“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILICIÓN NACIONAL”

PLAN DE CONTINGENCIA ANTE EL FRIAJE

2018

INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 425-144/Mx-U

MOZOBAMBA ALTA – SANTA ROSA
LA MAR

“IDENTIFICO los Peligros,

REDUZCO las Vulnerabilidades y
GESTIONO los Riesgos de
Desastres”
MOZOBAMBA ALTA – 2018
 PLAN DE CONTINGENCIA DE La I.E
I. INFORMACIÓN GENERAL.

DATOS GENERALES
NOMBRE I.E.:  N° 425-144/Mx-U
 
D.R.E.:  Ayacucho U.G.E.L.: La Mar 
 
PROVINCIA:  La Mar DISTRITO: SANTA ROSA
 
CENTRO
 MOZOBAMBA ALTA AREA GEOGRÁFICA:  700m2
POBLADO:
 
DIRECCIÓN:  Ruta a Santa Rosa ALTITUD:  850 m.s.n.m
DIRECTOR (A):  Cupertino ferred CELULAR DIRECTOR(A):  966787578
 
TELÉFONO I.E.:   CORREO ELECTRÓNICO: Ferred-9-18@hotmail.com
 

1.1. Estadística Estudiantes y Docentes:

N° N°
N°
MODALIDAD Docente Administra
Estudiantes
s tivos
EBR EBA EBE CETPRO SUPERIOR H M H M H M

X Inicial Inicial Especial CTPRO Superior

Intermedi
Primaria Básico I.S.P. 04 05 00 01
o
Intermedi
Secundaria Avanzado E.S.F.A.
o
Subtotales 04 05 00 01

Total 09 01 00
II. DESCRIPCIÓN DEL ESCENARIO DE RIESGO.
II.1 Características del peligro.

PELIGRO CARACTERÍSTICAS
FRIAJE  La Comunidad de las Palmas se encuentra ubicado al borde del rio
Ene mantaro.
 Paredes Húmedas.

 Humedecimientos de las áreas sin techo

 Los padres no están organizados para el friaje.

 Infraestructura no adecuada para el medio geográfico.

 Cambio del clima en pocas horas del día.
 (limitada organización en la comunidad educativa para el uso de la
ropa abrigadora) Propensos a enfermedades de IRAS
 Comunidad educativa desorganizada para enfrentar el friaje
  Brigadas no están preparadas para el friaje
 Vivienda de estudiantes dispersas que dificulta una buena
comunicación.
 Estudiantes sin SIS
 La temperatura corporal expuesta a descensos
 No se desarrolla temas de friaje en las sesiones de aprendizaje.
 Escaso de material educativo como afiches, textos, videos para
friaje.
 No se insertaron temas de friaje en el PAT, PEI, PCI unidades y
sesiones
 Ausencia de estudiantes a causa de enfermedades respiratorias
 Limitada ejecución de actividades lúdicas
 Mobiliario de madera sin tapiz
 Puesto de salud más cercano a 35 minutos (factor de vulnerabilidad)
 canaletas aéreas si mantenimiento.
 Los canales de drenaje con falta de mantenimiento
 Las ventanas sin cortina
 Techo de concreto y con encofrado.
 Cocina con techo de calamina.
 Ausencia de materiales educativos como afiches, textos y videos.
 Estudiantes con malestares bronquiales.

II.2 Considerar las consecuencias probables de evento adverso

AFECTACIÓN A LA VIDA
Heridos Fallecidos Desaparecidos
Y A LA SALUD
Estudiantes ( 03 ) ( 01 ) ( 0 )

Afectación a la Docentes (0 ) ( 0 ) ( 0 )
vida y la salud
(Cantidad) Administrativo
(0) ( 0 ) ( 0 )
s

Afectación emocional: Todos los estudiantes afectados por el fenómeno de las lluvias e inundaciones

AFECTACIÓN A LA
INFRAESTRUCTURA Afectado Inhabilitado Destruido
Aulas ( 0 ) ( ) ( 1 )
Afectación a la
infraestructura Dirección (0) ( 0 ) ( 1 )
(Cantidad)
Otros
( 0) (0 ) ( 1)
ambiente
1. La infraestructura del local escolar ha colapsado en su
totalidad sin posibilidad de acceder. Si ( X ) No( )

2. El lugar de ingreso se encuentra afectado (inundado por agua

o lodo, derrumbado o colapsado). Si ( X ) No( )

AFECTACIÓN AL MATERIAL EDUCATIVO Y EQUIPOS

Si ( X ) No ( )
libro

Si (X ) No ( )
Cuaderno de trabajo
Afectación al material
y equipos(Cantidad) Si ( X ) No ( )
Computadora

Otros
 AFECTACIÓN AL SERVICIO BÁSICO

Agua Si ( X ) No ( )

Luz Si ( X ) No ( )

Desagüe Si ( X ) No ( )
Afectación al servicio
básico Electricidad Si (X ) No ( )

Servicios Higiénicos Si ( X ) No ( )

Otros Ambiente que hace de cocina

AFECTACIÓN A LA SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Presencia de pandillajes Si ( ) No ( X )
Afectación la
seguridad y Delincuencia juvenil Si ( ) No ( X )
protección
Otros Si ( X ) No ( )

AFECTACIÓN A LAS VIAS DE ACCESO

Las vías de acceso hacia el local escolar (caminos, carreteras o
puentes) están inhabilitadas o colapsadas. Si ( X ) No ( )

Por medidas de seguridad, las vías de acceso al local escolar están

restringidas temporalmente. Si ( x ) No ( )

AFECTACIÓN A LAS ACTIVIDADES ECONOMICAS DE LA POBLACIÓN

Las casa de los estudian ha colapsado Si ( X ) No ( )

Los padres de los estudiantes no tienen trabajo producto del

evento sufrido. Si ( X ) No ( )

III. OBJETIVOS DEL PLAN DE CONTINGENCIA

III.1 Objetivo General.

Generar y fortalecer la cultura de prevención en los miembros de la comunidad educativa,
para mitigar los riesgos y responder adecuadamente a los eventos adversos.

III.2 Objetivos Específicos

 Desarrollar en los miembros de la comunidad educativa una cultura de prevención en la
gestión del riesgo de desastres frente a diversas amenazas.

 Sensibilizar a los docentes, padres de familia, estudiantes y autoridades sobre la

importancia de tomar medidas y acciones preventivas, frente a la amenaza de las lluvias
torrenciales e inundaciones.
IV. ACCIONES PARA LA PREPARACIÓN.
ACCIONES DE PREPARACIÓN RECURSOS RESPONSABLES
Citación/acta Miembros GRD
 Colocar protección a las ventanas
 Coordinación con aliados para la evaluación de la Espacios
Miembros GRD
infraestructura. alternos
 Coordinación con PRONIED para la dotación aulas Docentes y Mienbros de la
prefabricadas. otro. comisión GRD
 Aplicación soporte socioemocional y actividades lúdicas Videos/Data Comunidad educativa

Miembros GRD
 Sensibilizar a la población estudiantil. Docentes

 Evaluación del sistema de agua potable con apoyo del

Oficio/cloro JASS
puesto de salud.
Brigada de
 Adquirir las señaléticas para conocer las zonas seguras y Señaléticas
señalización
puntos de encuentro.
 Evaluación de los sistemas de drenajes y cunetas. Herramientas Comisión de CA Y GRD

V. ACCIONES PARA LA RESPUESTA.

ACCIONES DE RESPUESTA RECURSOS PLAZOS RESPONSABLES
1. Colocar protección a las ventanas Cortina 1 día Comunidad educativa

2. Limpieza de los lugares húmedos Trapeadores 1 día APAFA

dentro de la I.E Palas, picos 2 días APAFA

3. Acondicionar los drenajes alrededor Medicamentos 1 día Comunidad educativa

de la cocina conocidos Puesto de salud

4. Implementación del botiquín escolar Papeles, 2 día Profesores - UGEL

con medicamentos para primeros plumones, otros.
auxilios

5. Desarrollo de temas de friaje en las Cartulina, 1 día Profesores – UGEL

sesiones de aprendizaje. Plumones, Papel,
colores y otros
disponibles.
Lista de
6. Elaboración de material educativo actividades Durante Profesores - UGEL
para mitigar el friaje lúdicas todo el
programadas evento.
Actas de acuerdo
7. Ejecución de actividades lúdicas en el Todo el APAFA, Profesores –
desarrollo de las sesiones. Actas de acuerdos evento UGEL
Durante
8. Modificación del horario todo el APAFA – DOCENTES
 Lista Actividades evento.
9. Ejecución de los compromisos de los Durante
padres de familia para enfrentar el Acta de dure el APAFA – DOCENTES
friaje. compromiso evento

10. Ejecución de actividades Durante

socioemocionales. Socioemocionales dure el Comunidad educativa
11. Ubicar y establecer ambientes evento
seguros. Convenios

VI. ACCIONES PARA LA REHABILITACIÓN ( CONTINUIDAD DEL SERVICIO EDUCATIVO)

ACCIONES DE REHABILITACIÓN RECURSOS PLAZOS RESPONSABLES

1. Colocar cortinas Telas. 03 días Docentes y APAFA

2. . Colocar cielo Razo Tripley y arpillera 02 día Docentes y APAFA

3. Abrir drenajes para evitar la Palas, picos barretas y 05 días a Docentes y APAFA
filtración de agua. otros. mas

4. Reducir el ancho de las puertas. Materiales de 02 día Docentes y APAFA

carpintería

5. Tratamiento de estudiantes con IRAS. Medicamentos 2 días Docentes y APAFA

PERSONAL DE
6. Incorporará en en el PCI, PCA, Laptos, impresoras 7 días SALUD
unidades temas sobre el friaje. papeles.
Durante Docentes y APAFA
7. Desarrollar sesiones teniendo en Materiales el evento UGEL
cuenta las necesidades de bibliograficvos.
aprendizaje que se presenta por el
evento adverso Acta de compromiso Cuando Docentes y APAFA
cese el
8. Restablecimiento del horario. Gorros, polos manga evento Docentes y APAFA
larga, botas.
9. Utilizar ropa abrigadora. Leña. Café, cacao, Durante Docentes y APAFA
azucar todo el
10. Proporcionar bebidas energéticas y evento
calientes con apoyo de padres.
11. Ejecución de actividades lúdicas.

VII. DIRECTORIO DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA EMERGENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CORREO CELULAR

0scar Pérez curo Alcalde distrital

Doris Orosco Huamán Directora dorisoros@hotmail.com 966910086

Ängel Lizarbe Quispe Docente

Graciano Luján Gutiérrez Docente gracianolg_67@hotmail.c 966001559

 om

Alfredo Tapahuacce Ayme Docente Alfre_jeremy_03@hotmai 962504104

l.com
Santiago Tomaylla Docente santiago@hotmail.com 996230766
Escalante
Carlos c. Meneses Prieto Médico
Cirilo Pérez Borda APAFA

VIII. DIRECTORIO DE LOS ALIADOS ESTRATÉGICOS

INSTITUCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS CORREO CELULAR

Municipalidad San Miguel OMAR YAROS FLORES omarxlamar@hotmail.com #800728
Municipalidad Distrital De
Ayna JULIO CESAR COZ TORRES jcct2410@gmail.com *0024605
Municipalidad Distrital De TELESFORO OCHOA
Santa Rosa TAGUADA telesforo.o.t@gmail.com #990130103
Municipalidad Distrital De mdsamugari@hotmail.co
Samugari HEISER ANAYA ORIUNDO m #988552274
Municipalidad Distrital De GREGORIO OSCAR PEREZ
Anchihuay CURO   #528722
Director de la UGEL – LA SAMUEL NALVARTE
MAR PARIONA
Hospital de Ayna San
Francisco
Comisaria de Ayna
Coordinación de la RED
educativa
WALTER DOLORIER
Coordinador de PREVAED QUISPE dolram@hotmail.es 955636140
Posta Médica de Santa Rosa
Defensa Civil
 ORGANIZACIÓN PARA LA EMERGENCIA.

PRESIDENTA
COE Prof. ANA ISABEL PAREJA BELLIDO
 DIRECTORA CONEI:
 DOCENTE APAFA:
 APAFA
COORD. COMISIÓN CIUDADANÍA AMBIENTAL Y GRD
ELIZANDRA ZAGA VARGAS

RESPONSABLE EN GEST. DEL RIESGO DE DESASTRES

Prof. Elisandra ZAGA VARGAS.

BRIGADA DE PROTECCIÓN Y ENTREGA DE NIÑOS Y SOPORTE SOCIOEMOCIONAL Y ACTIVIDADES LÚDICA

BRIGADA SEÑALIZACIÓN EVACUACIÓN Y EVALUACIÓN BRIGADA CONTRA INCENDIOS Y SEGURIDAD
BRIGADA DE SALUD Y PRIMEROS AUXILIOS ANA ISABEL PAREJA BELLIDO
ELIZANDRA ZAGA VARGAS
ELIZANDRA ZAGA VARGAS ANA ISABEL PAREJA BELLIDO
ANA ISABEL PAREJA BELLIDO
Sr. Elías HUAMAN MARQUINA.
Sra. Alicia ESPINO ZAGA

SELLO Y FIRMA DEL DIRECTOR (A)

ANEXOS

1. MAPA DE SEÑALIZACIÓN Y EVACUACIÓN.

2. MAPA DE PELIGROS.

3. PROCEDIMIENTOS DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

4. PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE SOCIOEMOCIONAL
5. FICHA EDAN
6. LISTA DE EMPADRONAMIENTO
 PROCEDIMIENTOS BÁSICO PARA SOPORTE SOCIO EMOCIONAL
(CONTENCIÓN) EN EMERGENCIA

Brindar la contención emocional que permita a los estudiantes recuperar

Objetivo
su equilibrio emocional.
Activación: Docente que se encuentre con los estudiantes en la hora del simulacro
desarrollará las acciones de soporte socioemocional (contención).
Presencia de Activación del Protocolo: en situaciones de emergencia en la IE.
lluvias,
inundaciones,
huaycos,
deslizamientos,
sismos.

Acciones y responsables de la ejecución de acciones-Secuencia de actividades

operativas
Encargado/a Actividad/es – Tiempos: a la señal de alarma de la emergencia
Docente que se  El docente inicia la contención socioemocional, para ello; en tono,
encuentre con firme, claro y afectivo deberá indicar a los estudiantes trasladarse al
los estudiantes lugar previamente destinado en el proceso de evacuación.
durante la
alarma de  Durante el traslado dirá a los estudiantes que esta actividad ES UN
emergencia. COMPROMISO DE TODOS Y DE LA CUAL DEPENDERÁ LA VIDA
MUCHOS. Continuará diciendo: “mantengan la calma, “fíjense por
dónde caminan, vayan de prisa pero sin correr, estemos pendientes
todos de todos” siempre en tono firme y afectivo.

Actividad/es – En el lugar donde han sido ubicados en la

evacuación.
 Ubicado en el lugar seguro, continúa la contención socioemocional y
promueve la autoprotección. Para ello da inicio con la técnica de
respiración (solicita a los estudiantes que pongan su mano a la altura
de la boca del estómago, luego inhalen aire por la nariz con la boca
cerrada, inflando con este el estómago, seguidamente exhalan el aire
lentamente por la boca) ejercicio que puede repetirse por espacio de
tres minutos, solicitando que cada nuevo ejercicio la exhalación sea
más lenta.

 Seguidamente les explica que las “emociones como el miedo, la

angustia y otras que producen malestar, son emociones
totalmente normales y que estás irán pasando”.

Recordarles que lo más valioso ante una situación de emergencia es

preservar la vida, cuidando nuestra integridad física y emocional. Una
medida importante ES APRENDER A CONTROLAR LAS
EMOCIONES, especialmente aquellas que son desagradables y nos
exponen a mayores riesgos. Las emociones pueden ser más riesgosas
que el propio evento de la emergencia. ESTO ES UNA FORMA DE
PROMOVER LA AUTOPROTECCION EN LA EMERGENCIA.

 Seguidamente se les propone entonar una canción, la cual tiene

por objetivo liberar la tensión y bloquear las emociones negativas
 (naturales en este momento), en la cual todos participen, la canción
debe contener un mensaje que promueva la autoprotección, la
expresión de emociones.
Por ejemplo:
 “Si el mal toca tu corazón, no lo dejes entrar dile no no no dile no no lo
divino vive en mi”
 “Si tienes muchas ganas de silvar,……no te quedes con las ganas de
silvar….….

Al culminar la canción realizar el ejercicio de respiración.

 Promover una actividad lúdica, que centre la atención en el juego

evitando que pensamientos catastróficos gobiernen:
Por ejemplo:
 “La papa caliente,” (se indica a los estudiantes que circulará la pelota
(u otro objeto que esté a la mano) rápidamente de mano en mano y
que a la voz de alto del docente, el alumno que en ese momento tenga
la pelota en su mano, deberá mostrar una cualidad o habilidad. Y se
repetirá el juego las veces que sea necesario (el docente evalúa la
prudencia del tiempo de juego). Otro juego puede ser
 “Medio limón, un limón”. Se inicia el juego indicando a los alumnos lo
siguiente, el docente iniciará diciendo “Medio limón un
limón….continua el estudiante que el elija, quien repite lo dicho por la
profesora y a agrega…… medio limón, un limón, dos limones…hasta
completar el grupo o los elegidos”.

Al culminar la canción realizar el ejercicio de respiración.

Actividad/es – Para el desplazamiento a sus hogares y/o

entrega a sus padres.

 El docente indica a los alumnos que llegó el momento de

trasladarse a sus hogares porque sus padres están llegando a
recogerlos, o de lo contrario, en el caso de secundaria se les
indica las rutas más seguras, que han sido oficialmente
comunicadas por la CGRD de la IE.

 Pedir que organicen las cosas que necesariamente tengan que

llevar, tomando en cuenta que sus manos deben estar libres
durante su traslado. Si van con sus padres hacerles recordar que
no deben exponerse a peligros y controlar las emociones, porque
lo más importante la AUTOPROTECCIÓN para preservar la vida.

 Finalmente el docente les recuerda que deberán estar atentos al

reinicio de las actividades educativas, para lo cual enfatiza que la
IE y sus docente estarán gustosos de volverles a ver después de
esta emergencia.

 Asimismo los felicita por haber realizado con éxito todas las
indicaciones dadas que tiene por objetivo preservar su vida y el
goce de sus derechos. También les enfatiza que confía
plenamente que ellos pondrán en práctica lo aprendido si esta
 situación se diera realmente.

I. PROCEDIMIENTOS PARA LA ENTREGA DE ESTUDIANTES

Objetivo Proteger la vida y seguridad de los estudiantes

Activación: Docente coordinador de la Brigada de protección y entrega de niños activa las
acciones y se inicia las actividades previstas en el protocolo.
Qué Cómo
Evento adverso Activación del Protocolo: comunicación directa a los
equipos de la I.E. /docentes/brigadistas
escolares/visitantes en la I.E.
Acciones previas
1. Elaborar un plan de protección y entrega de niños, el mismo que debe estar insertado en
el Plan de Respuesta de la I.E.

2. Elaborar y actualizar las fichas de emergencias de los estudiantes (nivel, grado)

3. Elaborar y mantener en stock las fichas de entrega.
4. Coordinar y establecer acuerdos y convenios con la PNP, Fiscalía, DEMUNA, MIDIS; en
los procedimientos de entrega de niños a sus familiares.
5. Establecer los procedimientos logísticos para prestar el servicio.
6. Organizar, coordinar y capacitar a los miembros de la comunidad educativa en los
procedimientos de protección y entrega de niños.

7. Determinar el área física de entrega de estudiantes.

Acciones y responsables de la ejecución de acciones-Secuencia de actividades operativas

Encargado/ Actividad/es - Tiempos
a
Docente De 30min - 04 horas
coordinador 1. Activa el protocolo de entrega de estudiantes.
de la 2. Establecer en el área física la entrega de niños.
Brigada de 3. Incorpora al equipo a un funcionario de la DEMUNA y de la fiscalía.
Protección y 4. Brinda información a los padres y madres de familia ubicados en la zona
Entrega de externa de la institución educativa, quienes se encuentran a la espera de
Niños. información de la situación de sus hijos después de la emergencia.
5. Organiza a los padres y madres de familia en grupos, según orden de
llegada, e informa la ubicación de la zona de entrega de niños y niñas,
para la respectiva recepción
6. Se desplazarán a la zona segura de manera ordenada y se iniciará la
recepción de su hijo o hija, previa identificación y coordinación con el
docente y director de la I.E. (La autoridad educativa verificará y empleará
la documentación necesaria que permita la veracidad del caso y a su vez
registrar fotográficamente).

7. Resguarda a los estudiantes en la zona segura hasta que sean recogidos

por sus padres o algún miembro de la familia.
8. Si no se cuenta con el documento de identidad, la identificación se dará
mediante el reconocimiento del familiar por parte del niño o niña; en caso
el niño o niña no logre reconocerlo no se procederá a la entrega.

9. En caso, de no ser recogidos, los estudiantes deberán ser trasladados a

la DEMUNA o a la PNP, bajo firma de acta de entrega.
10. Recuerde que el docente será responsable de los estudiantes a su cargo,
hasta la llegada de su padre o madre de familia.
FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

AL PADRE O MADRE DE FAMILIA O APODERADO

Yo…………………………………….……..……………..…………..identificado con DNI N° ……………………….. declaro

(Nombres y apellidos del padre o apoderado)

que el estudiante: …………………………………………………..…………… identificado con DNI N° ……………………

(Nombres y apellidos del estudiante)

que cursa el …………grado del nivel…………en la I.E. ……………………………………………….………………………..;

(N° y nombre de la Institución Educativa)

estoy dando fe de la entrega de mi hijo(a) en esta situación de emergencia y me hago responsable

desde este momento de su custodia.

Ciudad, (día) de (mes) de 2016

…………………………………………………………..……… .……………………………………………………………
(Firma del padre o madre de Familia y/o apoderado) (Firma del Director de la I.E. N° XXXXXXXXXXXX)

Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Inventario de Recursos y Equipamiento:

ACTIVIDADES
RECURSOS CON LOS QUE RECURSOS A
PARA LA RECURSOS NECESARIOS
SE CUENTAN GESTIONAR
EMERGENCIA

Campana
Alerta Temprana Silbatos, megáfono Silbato, megáfono (Municipalidad,
APAFA)

Evaluación Locales Ficha EDAN Si cuenta PRONIED

Escolares Aulas prefabricadas No cuenta UGEL

Para Aprendizajes Currículo de Emergencia Ninguno UGEL

del Momento Kit de soporte pedagógico

Materiales de Botiquín, Frazadas, Si cuenta DEFENSA CIVIL

Primeros Auxilios Colchones No cuenta MUNICIPIO

Materiales de Carretilla, Pala, Picos Si cuenta con algunos GOBIERNO REGIONAL

Rescate Linternas materiales APAFA

Celulares, Radio Celulares RECURSOS PROPIOS

Logística
Base de datos
 FICHA DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES - "EDAN"
NIVEL INSTITUCIÓN EDUCATIVA
INFORMACIÓN INICIAL
CódigoLocal:   Gestión:  

Insitutución Educativa  

Región:   Provincia   Distrito  

Nivel / Modalidad: Inicial ( ), Primaria ( ), Secundaria ( ), CEBA ( ), CEBE ( ), CETPRO ( )

Latitud:   Longitud:  

DATOS DEL DIRECTOR                                                                              

Apellidos y Nombres:  
N° de telefóno
N° DNI / Carnet de extranjería  
celular:  
Correo electrónico:  

DATOS DEL INFORMANTE                                                                            

Apellidos y Nombres:  
N° de telefóno
N° DNI / Carnet de extranjería  
celular:  
Correo electrónico:  

DATOS GENERALES DEL EVENTO                                                                      

Tipo de Evento:   Especificar:  
Fecha:   Hora del evento:  
Alud (aluvión) ( ) Inundación (desborde) ( ) Plagas ( )

Derrumbe ( ) Lluvias intensas ( ) Incendio (urbano o industrial) ( )

Heladas (granizada y
Deslizamiento ( ) ( ) Incendio Forestal ( )
nevada)
Erosión ( ) Friaje ( ) Explosión ( )
Sequ
ía
Fenómeno: (estr
Derrame de sustancias
(Elija el fenómenos Sísmo ( ) és/dé                     ( ) ( )
peligrosas
que desea reportar) ficit
hídric
o)
Contaminación (ambiental del
Tsunami ( ) Tormenta eléctrica (rayos) ( ) ( )
aire, agua y suelo
Marejadas (oleajes
Huayco (avalancha) ( ) ( ) Huelga ( )
anómalos)
Marejadas (oleajes
Vientos fuertes ( ) ( ) Barras bravas, pandillaje juvenil ( )
anómalos)
Actividad volcánica ( ) Epidemias ( ) Otros disturbios ( )
Si ( ) No ¿Se suspendió el servicio
¿El evento sucedió durante horas de clases? Si ( ) No ( )
( ) educativo?
AFECTACIÓN A LA VIDA Y A LA SALUD                                                                  
(
Estudiantes Heridos: Fallecidos: ( ) Desaparecidos: ( )
)
Afectación a la vida (
Docentes Heridos: Fallecidos: ( ) Desaparecidos: ( )
y la salud (Cantidad) )
(
Administrativos Heridos: Fallecidos: ( ) Desaparecidos: ( )
)
AFECTACIÓN A LA INFRAESTRUCTURA                                                                  
(
Aulas Afectado: Inhabitables: ( ) Destruidas: ( )
)
Afectación a la
(
Infraestructura Dirección Afectado: Inhabitables: ( ) Destruidas: ( )
)
(Cantidad)
(
Otros ambientes Afectado: Inhabitables: ( ) Destruidas: ( )
)
 Si ( )
1.La infraestructura del local escolar ha colapsado en su totalidad sin posibilidad de acceder.
No ( )
Si ( )
2.El lugar de ingreso se encuentra afectado (inundado por agua o lodo, derrumbado o colapsado).
No ( )
Si ( )
3.¿Luego del evento, el Director y/o docente han tenido acceso el Local Escolar?
No ( )
Si ( )
4. Las vías de acceso hacia el local escolar (caminos, carreteras o puentes) están inhabilitadas o colapsadas.
No ( )
Si ( )
5. Por medidas de seguridad, las vías de acceso al local escolar está restringidas temporalmente.
No ( )
NECESIDADES                                                                                    
Si ( )
1. ¿Se necesita el apoyo de la comunidad educativa para restablecer el servicio educativo?
No ( )
Si ( )
2. ¿Se requiere la asistencia del gobierno local para restablecer el servicio educativo?
No ( )
RECURSOS QUE SE REQUIERAN PARA RESTABLECER EL SERVICIO EDUCATIVO LUEGO
DEL EVENTO                  
Car Calami ( Tripl ( Clav (
Techo ( ) Otros:  
pa na ) ay ) os )
Requerimientos Ha
( Carr ( Barr ( Mache ( Com (
para reestablecer el Herramientas: Pala ( ) Pico ch ( )
) etilla ) eta ) te ) ba ) a
servicio educativo
Motob Grupo ( Motosi ( Fumiga ( Linter ( Ot
Equipos ( ) ( )
omba Electrógeno ) erra ) dora ) nas ) ro:
Otros (especificar)  

OTRAS AFECTACIONES                                                                              
Si ( )
1.La infraestructura del local escolar ha colapsado en su totalidad sin posibilidad de acceder
No ( )
Si ( )
2.El lugar de ingreso se encuentra afectado (inundado por agua o lodo, derrumbado o colapsado)
No ( )
Si ( )
3.¿Luego del evento, el Director y/o docente han tenido acceso el Local Escolar?
No ( )
Si ( )
4. Las vías de acceso hacia el local escolar (caminos, carreteras o puentes) están inhabilitadas o colapsadas
No ( )
Si ( )
5. Por medidas de seguridad, las vías de acceso al local escolar está restringidas temporalmente
No ( )

DAÑOS PERSONALES
Falle
Heridos
Asistentes Heridos Leves
Graves
cido Desaparecidos
NIVEL / ESTUDIANTES Matriculados s
H M H M H M H M H M

Inicial                      

Primaria                      

Secundaria                      

CEBA                      

CEBE                      

CETPRO                      

Total                      

Falle
DOCENTES, DIRECTIVOS Y Heridos
Total Asistentes Heridos Leves cido Desaparecidos
PERSONAL ADMINISTRATIVO Graves
s

Docentes            

Directivos            

Administrativos            

Total            

Describir observaciones adicionales encontradas en la afectación de daños personales                              

 
 
 
AFECTACIÓN A LA INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA
1. ¿Cuántas aulas tiene su local escolar y cuál es el material predominante?                                      
Total Aulas Material Predominante
Quinc Mader Prefab
  Ladrillo   Adobe  
ha
 
a
 
ricado
  PRONIED  

Otro material predominante  

2. ¿Cuántas aulas han sufrido daño luego del evento?                                                      

Dest
Afectada   Inhabitable   ruid  
a
3. ¿Qué daños o
deterioros se han
presentado en la
                                                                                               
infraestructura del
local escolar por
causa del evento?
Institución Educativa Especificación del daño Cantidad
Grieta
¿Las columnas de la I.E. (Aulas y otros ambientes) presentan? Fisuras ( ) ( )  
s
Grieta
¿Las vigas de la I.E. (Aulas y otros ambientes) presentan? Fisuras ( ) ( )  
s
Grieta
¿Las paredes de la I.E. (Aulas y otros ambientes) presentan? Fisuras ( ) ( )  
s
Fisura
¿Los techos de la I.E. (Aulas y otros ambientes) presentan? Filtración ( ) ( )  
s
Grieta
¿Los pisos de la I.E. (Aulas y otros ambientes) presentan? Fisuras ( ) ( )  
s
Destrui
¿Las Puertas de la I.E. (Aulas y otros ambientes) estan? Afectadas ( ) ( )  
das
Destrui
¿Las ventanas de la I.E. (Aulas y otros ambientes) estan? Afectadas ( ) ( )  
das
Fisuras ( Grietas ( Derrumbado ( Desprendido
¿El cerco perimétrico de la I.E. presenta?  
) ) ) ( )

4. ¿Qué servicios o ambientes del local escolar han resultado afectados por causa del evento?                      
Condición
Cantidad por Nivel
(X)
S
Ambientes Ope ec
Inoper Inici Primar CEB CET
rativ un CEBA
ativo al ia E PRO
o da
ria
Zonas Administrativos (Dirección, Sala docentes, etc)                

Loza deportiva                

Biblioteca                

Laboratorio                

Sala de innovación                

Servicios Higiénicos                

Servicio Básico de agua                

Servicio Básico de desagüe                

Servicio Básico de electricidad                

Otros ambientes                

Especificar otro ambiente  

5. ¿Describir observaciones adicionales encontradas en la afectación de la infraestructura educativa?                  

 
 
 
AFECTACIÓN AL MOBILIARIO
1. ¿Cuál es el estado actual del mobiliario escolar de la IE, luego del evento?                                    
 Nivel Educativo N° Sillas N° Mesas N° Carpetas N° de Pizarras
R
T RE NR T NR T RE NR T RE NR
E
Inicial                        

Primaria                        

Secundaria                        

CEBA                        

CEBE                        

CETPRO                        

TOTAL                        

T
=
T
o
t
a NR=No
Leyenda:   l               RE=Recuperable     Recuperable                            
2. ¿Describir observaciones adicionales encontradas en la afectación del mobiliario?

 
 
 
AFECTACIÓN AL MATERIAL PEDAGÓGICO
1. ¿Cuál es el estado actual del material educativo de la IE, luego del evento?                                            
Material Educativo
Nivel Educativo Artículo Cantidad
¿Cuenta con
¿Fue afectado? ¿Es recuperable? NO
reposición?
recuperable
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Inicial Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Primaria Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Secundaria Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
CEBA Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
CEBE Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Libro SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
CETPRO Cuaderno SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )
Otro Especificar   SI ( ) NO ( )   SI ( ) NO ( )

2. ¿Cuál es el estado de los equipos tecnológicos de la IE luego del evento? Los reportes serán verificados con las pecosas de
entrega e inventarios de equipamiento en la UGEL respectiva.
 Cantidad Cantidad NO
Cantidad Total ¿Fue afectado?
Artículo y/o equipo recuperable recuperable

Computador Personal (PC)   SI ( ) NO ( )    

Laptop / Noteboock   SI ( ) NO ( )    

Televisor   SI ( ) NO ( )    

Proyector multimedia   SI ( ) NO ( )    

Fotocopiadora   SI ( ) NO ( )    

Radio AM/FM / Minicomponente   SI ( ) NO ( )    

3. ¿Describir observaciones adicionales encontradas en la afectación de material pedagógico?                        
 
 
 
PROYECCIÓN, VALORACIÓN Y ACCIONES PARA RESTABLECER EL SERVICIO
EDUCATIVO
1.¿En cuántos días cree usted, que pueda reiniciar el servicio educativo?                                        
 
2. ¿Describe brevemente algunas acciones realizadas o prioritarias para restablecer el servicio educativo?              
 
 
 
EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
1. ¿Cargue o suba las fotografias que condidere relevante para evidenciar los daños ocasionados al local escolar?          
Seleccionar una imagén que detalle el impacto de la afectación  
Descripción de la toma fotográfica

 
 
 

FIRMA DEL INFORMANTE

Nombres y Apellidos:
N° DNI: