Plan de Atención de Mejoramiento Continuo de la Calidad del Servicio

Presentado por:

Sandy Torres Buelvas

Tutor
Heidy Corrales

Universidad de Cartagena
Facultad de Enfermería
Administración de los Servicios de la Salud
III semestre
Cartagena Colombia
Julio de 2019
 Objetivos

Objetivo general

● Investigar los procesos de calidad y auditoría aplicados a los servicios de

salud de la ESE Hospital Local Santa Catalina de Alejandría

Objetivo específico
● Elaborar un plan de atención de mejoramiento continuo de la calidad del
servicio.
 Descripción del problema

El Pamec es un programa creado para realizar un seguimiento constante a todos los

procesos de calidad adelantados en las instituciones pertenecientes al sistema y
tiene como fin la garantía de la calidad en los servicios. En esta visita a la ESE
Hospital local Santa Catalina de Alejandría se realizará evaluación de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención en salud que reciben los
usuarios; cuyos componentes a tener en cuenta en su implementación, se deben
realizar en los procesos de gestión hospitalaria la identificación de problemas de
calidad; la priorización de procesos clínicos/asistenciales; la definición de la calidad
esperada en comparación con la calidad observada.
 Marco Conceptual

LEY 100 DE 1993 – Artículo 153

“Fundamentos del servicio público. Además de los principios generales consagrados

en la Constitución política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del
sistema general de seguridad social en salud las siguientes:

1. Equidad. El sistema general de seguridad social en salud proveerá gradualmente

servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia,
independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por
capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para
aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la
selección adversa.

2. Obligatoriedad. La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es

obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a
todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este sistema y del Estado facilitar
la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o capacidad de
pago.

3. Protección integral. El sistema general de seguridad social en salud brindará

atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en
cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud.

4. Libre escogencia. El sistema general de seguridad social en salud permitirá la

participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación
de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a
los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y la
ESE HOSPITAL PÚBLICO en este caso; como prestadores de servicios de salud,
cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes
atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el
artículo 230 de esta ley.

5. Autonomía de las ESE HOSPITAL PUBLICO. Las ESE HOSPITAL PÚBLICO

como prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad
que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y
patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.
6. Descentralización administrativa. La organización del sistema general de
seguridad social en salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones
seccionales, distritales y locales de salud. Las ESE HOSPITAL PÚBLICOS del
orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional,
de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su
operación descentralizada.

7. Participación social. El sistema general de seguridad social en salud estimulará

la participación de los usuarios en la organización y control de la ESE HOSPITAL
PÚBLICO del sistema general de seguridad social en salud y del sistema en su
conjunto. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las
comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Será obligatoria la
participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas
directivas de las entidades de carácter público.

8. Concertación. El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en

todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los consejos
nacional, departamentales, distritales y municipales de seguridad social en salud.

9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para

garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida
el gobierno, las ESE HOSPITAL PÚBLICO en este caso; como prestadoras deberán
estar acreditadas ante las entidades de vigilancia. (Subrayado nuestro)”

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.

2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe

estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.

3. La adopción por parte de la ESE HOSPITAL PUBLICO de medidas tendientes a

corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

Parágrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de
Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas
que lo modifiquen o sustituyan.

Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad

de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar
procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud,
el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.

2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma

institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la ESE HOSPITAL PÚBLICO adquiera la cultura del autocontrol.

Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditoría interna.

3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la ESE HOSPITAL PUBLICO. Su propósito es verificar la realización de
los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de
auditoria de segundo orden.

Artículo 34. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos

de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben
realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios
para garantizar la calidad de la misma.

2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios,
para garantizar su calidad.

3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos

de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente,
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a
la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su
recurrencia.

Artículo 35. Énfasis de la auditoría según tipos de entidad. El Modelo de Auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de
conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en
los aspectos que según el tipo de entidad, como EAPB, DTS Departamentales,
distritales y municipales y en el caso que nos ocupa como IPS tenemos:

ESE HOSPITAL PÚBLICO como Prestadoras de Servicios de Salud. Estas ESES

HOSPITAL PÚBLICO; deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención,
con base en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la
concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los
niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

Parágrafo. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas
por el Ministerio de la Protección Social.

Artículo 37. Procesos de auditoría en las ESES HOSPITALES PÚBLICOS, como

prestadoras de servicios de salud. Estas entidades deberán establecer un Programa
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que
comprenda como mínimo, los siguientes procesos:

1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá

prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios
desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que
hace referencia el artículo 3° del presente decreto.

2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los

usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.

Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como
primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el
auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.”
 Metodología

El presente estudio está enmarcado en el tipo descriptivo, donde la caracterización

de los procesos se realiza de manera individual y se emite una conclusión que
abarca todas las evaluaciones originando los respectivos planes de mejora y
recomendaciones para alcanzar los objetivos planteados.

Presentación de resultados

Se realiza la reunión de apertura el 04/06/2019. a las 8:15 a. m. con los

representantes de la IPS, en la cual se explica el objetivo de la visita y la
metodología a implementar la cual incluye revisión documental y/o historias clínicas,
recorrido por las instalaciones y entrevistas con el personal si se requiere y los
servicios y/o programas a evaluar.
Ante la revisión de soportes documentales (guías, protocolos, manuales de
atención) entre otros procesos prioritarios, historias clínicas y otros registros
clínicos, dotación, gestión de medicamentos, seguridad del paciente, seguimiento a
la atención, oportunidad y accesibilidad se encontró lo siguiente:

Mantenimiento de las condiciones de habilitación: El prestador aparece inscrito

en la página de REPS, los servicios que tiene habilitados son los que está ofertando
en el momento, evidencia certificado de renovación con fecha de vencimiento del
día 20/5/2020.
Capacidad instalada: Con base al resultado de la matriz de suficiencia y capacidad
instalada, se concluye que la capacidad instalada para los servicios de medicina
general y odontología, no es proporcional a la población asignada.
Los servicios que cumplen con la suficiencia y capacidad instalada son: vacunación,
programas de promoción y prevención, laboratorio clínico, urgencia y traslado
asistencial de paciente.
Infraestructura: La institución cumple con las condiciones de limpieza, orden y
aseo en los servicios ofertados. No se observa congestión de usuarios en los
pasillos, sala de espera ni en el servicio de urgencias. Las paredes y techos del área
de archivo clínico, consultorio de enfermería, urgencia y sala de espera de consulta
externa, están en malas condiciones de mantenimiento y presentación (húmedas,
escarchas y sucias) No cuentan con un área exclusiva para el lavado y
almacenamiento de los elementos de aseo. El patio de la institución está lleno de
monte, lo que ayuda a la procreación de roedores y vectores, aumentado el riesgo
de enfermedades infecciosas transmitidas por los mismos, en el talento humano. No
evidencia contrato, facturas ni informes de fumigación para el control de plagas.
Evidencia contrato vigente con la empresa Red Ambiental con fecha de vencimiento
al día 31 de diciembre 2019, soportes de recolección y facturas de la gestión integral
de residuos peligrosos y similares de todos los del año en curso. Fecha de última
recolección 13 de mayo de 2019. El almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios cumple con las condiciones establecidas en la resolución 1164 de
2002. Sin embargo, se encontró cantidad de bolsas rojas y negras por fuera de los
recipientes. Manifiesta el gerente que realizaron la recolección de desechos en otros
centros de salud, y la empresa tiene 24 días que no recoge los desechos.
Recurso Humano: El prestador evidencia listado del talento humano contratado. Se
toma una muestra de forma aleatoria de 4 hojas de vida de profesionales de la
salud, encontrando en ellas soportes de títulos obtenidos en el país, contratos
vigentes y asignación de funciones de acuerdo al perfil, y los pantallazos impresos
en la página del RETHUS. No cuentan con profesionales con títulos obtenidos en el
exterior del país. No cuenta con soportes de socialización de guías de atención de
los programas de promoción y prevención, las primeras causas de morbilidad de
medicina general, odontología y urgencia en el talento humano en salud, ni realizan
la evaluación de adherencia a guias de atencion. No hay seguimiento de los
procesos prioritarios estandarizados en los servicios ofertados. No cuentan con
programa de seguridad del paciente funcional. (No realizan las rondas de seguridad
en los servicios). No educan a los usuarios en temas relacionados con los deberes,
derechos y los riesgos que están expuestos en la institución.
Registros clínicos: Se revisa el archivo clínico de la institución, encontrando
insuficientes estantes para la cantidad de historias clínicas. Se toman de 2 historias
clínica de forma aleatoria del programa de control prenatal; (1051887083) y
(1002430643), evidenciando que cuentan con formato de historia clínica en el
programa y este cumple con el diligenciamiento del mismo, de acuerdo a lo
establecido en la resolución 1995 de 1995/1999, resolución 839/2017. Por otro lado
se revisa vacunación encontrando que desde el mes de enero de 2019, no se
realiza el seguimiento de la temperatura y la humedad del refrigerador horizontal
donde guardan los biológicos, porque el termómetro está dañado, al igual que el aire
acondicionado del área de vacunación.
Seguridad del Paciente: El prestador no cuenta con programa de seguridad del
paciente funcional, no realiza rondas de seguridad en los servicios, ni el personal
asistencial tiene cultura de reportes de incidentes o eventos adversos. No cuentan
con soportes de socializaciones del manual de bioseguridad, guías, manuales y
protocolos de atención en el talento humano en salud, ni realizan la evaluación de
adherencia a los mismos. No han implementado el manual de buenas prácticas de
esterilización en el servicio de odontología, se encontró que el instrumental es
llevado a la autoclave en una cubeta abierta en gran cantidad. (Este no es envuelto
en papel crepe ni colocan la cinta indicadora)
Seguimiento a la atención: Evidencia soportes de actividades realizadas en los
programas de promoción y prevención y la gestión de la demanda inducida
institucional. Cuentan con bases de datos actualizada de los usuarios inscritos en
los programas de Promoción y Prevención, y del programa de pacientes con
enfermedades crónicas. Evidencian libros de inscripción en los programas de
promoción y prevención. No evidencian soportes de búsqueda de pacientes
inasistentes a los programas, ni el reporte de los mismos enviado a la EPS en lo
corrido del año 2019.
Mejoramiento continuo: El prestador no evidencia cronograma de auditorías
internas a realizar ni soportes e informes generados en evaluaciones internas ni
planes de mejoramiento de la autoevaluación. No cuenta con PAMEC actualizado
que contenga la ruta crítica. El prestador no evidencia cronograma de auditorías
internas a realizar ni soportes e informes generados en evaluaciones internas ni
planes de mejoramiento de la autoevaluación. No tiene implementada las encuestas
de satisfacción en los usuarios. No cuentan con soportes de auditorías internas. La
institución evidencia actas de conformación de comités de historias clínicas,
seguridad del paciente, entre otros, pero estos no están implementados no son
funcionales.
Oportunidad: de acuerdo al siguiente cronograma, la institución cumple de acuerdo
a la normatividad vigente.

Servicio evaluado Estándar Resultado de Fuente de Observaciones

medición informacion

Medicina General 3 días 3 Muestra aleatoria Se toma una muestra

de 10 registros
clínicos de forma
aleatoria de los
formatos de
asignación de citas
del servicio de
medicina general,
encontrando que la
oportunidad está a 3
días

Odontologia General 3 2 Muestra aleatoria Se toma una muestra

de 10 registros
clínicos de forma
aleatoria de los
formatos de
asignación de citas
del servicio de
odontología, donde se
evidencia que la
oportunidad está a 2
días.

Laboratorio clínico 1 1 Muestra aleatoria Se toma una muestra

de 10 registros
clínicos de forma
aleatoria de los
formatos de toma de
muestra de
laboratorio clínico,
encontrando que la
oportunidad en la
entrega de los
resultados está a (1)
día.
 Conclusión

El prestador no cuenta con programa de capacitación continua de los procesos

prioritarios en el talento humano, no realiza el seguimiento de los procesos
estandarizados ni la evaluación de adherencia a guías y procesos de atención. No
cuentan con programa de seguridad del paciente funcional (No realiza rondas de
seguridad en los servicios ofertados). No realizan auditorías internas direccionadas
a identificar las debilidades en los servicios ofertados, no tienen implementada las
encuestas de satisfacción en los usuarios ni los educan en temas relacionados con
los deberes, derechos y los riesgos que están expuestos en la institución. El
almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios cumple con las
condiciones establecidas en la resolución 1164 de 2002. Cuenta con la dotación
básica de consultorios para brindar una atención integral según el caso, el servicio
de urgencia cuenta con los Kit, Guía y listado completo de medicamentos, para la
atención integral a víctimas de violencia sexual y la atención del parto. Tienen
implementados los programas de Tecnovigilancia, Farmacovigilancia y
Reactivovigilancia. Realizan el mantenimiento preventivo, correctivo y las
calibraciones de los equipos, a través de una empresa especialista llamada
(ASESORMEDIC LTDA). Con base al resultado de la matriz de suficiencia y
capacidad instalada, se concluye que la capacidad instalada para los servicios de
medicina general y odontología, no es proporcional a la población asignada. Los
estándares más afectados fueron infraestructura, mejoramiento continuo,
oportunidad en el suministro de la información, seguridad del paciente y procesos
prioritarios.

Recomendaciones: Se recomienda al prestador fortalecer los procesos de atención

en el talento humano en salud. Con fin de brindar servicios en salud seguros.
Responder la solicitud de los requerimientos contractuales de la eps de forma
continua y oportuna., y gestionar la totalidad de las actividades concertadas en los
planes de mejoramiento generado en las visitas de calidad.