10/11/2019 Guía clínica de Vómitos en la infancia

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Vómitos en la infancia
Fecha de la última revisión: 12/05/2017

¿De qué hablamos?

El vómito consiste en la expulsión oral enérgica y forzada del contenido gástrico y de la porción alta duodenal, asociada a la
contracción de la musculatura de la pared abdominal y torácica y generalmente precedido de náuseas y acompañado de síntomas
vegetativos (Vázquez Fernández ME, 2015).

Debe diferenciarse de la náusea, que se refiere generalmente a una sensación de malestar que puede preceder al vómito, pero puede
estar presente incluso en un niño que no vomite.

El vómito también debe distinguirse de la regurgitación y de la rumiación o mericismo. En la regurgitación el alimento es devuelto a la
boca sin esfuerzo ni actividad abdominal. La rumiación es un trastorno en el que el niño mastica y deglute el alimento que ha devuelto
a la boca de forma voluntaria.

Los vómitos son una causa frecuente de consulta en pediatría tanto en atención primaria como en las urgencias hospitalarias, la
mayoría de las veces en relación con cuadros benignos (gastroenteritis, cuadros catarrales banales, amigdalitis, otitis, infecciones
urinarias), aunque en otras pueden ser reflejo de una enfermedad grave (neumonía, meningitis, obstrucción intestinal, cetoacidosis
diabética, etc.).

En la práctica, cualquier enfermedad puede cursar con vómitos y a veces es el único síntoma, siendo lo más importante descartar
causas graves que precisen un tratamiento urgente (De la Torre Espí M, 2010).

Etiología

Las causas varían con la edad del niño (Mullen N, 2009):

1. Período neonatal y lactantes (menores de 2 años):

Reflujo gastroesofágico (RGE): el RGE fisiológico es muy común en este grupo de edad. Una minoría llegan a padecer RGE
patológico. Se debe pensar en él si existe irritabilidad, aversión por el alimento con arqueamiento al realizar las tomas y, en
general, sin alteración de la curva de peso.
Mala técnica alimentaria.
Alergia o intolerancia a las proteínas: más frecuentemente a las proteínas de la leche de vaca.
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES): manifestado como vómitos profusos y repetidos, a
menudo, con diarrea. En algunos casos, los síntomas pueden llegar a deshidratación y shock.
Malformaciones digestivas: atresia, estenosis o malrotación de los distintos tramos del tubo digestivo, vólvulos, ano imperforado,
páncreas anular, enfermedad de Hirschsprung, divertículo de Meckel.
Obstrucción del tracto digestivo: tapón meconial, tumores, hernia inguinal incarcerada, invaginación intestinal o bien estenosis
hipertrófica de píloro (EHP).
Infecciones: la causa infecciosa más frecuente en todos los grupos de edad es la gastroenteritis aguda (Teitelbaum JE, 2005),
pero cualquier tipo de infección, desde urinaria o de las vías respiratorias hasta meningitis y sepsis, puede cursar con este
síntoma. Enfermedades neurológicas: hidrocefalia, masa, absceso, hematoma o hemorragia intracraneal.
Insuficiencia adrenal: la causa más frecuente es la hiperplasia adrenal congénita debido al déficit de 21-hidroxilasa.
Errores innatos del metabolismo: muy importante su reconocimiento y tratamiento precoz. La presentación clínica varía con el
tipo de desorden metabólico: galactosemias, acidemias orgánicas, desórdenes del ciclo de la urea, etc.
Enfermedades renales: uropatía obstructiva, insuficiencia renal.
Intoxicaciones.

2. Niños preescolares y escolares:

Gastroenteritis: es la causa más común en este grupo de edad (Di Lorenzo C, 2015). Normalmente son de etiología viral y de
rápida resolución. Las de etiología bacteriana suelen ser más prolongadas y graves.
Otras infecciones: faringitis (sobre todo estreptocócicas), infecciones respiratorias, infecciones del tracto urinario, meningitis,
apendicitis, pancreatitis, peritonitis o hepatitis.
Alteraciones digestivas: invaginación intestinal, vólvulo, divertículo de Meckel, adherencias posquirúrgicas, hernia incarcerada,
enfermedad de Hirschsprung, úlcera gastroduodenal, esofagitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
celiaca.
Gastroparesia: ocurre varias horas después de la ingesta pudiendo ser de etiología posviral, posquirúrgica, drogas, alteraciones
metabólicas o neuromusculares.
Anafilaxia, principalmente asociada a la ingesta de alimentos.
Alteraciones metabólicas o endocrinas: alteraciones suprarrenales, cetoacidosis diabética.
Trastornos neurológicos: procesos expansivos intracraneales, migraña, cinetosis, encefalopatía hipertensiva.
Enfermedades renales: uropatía obstructiva, insuficiencia renal.
Síndrome de vómitos cíclicos: náuseas y vómitos de horas a días de duración con períodos asintomáticos. Se ha descrito una
asociación con la migraña.
Síndrome de Münchausen por poderes.
Intoxicaciones.
Alteraciones psicógenas: anorexia nerviosa y bulimia.
Procesos ginecológicos. Nunca nos debemos olvidar de la posibilidad de un embarazo en una adolescente.

¿Cómo se diagnostica?

En la mayoría de las ocasiones constituyen un síntoma accesorio que acompaña a las manifestaciones clínicas propias de alguna

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enfermedad y es en muchas ocasiones un reto diagnóstico.

Tanto una anamnesis completa como una buena exploración física son fundamentales a la hora de enfocar el diagnóstico y el
tratamiento de los niños con vómitos, además nos ayudarán a diferenciar procesos banales de aquellos potencialmente graves que
puedan poner en riesgo la vida del paciente.

La anamnesis debe estar encaminada a describir el inicio y patrón de los vómitos o náuseas (es decir, agudos, crónicos o episódicos),
las características de los mismos y la asociación con otros síntomas, sobre todo fiebre, dolor abdominal, diarrea o cefalea.

Así mismo, es importante investigar si existe un ambiente epidémico en su domicilio o en contactos cercanos, y si existe la posibilidad
de ingesta de medicamentos o sustancias tóxicas por el niño.

Antecedentes:

Antecedentes personales: edad, alteraciones en el crecimiento y el desarrollo o en el desarrollo psicomotor, cirugía u

hospitalización recientes, enfermedades previas, malformaciones congénitas o patología neurológica asociada.
Antecedente de infecciones crónicas o recurrentes que debe hacernos pensar en la posibilidad de una inmunodeficiencia.
Antecedentes familiares: patología gastrointestinal, alergias alimentarias, metabolopatías.
Historia alimenticia: existencia de intolerancia a algún alimento, cantidad y número de tomas al día, técnica de preparación de
las fórmulas adaptadas, posición durante la alimentación, comportamiento durante la ingesta (si se atraganta o se arquea, tiene
tos, irritabilidad o bien rechazo de las tomas, etc.) y si lo relacionan con la introducción de algún alimento nuevo.

Enfermedad actual (Di Lorenzo C, 2015):

Naturaleza y características de los vómitos:

Color:
Blanco (alimenticios), verde (mucoso o gleroso), amarillo-verdoso (bilioso), rojo o en posos de café (hemático),
marrón (fecaloideo).
Los biliosos nos pondrán en alerta pues pueden ser producidos por una obstrucción intestinal. La presencia de
sangre puede ser procedente de las vías respiratorias superiores o bien por daño en la mucosa (esofagitis, gastritis
o úlcera péptica). También por vómitos recurrentes que afectan a la mucosa del esófago (síndrome de Mallory-
Weiss).
Fuerza:
Proyectivos: sugieren obstrucción intestinal (en lactantes de menos de 6 semanas de vida pensar en una estenosis
hipertrófica del píloro) y también se observan en la hipertensión intracraneal.
Continuos y babeantes: en el reflujo gastro-esofágico.
Cuando ocurren en relación con las tomas u otros factores:
Durante la ingesta: en atresia de esófago.
Inmediatamente tras la ingesta: RGE, EHP.
Tardíos: muchas veces relacionados con mucofagia, gastroparesia, obstrucción.
Matutinos (náuseas y/o vómitos): debemos pensar en hipertensión intracraneal, síndrome de vómitos cíclicos,
psicológicos o embarazo.
Qué patrón siguen:
Prolongados (duración >12 horas en neonato; >24 horas en lactante; >48 horas en niños mayores de 2 años):
sugieren una causa que probablemente requiera una intervención como obstrucción o metabolopatía. Son además
los que más riesgo tienen de desarrollar alteraciones hidroelectrolíticas.
Periódicos: se observan en pacientes con errores innatos del metabolismo, sobre todo en neonatos o lactantes
pequeños.
Estas dos características antes descritas están presentes en el síndrome de vómitos cíclicos, entendiendo como tal
aquellos que en un periodo de 6 meses se presentan en 3 o más ocasiones, separados de semanas o meses y
consistentes en náuseas y vómitos intensos (al menos, 4 a la hora) e incoercibles que duran horas o días y que no
se pueden atribuir a otra causa. Se dan típicamente en niños de 3 a 7 años (Ajay K, 2015).
Signos y síntomas asociados a los vómitos:
Diarrea, que nos hará sospechar una gastroenteritis, en especial si existen contactos cercanos con la misma
sintomatología. Aunque no debemos excluir otros procesos como causa de ellos como una enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) o una apendicitis (aunque sea más habitual el estreñimiento).
Fiebre: es un síntoma muy inespecífico, que se asocia a causas variadas como gastroenteritis, apendicitis, cualquier tipo
de infección y en ocasiones EII. Si además se asocia con afectación del estado general y petequias debemos sospechar
una sepsis.
Tos nocturna o al despertar y congestión indicarán como causa una infección respiratoria de vías altas.
Regular o normal ganancia ponderal, irritabilidad, apneas y arqueamiento durante las tomas en un lactante: descartar
enfermedad por RGE. Los niños mayores refieren dolor retroesternal, disfagia y exacerbación con ciertos alimentos.
Sangrado rectal: invaginación intestinal (especialmente en lactantes y preescolares), colitis infecciosa o EII.
Cefalea: en casos de migraña o hipertensión intracraneal.
Ataxia, mareo y nistagmus: hace sospechar la posibilidad de un trastorno vestibular o de una ataxia cerebelosa aguda.
Alteración del nivel de conciencia y además del patrón respiratorio: descartaremos ingestión de un tóxico o cetoacidosis.
Dolor abdominal: valoraremos su grado y localización (según en qué zona lo refiera nos hará pensar en diferentes
patologías).

Exploración física:

Debe realizarse un examen físico general, incluyendo siempre tanto una exploración abdominal como neurológica.

Valoraremos el estado general, la coloración de la piel, el estado nutricional y la presencia de signos que nos informen sobre la posible
existencia de algunas entidades como olor especial (metabolopatías), alteración del esmalte de los dientes (autoprovocados) o
hipertrofia parotídea en adolescente (bulimia).

Exploración abdominal: buscando signos que nos orienten en el diagnóstico etiológico.

Inspección (distensión, asas visibles, cicatrices).
Auscultación (valorar el peristaltismo).
Percusión y palpación (borborigmos, dolor, defensa y signos de irritación peritoneal, así como la presencia de masas u
organomegalias).

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Exploración neurológica: valorando en especial el estado de conciencia y la presencia de signos meníngeos o fontanela
abombada, así como determinar si presenta alguna focalidad neurológica.

Una vez que tengamos realizadas la exploración clínica y la anamnesis detallada, que puedan aportarnos datos relevantes a la hora de
establecer un diagnóstico etiológico, es también importante valorar en nuestro paciente si existe deshidratación y estimar su grado.

Fundamentalmente, la hidratación se alterará más en los niños más pequeños (ya que tienen mayor proporción de agua corporal), y en
los casos de vómitos prolongados, abundantes y asociados a pérdidas a otros niveles (por ejemplo, diarrea).

Además, la estimación del grado de deshidratación de un paciente será útil para calcular la cantidad de líquidos que debemos
aportarle para restablecer lo que ha perdido.

Existen en la literatura distintas escalas de valoración del grado de deshidratación en niños, aquí se muestra la escala de
deshidratación de Gorelick (Gorelick MH, 1997) muy utilizada en pediatría.

Se da 1 punto a cada signo (deshidratación leve: 1-2 puntos; moderada 3-6 puntos; grave 7-10 puntos):

Elasticidad cutánea disminuida.

Tiempo de relleno capilar >2 segundos.
Deterioro del estado general.
Ausencia de lágrimas.
Respiración anormal.
Mucosas secas.
Ojos hundidos.
Pulso radial anormal.
Taquicardia >150 lpm.
Diuresis disminuida.

Estaremos muy atentos siempre ante la presencia de una serie de síntomas o signos de alarma que indicarán la derivación hospitalaria
urgente ante la posibilidad de una causa grave que provoque los vómitos:

Mal estado general.

Pérdida de peso significativa o signos de deshidratación.
Vómitos incoercibles o biliosos.
Sangrado digestivo.
Distensión, signos de irritación peritoneal o bien dolor abdominal importante.
Síntomas o signos de alteración neurológica: alteración del nivel de conciencia, signos meníngeos, cefalea intensa, convulsiones
o focalidades.

Pruebas complementarias:

No deben utilizarse de forma rutinaria, sólo en caso de vómitos graves, prolongados o de causa inexplicable.

Debemos realizar: hemograma, iones, gasometría, glucosa, urea, creatinina y osmolaridad plasmática.

Además, solicitaremos un sistemático/sedimento y un urocultivo si presenta clínica urinaria o fiebre sin foco y si asocia diarrea
(mantenida o con productos patológicos) se realizará también un estudio de heces (sangre oculta, en ocasiones, coprocultivo para
bacterias, virus y parásitos).

Valorar según la etiología que sospechemos el estudio de amilasa, lipasa o pruebas hepáticas.

Aquellos pacientes en los que se sospecha apendicitis, obstrucción o perforación intestinal deben ser evaluados de forma inmediata
por un cirujano infantil.

La realización de otros exámenes complementarios, incluidas pruebas de imagen, debe siempre adaptarse al diagnóstico diferencial
entre las distintas patologías (ver algoritmo).

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Algoritmo diagnóstico terapéutico

¿Cómo se tratan?

Lo primero a tener en cuenta es la gravedad del paciente, así si existen signos de afectación del estado general lo inmediato será
establecer maniobras de estabilización y soporte instantáneas.

Tras lo anterior, el manejo de los pacientes con náuseas o vómitos (agudos o crónicos) debe llevarse a cabo valorando:

La edad del paciente, así como las características y la forma de presentación de los mismos (agudos, crónicos o episódicos).
Las consecuencias o complicaciones derivadas de ellos: el grado de deshidratación, alteraciones de los iones y del equilibrio
ácido-base, etc.
La causa que los produce, pues se hará un tratamiento etiológico siempre que sea posible (quirúrgico si obstrucción intestinal,
cambios dietéticos si sensibilización a alimentos, etc.), y porque además en muchas ocasiones no cederán los síntomas si no se
controla la causa que los provoca.

Si el niño presenta buen estado general y tiene vómitos en el contexto de una gastroenteritis aguda, tendremos que recordar que
habitualmente estos procesos en los niños suelen ser de etiología vírica y autolimitados. Se evaluará de nuevo su estado de
hidratación y probaremos tolerancia mediante una solución de rehidratación por vía oral. Actualmente esta vía se considera la primera
línea de tratamiento de la pérdida de líquidos y electrolitos en niños con deshidratación leve-moderada por ser tan efectiva como la
rehidratación intravenosa, menos costosa, menos invasiva y de más fácil administración (Hartling L, 2006).

Se deben utilizar soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (200-250 mOsm/l) de venta en farmacias (NICE, 2009) y por
supuesto, evitar los preparados caseros, las bebidas azucaradas, carbonatadas y las destinadas a los deportistas.

La tolerancia oral se puede dividir en dos fases (Guarino A, 2014):

Fase de rehidratación: se basa en la reposición del volumen de líquido perdido; se realiza en unas 3-4 horas y el volumen a
restablecer en este tiempo será de unos 50 ml/kg de solución de rehidratación oral en pequeñas cantidades frecuentes, es decir,
unos 5 ml (en cucharilla o jeringuilla) cada 2-5 minutos. Si el niño es alimentado con lactancia materna, ésta puede y debe
mantenerse.
En caso de reaparición de los vómitos, el niño permanecerá, al menos, una hora en ayuno, tras lo cual se deberá iniciar de
nuevo la fase de rehidratación.
Fase de mantenimiento: en esta fase se reintroducirá la alimentación tan rápido como sea posible ya que el objetivo final es
restablecer la dieta habitual adecuada a la edad del paciente. Los hidratos de carbono complejos, la carne magra, los yogures, la
fruta y la verdura, son mejor tolerados que aquellos alimentos con alto contenido en grasas o hidratos de carbono simples.

Fármacos antieméticos:

No está indicado el uso rutinario de fármacos antieméticos en niños con vómitos en el contexto de una gastroenteritis aguda. Sin
embargo, sí lo está en aquellos casos con sospecha de esta etiología y deshidratación leve-moderada con vómitos persistentes
que dificultan la rehidratación oral.
El fármaco indicado es el ondansetrón, un antagonista 5-HT3, del que se administrará una sola dosis a 0,15 mg/kg (máximo de
8 mg) pudiendo usarse la vía oral o la parenteral (Freedman SB, 2006; Levine DA, 2009; Guarino A, 2014). La administración de
múltiples dosis puede aumentar el riesgo de diarrea y otros efectos secundarios tales como las arritmias, la cefalea o el
estreñimiento (Carter B, 2012; Freedman SB, 2014).
Otros antieméticos previamente utilizados como la metoclopramida, la clorpromazina o el clorhidrato de prometazina deben
evitarse por la gran cantidad de efectos secundarios registrados, entre los que se incluyen las reacciones extrapiramidales o la
depresión respiratoria (AEMPS, 2013).

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Bibliografía
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Vázquez Fernández ME, Cano Pazos M. Vómitos y regurgitaciones, reflujo gastroesofágico y estenosis pilórica. Pediatr Integral.
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Más en la red
Adrada Trujillo E, Arana Cañedo-Argüelles C, Barrio Merino A, Barrio Torres J, Botija Arcos G, Gutiérrez Junquera C, et al.
Protocolo de vómitos en Pediatría. Vómitos. Reflujo gastroesofágico. Guías de actuación conjunta Primaria-Especializada. 2012.
Texto completo
De la Torre Espí M, Molina Cabañero JC. Vómitos. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.
2010; p. 263-70. Texto completo

Autoras
Sara Gutiérrez Alonso Médico Residente de Pediatría (1)
Vanessa Moya Dionisio Médico Residente de Pediatría (1)
Lucía Rodríguez García Médico Residente de Pediatría (1)
Victoria Rodríguez de la Rúa
Médico Especialista en Pediatría (2)
Fernández

(1) Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias (Sespa). Oviedo, Asturias (España).
(2) Centro de Salud El Cristo. Servicio de Salud del Principado de Asturias (Sespa). Oviedo, Asturias (España).

Conflicto de intereses: No disponible.

© Descargado el 10/11/2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los
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