endometriales (focos hiperintensos
en T2)

● Estriaciones lineales radiadas que


representan invasión directa de la
basal del endometrio al miometrio

● Focos brillantes en T1, que


corresponden a áreas de
hemorragia.
ECOGRAFÍA

● Aumento global del tamaño ● Pérdida de un claro borde


uterino endometrial

● Engrosamiento asimétrico del ● Aumento de la heterogeneidad


miometrio miometrial

● Quistes miometriales ● Vascularización mínima difusa

● Estrías lineales hipoecogénicas ● Signo de interrogación del útero


que se irradian desde el
endometrio
ECOGRAFÍA
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Múltiples espículas de 1-4mm desde el
endometrio al miometrio

**SIGNO DE DIONISI**
TRATAMIENTO

Es el tratamiento de elección en mujeres con


adenomiosis difusa y profunda así como en aquellas
HISTERECTOMÍA que han completado la maternidad. Conservadora o
radical.

EMBOLIZACIÓN DE Alternativa para la histerectomía, solo en mujeres que


hayan completado la maternidad.
LA ARTERIA UTERINA

Para las mujeres que desean un embarazo futuro. Alivio


MEDICAMENTOS
sintomático.
HORMONALES ❏ Progestágenos
❏ Danazol
TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

● Azoulay C, Bardy C, Lasserre M, Brun JL. Tratamientos Farmacológicos de la endometriosis (a


excepción de la adenomiosis). EMC - Ginecología-Obstetricia 2018;54(1):1-15
● Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico de la adenomiosis. EMC
Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10
● Brun JL. Adenomiosis: tratamiento. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(3):1-10
● Lete, I. (2019) Endometriosis, diagnóstico y tratamiento. Elsevier. 152(12): 508-512
● Thomassin-Naggara I. Diagnóstico por imagen de la endometriosis pélvica. EMC -
Ginecología-Obstetricia 2017;53(3):1-10
● JL Gallo, I Pérez, Ma Díaz. Adenomiosis: un afectación uterina frecuente. Clínica e investigación en
ginecología y obstetricia: Vol. 33. Núm. 2, páginas 59-63
● Edgar Iván Arellano Pichardo, Jacobo Labastida Torres. Prevalencia de adenomiosis en piezas
quirúrgicas de histerectomía y factores de riesgo clínicos relacionados. ACTA MÉDICA GRUPO
ÁNGELES. Volumen 16, No. 1, enero-marzo 2018

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