GINECOOBSTETRICIA

*******ENFERMEDAD ACTUAL******
PACIENTE DE ----- AÑOS DE EDAD, PRIMIGESTANTE, G_P_A_C_V_, CON ---- SEMANAS DE GESTACION POR AMENORREA CONFIABLE/NO
CONFIABLE DEL ----- Y DE ------- SEMANAS DE GESTACION POR ECOGRAFIA OBSTETRICA DEL ----- QUE REPORTA EDAD GESTACIONAL
DE ------ SEMANAS. HA ASISITDO A ------ CONTROLES PRENATALES. HEMOCLASIFICACION ---- TRAE PARACLINICOS: -------- . CONSULTA
POR CUADRO CLINICO DE ------ DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN ------ . NIEGA PERDIDAS VAGINALES, SINTOMAS URINARIOS O
PREMONITORIOS, REFIERE SENTIR MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS.

******EXAMEN FISICO MUJER EMBARAZADA*****

TA: 110/60 FC: 80 FR: 18 X MIN T: 36.5 GRADOS FCF: 150 X MIN
GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBIRL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EVIDENCIA DE SIRS
CLINICO.
PIEL SANA EUTERMICA, ANICTERICA.
CABEZA: NORMOCEFALA, PINR, MUCOSAS ROSADAS Y HUMEDAS
CUELLO SANO, SIMETRICO, AUSENCIA DE IY, NO ADENOMEGALIAS
TORAX: NORMOEXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULOS INTERCOSTALES SIN ENFISEMA, SIMETRICO
PULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS
SOBREAGREGADOS.
CARDIACO, RUIDOS RITMICOS DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS
ABDOMEN: UTERO GRAVIDO, ALTURA UTERINA -----, FETOCARDIA POSITIVA DE --- LPM ESCUCHADA CON DOPPLER JUNTO CON LA
PACIENTE, FETO EN SITUACION LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO IZQUIERDO, NO ENCAJADO/ ENCAJADO. NO SE EVIDENCIA
ACTIVIDAD UTERINA DURANTE EL EXAMEN FISICO.BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN PRESENCIA DE MASAS
NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION
GENITALES: GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS. ESPECULOSCOPIA: CUELLO SANO, SIN SIGNOS DE SANGRADO, FLUJO
VAGINAL ESCASO. TACTO VAGINAL: CUELLO POSTERIOR, FORMADO, OCE CERRADO. CUELLO POSTERIOR/INTERMEDIO/ANTERIOR, OCE
PERMEABLE A 1 DEDO / DILATACION DE --- CM, BORRAMIENTO DE ----%, MEMBRANAS INTEGRAS.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIN PRESENCIA DE EDEMAS, CON ADECUADA PERFUSION, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG.
OSTEOMUSCULAR: ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, SIN DOLOR, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS, SIN CREPITOS.
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15; FUERZA 5/5; SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES.

SINTOMAS DE ALARMA*********

1. DISMINUCION O AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES, SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE ABUNDANTE POR VAGINA, SINTOMAS
PREMONITORIOS COMO DOLOR DE CABEZA INTENSO QUE NO CEDE CON ANALGESICOS TIPO ACETAMINOFEN O QUE SE ACOMPAÑA
DE VOMITO, VISION BORROSA, PITIDOS EN LOS OIDOS, EDEMA PRINCIPALMENTE EN MIEMBROS INFERIORES, DOLOR ABDOMINA
PRINCIPALMENTE EN LA BOCA DEL ESTOMAGO, ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONCIENCIA, CONTRACCION FRECUENTES (3
CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS)
2. LLEGO LA FECHA PROBABLE DE PARTO Y NO HA INICIADO ACTIVIDAD UTERINA

**********REPORTE DE MONITOREO FETAL**********

MONITOREO FETAL ELECTRONICO:
MODERADA VARIABILIDAD, SIN DESACELERACIONES SOSTENIDAS, LINEA BASE DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL 140 LPM,
MOVIMIENTOS FETALES PERCIBIDOS POR LA MADRE, SIN ACTIVIDAD UTERINA REGULAR. CATEGORIA I
 *******ORDENES MEDICAS******
1. TRABAJO DE PARTO
- HOSPITALIZAR
- NADA VIA ORAL
- LEV SSN 0.9% 2000 CC PARA 24 HORAS
- REALIZAR MONITOREO FETAL ELECTRONICO AL INICIAR ACTIVIDAD UTERINA
- SE SEROLOGIA
- SS TSH Y HEMOCLASIFICACION NEONATAL
- FITOMENADIONA (VITAMINA K) 1MG IM AL NEONATAO (RECIEN NACIDO A TERMINO)///// 0.5MG IM AL NEONATO (RECIEN NACIDO
PRETERMINO)
- GENTAMICINA SLN OFTALMICA APLICAR 2 GOTAS EN CADA OJO DEL NEONATO. DU
- VIGILAR ACTIVDAD UTERINA Y DESCARGAS VAGINALES
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y FCF
- AVISAR CAMBIOS
GRACIAS

2. INDUCCION
HOSPITALIZAR
- NADA VIA ORAL
- LEV SSN 0.9% 2000 CC PARA 24 HORAS
- DILUIR 5 UNIDADES DE OXITOCINA EN CADA 500 CC DE SSN. PASAR POR BOMBA DE INFUSION. INICIAR A 48 CC/HORA Y
AUMENTAR 12 CC CADA MEDIA HORA HASTA OBTENER ADECUADA ACTIVIDAD UTERNINA O HASTA UN MAXIMO DE 120 CC
HORA //// DILUIR 5 UNIDADES DE OXITOCINA EN CADA 500 CC DE SSN, PASAR EN Y A 8 GOTAS MINUTO Y AUMENTAR 2
GOTAS CADA 30 MINUTOS HASTA OBTENER ADECUADA ACTIVIDAD UTERINA O HASTA UN MAXIMO DE 32 GOTAS MINUTO
- REALIZAR MONITOREO FETAL ELECTRONICO AL INICIAR ACTIVIDAD UTERINA
- SE SOLICITA SEROLOGIA
- SS TSH Y HEMOCLASIFICACION NEONATAL
- FITOMENADIONA (VITAMINA K) 1MG IM AL NEONATAO (RECIEN NACIDO A TERMINO)///// 0.5MG IM AL NEONATO (RECIEN
NACIDO PRETERMINO)
- GENTAMICINA SLN OFTALMICA APLICAR 2 GOTAS EN CADA OJO DEL NEONATO. DU
- VIGILAR ACTIVDAD UTERINA Y DESCARGAS VAGINALES
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y FCF
- AVISAR CAMBIOS
GRACIAS

3. CESAREA
- HOSPITALIZAR
- NADA VIA ORAL
- SE PROGRAMA PARA CESAREA.
- LEV SSN 0,9%, 2000CC PARA 24 HORAS.
- CEFAZOLINA AMP X 1 GR, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU
- METOCLOPRAMIDA AMP X 10 MG, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU
- RANITIDINA AMP X 50 MG, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU.
- SS SEROLOGIA MATERNA,
- SS HEMOCLASIFICACION Y TSH NEONATAL.

4. LEGRADO
- NADA VIA ORAL
- SE PROGRAMA PARA LEGRADO OBSTETRICO
- LEV SSN 0,9%, 2000CC PARA 24 HORAS.
- CEFAZOLINA AMP X 1 GR, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU
- METOCLOPRAMIDA AMP X 10 MG, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU
- RANITIDINA AMP X 50 MG, APLICAR 1 AMPOLLA IV DU.
- SS SEROLOGIA
- SS CERTIFICADO DE DEFUNCION
 **********EVOLUCION EN TRABAJO DE PARTO**********
DIAGNOSTICO:
1. EMBARAZO DE ---- SEMANAS

SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE BIEN, PERSISTE CON ACTIVIDAD UTERINA DE LEVE/MODERADA INTENSIDAD,
MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS. SIN OTROS SINTOMAS

OBJETIVO:
SIGNOS VITALES: TA:, FC:, FR:, FCF: --- ANTES DE LA CONTRACCION, ---- DURANTE LA CONTRACCION Y ---DESPUES DE LA
CONTRACCION. ACTIVIDAD UTERINA: ----- CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS, DE ---- SEGUNDOS DE DURACION, +++ DE INTENSIDAD.
TACTO VAGINAL: DILATACION: ---CM, BORRAMIENTO: ----%, ESTACION: -------,
MEMBRANAS INTEGRAS. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES.
ANALISIS:
FASE LATENTE/ ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO QUE SE DESARROLLA SIN COMPLICACIONES

INDICACIONES:
- CONTINUA CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO

**********NOTA DE PARTO**********
SUBJETIVO: PACIENTE CON DILATACION Y BORRAMIENTO COMPLETO, SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE PARTOS

OBJETIVO: PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA PERINEAL, SE REALIZA EPISIOTOMIA M EDIAL. SE ATIENDE PARTO EUTÓCICO A
LAS: ------ HORAS. OBTENIENDO UN PRODUCTO DE GENERO FEMENINO/MASCULINO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA, SE REALIZA
PINZAMIENTO TEMPRANO/HABITUAL DEL CORDON UMBILICAL, CORDON CON PRESENCIA DE TRES VASOS. SE LIMPIAN, SECAN Y
ASPIRAN SECRECIONES, ESTÍMULO EN LA PIEL, APGAR AL MINUTO: 8 AL MINUTO Y 10 A LOS CINCO MINUTOS, BUENA ADAPTACIÓN
NEONATAL AL MEDIO EXTERNO, CON EXAMEN FÍSICO INICIAL EN LÍMITES NORMALES. SE TOMAN MUESTRAS PARA TSH Y
HEMOCLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO. ALUMBRAMIENTO ACTIVO CON AYUDA DE 10 UI DE OXITOCINA DISUELTAS EN 500 CC DE
SSN QUE OCURRE A LOS 10 MINUTOS, PLACENTA TIPO SCHULTZE/DUNCAN, COMPLETA. SANGRADO ESTIMADO EN 300CC. SE REALIZA
EPISIORRAFIA CON CATGUT CROMADO 2/0, SIN COMPLICACIONES. CONTACTO PIEL A PIEL DE MANERA PRECOZ Y SE ESTIMULA LA
LACTANCIA MATERNA. SE TRASLADA AL BINOMIO MADRE E HIJO A SALA DE PUERPERIO PARA ALOJAMIENTO CONJUNTO. SE INICIO EL
PROTOCOLO DEL RECIÉN NACIDO CON PROFILAXIS OCULAR Y UMBILICAL, VITAMINA K.
DATOS DEL RECIEN NACIDO: PESO: ---- GR, TALLA: --- CM, PC: ---CM, PT: ---- CM, PA: -----CM
ANALISIS: PARTO NORMAL Y RECIÉN NACIDO SANO.

**********ÓRDENES MÉDICAS POSPARTO**********

– TRASLADAR LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO PARA LA SALA DE PUERPERIO PARA ALOJAMIENTO CONJUNTO.
– DIETA CORRIENTE
– OXITOCINA 10 UI. PASAR EN 500 CC DE SSN Y PASAR A MAXIMO GOTEO. EJECUTADA EN SALA DE PARTOS
– VIGILAR SANGRADO GENITAL
– CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS O ANTES SI LOS HALLAZGOS SON ANORMALES
– ESTIMULAR LA LACTANCIA MATERNA Y EL CONTACTO PIEL A PIEL PRECOZ
– PENDIENTE TSH Y HEMOCLASIFICACION NEONATAL
– CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: PROFILAXIS OCULAR, UMBILICAL, VITAMINA K E INICIAR ESQUEMA DE
VACUNAS
– AVISAR CAMBIOS. GRACIAS.

**********ORDENES POP CESAREA*********

- NADA VIA ORAL POR 6 HORAS, LUEGO INICIAR DIETA LIQUIDA
- DICLOFENACO 1AMP HOY Y OTRA MAÑANA
- DIPIRONA 1AMP CADA 6 HORAS IV
- CEFAZOLINA 1 AMP CADA 8 HORAS IV
- OXITOCINA 10 U, COLOCAR EN 500 CC PASAR EN Y A 10 GOTAS POR MINUITO
- VIGILAR SANGRADO E INVOLUCIÓN UTERINA
- PROFILAXIS OCULAR Y CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
- AVISAR CAMBIOS
GRACIAS
 *********EXAMEN FISICO DE UN NEONATO SANO**********
HOMBRE
RECIEN NACIDO EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, AL NACIMIENTO CON APGAR 8 AL MINUTO Y 10 A LOS 5 MINUTOS.
ALERTA AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. PIEL: EUTERMICA, SIN LESIONES. CABEZA: PACIENTE
NORMOCEFALO, FONTANELAS NORMOTENSAS, OIDOS: PABELLONES AURICULARES DE ADECUADA IMPLANTACIÓN; SIN APENDICES PRE
O RETROAURICULARES; OTOSCOPIA: CANALES AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, OJOS: OJOS NORMALES BILATERALMENTE,
FONDO DE OJO CON ROJO RETINIANO PRESENTE, ORL: FOSAS NASALES PERMEABLES, PALADAR INTEGRO. CUELLO: CUELLO MOVIL,
CENTRADO, SIN MASAS, NI ADENOPATIAS. TORAX: SIMETRICO, CON PATRON RESPIRATORIO ABDOMINAL. CARDIACO: RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRENSENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A
LA PALPACION, SIN MASAS NI MEGALIAS, MUÑON UMBILICAL SANO, SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. GENITALES: GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS DE ASPECTO MASCULINO, ANO PERMEABLE.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS. NO SE EVIDENCIAN DEFECTOS EN LA LINEA
MEDIA POSTERIOR. NEUROLOGICO: ALERTA CON ADECUADA INTERACCION CON EL MEDIO EXTERNO, REFLEJOS DE SUCCIÓN ,
PRENSIÓN, BUSQUEDA , MORO, BABINSKY, FLEXIÓN, Y EXTENSIÓN, PRESENTES.
DATOS DEL RECIEN NACIDO: PESO: ----- GR; TALLA: ---- CM; PC: ---- CM; PT: ----- CM; PA: -----CM.
REGITRO DE NACIDO VIVO NUMERO ------
YA ELIMINOO E HIZO MECONIO.
BUENA ADAPTACION NEONATAL AL MEDIO EXTERNO.

MUJER
GENITALES EXTERNOS SANOS. ESPECULOSCOPIA: CON EVIDENCIA DE SANGRADO ABUNDANDTE CON PRESENCIA DE COAGULOS, EN
EL MOMENTO CON PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. TACTO VAGINAL: CUELLO INTERMEDIO, BLANDO,, PERMEABLE A DOS DEDOS,
NO BORRAMIENTO.

**********NOTA DE EVALUACION Y ALTA DEL NEONATO**********

SUBJETIVO: RECIEN NACIDO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE QUIEN AFIRMA VER AL NEONATO EN BUENAS CONDICIONES, SUCCIONANDO
ADECUADAMENTE, YA ELIMINO E HIZO MECONIO. LLANTO ENERGICO.

OBJETIVO: GENERAL: RECIEN NACIDO EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, AL NACIMIENTO CON APGAR 8 AL MINUTO Y
10 A LOS 5 MINUTOS. ALERTA AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. PIEL: EUTERMICA, SIN LESIONES.
CABEZA: PACIENTE NORMOCEFALO, FONTANELAS NORMOTENSAS, OIDOS: PABELLONES AURICULARES DE ADECUADA IMPLANTACIÓN;
SIN APENDICES PRE O RETROAURICULARES; OTOSCOPIA: CANALES AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, OJOS: OJOS NORMALES
BILATERALMENTE, FONDO DE OJO CON ROJO RETINIANO PRESENTE, ORL: FOSAS NASALES PERMEABLES, PALADAR INTEGRO. CUELLO:
CUELLO MOVIL, CENTRADO, SIN MASAS, NI ADENOPATIAS. TORAX: SIMETRICO, CON PATRON RESPIRATORIO ABDOMINAL. CARDIACO:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRENSENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A
LA PALPACION, SIN MASAS NI MEGALIAS, MUÑON UMBILICAL SANO, SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. GENITALES: GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS DE ASPECTO FEMENINO//MASCULINO, ANO PERMEABLE.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS. NO SE EVIDENCIAN DEFECTOS EN LA LINEA
MEDIA POSTERIOR. NEUROLOGICO: ALERTA CON ADECUADA INTERACCION CON EL MEDIO EXTERNO, REFLEJOS DE SUCCIÓN ,
PREHENSIÓN, BUSQUEDA , MORO, BABINSKY, FLEXIÓN, Y EXTENSIÓN, PRESENTES.
DATOS DEL RECIEN NACIDO: PESO: ----- GR; TALLA: ---- CM; PC: ---- CM; PT: ----- CM; PA: -----CM.
REGITRO DE NACIDO VIVO NUMERO ------
YA ELIMINOO E HIZO MECONIO.
PARACLINICOS:
HEMOCLASIFICACIÓN: ------ POSITIVO/NEGATIVO
TSH PENDIENTE EL REPORTE.

ANALISIS: RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO///FEMENINO, CON PESO Y TALLA ADECUADA PARA LA EDAD GESTACIONAL, SIGNOS
VITALES ESTABLES, EXAMEN FISICO SATISFACTORIO, ADECUADA ADAPTACION NEONATAL. RECIEN NACIDO CON EVOLUCION CLINICA
SATISFACTORIA, TOLERANDO ADECUADAMENTE LA LACTANCIA MATERNA. HEMOCLASIFICACION RECIEN NACIDO----
HEMOCLASIFICACION MADRE-----.
SE DA SALIDA, EXPLICANDO A LA MADRE SOBRE PUERICULTURA Y SIGNOS DE ALARMA; CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN 72 HORAS.

SIGNOS DE ALARMA: LLEVAR AL RECIEN NACIDO AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FIEBRE,
CONVULSIONES, SI NO COME NADA O SI VOMITA TODO LO QUE INGIERE, COLOR AMARILLO EN LA PIEL (ICTERICIA) EN LAS PRIMERAS 48
HORAS
INDICACIONES:
- ALTA CONJUNTA CON LA MADRE
- CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION
- LACTACIA MATERTA EXCLUSIVA DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES
- INSCRIBIR RECIEN NACIDO EN PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN 72 HORAS
- CUIDADOS DEL MUÑON UMBILICAL

*******SALIDA POSPARTO VAGINAL******

MEDICINA GENERAL

DX:
POSPARTO VAGINAL DEL 00/00/00 A LAS 00+00
RECEIN NACIDO SANO

SUBJETIVO: PACIENTE DE --- AÑOS DE EDAD, POSPARTO DEL 00/00/ A LAS -----, PARTO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO VIVO,
SANO. REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON SANGRADO Y LOQUIOS SANGUINOLENTOS ESCASOS, NO
FETIDOS, NIEGA FIEBRE O CEFALEA. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA DEAMBULACION. LACTANDO AL RECIEN NACIDO.
OBJETIVO:
GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBIRL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EVIDENCIA DE SIRS
CLINICO. CABEZA: PACIENTE NORMOCEFALA. OJOS: PUPILAS ISCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERIAS.
OROFARINGE: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS. CUELLO: MOVIL, CENTRADO, SIN PRESENCIA DE MASAS NI ADENOPATIAS, SIN
IGURGITACION YUGULAR. TORAX: SIMETRICO, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SIN ALTERACION EN LA ELASTICIDAD NI LA
EXPANSIBILIDAD. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN
PRESENCIA DE SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO CON BUENA
TONICIDAD E INVOLUCION, CON LOCALIZACION INFRAUMBILICAL. GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS.
PRESENCIA DE SANGRADO ESCASO, LOQUIOS ESCASOS, NO FETIDOS. EXTREMIDADES: MOVILES, SIN PRESENCIA DE EDEMAS, CON
ADECUADA PERFUSION, LLENADO CAPILAR < 2SEG. NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15; FUERZA 5/5; SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR
APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES.
PARACLINICOS:
VDRL NEGATIVO

ANALISIS: PACIENTE DE ---- AÑOS DE EDAD, POSPARTO DEL 00/00/00 A LAS --+--, RECIEN NACIDO SANO. PACIENTE CON ADECUADA
EVOLUCION POSPARTO, CON ESCASO DOLOR, SIN FIBRE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SIRS CLINICO. SANGRADO
VAGINAL ESCASO. ADECUADA INVOLUCION UTERINA. LACTANDO AL RECIEN NACIDO. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA
DEAMBULACION. PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, SE DECIDE DAR ALTA HOSPITALARIA CON RECOMENDACIONES GENERALES,
SIGNOS DE ALARMA Y FORMULA MEDICA.

INDICACIONES:
- ALTA HOSPITALARA
- FORMULACION:
o ACETAMINOFEN TAB X 500MG. TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VO, POR 5 DIAS
o SULFATO FERROSO TAB X 100-300 MG, TOMAR 1 TAB VO CADA DIA CON EL ALMUERZO POR 1 MES.
o ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA X 50MG. APLICAR 1 AMP IM AHORA (O EN TRES SEMANAS), REPETIR
DOSIS EN 3 MESES
- RECLAMAR REPORTE DE TSH NEONATAL
- CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN 72 HORAS CON MEDICINA GENERAL
- CONTROL POSPARTO EN 7 DIAS CON MEDICINA GENERAL
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR 6 MESES
- SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FLUJO VAGINAL FETIDO, SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE,
ALTERACIONES EN PIEL DE MAMAS, CEFALEA INTENSA, ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONSCIENCIA
 *******SALIDA POST CESAREA *****
MEDICINA GENERAL

DX:
1. POP CESAREA DEL 00/00/00 A LAS 00+00
2. EMBARAZO DE ****SEMANAS

SUBJETIVO: PACIENTE DE --- AÑOS DE EDAD, POST CESAREA DEL 00/00/ A LAS -----, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, RECIEN
NACIDO VIVO, SANO. REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON SANGRADO Y LOQUIOS SANGUINOLENTOS
ESCASOS, NO FETIDOS, NIEGA FIEBRE O CEFALEA. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA DEAMBULACION. LACTANDO AL
RECIEN NACIDO.
OBJETIVO:
GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBIRL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EVIDENCIA DE SIRS
CLINICO. CABEZA: PACIENTE NORMOCEFALA. OJOS: PUPILAS ISCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERIAS.
OROFARINGE: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS. CUELLO: MOVIL, CENTRADO, SIN PRESENCIA DE MASAS NI ADENOPATIAS, SIN
IGURGITACION YUGULAR. TORAX: SIMETRICO, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SIN ALTERACION EN LA ELASTICIDAD NI LA
EXPANSIBILIDAD. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN
PRESENCIA DE SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO CON BUENA
TONICIDAD E INVOLUCION, CON LOCALIZACION INFRAUMBILICAL. PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA EN BUENAS CONDICIONES, SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO O SECRECION, SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS. GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS
APARENTEMENTE SANOS. PRESENCIA DE SANGRADO ESCASO, LOQUIOS ESCASOS, NO FETIDOS. EXTREMIDADES: MOVILES, SIN
PRESENCIA DE EDEMAS, CON ADECUADA PERFUSION, LLENADO CAPILAR < 2SEG. NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15; FUERZA 5/5; SIN
DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES.
PARACLINICOS:
VDRL NEGATIVO
ANALISIS: PACIENTE DE ---- AÑOS DE EDAD, POST CESAREA DEL 00/00/00 A LAS --+--, RECIEN NACIDO SANO. PACIENTE CON ADECUADA
EVOLUCION, ESTABLE CLINICAMENTE, CON ESCASO DOLOR, SIN FIBRE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SIRS CLINICO.
SANGRADO VAGINAL ESCASO. ADECUADA INVOLUCION UTERINA. HERIDA QUIRURGICA SIN ALTERACIONES. LACTANDO AL RECIEN
NACIDO. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA DEAMBULACION. PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, SE DECIDE DAR
ALTA HOSPITALARIA CON RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA Y FORMULA MEDICA.

INDICACIONES:
- ALTA HOSPITALARA
- FORMULACION:
o ACETAMINOFEN TAB X 500MG. TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VO, POR 5 DIAS
o SULFATO FERROSO TAB X 100-300 MG, TOMAR 1 TAB VO CADA DIA CON EL ALMUERZO POR 1 MES.
o ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA X 50MG. APLICAR 1 AMP IM AHORA (O EN TRES SEMANAS), REPETIR
DOSIS EN 3 MESES
- RECLAMAR REPORTE DE TSH NEONATAL
- CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN 72 HORAS CON MEDICINA GENERAL
- CONTROL POSPARTO EN 8 DIAS CON GINECOBSTETRICIA
- RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA EN 10 DIAS
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR 6 MESES
- SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FLUJO VAGINAL FETIDO, SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE,
ALTERACIONES EN PIEL DE MAMAS, CEFALEA INTENSA, ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONSCIENCIA

*******SALIDA POST CESAREA- POMEROY*****

DIAGNOSTICO:
1. POP CESAREA Y POMEROY DEL 00/00/00 A LAS 00+00
2. EMBARAZO DE ****SEMANAS

SUBJETIVO: PACIENTE DE --- AÑOS DE EDAD, POST CESAREA Y POMEROY DEL 00/00/ A LAS -----, PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO VIVO, SANO. REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON SANGRADO Y
LOQUIOS SANGUINOLENTOS ESCASOS, NO FETIDOS, NIEGA FIEBRE O CEFALEA. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA
DEAMBULACION. LACTANDO AL RECIEN NACIDO.
OBJETIVO:
GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBIRL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EVIDENCIA DE SIRS
CLINICO. CABEZA: PACIENTE NORMOCEFALA. OJOS: PUPILAS ISCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERIAS.
OROFARINGE: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS. CUELLO: MOVIL, CENTRADO, SIN PRESENCIA DE MASAS NI ADENOPATIAS, SIN
IGURGITACION YUGULAR. TORAX: SIMETRICO, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SIN ALTERACION EN LA ELASTICIDAD NI LA
EXPANSIBILIDAD. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN
PRESENCIA DE SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO CON BUENA
TONICIDAD E INVOLUCION, CON LOCALIZACION INFRAUMBILICAL. PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA EN BUENAS CONDICIONES, SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO O SECRECION, SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS. GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS
APARENTEMENTE SANOS. PRESENCIA DE SANGRADO ESCASO, LOQUIOS ESCASOS, NO FETIDOS. EXTREMIDADES: MOVILES, SIN
PRESENCIA DE EDEMAS, CON ADECUADA PERFUSION, LLENADO CAPILAR < 2SEG. NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15; FUERZA 5/5; SIN
DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES.
PARACLINICOS:
VDRL NEGATIVO
ANALISIS: PACIENTE DE ---- AÑOS DE EDAD, POST CESARE Y POMEROY DEL 00/00/00 A LAS --+--, RECIEN NACIDO SANO. PACIENTE CON
ADECUADA EVOLUCION, ESTABLE CLINICAMENTE, CON ESCASO DOLOR, SIN FIBRE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO
SIRS CLINICO. SANGRADO VAGINAL ESCASO. ADECUADA INVOLUCION UTERINA. HERIDA QUIRURGICA SIN ALTERACIONES. LACTANDO
AL RECIEN NACIDO. TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL Y LA DEAMBULACION. PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, SE
DECIDE DAR ALTA HOSPITALARIA CON RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA Y FORMULA MEDICA.
INDICACIONES:
- ALTA HOSPITALARA
- FORMULACION:
o ACETAMINOFEN TAB X 500MG. TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VO, POR 5 DIAS
o SULFATO FERROSO TAB X 100-300 MG, TOMAR 1 TAB VO CADA DIA CON EL ALMUERZO POR 1 MES.
- RECLAMAR REPORTE DE TSH NEONATAL
- CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN 72 HORAS CON MEDICINA GENERAL
- CONTROL POSPARTO EN 8 DIAS CON GINECOBSTETRICIA
- RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA EN 10 DIAS
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR 6 MESES
- SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FLUJO VAGINAL FETIDO, SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE,
ALTERACIONES EN PIEL DE MAMAS, CEFALEA INTENSA, ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONSCIENCIA

******SALIDA POST LEGRADO*****

DIAGNOSTICO:
1. POST LEGRADO DEL 00/00/00 A LAS ----
SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE BIEN, CON SANGRADO VAGINAL ESCASO, TOLERANDO LA VIA ORAL. LEVE DOLOR
ABDOMINAL
OBJETIVO:
GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBIRL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EVIDENCIA DE SIRS
CLINICO. CABEZA: PACIENTE NORMOCEFALA. OJOS: PUPILAS ISCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERIAS.
OROFARINGE: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS. CUELLO: MOVIL, CENTRADO, SIN PRESENCIA DE MASAS NI ADENOPATIAS, SIN
IGURGITACION YUGULAR. TORAX: SIMETRICO, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SIN ALTERACION EN LA ELASTICIDAD NI LA
EXPANSIBILIDAD. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS EN SINCRONIA CON EL PULSO, DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN
PRESENCIA DE SOPLOS. PULMONAR: CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION DE HIPOGASTRIO, SIN PRESENCIA DE MASAS NI MEGALIAS, NO HAY
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS. SANGRADO ESCASO
EXTREMIDADES: MOVILES, SIN PRESENCIA DE EDEMAS, CON ADECUADA PERFUSION, LLENADO CAPILAR < 2SEG. NEUROLOGICO:
GLASGOW 15/15; FUERZA 5/5; SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES.
ANALISIS: PACIENTE DE --- AÑOS DE EDAD, POST LEGRADO DEL 00/00/00 LAS ---, ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE, CON
ADECUADA EVOLUCION. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES Y TOLERADO ADECUADAMENTE POR LA PACIENTE. SE DECIDE DAR
ALTA HOSPITALARA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
INDICACIONES:
- ALTA HOSPITALARIA
- FORMULACION:
o ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA AMP X 150MG. APLICAR 1 AMP IM EN 3 SEMANAS. REPETIR EN 3 MESES
o ACETAMINOFEN TAB X 500MG, TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS VO POR 5 DIAS
- CONTROL POR MEDICINA GENERAL EN 7 DIAS
- SIGNOS DE ALARMA CLAROS POR LOS CUALES RECONSULTAR: FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FLUJO VAGINAL
FETIDO, SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE, ALTERACIONES EN PIEL DE MAMAS, CEFALEA INTENSA, ALTERACIONES DEL
ESTADO DE CONSCIENCIA
 EVOLUCION POSTPARTO VAGINAL
MEDICINA GENERAL

DX:
POSTPARTO DEL 13/07/2015 A LAS 04+45
RECIEN NACIDO FEMENINO SANO

REFIERE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES, NIEGA DOLOR, SANGRADO ESCASO, TOLERO LA DIETA BLANDA

TA 110/70, FC 80, FR 20, T 36

ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCEFALA, CUELLO SANO, MAMAS NORMOSECRETANTES, ABDOMEN GLOBOSO, UTERO
INFRAUMBILICAL, SE REALIZA MASAJE UTERINO SIN EVIDENCIARSE SANGRADO ABUNDANTE, EXTREMIDADES SIMETRICAS BIEN
PERFUNDIDAS, NEUROLOGICO SIN DEFICIT

POSTPARTO INMEDIATO QUE SE DESARROLLA SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO CON ADECUADA ADAPTACION NEONATAL

CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO

GRACIAS

EVOLUCION POSTCESAREA
DX:
POP CESAREA DEL 08/07/2015 15+20
RECIEN NACIDO MASCULINO SANO

REFIERE ESTAR EN MEJORES CONDICIONES, NIEGA DOLOR, SANGRADO ESCASO, TOLERO LA DIETA BLANDA

TA 110/70, FC 80, FR 20, T 36

ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCEFALA, CUELLO SANO, MAMAS NORMOSECRETANTES, ABDOMEN GLOBOSO, HERIDA
QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE, UTERO INFRAUMBILICAL, NO SE EVIDENCIA SANGRADO ACTIVO, SANGRADO VAGINAL
ESCASO, SE REALIZA MASAJE UTERINO SIN EVIDENCIARSE SANGRADO ABUNDANTE, EXTREMIDADES SIMETRICAS BIEN PERFUNDIDAS,
NEUROLOGICO SIN DEFICIT

NADA VIA ORAL POR 6 HORAS, LUEGO INICIAR DIETA LIQUIDA

DICLOFENACO 1 AMP HOY Y OTRA MAÑANA
DIPIRONA 1AMP CADA 6 HORAS IV
CEFAZOLINA 1 AMP CADA 8 HORAS IV
OXITOCINA 10 U, COLOCAR EN 500 CC PASAR EN Y A 10 GOTAS POR MINUITO
VIGILAR SANGRADO E INVOLUCIÓN UTERINA
PROFILAXIS OCULAR Y CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
AVISAR CAMBIOS
GRACIAS

PARACLINICOS
HEMOGRAMA:
LEUCOS 11100, LINFOS 2400, MONOS 400, NEUTROS 8300, HB 12.2, HTO 36.2, VCM 92, PLAQ 378000
UROANALISIS:
AMARILLO, CLARO, BILIRRUBINAS Y PROTEINAS NEGATIVO, UROBILINOGENO NORMAL, PH 7, DENSIDAD 1.005, NEGATIVO PARA SANGRE,
CETONAS, NITRITOS, LEUCOCITOS, ACIDO ASCORBICO
SEDIMENTO: LEUCOS 0-2 XC, BACTERIA ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS
CREATININA: 0.63

TA 100/70, FC 74, FR 20, T 36, SO2 97% SIN O2 SUPLEMENTARIO

ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES,
NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES NI RETRACCIONES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NI ROCES, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION, GENITALES EXTERNOS SANOS, NO SE EVIDENCIAN PERDIDAS VAGINALES CUELLO
FORMADO, ANTERIOR. EXTREMIDADES MOVILES, SIMETRICAS, BIEN PERFUNDIDAS, NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE, GLASGOW
15/15

ROQUE: BURBANO: CIFUENTES:

15952846 98391873 10251603
1595284 36951593 Jeronimo5

*******ORDENES PREECLAMPSIA SEVERA*******

– HOSPITALIZAR
– NADA VIA ORAL
– LEV HARTMAN 1000 CC EN BOLO CONTINUAR CON 1500 CC PARA 24 H
– SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACION 2 AMP EN 150 CC DE SSN PARA PASAR EN 20 MIN
– SULFATO DE MAGNESIO DOSIS DE MANTENIMIENTO 5 AMP EN 500 CC PARA PASAR A 55 CC/H ( 1GR/H)
– NIFEDIPINO TAB 10 MG DAR 1 TAB CADA 20 MIN POR 1 HORA LUEGO CONTINUAR 1 TAB CADA 6H
– SONDA VECICAL Y CUNATIFICAR DIURESIS
– SE SOLICITA: BILIRRUBINAS, PROTEINURIA EN 24 H, AST, ALT, LDH, TP, TPT, CUADRO HEMATICO, UROANALISIS, CREATININA,
BUN
– SS MONITOREO FETAL ELECTRONICO
– VIGILANCIA CONTINUA DE LA FETOCARDIA
– CUANTIFICACION DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS/LIQUIDOS ELIMINADOS
– CONTROL DE SIGNOS VITALES
– AVISAR CAMBIOS