PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CURSO ELECTIVA ATENCIÒN PREHOSPITALARIA

Unidad 1. Preguntas Generadoras

1. ¿Qué implicaciones tiene para el Profesional en Seguridad y Salud en el

Trabajo, tener conocimientos, habilidades y destrezas para brindar
adecuadamente atención prehospitalaria a las víctimas de un accidente de
trabajo?

Para aplicar adecuadamente la atención prehospitalario es necesario que el

personal tanto administrativo, profesional y técnico este sensibilizado y
consiente de la responsabilidad de autoprotección al realizar la atención de
pacientes, así como en labores de preparación del servicio (técnicas de
asepsia, transporte, control individual, entre otras) que incluyen:
* de los riesgos propios de la actividad.
*Historia clínica actualizada y esquemas de vacunación mínimos.
*Equipo de protección personal (mascarilla, guantes, delantales, gafas, casco
y zapatos de acuerdo con la actividad, entre otros).
* Normas de seguridad por oficio. . Reglamento de bioseguridad

2. ¿Ante la ocurrencia de un accidente de trabajo, cuáles serían las primeras

acciones que usted debería realizar, como responsable de SST en una
empresa?

1. Buscar atención para el accidentado

Informe del accidente al brigadista del área o al personal competente más
cercano, para que le preste la atención en primeros auxilios.
En caso de que no haya brigadista, informe al personal de vigilancia y
seguridad para activar el Sistema de Emergencia.
a. Activar el Sistema de Emergencias llamando a la Línea de Emergencia o
dando aviso al vigilante más cercano.
b. Si la urgencia no es vital el accidentado debe acercarse a la Institución
Prestadora de Salud más cercana de su EPS.
c. Diríjase a alguna de las instituciones asistenciales especializadas que
tienen convenio con la ARL a la que usted esté afiliado, donde le prestarán la
atención conforme al protocolo de accidente con riesgo biológico que tengan
definido.
2. Reportar el accidente
Los accidentes de trabajo se reportan a las Áreas de Seguridad y Salud en el
Trabajo o ante quien haga sus veces en la sede.
En el caso de personal del Nivel Nacional deben reportarse al teléfono 316
5000, extensión 18433, preferiblemente de manera inmediata y máximo
hasta el segundo día hábil después de ocurrido el accidente.
3. Envío de la copia del informe para accidente de trabajo a los
involucrados
El Área de Seguridad y Salud en el Trabajo o quien haga sus veces en la
sede envía copia del formato diligenciado del informe para accidente de
trabajo, al accidentado y a su EPS. Este formato tiene un número de
radicado con el cual será identificado el accidente y servirá para realizar los
trámites ante la ARL.
4. Calificación del origen del accidente
En esta etapa se califica si el accidente es un accidente de trabajo o un
accidente común. Para esto el ARL solicita los documentos, evidencias,
soportes clínicos, diagnósticos médicos, antecedentes laborales, entre otros
que permitan demostrar que el accidente es en efecto un accidente de
trabajo.
5. Investigación del Accidente de Trabajo
Si el accidente es de trabajo, el Área de Seguridad y Salud en el Trabajo o
quien haga sus veces en la sede, realizará la investigación del accidente con
el objetivo de determinar las causas que lo originaron y generar
recomendaciones para evitar que vuelvan a presentarse.
6. Seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones
A partir de las recomendaciones y fechas de ejecución propuestas en el
informe de investigación de accidente de trabajo, las Áreas de Seguridad y
Salud en el Trabajo o quien haga sus veces en las sedes, realizarán el
seguimiento respetivo.
7. Diseño e implementación de programas de control de accidentalidad
A partir del análisis de los informes de investigación de accidentes de trabajo,
las Áreas de Seguridad y Salud en el Trabajo, pueden realizar propuestas de
programas para el control de la accidentalidad laboral.

3. Cómo se atienden las emergencias y los primeros auxilios en las

empresas de nuestra región?

Cuando se presenta un accidente se mantiene la calma y analiza de

inmediato la situación, se gestiona de manera rápida y eficaz el apoyo para
solucionar la emergencia y proteger la vida de las personas.

4¿Las atenciones de primeros auxilios y de emergencia ante eventos como

accidentes de trabajo cumplen con protocolos y normatividad básica
establecida?
Si pues ante un accidente se requiere la atención de primeros auxilios, usted
como auxiliador debe recordar las siguientes normas:
a. Actúe si tiene seguridad de lo que va a hacer, si duda, es preferible no
hacer nada, porque es probable que el auxilio que preste no sea adecuado y
que contribuya a agravar al lesionado.
b. Conserve la tranquilidad para actuar con serenidad y rapidez, esto da
confianza al lesionado y a sus acompañantes. Además contribuye a la
ejecución correcta y oportuna de las técnicas y procedimientos necesarios
para prestar un primer auxilio. De su actitud depende la vida de los heridos;
evite el pánico.
c. No se retire del lado de la víctima; si está solo, solicite la ayuda necesaria
(elementos, transporte, etc.).
d. Efectúe una revisión de la víctima, para descubrir lesiones distintas a la
que motivo la atención y que no pueden ser manifestadas por esta o sus
acompañantes.
Ejemplo: una persona quemada que simultáneamente presenta fracturas y a
las cuales muchas veces no se les presta suficiente atención por ser más
visible la quemadura.
e. No olvide que las posibilidades de supervivencia de una persona que
necesita atención inmediata son mayores, si está es adecuada y si el
transporte es rápido y apropiado.
f. Haga una identificación completa de la víctima, de sus acompañantes y
registre la hora en que se produjo la lesión.
g. Dé órdenes claras y precisas durante el procedimiento de primeros
auxilios.
h. Inspeccione el lugar del accidente y organice los primeros auxilios, según
sus capacidades físicas y juicio personal.
i. "No luche contra lo imposible".
Ejemplo: En un accidente de tránsito, una persona está aprisionada por el
peso del vehículo, físicamente usted no puede moverlo, pues sus fuerzas
físicas no son suficientes; otras personas requieren su ayuda inmediata.
j. Evite el saqueo hasta donde sea posible, sin descuidar la salud de los
accidentados. Delegue este tipo de funciones a otras personas.

5¿Defina los siguientes conceptos:

a. Atención Prehospitalaria
La Atención Pre Hospitalaria-APH es el servicio que se presta a la
comunidad cuando se presentan urgencias, emergencias o desastres en el
sitio de ocurrencia del evento y de manera conjunta con los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

b. EMERGENCIA
Toda situación generada por la ocurrencia real o inminente de un evento
adverso, que requiere de una movilización de recursos sin exceder la
capacidad de respuesta.
c. TIPOS DE EMERGENCIA
Como se ha dicho anteriormente, es difícil definir rigurosamente las
emergencias antes señaladas, en primer lugar por la subjetividad de las
personas al catalogarlas, y en segundo lugar porque un accidente que en
origen es sólo una Emergencia Parcial o controlada, por múltiples e
imprevisibles factores puede pasar a ser General.
 
En todo caso, parece oportuno dar una definición por cuanto ello determina
una serie de acciones a tomar.

d. evacuación

Se refiere a la acción o al efecto de retirar personas de un lugar determinado.

Normalmente sucede en emergencias causadas por desastres, ya sean naturales,
accidentales.

 Conato de emergencia.
 Emergencia parcial.
 Emergencia general.

d. reporte de alarma
Le permite generar un reporte para cada alarma individual. Puede incluir la fecha, la
hora, la regla, el motor de analítica, el usuario, la alarma y comentarios sobre la
alarma, además de una imagen en miniatura de la alarma.
c. Primeros auxilios.

Podemos definir los primeros auxilios como el conjunto de actuaciones y

técnicas que permiten la atención inmediata de una persona accidentada,
hasta que llega la asistencia médica profesional, a fin de que las lesiones
que ha sufrido no empeoren. De esta actuación dependerá la evolución de la
persona accidentada.

Los objetivos son:

 Mantener vivo al accidentado.

 Evitar nuevas lesiones o complicaciones.
 Poner al accidentado lo antes posible en manos de servicios
médicos.
 Aliviar el dolor.
  Evitar infecciones o lesiones secundarias.
Siempre que se presten primeros auxilios hay que seguir unos consejos
generales:

 Actuar con rapidez pero conservando la calma.

 Evitar aglomeraciones.
 Saber imponerse.
 No mover a la persona herida salvo que sea imprescindible.
 Traslado adecuado.
 No dar al herido de beber, comer o medicar.
 Tranquilizar al herido.
 Mantener al herido caliente.
 Hacer solo lo imprescindible.
 Si no se sabe, abstenerse.
 ¡ATENCIÓN!. El Socorrista también debe protegerse (guantes,
protectores en el boca a boca…).

d. Actitudes de un Auxiliador frente a un accidentado.

Al hablar de la actitud del auxiliador, se debe recordar que las acciones del
auxiliador pueden ser globalizadas en dos definiciones: Primera, su
autoprotección; Segunda, ayudar a quien lo necesita.

Según el Diccionario de la Lengua Española, la palabra actitud  se puede

definir como  «Disposición de ánimo manifestada de algún modo»; lo cual se
puede interpretar como la disposición que tiene el auxiliador para ayudar a
quien lo necesita.

La actitud tiene factores que pueden interferir y modificar su esencia, tales

como:

1. Estado de ánimo.
2. Conocimientos previos.
3. Valores éticos y morales.
4. Recurso disponible.

Todos los recursos del auxiliador, deben enfocarse como se describió

anteriormente, a auto protegerse, proteger a los demás auxiliadores y ayudar
al lesionado. Para conocer y realizar acciones que no afecten la seguridad,
deberá desarrollar el capítulo del curso, referente a la seguridad del
auxiliador y seguridad de la escena; y para brindar la correcta atención del
lesionado, sin generar daños, deberá desarrollar todas las temáticas
correspondientes, atendiendo detalladamente a seguir las recomendaciones
dadas por el instructor.

Si está dispuesto a desarrollar o fortalecer la buena actitud, característica de

un buen auxiliador, está invitado a continuar.

Algunas características a resaltar son:

1. Autocontrol y mantener la calma

2. Respeto
3. Responsabilidad
4. Solidaridad

1. EL AUTOCONTROL Y MANTENER LA CALMA

Cuando el entorno genera situaciones que no se pueden controlar, tales

como una emergencia en la que se ha visto afectada la salud de una persona
o hay grandes posibilidades de afectación, se activa el instinto de
supervivencia humano y en algunos momentos, las mismas acciones de los
presentes pueden ser instintivas, impidiendo identificar peligros del entorno y
la situación real del lesionado (efecto tunel). El autocontrol ayuda a mantener
la calma durante una emergencia en la cual usted desea participar como
auxiliador. Debe detenerse antes de ayudar, pensar en cuáles son las
acciones correctas a ejecutar y actuar con precaución y seguridad. Participar
en cursos de primeros auxilios es una estrategia que le permitirá interactuar
con casos simulados, muy cercanos a la realidad y le ayudarán a prepararse
para estas situaciones.

2. EL RESPETO

El respeto es percibido por el lesionado, los familiares, la autoridad y todas

las personas que están en su entorno. Durante una emergencia, para la
mayoría de las personas se puede generar un caos que causará pánico, esto
los llevará a sentirse extremadamente susceptibles a cualquier acción del
entorno.

e. Valoración primaria y secundaria que es y cómo se hace cada una.

 Evaluación primaria y segundaria
La evaluación en el escenario prehospitalario comenzara por una valoración
del medioambiente que rodea al paciente, incluyendo puntos como: lugar del
evento, como ocurrió el accidente, condiciones de lo ocurrido, etc. La
atención prehospitalaria de un paciente debe caracterizarse por una
evaluación, estabilización y traslado rápido. Se determina en pocos
segundos el estado ventilatorio, circulatorio y neurológico del paciente,
identificando las necesidades vitales del paciente y así poder iniciar el
manejo inmediato de la afección del paciente. Este procedimiento debe ser
rápido y eficiente; por ello, nuestro esquema de evaluación es jerárquico,
organizado y de sencilla aplicación.
Cuando hablamos de escena segura, nos referimos primero a la seguridad
del personal y luego la del paciente y de los espectadores, que son
potencialmente pacientes si no esta asegurado el sector del evento. Es por
esto que cuando ocurre un accidente el llamado es multiinstitucional,
generalmente los bomberos son los que se encargan de asegurar la escena
y del rescate propiamente tal. Los funcionarios de salud entregan la atención
sanitaria y los carabineros velan por la seguridad de las personas y bienes
en el aspecto legal, trabajando todos como un equipo.
Por lo tanto la evaluación comienza antes de abordar al enfermo e incluye
tres componentes:

➢ Seguridad: se evalúa todos los posibles peligros, garantizando la

seguridad de los reanimadores y los pacientes
➢ Escena: ¿Qué fue lo que realmente ocurrió? ¿Como ocurrió? Se evalúa
cantidad de personas y vehículos involucrados, la fuerza y el grado de daño
de cada vehículo.
➢ Situación: ¿Cuántos y que tipo de pacientes hay en la escena? ¿Puedo
atenderlos con los recursos que tengo disponibles? ¿Requiero refuerzos?
¿Cuántas personas están involucradas?

Evaluación primaria

La evaluación primaria es una precisa y rápida evaluación que nos permitirá

determinar y priorizar las necesidades del paciente en solo pocos segundos.
El objetivo en esencia de la evaluación primaria o inicial es determinar y
corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente,
estableciendo en primera instancia el estado ventilatorio, hemodinámica y de
conciencia del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades
.
En búsqueda de la respuesta.
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una
pregunta simple como ¿Recuerda lo que sucedió? ¿Cómo se siente? O
¿Cuál es su nombre? Obtendremos información acerca del estado de la vía
aérea, capacidad ventilatoria, de la perfusión y del estado de consciencia;
simultáneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si
responde correctamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo
vital inminente, pudiendo continuar con la evaluación sin detenernos.
El ABC del trauma
La nemotecnia ABC, define en forma especifica la prioridad que debe seguir
para evaluar y manejar a los pacientes traumatizado. En el paciente con
trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo dentro de la
primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuye sus probabilidades de
sobrevida, esto es conocida como “hora dorada”, dentro del cual el
reanimador tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado
a un centro especialidado. En pacientes con patologías no traumática, se
realiza la misma evaluación siendo el majeo especifico diferente según cada
patología.
La Evaluación primaria consta de cinco puntos:

➢ A: Vía aérea con control de la columna cervical

➢ B: ventilación

➢ C: Circulación y control de hemorragias

➢ D: Déficit neurológico

➢ E: exposición, con prevención de hipotermia

Evaluación segundaria

La evaluación segundaria se realiza después de la evaluación primaria y sola

si el estado del paciente lo permite. Esta busca detectar otras lesiones que
no comprometen necesariamente la vida del paciente y que siempre se
hacen en orden cefalocaudal y de proximal a distan.
La evaluación segundaria es una exploración física sistemática y
segmentaria, desde la cabeza hasta los pies y que concluye con la medición
de signos vitales y un exautivo examen neurológico. Nos permite encontrar
lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condición general del enfermo y las causas del problema.
Junto con el examen clínico comienza la recopilación y registro de los datos
del paciente, detalles del accidente, etc. Si bien para esta etapa existe mayor
disponibilidad de tiempo, este debe ser prudentemente corto y no debe
retardar el traslado del paciente al servicio de urgencia.
Examen segmentario:
.
Cabeza: para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y región
facial.

Cráneo: palpe toda la superficie con los dedos, en busca de protrusiones o

depresiones, crepitaciones, heridas del cuero cabelludo; examine frecuente
sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, por ejemplo: otorragia.
Obseve signos de fractura de la base del cráneo: Signo de battle y signo de
mapache

. Facial: palpe los relieves óseos buscando posibles fracturas, examine la

cavidad oral y la movilidad de las articulaciones mandibulares, observe las
vibrisas nasales en busca de quemaduras aéreas, olfatear halitosis por
alcohol.

• Cuello: evalúe la presencia de dolor, crepitaciones o deformidades de

columna, busque heridas, desviaciones de la tráquea, traumatismo de laringe
( ronquera, afonía, voz bitonal)

.Tórax: buscar erocsiones de piel, evaluar el patron respiratorio (frecuencia

respiratoria, ritmo, profundidad) disnea, uso de musculatura accesoria ,
descarte fractura de clavícula, costillas. Se debe percutir en búsqueda de
sonido mate o timpanidad ( en busca de neumotórax o hemotórax). Ausculte
ruidos respiratorios.

.Abdomen: Buscar heridas, erosiones, evisceraciones, aumento de volumen,

equimosis, etc. Presencia de marcas del cinturón de seguridad (indica trauma
abdominal por mal uso de cinturón), palpar abdomen confirmando que se encuentre
blando, depresible e indoloro.

• Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y motilida, presencia de

posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremidades en
toda su extensión en busca de deformidades, dolor crepitación, etc.
.Evaluación neurologica
En este momento se debe realizar la escala de coma de Glasgow y la evaluación de
respuesta pupilar, la capacidad de respuesta sensorial permitirá determinar e
identificar áreas que permitan una evaluación más meticulosa.
Signos vitales: Cuando las condiciones del paciente lo permitan on lo rquieran se
debe evaluar cuantitativamente de la FC,FR,P/A,T°. Se insiste que esta evaluación
no debe retrasar el traslado

6. Lea el documento que se encuentra anexo sobre la normatividad de

atención prehospitalaria y describa brevemente cual es el marco
regulativo o normativo de la atención prehospitalaria en Colombia.
La atención prehospitalaria, es el servicio que se presta a la comunidad
cuando se presentan situaciones de urgencias, emergencias en salud, en el
sitio de ocurrencia del evento y de manera conjunta con los demás actores
del sistema distrital de emergencias; esta atención comprende los servicios
de salvamento, atención médica y transporte que se prestan a enfermos o
accidentados fuera del hospital, constituyendo una prolongación del
tratamiento de urgencias hospitalarias.
Este servicio es prestado por  la dirección urgencias y emergencias en salud
de la Secretaría Distrital de Salud por intermedio de las acciones operativas
coordinadas desde la subdirección centro regulador de urgencias y
emergencias - SCRUE, la cual  se encarga  de coordinar el despacho de los
vehículos de emergencia vinculados al programa de atención 
prehospitalaria,  la atención en el sitio del evento  y su traslado en caso de
ser necesario a una institución prestadora de servicios de salud.

CONSIDERANDO:
Que el Sistema de Emergencias Médicas, establecido mediante el artículo 67
de la Ley 1438 de 2011, busca la articulación de los diferentes actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar la respuesta
oportuna a las víctimas de enfermedad, accidentes de tránsito, traumatismo
o paro cardiorrespiratorio que requieran atención médica de urgencias.

Que el artículo 2° de la Ley 1523 de 2012 “por la cual se adopta la política

nacional de gestión del riesgo de desastres y se establece el sistema
nacional de gestión del riesgo de desastres y se dictan otras disposiciones”,
dispone que la gestión del riesgo es responsabilidad de todas las autoridades
y de los habitantes del territorio colombiano y, en cumplimiento de esta
responsabilidad, las entidades públicas, privadas y comunitarias
desarrollarán y ejecutarán los procesos de gestión del riesgo.
 Que la Ley Estatutaria 1751 de 2015, por medio de la cual se regula el
derecho fundamental a la salud dispuso, en su artículo 14, que para efecto
de acceder a servicios y tecnologías de salud, no se requerirá de ningún tipo
de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que
cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de
atención de urgencias.

Que a su vez, el artículo 10 de la misma norma contempla el deber de los

ciudadanos de actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan
en peligro la vida o la salud de las personas como extensión del deber
constitucional de solidaridad contenido en el artículo 95, numeral 2.

Que de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 715 de 2001, corresponde a

las entidades territoriales la dirección del sector salud en el ámbito de su
jurisdicción.
Que de conformidad con lo previsto en el artículo 2.5.3.2.17 del Decreto
número 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección
Social, corresponde a las direcciones territoriales de salud regular los
servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención
en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área
de influencia, así mismo señala, que el “Ministerio de Salud y Protección
Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización,
operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias y
Emergencias y Desastres (CRUE)”.

Que en la Sexagésima Asamblea Mundial de la Salud, realizada entre el 14 y

el 23 de mayo de 2007, a través de la Resolución WHA60.22, se insta a los
Estados Miembros, “(…) 2) a que velen por que los ministerios de salud
participen en la revisión y el fortalecimiento de la prestación de atención
traumatológica y de emergencia, y que a ese efecto se disponga de un
mecanismo de coordinación intersectorial”; y “3) que consideren el
establecimiento de sistemas institucionales e integrados de atención
traumatológica y de emergencia (…)”.

Que de otro lado, el Decreto 2434 de 2015, mediante el cual se crea el

Sistema Nacional de Telecomunicaciones de Emergencias define, en el
artículo 2.2.14.1.3, al Centro de Atención de Emergencias (CAE), como el
medio de recepción de llamadas, a través del número único nacional de
emergencias, de mensajes o de cualquier tipo de comunicación que utilizan
los individuos para requerir ayuda en situaciones de emergencias y
seguridad ciudadana y que se encarga de realizar el direccionamiento a la
entidad responsable de atender la solicitud.

Que en el mismo sentido, el artículo 2.2.14.2.5 del mencionado decreto

establece que el CAE se pondrá en contacto con las entidades
correspondientes, como la Policía, Bomberos, Centros Reguladores de
Urgencias y Emergencias (CRUE), Oficinas de Gestión del Riesgo, entre
otros, para iniciar la atención que requiera el individuo solicitante.

Que los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres

(CRUE), reglamentados por la Resolución número 1220 de 2010, hacen
parte de la Red Nacional de Urgencias y son apoyo del Sistema Nacional
para la Gestión del Riesgo de Desastres (SNGRD) y dentro de sus funciones
se encuentra el articular con el Número Único de Seguridad y Emergencias
(NUSE), y organizar los servicios de atención prehospitalaria del territorio.

Que el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, adoptado por la

Resolución número 1841 de 2013, en la dimensión salud pública en
emergencias y desastres establece, como una de sus metas en el
componente de respuesta en salud ante situaciones de urgencia,
emergencias en salud pública y desastres, la implementación del Sistema de
Emergencias Médicas en el país.

Que el Título V de la Resolución 6408 de 2016, incluye en el Plan de

Beneficios en Salud con cargo a la UPC, el traslado acuático, aéreo y
terrestre en caso de movilización de pacientes con patología de urgencias
desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria,
incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades
móviles, así como el traslado entre IPS bajo las condiciones allí previstas.

Que a través de la Resolución 1441 de 2016 de este ministerio, se

establecen los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de
las redes integrales de prestadores de servicios de salud incluidas las redes
de urgencias.

Que la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Circular 015 de

2016, instruyó en torno a la gestión de la atención de accidentes de tránsito
para cada uno de los integrantes que intervienen en el sistema general de
seguridad social en salud (SGSSS) y, por su parte, la Resolución 2273 de
2014 del Ministerio de Transporte adoptó el Plan Nacional de Seguridad Vial
2011-2021.

Que en consecuencia, se requiere reglamentar el desarrollo y operación

del sistema de emergencias médicas (SEM) en Colombia, a fin de articular
las diferentes normas que tienen que ver con la materia y garantizar una
respuesta oportuna y efectiva a las situaciones de urgencia que se presenten
en el territorio nacional.