EXODONCIA SIMPLE Y CIRUGIA DE TERCEROS MOLARES.

EXODONCIA SIMPLE

DEFINICION.
La terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuará sobre
la articulación alveolodentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que
está formada por encía, hueso, diente y periodonto.
La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos
elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad.
Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente deberemos
distender y dilatar el alvéolo a expensas de la elasticidad del hueso.

PROTOCOLO PASO A PASO.

1. ANESTESIA: Antes de iniciar un procedimiento de exodoncia es
indispensable asegurarnos de contar con una adecuada anestesia
de la zona en la que se tiene planeado trabajar. Un paciente que
siente dolor es un paciente que no cooperará y estará inquieto
durante el transcurso del tratamiento, en cambio, si por el contrario
logramos una adecuada anestesia y añadimos a ésta una buena
comunicación con el paciente, tendremos como resultado su
tranquilidad y cooperación, lo cual se traduce en un
procedimiento más cómodo y menos estresante para el
operador.

2. SINDESMOTOMÍA: Esta consiste en la sección o el

desprendimiento de las inserciones gingivales que se dirigen
hacia el diente, esto tiene por objeto además de permitir la extracción
del órgano dentario sin desgarrar los tejidos blandos, dar acceso a
los instrumentos tanto de luxación como de extracción.
La sindesmotomía deberá acompañarse de la elevación de las
papilas vestibulares tanto mesial como distal, para con ello poder
colocar el elevador sin lesionar el tejido gingival. Este paso no
debería de tomar más de unos cuantos segundos y se llevará a cabo
con algún instrumento que tenga filo en su parte activa, como
pudiera ser una hoja de bisturí # 15, un elevador de periostio tipo
Molt.
3. LUXACIÓN: Una vez que se ha completado la sindesmotomía, se
procede a la luxación de la pieza dentaria a extraer, esta se llevará a
cabo con el elevador y solo por vestibular, asegurándonos de
introducirlo sin apoyarse en la papila gingival.
Se debe iniciar siempre con la luxación con el elevador antes de usar
los fórceps, excepto en aquellos casos en los que haya
restauraciones tales como coronas o puentes, en aquellos casos en
los que la pieza ya tiene movilidad a causa de enfermedad
periodontal, o en algunos casos de pacientes muy jóvenes que
pudieran tener un hueso con mucha elasticidad o raíces que no han
completado su desarrollo.
La luxación con el elevador previa a la utilización de fórceps, tiene
por objeto la movilización de la pieza incluyendo su porción
radicular y con ello reducir las posibilidades de fracturas a ese nivel.

4. EXTRACCIÓN PROPIAMENTE DICHA: Se hace regularmente

con fórceps y esta se lleva a cabo hasta haberse asegurado de que
la luxación de la pieza ha sido completa, de tal manera que no se
requieren grandes fuerzas de tracción, únicamente de manera
firme y lenta se retira la pieza de su alveolo. Hay que:
Asegurarse de introducir los fórceps de manera subgingival.
Hacer presión en sentido apical.
Apretar el instrumento y sujetarlo firmemente.
Hacer movimientos lentos y amplios al tiempo que se sostiene cierta
fuerza en sentido apical.
En piezas uniradiculares se puede añadir movimientos de rotación.
Evitar en todo momento hacer fuerza de tracción.
La introducción subgingival del fórceps tiene por objeto no
lesionar los tejidos blandos periodontales, mientras que la
presión en sentido apical tiene la finalidad de poder sujetar la mayor
cantidad de tejido dentario posible y con ello reducir las
probabilidades de fractura dentaria. Cuando se comienzan los
movimientos es muy importante estar apretando el instrumento, ya
que de lo contrario se podría cometer el error de estar moviendo
únicamente el instrumento sin que necesariamente se esté luxando
el diente; cuando estos movimientos se hacen muy cortos o
rápidos, las probabilidades de fractura se incrementan por fatiga
del tejido dentario, de manera que por el contrario, al hacer
movimientos lentos, amplios y sostenidos, lo que se busca es
lograr la fatiga del tejido óseo y con ello obtener una
deformación del proceso alveolar que permita extraer al diente.

5. LIMPIEZA DEL LECHO QUIRÚRGICO: Se realiza en aquellos

casos en los que la pieza dentaria este presentando un proceso
infeccioso agudo o bien, en los que hay evidencia radiográfica de
lesiones periapicales causadas por infección pulpar o infecciones
periodontales, se procederá a curetear escrupulosamente y
complementarse con irrigación abundante de solución
fisiologica la superficie alveolar hasta asegurarse de haber
eliminado todo el tejido de granulación que pudiera estar
presente. En estos casos debe tenerse especial cuidado en las
zonas posterosuperiores de evitar una comunicación con el seno
maxilar, y en las posteroinferiores de no lesionar el paquete
vasculonervioso dentario inferior.
Este paso no debe ser una regla como tal, es decir, habrá algunos
casos en los que tanto el curetaje como incluso la irrigación no sean
necesarios, como por ejemplo, cuando se retiran premolares íntegros
por razones ortodóncicas en pacientes sanos. En estos casos, el
curetaje está contraindicado, ya que solo se consigue traumatizar el
tejido y la irrigación abundante solo eliminará el sangrado que es tan
importante para la formación del coágulo que posteriormente iniciará
la reparación de la herida.

6. REPARACIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO: Aún en las técnicas

de exodoncia más cuidadosas, ocurre cierto grado de lesión de los
tejidos, por un lado con la sindesmotomía y por otro con la luxación.
En relación a los tejidos blandos, éstos frecuentemente pueden
dejarse como están, especialmente en aquellos que el trauma ha
sido mínimo y no hay heridas contiguas, sin embargo, cuando se ha
retirado más de una pieza o cuando se observa inestabilidad del
tejido gingival, pudieran colocarse algunos puntos de sutura
entre las papilas para dar una mejor estabilidad a la herida.

7. HEMOSTASIA: Una vez que se ha terminado el procedimiento, es

necesario asegurar la hemostasia de la herida, colocando una
gasa húmeda, su finalidad no es recoger el sangrado, sino más bien
impedirlo por medio de presión, de tal manera que debemos
asegurarnos de que efectivamente se está logrando dicha finalidad.
Lograr esto en la mayoría de los casos no es un problema, sobre
todo en pacientes que no tienen alteraciones de la coagulación. En
algunos casos debido a la naturaleza muy vascular del hueso o a
inflamación del tejido gingival, percibimos un sangrado más
abundante de lo normal, en estos casos quizás sea recomendable
colocar algunos puntos de sutura.
En algunos casos será necesario hacer un paquete de gasa más
grande, como en aquellos pacientes que no tienen diente
antagonista; o bien más pequeño, como en los pacientes que se les
retiró un diente pequeño, en cuyo espacio no puede albergarse la
totalidad de la gasa.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL.
Jeringa carpula
Agujas para anestesia
Periostotomo (Molt 9 o Disector de Freer)
Separador (Separador de Minnesota o Seldin 23)
Cánula o eyector adecuados
Jeringa de irrigación
Suero fisiológico
Elevadores rectos de diferente calibre (p. Ej. No. 32, 33, otros).
Elevadores angulados apicales
Cureta de Lucas.
Pinza de disección para sutura
Tijeras
Porta-agujas
Gasas
Fresas (redondas o troncocónicas No. 4 o 5 y/ o 702, 703)
Mango de bisturí No. 3
Hoja de bisturí No. 15
Sutura (Seda o Vicryl 3/0 ó 4/0)
Pinzas hemostáticas.
hollenback
CIRUGIA DE TERCEROS MOLARES.

DEFINICION.
Es el procedimiento donde se tienen que realizar acciones
complementarias para que esta se pueda llevar a cabo. Dentro de
estas acciones complementarias se pueden mencionar el
levantamiento de colgajo, osteotomía, ostectomía, odontosección y
la alveoloplastia (en su caso), a diferencia de una extracción simple,
en la que estas medidas no son necesarias.

PROTOCOLO PASO A PASO.

1. ANESTESIA DE LA ZONA A INTERVENIR: Uno de los pilares
para un tratamiento exitoso en la exodoncia quirúrgica es la
anestesia local. No contar con una anestesia adecuada hace que el
tratamiento sea doloroso para el paciente, lo cual, además de ser
éticamente inaceptable, provoca la falta de cooperación,
aumentando su ansiedad y la del odontólogo. Si por el contrario, hay
un bloqueo anestésico adecuado, el paciente se siente más
tranquilo, colabora más, y el grado de estrés para ambos será
menor.

2. INCISIÓN O SINDESMOTOMÍA CON LEVANTAMIENTO DE

PAPILA: Uno de los principios fundamentales de cualquier
procedimiento quirúrgico es contar con buena visibilidad del campo
operatorio. Si la visibilidad es adecuada, se puede llevar a cabo
sólo la sindesmotomía con levantamiento de papilas, para dar
acceso al instrumental, y mediante odontosección hacer posible la
extracción del diente en cuestión.
Hay otros casos en los que el grado de destrucción del órgano
dentario es tal, que el tejido blando lo ha cubierto parcial o
totalmente, en este caso, llevar a cabo una incisión y levantar un
colgajo es indispensable para lograr una adecuada visibilidad,
así como un acceso para los instrumentos.

3. LEVANTAMIENTO DE COLGAJO: El colgajo empleado para una

extracción quirúrgica siempre debe ser de espesor total, es decir,
deberá incluir el periostio, por lo que la incisión se hace con
firmeza para llegar hasta hueso y así facilitar el levantamiento del
mismo. La elevación del colgajo se lleva a cabo mediante un
elevador de periostio (conocido también como legra o
periostotomo) de Molt o Seldin, que se encuentra bien afilado y
dirigiendo en todo momento la presión y fricción hacia el hueso, la
elevación del colgajo ocurre simultáneamente a dicho movimiento.
Una acción muy común por quien se inicia en estos procedimientos,
es tratar de “despegar el tejido” empujándolo lateralmente, esto debe
evitarse, ya que en la mayoría de los casos, provoca el desgarro de
los tejidos.

4. OSTEOTOMÍA Y OSTECTOMÍA: La osteotomía es un corte en el

tejido óseo, mientras que la ostectomía es retirar tejido óseo.
Cada una tiene diferentes indicaciones y utilidades; la ostectomía se
lleva a cabo cuando es necesario retirar tejido óseo formado sobre
el diente o sus raíces y lo cubre, impidiendo no sólo la
visibilidad, sino además el acceso a los instrumentos. La
osteotomía es cuando se realiza un corte en el hueso, normalmente
en el perímetro del órgano dentario, para generar un acceso y
punto de apoyo a los instrumentos de exodoncia.

5.ODONTOSECCIÓN: La finalidad principal de la odontosección es

disminuir retención y crear espacios. Es evidente que un órgano
dentario que cuenta con tres raíces tiene mayor retención que uno
unirradicular, por lo que llevar a cabo una odontosección en la que
se dividan las raíces de forma independiente, ayudará a disminuir
su fuerza de retención de manera importante.
Cuando se lleva a cabo la odontosección con la fresa, se generan
espacios que antes no existían, y hacia los cuales se pueden
generar movimientos de luxación, por lo que éstos juegan un papel
importante en el proceso de extracción.
La odontosección por lo general se realiza en dientes
multirradiculares, pero también es útil en dientes unirradiculares. Se
puede realizar tanto en sentido vestibulolingual, como mesiodistal,
aunque este último se utiliza más. La fresa se debe llevar lo más
profundo posible en el mismo eje del diente a extraer, después se
introduce el elevador lo más posible, y se gira para provocar la
separación de los fragmentos mediante fractura; se retira primero el
de más movilidad, y luego se aprovecha el espacio generado para
luxar el otro fragmento.

6. EXTRACCIÓN PROPIAMENTE DICHA: La extracción

propiamente dicha se lleva a cabo con el elevador, ya que no es
posible utilizar los fórceps. El elevador debe colocarse en algún
punto de apoyo de la cresta ósea interdental y su acción debe ir en el
mismo sentido de la curvatura radicular, hay que tener cuidado de no
apoyarse en el diente vecino, ya que puede provocar su luxación,
desalojo de restauración o incluso fractura.

7. ALVEOLECTOMÍA Y/O ALVEOLOPLASTIA: Una vez realizada la

extracción del diente, se debe verificar las condiciones en que se
encuentra el hueso alveolar, ya que en ocasiones pueden quedar
algunas superficies irregulares que requieran redondearse con
instrumental manual (lima para hueso) o rotatorio (fresa o fresón)
para permitir una adecuada cicatrización de los tejidos
(alveoloplastia).
En algunos otros casos, derivado del procedimiento, se puede
generar la fractura de un fragmento óseo, el cual, si no está adherido
a tejido blando que le brinde vascularidad, tiene que retirarse, o bien,
en casos en los que se hagan extracciones múltiples y quede alguna
cresta ósea muy pronunciada, ésta debe retirarse (alveolotomía)
para lograr una cicatrización más regular.

8. LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD REMANENTE:

Pueden quedar en el alveolo algunos fragmentos de diente, hueso,
tejido de granulación, entre otros; que deben retirarse para
prevenir un proceso infeccioso y promover una adecuada
cicatrización. Para este propósito se puede emplear primero la
cureta de hueso (de Lukas), sin lesionar estructuras cercanas como
nervio dentario inferior o seno maxilar. Se recomienda irrigar
abundantemente ya sea con solución fisiológica, o con agua estéril.

9.SUTURA: Por último, se reposiciona el colgajo si es que éste fue

necesario y se sutura. La sutura de la herida tiene varios propósitos,
y se puede llevar acabo, aunque no se haya levantado un colgajo, ya
que brinda hemostasia al generar tensión sobre los bordes,
puede dar cierta estabilidad al coágulo y sirve además para
asegurar el correcto reposicionamiento de los tejidos blandos.
La sutura debe ser seguida por la colocación de un apósito de gasa
húmeda para que al ocluir se genere presión adicional sobre la
herida y así contribuya a la hemostasia.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL.
El instrumental básico (espejo, pinzas de curación y explorador).
Jeringa tipo Carpule (con arpón o tirabuzón).
Mango de bisturí del No. 3 (para hojas de bisturí del No. 11, 12 o
15).
Legra o periostotomo del tipo Molt o Seldin.
Separador de colgajo de Minnesota.
Elevadores rectos de diferentes calibres.
Elevadores de bandera o angulados.
Curetas.
Cánulas para succión quirúrgica.
Lima para hueso.
Abatelenguas.
Pinza de disección (corta o larga).
Portaagujas de 17 cm.
Pinzas gubia.
Tijeras de material de sutura.
Pinza de mosco (hemostática curva o recta).
pieza de mano de baja velocidad esteril
Fresas quirúrgicas para pieza de mano de baja velocidad (701, 702
y de bola del No. 8).
Abrebocas (de cuña o cremallera).
Fórceps
PREPARACION DEL PACIENTE.

PERIODO PREOPERATORIO Y PREQUIRURGICO.

Dicho periodo debe abarcar desde la realización de la anamnesis
es decir la historia clínica completa junto con la exploración clínica,
los estudios radiológicos y complementarios que sean
imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico, el cual dará
lugar a la intervención quirúrgica.
Los estudios complementarios corresponden a:
• Estudio radiográfico(periapicales, panorámica, o conebeam
dependiendo cual sea la pieza a extraer)
• Determinaciones de laboratorio previas a la intervención, cuya
finalidad será conocer el estado actual del paciente,
dependiente de patologías sus ya conocidas, y nos permitirá
detectar posibles alteraciones latentes, las siguientes son las
más comunes: biometría hemática, pruebas de hemostasia y
bioquímica sanguínea.
El odontólogo y el médico deberán valorar conjuntamente los
resultados de los exámenes realizados, y decidirán, si se presenta
posible riesgo operatorio, la conveniencia o no de efectuar la
intervención quirúrgica prevista.

Preparación física
La preparación física del paciente previo a la cirugía comprende:
• Recomendar la ingestión de alimentos de forma moderada 2 ó
3 horas antes de la intervención quirúrgica a menos que se
piense aplicar algún tipo de sedación -consciente o profunda-
o anestesia general. En tales situaciones, el paciente deberá
estar en ayunas; este período de ayunas será de 4 horas
cuando se quiera efectuar una sedación consciente( vía
inhalatoria) y de 6 a 8 horas cuando se trate de una anestesia
general.
• Adecuar la ropa o vestimenta del paciente, que debe ser
holgada y no calurosa. Estas medidas contribuyen a que el
paciente esté más cómodo, pero son de vital importancia en el
caso de que sobrevenga alguna reacción adversa.
• Colocación adecuada del paciente en el sillón dental o en la
mesa de quirófano.
Preparación psíquica
• Educar e informar previamente al paciente a fin de que
conozca los detalles más importantes o los que puedan
ocasionarle ansiedad o temor.
• Ganarse la confianza del paciente y conseguir una afinidad
e interrelación adecuadas. Es importante explicar y contestar
convenientemente todas las preguntas que se nos formulen y
sobre todo debemos escuchar al paciente con atención.
• El ambiente del centro o clínica en general, y
especialmente de la zona quirúrgica, no tiene que ser
traumatógeno; deben evitarse ruidos, colores chillones,
reflectores luminosos potentes, la exhibición del equipo o del
instrumental, la visión de los demás pacientes que están
recuperándose de la anestesia, etc.

Preparación medicamentosa
• Indicados para la reducción de los aspectos psicológicos
negativos, generalmente referidos a la ansiedad, la aprensión,
el miedo, la hiperexcitabilidad o la hipersensibilidad para el
dolor.
• Para la minimización de los fenómenos inflamatorios propios
de todo postoperatorio, especialmente del dolor y de la
tumefacción.
• Si ha habido patología infecciosa local reciente -o actual-
normalmente deberá hacerse una profilaxis antibiótica para
evitar un rebrote de ésta.

PERÍODO PEROPERATORIO O INTRAOPERATORIO

Uno de los pilares básicos de la Cirugía Bucal es que se realice con
asepsia; por ello deberán aplicarse una serie de medidas destinadas
al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental y al
mobiliario y local.
La asepsia son los métodos por los que se logra la eliminación total
de microorganismos y agentes infectocontagiosos y, por ende, su
entrada y transmisión hacia el paciente. Se aplican al instrumental,
piezas de mano giratorias, fresas y brocas, así como a los materiales
desechables.
La antisepsia son los métodos destinados a prevenir, combatir y
alejar gérmenes patógenos, especialmente mediante la utilización de
agentes químicos. Se usa para dar tratamiento a superficies como
mesa de mayo, sillón dental, lámparas, etc.
La desinfección es un método de antisepsia en el que se eliminan
agentes patógenos en estado vegetativo o no esporulante.

Antisepsia en el paciente
La cavidad bucal contiene entre 400 a 500 especies diferentes de
microorganismos, por tanto, si se realiza una adecuada antisepsia
antes de la cirugía se pueden evitar infecciones.
• Realizar un profiláctico o detartraje días antes del
procedimiento, un cepillado dental minucioso acompañado de
colutorios con clorhexidina al 0.12%, eliminar el exceso de
maquillaje en las mujeres, lavar la región peribucal con jabón
antiséptico y colocar ropa o campos estériles cubriendo al
menos desde la cabeza hasta la región pélvica para evitar que
el área quirúrgica tenga contacto con la vestimenta del
paciente.

Antisepsia del cirujano y ayudantes

Deberá ser la colocación de gorro para cubrir el cabello, cubrebocas
y lentes o máscara de protección, los cuales deberán colocarse y
ajustarse personalmente para tener una adecuada visibilidad y
comodidad durante la cirugía ya que una vez lavadas las manos no
se deben tocar estos aditamentos.

Lavado de manos
El lavado de manos debe realizarse con un cepillo estéril con
algún jabón quirúrgico que contenga iodopovidona, glutaraldehído,
hexaclorofenol, etc.

Vestimenta
Se debe usar una bata quirúrgica estéril para evitar el contacto de
los brazos o de la ropa no estéril con cualquier área del campo
quirúrgico.

Esterilización
En la esterilización se consigue la eliminación de todos los
microorganismos, incluyendo las formas esporuladas.
La limpieza previa de material a esterilizar forma parte muy
importante en el proceso de la esterilización, se inicia con el lavado
del instrumental con detergentes y cepillado bajo el flujo de
agua, posteriormente se recomienda algún aparato de ultrasonido.
El proceso de limpieza por ultrasonido es creado por ondas de alta
frecuencia, éstas a su vez crean una energía penetrante que genera
millones de microburbujas que alcanzan a penetrar en los defectos
más pequeños y que no pueden ser alcanzados manualmente.
Existen diferentes medios para lograr el proceso de esterilización, ya
sean por medios físicos y químicos.

PERÍODO POSTOPERATORIO
En el postoperatorio deberán ejecutarse un conjunto de medidas,
técnicas o tratamientos cuya finalidad es mantener los objetivos
conseguidos con el acto quirúrgico, favoreciendo la reparación de las
lesiones producidas y facilitando los mecanismos reparativos del
organismo para el logro del perfecto estado de salud.

Instrucciones para después de intervenciones quirúrgicas.

1. No conducir, manipular máquinas o beber alcohol hasta 24
horas después de la intervención quirúrgica si ha recibido
algún medicamento endovenoso (sedación).
2. Muerda una gasa estéril después de la intervención quirúrgica
durante 30 minutos.
3. Coloque una bolsa de hielo o toallas frías en la cara lo más
cerca de la zona operada durante las primeras 24 horas.
Vigile no enfriar demasiado la piel de la mejilla (frío local
durante 10 minutos y descansar después 10 minutos).
4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se
debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succión o
usar popote. Si hace estas acciones puede desalojarse el
coágulo e interrumpir el proceso normal de cicatrización.
5. Al día siguiente de la intervención quirúrgica puede
enjuagarse la boca, con colutorios de soluciones antisépticas.
6. A la hora de dormir, se debe mantener una postura en la que
la cabeza esté a nivel más alto que el cuerpo, no deberá estar
 plano en su totalidad.
7. En lo que se respecta a la dieta, son preferibles los alimentos
blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni caliente). Beba
mucho líquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca
el efecto de la anestesia con dieta líquida y mastique por el
lado no intervenido (si es posible), hay que evitar alimentos
irritantes.
8. Durante el postoperatorio (hasta el séptimo o décimo día)
presentará hinchazón y hematoma (cara y cuello), dolor,
dificultad a la apertura de la boca y, posiblemente, malestar
general y unas décimas de fiebre (normal hasta 38°). No
realice trabajo o ejercicio físico importante.
9. Se recomienda no fumar durante el postoperatorio (por lo
menos 7 días después de la intervención quirúrgica). Ni tomar
alcohol ó bebidas carbonatadas.
 Referencias Bibliográficas.
Escoda, C. G. (2004). Tratado de Cirugía Bucal.
Tomo I. Madrid: Ediciones Argon, S.A.
Martinez Treviño, J. A. (2009). Cirugia Oral y
Maxilofacial. México: Editorial: Manual
Moderno.