Síndrome Pulmón - Riñón

Noviembre 2011
 Síndrome Pulmón - Riñón
Definición
Hemorragia alveolar difusa
y
Glomerulonefritis

Mortalidad: 20% al 50%

Rheumatology 2003; 42: 1183-8
J Nephrol 2005; 18: 35-44
Chest 2007; 131: 972-6
Am J Med Sci 2008; 336: 321-6
Medicine 2011;90:303-11
 Síndrome Pulmón - Riñón
Clasificación
a) Granulomatosis de Wegener
• Vasculitis sistémicas
b) Poliangeítis microscópica
ANCA positivos
c) Síndrome Churg – Strauss
(60%-70%)
d) SRP-ANCA positivo idiopático

• Asociado con a) Síndrome de Goodpasture

Ac - AntiMBGL
(10% - 15%)
a) Lupus eritematoso sistémico
b) Esclerosis sistémica
• Enfermedades autoinmunes c) Artritis reumatoidea
sistémicas d) Enf. mixta tejido conectivo
(2% - 5%) e) Polimiositis
 Síndrome Pulmón - Riñón
Clasificación

a) Púrpura de Scholein-Henoch
• Vasculitis sistémica b) Crioglobulinemia mixta
ANCA negativos c) Enfermedad de Behcet

• Vasculitis sistémica ANCA positivos por drogas

• Asociado con Ac-AMBG y ANCA positivos

MEDICINA (Bs. As.) 2009; 69: 663-73

 Hemorragia Alveolar Difusa
Presentación: aguda, subaguda ó crónica. Insuficiencia
respiratoria en más del 50 %.
Síntomas: tos, disnea, hemóptisis ( 70% ) y fiebre.
Examen físico: estertores crepitantes bilaterales.

Clin Chest Med 2004; 25: 583-92

Arch Bronconeumol 2008; 44: 428-36
Clev Clin J Med 2008; 75: 258-280
Hemorragia Alveolar Difusa
• Establecer diagnóstico y etiología
• Enfermedad preexistente
• Síntomas y signos sistémicos asociados
• Rx tórax / Tomografía computada tórax

• Hemograma
• VSG
• PCR
• Gases en sangre
• Creatinina plasmática
• Rec. Plaquetas
• Tiempo de protrombina
• KPTT
• Sedimento urinario
Hemorragia alveolar difusa
Ocupación pulmonar bilateral
Broncograma aéreo
Hemorragia alveolar difusa
Consolidación pulmonar bilateral
 Hemorragia alveolar difusa
Infiltrados pulmonares bilaterales
Insuficiencia respiratoria aguda
Hemorragia alveolar difusa
Granulomatosis de Wegener
Hemorragia alveolar difusa.
Poliangeítis microscópica
Hemorragia alveolar difusa
Síndrome de Churg-Strauss
Hemorragia Alveolar Difusa
Diagnóstico
Lavado broncoalveolar :Sangre difusa en el árbol
endobronquial. Aumento del contenido de sangre en
alícuotas secuenciales del lavado. Macrófagos
cargados con hemosiderina. / Exclusión infección.
Espirometría / Difusión de CO : Incapacidad
ventilatoria obstructiva y/o restrictiva, aumento de la
DCO (> 30% basal o ≥ 130% predicho).
Biopsia transbronquial / Videotoracoscopía
Medicine 1997; 76: 192-201
Medicine 2000; 79: 222-233
Proc Am Thorac Soc 2006; 3; 48-57
Hemorragia Alveolar Difusa
Anatomía patológica

• Capilaritis pulmonar

• Hemorragia blanda

• Daño alveolar difuso

Arch Pathol Lab Med 1985; 109: 413-18

Ann Diagn Pathol 2001; 5: 309-19
 Capilaritis Pulmonar

1) Eritrocitos y/o hemosiderina intersticial

2) Necrosis fibrinoide de las paredes capilares
3) Trombos de fibrina en capilares septales
4) Neutrófilos y polvo nuclear en el intersticio
5) Coágulos de fibrina en septos
6) Intersticio ensanchado

Mark EJ, Ramirez JF.

Arch Pathol Lab Med 1985; 109: 413-18
 Hemorragia Alveolar Difusa

Neutrófilos intersticio Pared capilar alterada

Cariorrexis Necrosis fibrinoide
Picnosis Capilaritis necrotizante
Polvo nuclear

Inflamación y trombos de
fibrina: arteriolas, vénulas Hematíes y/o hemosiderina
y capilares intersticio y alvéolo

Arteriolitis Capilaritis Venulitis

HAD. Capilaritis pulmonar aguda. Infiltración neutrofílica y
hemorragia de pared alveolar. Poliangeítis microscópica
Capilaritis pulmonar. Expansión e infiltración del
intersticio. Neutrófilos picnóticos, fragmentados. Hematíes
intersticiales y alveolares.
Parénquima pulmonar: necrosis hemorrágica, macrófagos
intraalveolares con presencia de hemosiderófagos y engrosamiento
focal de septos alveolares con infiltrado inflamatorio. Se
identifican aislados elementos vasculares arteriales con infiltrado
inflamatorio transmural neutrofílico y de aislados linfocitos.
Hemorragia alveolar difusa. Vasculitis pulmonar.
Hemorragia alveolar aguda blanda
Enfermedad por Ac-AMBGL
 Daño alveolar difuso
Septos alveolares con fibrina y edema
Infiltración intersticial leve
Presencia de membranas hialinas
 Síndrome Pulmón - Riñón
Glomerulonefritis

• Glomerulonefritis rapidamente progresiva

• Síndrome nefrítico

• Hematuria glomerular con función renal normal

•
• Síndrome nefrítico-nefrótico
Síndrome Pulmón - Riñón
Etiología
• ANCA por IF y ELISA
• Ac-AMBG por ELISA
• Anticuerpo antinuclear
• Anticuerpo anti DNA doble cadena
• Complemento total
• Fracciones C3, C4
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Crioglobulinas
 PATOGENESIS VASCULITIS
ASOCIADA A ANCA
• Interacción de una determinación GENETICA y
FACTORES EXTERNOS
• Citoquinas inflamatorias activación neutrófilos,
• Ag ANCA hacia superficie celular.
• ANCA produce mayor número de neutrófilos y
mayor adherencia endotelial.
• Vasculitis

Current Opinion in Rheumatology 2007; 19: 17 - 24

Current Opinion in Rheumatology 2008; 20: 55 – 60
 Granulomatosis Wegener
• Edad media 40 – 55 años
• Síntomas generales / VAS: 90 %
• Hemorragia alveolar: 5% – 20 %
• Vías aéreas superiores: 90%
• Riñón: 38% - 70%
• Piel, musculoesqueléticas, ocular.

Clev Clin J Med 2005; 72: 689 - 97

Rheum Dis Clin N Am 2010; 36: 507-26
 Granulomatosis Wegener
ANCA C + 75% a 90 %. Anti PR3.
Histología pulmonar: Vasculitis necrotizante de vasos
pequeños (arteriolas, vénulas, capilares) y
medianos. Capilaritis neutrofílica. Granulomas
necrotizantes, microabscesos.
Histología renal: glomerulonefritis, necrotizante,
extracapilar. Granulomas necrotizantes.
IFL: depósitos pauciinmunes paredes alveolares,
glomérulos.
. Semin Resp Crit Care Med 2004; 25: 475
Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 25
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 48-57
Rheum Dis Clin N Am 2010; 36: 507-526
Hemorragia alveolar difusa / ANCA C positivo
Glomerulonefritis proliferativa necrotizante, granulomas
Granulomatosis Wegener
Granulomatosis de Wegener. Biopsia pulmonar.
Inflamación crónica granulomatosa necrótica
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
asociada a ANCA positivo
a) Glomerulonefritis necrotizante con semilunas / Hemorragia alveolar
con capilaritis / Granuloma con células gigantes multinucleadas

b) Inmunofluorescencia. Depósitos granulares / Lineales / Pauciinmunes

 Poliangeítis Microscópica

• Edad media 50 – 60 años

•Síntomas generales: 80 %

• Hemorragia alveolar 10 – 40 %

• Riñón: 80% - 100%

• Piel, sistema nervioso periférico

Medicine 2000; 79: 222-33
Rheum Dis Clin N Am 2010; 36: 545-58
 Poliangeítis Microscópica
ANCA P + 50 - 85%. Anti MPO.
Histología pulmonar: vasculitis vasos pequeños y
medianos, infiltrados mixtos sin granulomas. Capilaritis
neutrofílica.
Histología renal: glomerulonefritis focal, segmentaria,
necrotizante.
IFL: depósitos pauciinmunes paredes alveolares,
glomerulos
Sem Resp Crit Care Med 2004; 25: 475-482
Arthritis Rheum 1999; 42; 421-430
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 48-57
Sem Resp Crit Care Med 2004; 25: 483-489
 Síndrome Churg-Strauss
• Edad media: 48 años
• Asma:> 95%
• Hipereosinofilia: > 80%
• Hemorragia alveolar: <10%
• Riñón: 10% - 40%
• Sistema nervioso periférico, piel, corazón
Sem Respir Crit Care Med 2006; 27: 148-57
Intern Med 2009; 48: 1807-11
 Síndrome Churg-Strauss
ANCA P + 30 a 50%. Anti MPO.
Histología pulmonar: vasculitis de vasos pequeños y
medianos. Capilaritis eosinofílca, neutrofílica.
Inflamación granulomatosa con eosinófilos,
vascular y extravascular.
Histología renal: glomerulonefritis necrotizante
extracapilar. Infiltrados intersticiales eosinofílcos.
IFL: depósitos pauciinmunes paredes alveolares,
glomérulos.
Sem Resp Crit Care Med 2004; 25: 475-482
Sem Resp Crit Care Med 2004; 25: 483-489
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 48-57
Am J Kidney Dis 2006; 47: 770 - 79
HAD. Consolidaciones pulmonares bilaterales,
predominio derecho. Síndrome de Churg -Strauss
Neumonía eosinofílica crónica
Síndrome de Churg-Strauss
Síndrome Churg- Strauss. A) Eosinófilos en pared
vascular (vasculitis) B) Eosinófilos alveolares
 PATOGÉNESIS
SÍNDROME GOODPASTURE
• Ac- AMBG tipo Ig G, pueden hallarse también
Ig A, Ig M
• Reaccionan con epitopes de la cadena α 3 del
colágeno Tipo IV en la porción NC 1 y 7S terminal
• Molécula que se expresa en membrana basal
glomerular, alveolar, plexos coroides, túbulos
renales
• Suceptibilidad genética

Int Inmunol 2000; 12: 1135 – 43

Nephrology 2004; 9: 49 - 51
Kidney Int 2002; 61: 1666 - 73
 Síndrome Goodpasture
• Edad: Tercera y sexta década de la vida
• Tabaquistas
• Hemorragia alveolar difusa
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• No afecciones sistémicas
• Insuficiencia renal terminal: 40%

J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2446-53

Medicine 2007; 86: 181-93
 Síndrome Goodpasture
Ac AntiMBGL + (60%-100% ( ELISA)
ANCA P + ~ 30%
Histología pulmonar: capilaritis o hemorragia blanda
Histología renal: Glomerulonefritis extracapilar
IFL: depósitos de IgG lineales en membrana basal
Alveolar y glomerular

Lancet 2001: 358: 917-20

J Clin Lab Anal 2002; 16: 143-45
Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 397-401
Síndrome Goodpasture. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
fibrocelular, infiltración tubulo-intersticial mononuclear.
Síndrome Goodpasture. Depósitos lineales de
IgG en membrana basal glomerular (IFL)
Síndrome Goodpasture. Glomerulonefritis extracapilar rápidamente
progresiva
IFL: depósitos lineales de IGg en membrana basal glomerular
 Lupus Eritematoso Sistémico

• Mujeres ~ 25 años

• Lupus eritematosos sistémico previo, activo

• Hemorragia alveolar difusa: 5%

• Nefritis lúpica tipo III o IV

Chest 2000; 118: 1083 – 90

Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 475 - 83
 Lupus Eritematoso Sistémico
Ac Antinúcleo + > 1 / 160. Ac Anti DNA + doble cadena.
C3 , C4 disminuídos.

Histología pulmonar: capilaritis neutrofílica, hemorragia

alveolar blanda, daño alveolar difuso.
Histología renal: nefritis proliferativa tipo III, IV.

IFL: depósitos de inmunocomplejos IgG, IgM, IgA, C4, C3

y C1q tipo granular en paredes vasculares alveolares,
capilares glomerulares y vasos renales.

Clin Nephrol 2000; 54: 282 - 88

Pathol Case Rev 2007; 12: 214 – 21
Lupus Eritematoso Diseminado.
Hemorragia alveolar difusa
Lupus Eritematoso Diseminado.
Nefritis proliferativa difusa
Lupus Eritematoso Sistémico. Nefritis proliferativa difusa.
IFL: depósitos granulares IgG mesangial y capilar
 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento

• Disminuir la mortalidad por HAD

Objetivos
• Impedir pérdida irreversible de la

función renal
 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento
SPR – Vasculitis asociada ANCA
Inducción

• Metilprednisona 1000 mg/día e.v. 3 a 5 días

• Prednisona vía oral 1 mg/K/día 4 semanas, disminución

progresiva de la dosis ( 3-4 meses)

• Ciclofosfamida 0,5-1 gr/m2 sc pulsos e. v. mensuales o

1-2 mg/Kg/día vía oral durante 1 año

Ann Intern Med 1992; 116: 488-98

Nephrol Dial Transpl 2001: 16: 2018-27
 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento
SPR – Vasculitis asociada ANCA
Inducción

Ciclofosfamida oral o endovenosa

Pacientes, 149 con creatinina pl. < 5,7 mg/dl
No diferencias en remisión, insuficiencia renal terminal,
complicaciones, recaídas

( CYCLOPS) Ann Intern Med 2009; 150: 670-80

 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento
SPR – Vasculitis asociada ANCA
Mantenimiento

Pacientes ( 155 ) con creatinina menor de 5 mg/dl)

Inducción 3 a 6 meses ( Corticoides - Ciclofosfamida )

azatioprina durante un año igual efectiva que
ciclofosfamida (recaídas)

( CYCAZAREM ) N Engl J Med 2003; 349: 36-44

 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento
SPR – Vasculitis asociada ANCA
Plasmaféresis

• Hemorragia alveolar difusa sin respuesta a corticoides y

ciclofosfamida
• Pacientes con Ac-AMBG y ANCA positivos asociados
• Compromiso renal severo ( Creatinina > 5,7 mg/dl )

Ther Apher Dial 2003; 7: 540-6

(European Mepex) J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2180-8
Rheumatology 2007; 46: 1087-91
 Síndrome Pulmón - Riñón
Tratamiento
SPR – Vasculitis asociada ANCA
Inducción
Ciclofosfamida oral comparada con Rituximab
Pacientes 194, creatinina < 4 mg/dl
No diferencias en inducción de remisión
(RAVE) Arthritis Rheum 2009; 60 (Suppl 10): S204

Ciclofosfamida (2 pulsos) – rituximab comparada con

ciclofosfamida sola (3-6 pulsos)
Pacientes 44
Igual eficacia en los dos grupos
(RITUXVAS) APMIS 2009; 117(Suppl 127): 78
 Síndrome Goodpasture
Tratamiento

Pacientes 71, enfermedad grave.

Corticoides, ciclofosfamida, plamaféresis
Pronóstico a 1 año. Sobrevida77%. Recuperación renal: 53%.

Ann Intern Med 2001; 134: 1033-1042