Angel Alcívar S.

VII Ciclo
Rev Chil Rad. 2016;22(4):171---183 BASES EN IMAGENOLOGIA-PARALELO A-2-P

www.elsevier.es/rchira

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos

imagenológicos en la columna
Andrés Sanhueza Z. a,∗ , Juan Carlos Prieto R. a , Jose Weisz C. b ,
Francisca Leiter Herrán a , Sergio Soto F. c , Francisco Chiang O. c y Luis Lira S. c

a
Universidad de los Andes, Santiago, Chile
b
Universidad de Chile, Santiago, Chile
c
Clínica Dávila, Santiago, Chile

Recibido el 10 de septiembre de 2016; aceptado el 18 de noviembre de 2016

Disponible en Internet el 20 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen

Espondilitis; Introducción: La espondilitis anquilosante (EA) es la artropatía seronegativa más común y repre-
Anquilosante; sentativa. Se caracteriza por inflamación crónica del esqueleto axial, dolor referido a la columna
Romanus; vertebral de tipo inflamatorio y rigidez progresiva. Típicamente se manifiesta en pacientes
Andersson; jóvenes que inician su sintomatología entre los 20-30 años de edad y está ligada al antígeno
Espondilodiscitis leucocitario humano B-27 (HLA B-27). Las imágenes son fundamentales en el manejo de estos
pacientes. Es deber del radiólogo reconocer los hallazgos imagenológicos presentes.
Objetivos: Realizar una revisión pictográfica de hallazgos imagenológicos presentes en la
columna vertebral de pacientes portadores de EA.
Material y método: Análisis de las manifestaciones imagenológicas de columna más represen-
tativas de la EA en pacientes de nuestro centro en radiografía convencional, TC y RM, junto con
posibles complicaciones y diagnósticos diferenciales.
© 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Ankylosing spondyloarthritis: Review of spinal imaging findings

Spondylitis;
Ankylosing; Abstract
Romanus; Introduction: Ankylosing spondyloarthritis (AS) is the most common and representative of sero-
Andersson; negative spondyloarthropathy. It is characterised by chronic inflammation of the axial skeleton,
Spondylodiscitis leading to chronic back pain and progressive stiffness. It typically occurs in young patients, with
symptoms often appearing with peak onset between 20 and 30 years of age, and is strongly

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: a.sanhueza.z@gmail.com (A. Sanhueza Z.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchira.2016.11.004
0717-201X/© 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna 173

es decir, unión entre ligamento y hueso, y por lo tanto

su inflamación se llamará entesitis. En fases tardías, el
borde comprometido presenta una hiperintensidad en T1,
con áreas de degeneración grasa de la médula ósea. Sola-
Manifestaciones imagenológicas: radiografía mente en esta etapa es visible la alteración conocida como
convencional, TC y RM shiny corners en la radiografía convencional (descrita a con-
tinuación), luego de un curso crónico de inflamación1,5 .
En radiología convencional, la EA en su forma más precoz
Espondilitis anterior, posterior y «cuadratura»
se presenta como una cuadratura (squaring) de los cuer-
del cuerpo vertebral pos vetebrales, que es evidente en la proyección lateral de
columna (fig. 2). Esta configuración vertebral se debe en
Las alteraciones estructurales iniciales de la EA fue- parte a la presencia de sindesmófitos, que corresponden a
ron descritas por Romanus e identificadas en radiografías calcificaciones u osificaciones heterotópicas de ligamentos
convencionales, las que consistían en erosiones que invo- o de fibras del anillo fibroso que «rellenan» la concavidad
lucraban los bordes anterior y posterior de las plataformas anterior normal del cuerpo vertebral. Por otro lado, la pre-
vertebrales, conocidas como lesiones de Romanus. La condi- sencia de entesitis y posterior esclerosis es llamado «signo
ción patológica asociada es con relación al anillo epifisiario del borde reluciente» o shiny corner sign o lesión de Roma-
en pacientes jóvenes (entendiéndose como el reborde o nus; también contribuyen a la cuadratura vertebral (fig. 3).
labrum óseo donde se insertan las fibras del anillo fibroso)9 La infiltración grasa en los bordes de cuerpos vertebrales
que en adultos se encuentra fusionado al cuerpo vertebral. indica áreas de previa inflamación.
La RM permite la detección de las lesiones de Romanus en Existen estudios que sugieren que estos depósitos gra-
hasta el 67% de los pacientes con espondiloartritis, y su espe- sos orientan al diagnóstico de espondiloartritis cuando se
cificidad y sensibilidad aumentan en ausencia de nódulos de observan 5 o más de ellos11 .
Schmorl, osteófitos y en pacientes menores de 40 años10 .
Estas lesiones pueden detectarse tanto en etapas tem-
pranas como tardías. En la etapa activa, estas lesiones se Espondilodiscitis
ven como un foco de menor señal en T1 en el borde de pla-
taformas vertebrales con aumento de señal en STIR y realce La inflamación del disco intervertebral es conocida con
con el medio de contraste intravenoso, representando en lesión de Andersson, quien por primera vez la describió en
conjunto edema óseo u osteítis (fig. 1). Se le llama anterior 1937. Esta inflamación aséptica ocurre en aproximadamente
o posterior según su ubicación en el cuerpo vertebral, o bien un 8% de los pacientes con EA detectados por radiografía. La
espondilitis marginal. RM da una visión mucho más temprana y acuciosa de estas
Como ya fue mencionado, estas alteraciones ocurren lesiones, que están presentes en el 33% de los casos, pose-
exactamente en el sitio de inserción del ánulo fibroso dis- yendo una especificidad del 59%10 . En la RM estas lesiones
cal en la plataforma vertebral, conformando una entesis, presentan alteración de la señal del disco y disminución de
su altura, además de alteración de señal en una o 2 plata-
formas vertebrales que conforman la unidad disco vertebral,
apareciendo hiperintensas en STIR e hipointensas en T1, pre-
sentando una forma en hemiesfera (figs. 1 y 4). En fases
tempranas, pueden verse líneas hiperintensas en secuecias

Figura 1 RM. Lesión de Romanus muy inicial y sutil en bordes anteriores de cuerpos vertebrales lumbares. En la primera imagen
(a), indicados con puntas de flechas blancas, se muestra una secuencia STIR, pequeños bordes hiperintensos, que representan edema
en aspectos anteriores de múltiples vértebras lumbares, que se corresponden con las imágenes a la derecha: un T1 sin contraste
(b), donde se observan tenues hipointensidades y realce con el uso de medio de contraste en secuencia T1 fat sat (c).
174 A. Sanhueza Z. et al.

Figura 2 Proyecciones laterales de radiografías de columna de un mismo paciente. Izquierda (a): cuadratura de cuerpos ver-
tebrales de columna lumbar, con pérdida de su normal concavidad anterior (flechas). A la derecha (b y c) el mismo fenómeno,
determinado por sindesmófitos.

Figura 3 Proyección lateral de columna lumbar ampliada (a) y cortes sagitales de TC en ventana ósea (b y c), donde se muestra
el signo de «bordes relucientes» o shiny corners.

T2 o STIR entre las interfases del ánulo fibroso y el núcleo formación de médula ósea en segmentos osificados13,14
pulposo en estas alteraciones1 . (fig. 6). Los sindesmófitos asociados a estas patologías son
generalmente difíciles de identificar. Ocurren en aproxima-
damente el 15% de las vértebras en un paciente que padece
Sindesmófitos estas patologías. La radiografía convencional es superior
en la detección de sindesmófitos. En ambas técnicas los
Si la inflamación progresa, se observa formación de puentes sindesmófitos se ven como protrusiones óseas anteriores
óseos entre los cuerpos vertebrales, en la periferia de los a los bordes vertebrales, poseyendo baja o alta señal en
discos, característicamente finos, bilaterales y simétricos. STIR dependiendo del estado inflamatorio de la patología
En el caso de ser prominentes, gruesos, irregulares y asimé- de base; este compromiso inflamatorio es mejor evaluado
tricos, son llamados seudosindesmófitos, y frecuentemente con RM, como antes se mencionó, es decir, detectando las
se encuentran asociados a otras formas de espondiloartro- lesiones de Romanus activas, etapa previa al desarrollo de
patías, más comúnmente artritis psoriática12 . Al coexistir sindesmófitos.
los sindesmófitos con anquilosis intervertebral entre arti- La anquilosis compromete tanto bordes como disco inter-
culaciones interapofisiarias, se conforma lo que es llamado vertebral, uniendo el centro de los cuerpos vertebrales, se
columna en «caña de bambú» (fig. 5), donde existe fusión cree que por progresión de la espondilitis anterior, pos-
entre cuerpos vertebrales y articulaciones facetarias, con terior y espondilodiscitis o lesión de Andersson. El hueso
Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna 175

Figura 4 Lesión de Andersson a nivel lumbar y a nivel cervical de 2 pacientes diferentes. Las imágenes (a-c) son cortes selec-
cionados de RM de columna lumbar donde se observan signos de osteítis descritos previamente en plataformas adyacentes a disco
L5-S1, además de realce discal periférico, sin componente de partes blandas ni colecciones en secuencia con gadolinio intravenoso.
Nótese que el disco L4-L5 no presenta los signos de osteítis ni realce discal. Nótese que no hay compromiso de otras plataformas
discales contiguas. Las imágenes (d-h) son cortes seleccionados de RM en columna cervical demostrando el mismo fenómeno. Nótese
el aumento de densidad ósea en plataformas cervicales adyacentes al disco afectado y signos de osteítis en RM, con disminución de
altura del disco afectado (segundo disco mostrado de arriba hacia abajo, nivel C5-C6).

neoformado tiene la misma señal que el hueso normal en engrosamiento de estas estructuras, mientras que en la
RM (isointenso al músculo en T1 e hipointenso en STIR) y radiografía convencional rara vez se observa erosión ósea
queda muy bien demostrado tanto en radiografías como en de estos elementos (fig. 7). Este hallazgo tiene una especi-
RM. ficidad del 87% para espondiloartritis10 . En radiografía y TC,
cuando esta inflamación es crónica, produce osificación de
Entesitis de ligamentos espinales ligamentos interespinosos, de manera que se adquiere una
estructura densa continua conformada por esta osificación
La estabilización de la columna depende de una serie de ligamentaria y apófisis espinosas contiguas, lo que visto en
ligamentos que pueden estar involucrados en el proceso radiografía PA o cortes coronales de TC se ve como una daga
inflamatorio de la espondiloartritis. Su compromiso es más con el mango hacia el extremo inferior, llamado «signo de la
prominente cuando están afectados los ligamentos interes- daga» (fig. 8). La combinación de fusión entre estos ligamen-
pinosos y supraespinoso, lo que puede asociarse a edema tos y articulaciones facetarias produce el signo de la «línea
óseo de los procesos espinosos. En T1 generalmente se ve de trolley»15 (fig. 8).
176 A. Sanhueza Z. et al.

Figura 5 Proyección lateral de radiografía convencional (a) y cortes seleccionados de TC en ventana ósea (b y c) que muestran
columnas lumbares en diferentes pacientes, con anquilosis de los 3 pilares: anterior, medio y posterior, conformando una estructura
ósea continua en «caña de bambú».

Figura 6 RM demostrando señal similar a la médula ósea en espacios discales. Una imagen ponderada en T1 (a) y otra en T2 (b)
muestran señal de médula ósea en discos vertebrales (flechas).

Sinovitis y capsulitis también es visible el compromiso de articulaciones sacroi-

líacas, bilateral y simétrica, con erosiones, esclerosis y
Las artritis de articulaciones facetarias, costovertebra- finalmente anquilosis (fig. 11).
les y costotransversas son comparables con las de las
articulaciones periféricas en cuanto a sus características Erosiones costovertebrales
imagenológicas, siendo muy difícil su evaluación en el plano
axial, por lo tanto se recomienda la evaluación en otros pla-
También pueden evidenciarse lesiones erosivas en las arti-
nos. Su inflamación se caracteriza por derrame, sinovitis,
culaciones costovertebrales, con las mismas características
erosiones y edema óseo, con articulaciones que pueden lle-
descritas en otras lesiones inflamatorias sinoviales, que en
gar a anquilosarse en fases tardías y por lo tanto limitar la
fases tardías se manifiestan como anquilosis15 (fig. 10).
excursión torácica (figs. 9 y 10). En RM la sinovitis no puede
ser diferenciada del líquido articular en secuencias STIR o
T2, sino con secuencias contrastadas16 (fig. 9). Complicaciones
En radiografías convencionales, se produce difuminación
de los surcos interfacetarios, sin embargo, este hallazgo La disminución de la densidad mineral ósea es un hecho
solo es visible cuando se afectan las articulaciones face- común en pacientes con EA17 , especialmente en la columna
tarias lumbares o cervicales, dado que a nivel torácico las vertebral18 . La densitometría ósea demuestra disminución
costillas impiden su adecuada visualización (fig. 10). No de la densidad en estados tempranos de la enfermedad,
se debe olvidar que en proyecciones de columna lumbar, sin embargo, en etapas tardías, esta disminución puede
Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna 177

Figura 7 Imágenes axiales y sagitales de RM y TC, que demuestran signos de entesitis de ligamentos interespinosos y supraespinoso,
marcados por círculos rojos en los cortes sagitales y flechas en los cortes axiales. Nótese el marcado realce con uso de gadolinio
intravenoso (c y g) de las estructuras adyacentes a un foco de erosión ósea redondeado y prominente en el proceso espinoso de C7.

estar falsamente normal, siendo enmascarada por la for- por radiografía convencional. Fracturas por insuficiencia
mación de sindesmófitos. La TC cuantitativa generalmente antiguas aparecen como hiperintensas en T1, a diferencia
confirma dicha disminución de manera proporcional a la de las recientes que aparecen hipointensas. Cuando estas
duración de la enfermedad18 . Además, las alteraciones fracturas sanan y forman una falsa articulación, pueden
en la mineralización se presentan en pacientes con la simular una osteocondrosis erosiva. Eventualmente puede
enfermedad persistentemente activa, lo que juega un rol haber formación de seudoartrosis (fig. 12).
importante en los trastornos de la mineralización ósea19 .
Los pacientes con EA tienen un riesgo aumentado de Diagnóstico diferencial
fracturas vertebrales20 , dada la fragilidad generada por la
osteopenia ya mencionada y la mayor rigidez, ocurriendo Osteófitos lumbares en artrosis
generalmente luego de un trauma mínimo21 . Generalmente
son a nivel discal (transdiscales) o a nivel del cuerpo ver- Generalmente son confundidos con sindesmófitos. Los
tebral (transvertebrales) y típicamente son diagnosticadas osteófitos se caracterizan por su orientación horizontal
178 A. Sanhueza Z. et al.

Figura 8 Signo de la daga y signo de la línea de trolley: la imagen superior (a) muestra una proyección PA de columna lumbar, con
alteración de la configuración ósea normalmente discontinua en línea media. Normalmente esta discontinuidad está dada por los
ligamentos interespinosos y supraespinoso, que en este caso están osificados, lo que hace que se vea una línea continua mediana,
lo cual visto en conjunto con el sacro y crestas ilíacas conforman una imagen parecida a la de una daga, con el mango hacia el
extremo inferior (que sería el sacro y parte de alas ilíacas) y el filo hacia superior (osificaciones y apófisis espinosas unidas). Si a
esto le sumamos la anquilosis de articulaciones facetarias de manera bilateral, encontramos lo que es llamado el signo de la línea
de trolley, con 3 columnas verticales, también visible en esta misma radiografía PA. En las imágenes inferiores se muestra el mismo
fenómeno en cortes coronales de TC (b-d), donde se muestra continuidad de apófisis espinosas, determinado por la osificación de
los ligamentos interespinosos y supraespinoso y la anquilosis de las articulaciones facetarias bilaterales.

extendiéndose desde el disco intervertebral. La presencia de los cuerpos vertebrales analizados y otra línea en 45◦
de esclerosis y quistes subcondrales y la ausencia de lesiones en relación con la primera: aquellas prominencias óseas
inflamatorias como erosiones son sugerentes de artrosis5 . que sobrepasen los 45◦ representarían osteófitos, mien-
La forma más objetiva para diferenciar sindesmófitos de tras que aquellas que conformen un ángulo menor serían
osteófitos es trazar una línea entre los bordes anteriores sindesmófitos22 (fig. 13).
Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna 179

Figura 9 Evolución en 6 años de un paciente con EA actualmente sintomático. Arriba (a y b) pueden observarse secuencias T2 que
demuestran leves cambios degenerativos bilaterales de articulaciones facetarias a 2 niveles diferentes. Abajo, cortes ponderados
en T2 (c y d) y T1 (e y f) con contraste 6 años después. Nótese los signos de anquilosis de articulaciones facetarias y realce del disco
intervertebral L5-S1 con realce de plataformas vertebrales adyacentes, compatible con lesión de Andersson.

Figura 10 Corte axial de TC en ventana ósea, donde se

muestra anquilosis de ambas articulaciones sinoviales costover-
tebrales en un paciente con dolor dorsolumbar crónico. Nótese
la continuidad de las carillas articulares costales con los tu-
bérculos costales correspondientes. Figura 11 Proyección lateral de columna lumbar. Compromiso
de articulaciones sinoviales facetarias, con respeto de algunas
articulaciones discovertebrales.
180 A. Sanhueza Z. et al.

Figura 12 Fractura en «varilla de tiza» a nivel cervical y dorsal en un mismo paciente. Radiografías lateral (a) y AP (b) de
columna cervical con signos de anquilosis en el pilar anterior (más notorio en el disco C2-C3), pilar medio (nótese continuidad
del muro posterior) y del pilar posterior (facetas). Existe anterolistesis grado 1 de C5 sobre C6, que se acompaña de fractura
de elementos laterales y posteriores al mismo nivel, lo que es llamado «fractura en varilla de tiza». La TC (c y d) confirma los
hallazgos. Se realiza RM para descartar complicaciones neurológicas irreversibles, en la que no se evidencian signos de mielopatía,
sin embargo, es visible edema óseo y de partes blandas adyacentes a la fractura (e y f). El paciente es operado con cirugía abierta,
fijándose la fractura con placa y tornillos en el muro anterior (g y h). El mismo paciente años más tarde: presenta fractura en varilla
de tiza a nivel dorsal, con la misma morfología que a nivel cervical anteriormente descrita; en este estudio con TC (i-k) se evidencia
fractura oblicua que compromete tanto el borde anteroinferior de T6 como el cuerpo y faceta inferior de T7. Finalmente, en TC
sagital (l) se muestra fijación con tornillos transpediculares, fijada a barras posteriores (no se muestran en imagen) y material de
relleno óseo.
Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna 181

Figura 13 Diagnóstico diferencial. Se muestran proyecciones de TC y radiografías laterales de pacientes diferentes para demostrar
diferencias entre patologías. Las primeras 2 imágenes a la izquierda (a y b) son osteófitos de un paciente con patología degenerativa
discal. Nótese la disminución de espacios intervertebrales y puentes óseos anteriores a los cuerpos vertebrales, voluminosos, con un
ángulo mayor de 45◦ en relación con el alineamiento anterior de los cuerpos vertebrales. La radiografía lumbar lateral (c) corresponde
a un paciente con DISH. Nótese el respeto de los espacios intervertebrales, con osteófitos prominentes. La reconstrucción sagital de
TC lumbar (d) del mismo paciente demuestra prominente osificación del ligamento longitudinal anterior, con áreas más protruyentes,
que se extiende por lo menos anterior a 4 cuerpos vertebrales. Existe relativo respeto de amplitud de espacios discales y de
articulaciones facetarias. Por último, imagen correspondiente a un paciente con EA (e). Nótese los sindesmófitos anteriores a los
cuerpos vertebrales, que se muestran finos y conformando un ángulo menor de 45◦ con respecto al borde anterior de los cuerpos
vertebrales.

Hiperostosis idiopática esquelética difusa (DISH) en el caso de degeneración grasa de la médula ósea o Modic
III en el caso de esclerosis) puede ser indistinguible de una
Caracterizada por osificaciones exuberantes con un espesor lesión de Andersson, sin embargo, esta última suele aso-
de hasta 2 cm en el aspecto anterolateral de 4 o más vérte- ciarse con otros hallazgos de espondiloartropatías (fig. 14).
bras contiguas. Pueden ser encontradas también en el borde De todas formas, muchas veces no están presentes estos
anterior de las articulaciones sacroilíacas. No se observa signos y se debe recurrir a la clínica y laboratorio.
compromiso inflamatorio de ningún tipo en facetas, discos, o
cuerpos vertebrales, así como tampoco en ningún ligamento
Espondilodiscitis infecciosa
y generalmente esta condición es asintomática (fig. 13).
Diferenciarla de una lesión de Andersson es dificultoso;
Lesión de Modic generalmente el compromiso infeccioso se extiende a partes
blandas, con realce circunferencial del tejido adyacente,
La degeneración de plataformas vertebrales con cambios anterior al cuerpo vertebral, colecciones y disrupción del
inflamatorios (Modic I en el caso de edema óseo, Modic II borde entre el disco intervertebral y el cuerpo vertebral5 .
182 A. Sanhueza Z. et al.

El seguimiento imagenológico de los cambios inflama-

torios provee al reumatólogo una medida objetiva de la
eficacia del tratamiento24 .

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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