UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UD BIOQUIMICA

MANUAL DE LABORATORIOS Y CASOS CLINICOS

CASO CLÍNICO 3.
Lectura Obligatoria: Del texto “Bioquímica” 7ª. Ed. de Ferrier, Capítulo 7 y
del texto “Bioquímica Médica” 5ª. Ed. de Baynes, Capítulo 8.

TEMA

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO.

CONTENIDO

• Descripción y constitución de la Cadena Respiratoria.

• Descripción de los complejos enzimáticos que forman la cadena de transporte de electrones.

• Analizar los productos metabólicos de otros procesos que convergen y participan en esta.

• Alteraciones metabólicas ocasionadas por los medicamentos o tóxicos que pueden bloquear o
desacoplar la cadena respiratoria.

• Manifestaciones clínicas de la intoxicación por Monóxido de Carbono.

• Tratamiento adecuado de la intoxicación por Monóxido de Carbono.

PROPÓSITO DE LA DISCUSION DEL CASO CLINICO

Con el estudio y desarrollo de la presente discusión de caso clínico, el estudiante adquiere el

conocimiento y desarrolla la habilidad para discutir con sus compañeros y con el docente responsable los
argumentos y bases teóricas que lo capacitan para llegar al diagnóstico de intoxicación con monóxido de
carbono y reconocer los efectos de interferir con la cadena respiratoria y la fosforilación oxidativa.

CRITERIOS DE DESEMPEÑO

Para que el estudiante pueda alcanzar la competencia del presente caso este deberá de tener los
conocimientos que a continuación se enumeran:

1. Describe y explica cómo está constituida la cadena respiratoria.

2. Describe y explica los complejos enzimáticos que forman la cadena de transporte de electrones.

3. Analiza los productos metabólicos de otros procesos que convergen y participan en esta.

4. Relaciona las alteraciones metabólicas ocasionadas por los medicamentos o tóxicos que pueden
bloquear o desacoplar la cadena respiratoria.

5. Describe las manifestaciones clínicas de la intoxicación por monóxido de carbono.

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CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Alteración del estado de conciencia de 12 horas de evolución.

Historia de la enfermedad: Paciente masculino de 28 años traído por bomberos, de quien describe la
esposa estaba bien durante el transcurso del día, pero por la tarde refirió nausea, 2 vómitos asociados a
mareo y cefalea, por lo que se fue a descansar, por la noche trataron de levantarlo y manifestaba confusión
respondiendo incoherencias y decía que le costaba respirar, por lo que llaman a los bomberos quienes lo
encuentran sudoroso, responde solo a estímulos dolorosos, respiración rápida y profunda, por lo que es
ingresado al hospital Roosevelt.

Antecedentes de importancia: Al interrogar a la esposa del paciente esta indica que no consume ningún
medicamento pues no padece de ninguna enfermedad, sin embargo, indica que fuma 2 cajetillas de
cigarrillos diarias esto lo hacia dentro de la habitación contigua a la casa donde tenía un taller de pinchazo,
el cual no está ventilado.

Examen físico: Peso:62 kg, S/V: Fc:134x´, Fr: 44x´, P/A: 100/60 mmHg. Paciente estuporoso, saturación de
oxigeno: 99%, respiración rápida y profunda. Llenado capilar de 3 segundos, Corazón: rítmico, taquicárdico,
Tórax: simétrico, Pulmones: entrada de aire irregular, estertores roncus bilaterales diseminados, Abdomen:
normal, Neurológico: pupilas midriáticas, fondo de ojo normal, responde solo a estímulos dolorosos, reflejos
osteotendinosos disminuidos.

Exámenes de laboratorio: Niveles de carboxihemoglobina: 40%, Tomografía cerebral: Leve pérdida de

los surcos cerebrales secundario a edema.

Manejo medico: Paciente es ingresado a la unidad de cuidados intensivos donde se mantiene control de
la vía aérea, se indica oxigenoterapia al 100%, soluciones endovenosas hipertónicas, para disminuir la
presión intracraneana, control cardiovascular y neurológico. Se consulta al Centro Nacional de
intoxicaciones y se efectúan mediciones de carboxihemoglobina y se realiza una tomografía cerebral y se
traslada al hospital militar para tratamiento en cámara hiperbárica con presión a 2.5 atmosferas durante 30
minutos, luego a una presión de 2 atmosferas por 90 minutos. A las 48 horas el examen neurológico era
normal y evoluciona satisfactoriamente sin secuelas neurológicas.

VALORES NORMALES E INTERPRETACIÓN DE VALORES DE LABORATORIO

Valores normales de carboxihemoglobina:

No fumadores: 0-1.5% (0.0-0.015)
Fumadores: 4-9% (0.04-0.09)
Inconsciencia y muerte: > 50% (>0.50)
https://www.infobioquimica.com/new/2016/04/20/interpretacion-de-la-informacion-bioquimica/

• http://www.inacif.gob.gt/index.php/therapies/k2-blog/item/21-monoxido-de-carbono

• Revista mexicana de neurociencia. Wwwrevmexneuroci.com/ISSN1665-5044.

RevMexNeuroci-No.6-Nov-Dic-2015-63-70-RC.pdf

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INFORMACIÓN ADICIONAL

CADENA RESPIRATORIA.
La cadena respiratoria es el transporte en secuencia ordenada de los equivalentes reductores (H+) desde
los sustratos donadores (reduciendo al NAD o al FAD) hasta el oxígeno, para la formación final de Agua. La
fosforilación oxidativa es el sistema de conversión o captura de la energía liberada en la cadena respiratoria
para unir ADP + Pi y formar ATP.

COMPONENTES DE LA CADENA RESPIRATORIA:

Ubiquinona o coenzima Q (se encuentra en la mitocondria en forma oxidada y en anaerobiosis en forma
reducida). (Figura 1)
Proteína ferro-sulfurada (ferrosulfo-proteina, FeS) se vincula a las metaloflavoproteinas y al citocromo b.
Citocromo a-a3 (citocromo oxidasa) es la responsable de la combinación final de los equivalentes reductores
con el oxígeno molecular. Su alta afinidad por éste permite que todo el proceso sea unidireccional. Esta
reacción es irreversible.
Figura 1.
Citocromo b. Citocromo c.

Estos se presentan en complejos proteína-lipídico en la cadena respiratoria: (Figura 2)

Complejo I: NADH-Ubiquinona oxido reductasa (NADH, FMN-FeS)
Complejo II: Succinato oxido reductasa (FAD, FeS)
Complejo III: Ubiquinol-ferricitocromo c oxido reductasa (cit. b, FeS, cit. c1)
Complejo IV: Ferrocitocromo-oxígeno reductasa (cit a, cit a3, Cu)

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Figura
2.

Cuando los sustratos se oxidan vía una deshidrogenasa unida al NAD y la cadena respiratoria,
aproximadamente 3 moles de fosfato inorgánico se incorporan a 3 moles de ADP para forma 3 moles de ATP
aprovechando el “bombeo de protones” de los complejos I, III y IV. Estas son fosforilaciones a nivel de la
cadena respiratoria. Si es una deshidrogenasa unida al FAD se producen 2 moles de ATP, aprovechando el
“bombeo de protones” sólo de los complejos III y IV.

Esto es lo que sucede en el ciclo del ácido cítrico donde se con-vierte Succinil-CoA en Succinato. Las
deshidrogenaciones en la vía del catabolismo de la glucosa que acontece en la glucólisis y en el ciclo de Krebs,
más las fosforilaciones a nivel del sustrato, representan el 68% de la energía libre resultante de la combustión
de la glucosa, capturada en forma de fosfato de alta energía. Es evidente que la cadena respiratoria es
responsable de una gran proporción del ATP total formado. El resto se libera como calor.

Existen diversas sustancias que pueden inhibir la cadena respiratoria, que pueden clasificarse:
1) Inhibidores en sí de la cadena respiratoria:
Barbitúricos, Piericina A y el insecticida rotenona impiden la transferencia de la FeS a la coenzima Q.
El Dimercaprol y Antimicina A inhibe la cadena respiratoria entre el cit. b y el cit. c.
El H2S, monóxido de carbono y cianuro inhibe la citocromo oxidasa.
La Carboxina y el TTFA inhiben la transferencia de equivalentes reducidos de la Succinato
deshidrogenasa a la coenzima Q.

2) Malonato es inhibidor competitivo de la deshidrogenasa succínica.

3) Oligomicina impide la oxidación y la fosforilación en las mitocondrias.

4) Desacopladores de la fosforilación oxidativa.

Dinitrofenol es un Desacoplador, se da la oxidación, pero no la fosforilación. También funcionan como
desacopladores el Dinitrocresol, Pentaclorofenol y la Clorocarbonilcianuro fenilhidrazona (CCCP).

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5) Inhibidores de la fosforilación oxidativa.

Atractilósido inhibe la fosforilación oxidativa.
Figura 3.
La ATP-SINTETASA conocida en algunas bibliografías como
COMPLEJO V, está formada por varias subunidades. (Figura 3)
Dos elementos: F1: Factor 1 de acoplamiento. F0: Sección basal,
integrada a la membrana interna, canal de protones.
F1: Tres subunidades α, Tres subunidades β y un Eje central
subunidad γ.
F0: Tres subunidades (a, b y c).
Tres sitios catalíticos: Conformación apretada o T.
Conformación laxa o L y Conformación abierta u O.
Lo que apoya la TEORÍA QUIMIOSMÓTICA es: La membrana
interna es impermeable a los H+. La transferencia de electrones
en la cadena respiratoria produce la extrusión vectorial de H+ al
citosol.
A ambos lados de la membrana interna mitocondrial se
establece un “potencial protomotriz”. El potencial electroquímico
de los H+ determina su pasaje por la F1-ATPasa y la síntesis de
ATP.

PREGUNTAS DE DISCUSION

Para la discusión del presente caso, se recomienda haber leído la lectura obligatoria y comprender las
funciones de los diversos componentes de la cadena respiratoria y el proceso de la fosforilación oxidativa,
para resolver las siguientes preguntas bioquímicas:

1. Describa las características del monóxido de carbono.

● Gas incoloro
● Gas inodoro
● Tóxico
● No irritante
● Sin sabor
● Muy inflamable
● Su exposición puede pasar desapercibida.

2. Explique cómo se produce la intoxicación por monóxido de carbono.

La toxicidad del monóxido de carbono se debe a que tiene una gran afinidad con la hemoglobina,
estos 2 forman carboxihemoglobina, lo cual hace que sea incapaz de transportar O2 al resto del
cuerpo, en otras palabras, se produce cuando se inhala vapores producidos por la combustión,

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cuando esa cantidad es excesiva en el aire que se respira, el cuerpo reemplaza el oxígeno en los
glóbulos rojos por el monóxido de carbono, evitando que el oxígeno llegue a los tejidos y órganos.

3. Describa las fuentes exógenas de producción de CO.

● Humos producidos por mala combustión de motores de vehículos

● Hornillos
● Maquinas de combustion a gas
● Calentadores caseros de agua
● Removedores de pintura que contengan diclorometano
● Calderas
● Humo de tabaco
● Estufas de leña

4. Como fuente endógena cual es el porcentaje que se produce de CO.

La producción endógena de CO en sujetos sanos representa una saturación de COHb de 0.4-0.7%

(inclusive los no fumadores pueden tener hasta 3% de COHb), que puede llegar hasta 9 -15% en
fumadores, los niveles superiores a estos se consideran anormales

5. Explique los mecanismos por los que el CO induce toxicidad.

La toxicidad del CO se produce por los siguientes mecanismos

● Hipoxia tisular por desplazamiento del oxígeno en la unión con la hemoglobina, con
formación de COHb.
● Inactivación de diferentes enzimas con formación de hemoproteínas.
● Unión a otras proteínas como la mioglobina muscular y cardíaca.
● Aumento de la formación de radicales libres y del estrés oxidativo.
● Toxicidad intracelular directa.
● Se une al citocromo c de la cadena respiratoria e impide que esta produzca ATP

6. Describa el cuadro clínico de la intoxicación por CO.

El Cuadro Clínico de intoxicación por Monóxido de Carbono (CO) se basa en síntomas y signos
característicos. La toxicidad varía según el tiempo de exposición y la concentración inhalada,
pudiendo existir casos de intoxicación aguda y crónica en los que la muerte sobreviene de forma
fulminante.

Cabe mencionar que entre los síntomas más comunes de la intoxicación por CO son dolor de
cabeza, mareo, debilidad, náuseas, vómitos, dolor en el pecho y estado mental alterado.

Además en caso grave se presenta un cuadro clínico diferente por lo que se incluyen malestar
general, dificultad para respirar, dolor de cabeza, náuseas, dolor en el pecho, irritabilidad, ataxia,
estado mental alterado, otros síntomas neurológicos, pérdida de la conciencia, coma y muerte. Los
signos incluyen taquicardia, taquipnea, hipotensión, varios hallazgos neurológicos como deterioro
de la memoria, alteraciones cognitivas y sensoriales; acidosis metabólica, arritmias, isquemia

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miocárdica o infarto, y edema pulmonar no cardiógeno, aunque cualquier sistema de órganos

podría ser afectado.

En el caso del paciente anteriormente explicado, presenta un cuadro clínico de: Náuseas,
vómitos asociados a mareos y cefalea. Manifestando también confusión, sudoración, respiración
rápida y profunda, Midriasis, Corazón: rítmico, taquicárdico, Tórax: simétrico, Pulmones: entrada
de aire irregular y responde solamente a estímulos dolorosos y reflejos osteotendinosos
disminuidos.

7. Describa el cuadro de síndrome neurológico tardío, como se realiza el diagnostico.

El síndrome neurológico tardío se manifiesta en los pacientes que presentan intoxicación por
monóxido de carbono. Entre sus síntomas y signos se encuentran: alteraciones de conducta,
apraxia, ataxia, alteraciones cognitivas, etc.

El diagnóstico del síndrome se puede identificar que el paciente puede presentar: hipertensión,
taquipnea, palidez o cianosis, alteraciones visuales, perturbación de memoria, etc.

8. Describa cómo se realiza el diagnóstico del cuadro de intoxicación por CO.

Se realiza por una inspección del paciente en donde se deberá tomar signos vitales y el examen
físico del paciente, donde puede presentar: taquipnea, edema de papila, incontinencia fecal,
hipertermia, convulsiones, coma, rigidez, reflejos alterados, etc.

También se deben realizar exámenes de laboratorio: determinación de carboxihemoglobina,

electrocardiograma y radiografía de tórax.

9. Explique el tratamiento adecuado de la intoxicación por CO incluyendo los últimos adelantos

al respecto.

El tratamiento adecuado consiste en mantener vigilado la saturación del oxígeno mediante

pulsioximetría (aparato que determina la saturación de oxígeno en la hemoglobina en sangre de un
paciente por métodos fotoeléctricos en la parte más distal del dedo), uso de SaO2 para evaluar la
función respiratoria y evidentemente administrar oxígeno al 100%. (7)

10. Realice un esquema que contenga los componentes de la cadena respiratoria y el mecanismo
de la fosforilación oxidativa.

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11. Explique a qué nivel de la cadena respiratoria el CO puede inhibirla.

El CO inhibe al complejo IV o citocromo c-oxidasa que es el responsable de poner final a la cadena

de electrones. Todos los compuestos que le proceden se reducen, pero el oxígeno es incapaz de
reducirse y como consecuencia, no se sintetiza ATP.

12. Explique la diferencia entre los inhibidores de la cadena respiratoria y los Desacopladores.

INHIBIDORES DESACOPLADORES

1. Detienen el transporte de electrones 1. No detienen el transporte de

2. Sustancias que unen a alguno de los electrones.
componentes de la cadena de 2. Sustancias que disipan el gradiente
electrones lo cual hace que bloqueen electroquímico y facilitan la entrada
su habilidad de cambiar de forma de protones a la matriz a través de
reversible entre su forma oxidada y “atajos” proporcionados por estas
reducida. sustancias
3. Ejemplos: 3. ocurre transporte de electrones pero
Oligomicina no la fosforilación oxidativa
Cianuro 4. Ejemplos:
2,4 Dinitrofenol

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13. Realice un esquema donde enumere cuales son las sustancias que pueden actuar como
inhibidores de la cadena respiratoria o bomba de protones y a qué nivel de la cadena o
bomba la inhiben.

nota: Los inhibidores están en color rojo e impiden el paso al siguiente complejo de la cadena.

Inibidores del citocromo c: CN- cianuro, CO monóxido de carbono, H2S sulfuro de hidrógeno, NaN3
azida de sodio.

14. Describa el mecanismo de acción del desacoplante 2,4 Dinitrofenol.

Este desacoplante sintético tiene la capacidad de introducir H+ a través de la membrana de la
mitocondria, haciendo que se pierda el gradiente de protones. Esto hace que la cadena pierda su
capacidad para producir ATP, y en su lugar, la energía se libere en forma de calor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Voitzuk, A.P. Centro Nacional de Intoxicaciones. Hospital Posadas de Buenos Aires, Argentina.

2. Ferrier Denise R. Bioquímica. Capítulo 7 Bioenergética y Fosforilación oxidativa. 7ª. Edición.

Lippincott Illustrated Reviews.

3. Baynes John W. Bioquímica médica. Capítulo 9 Bioenergética y metabolismo oxidativo. 4ta

edición. Elsevier Saunders.

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GLOSARIO

• Intoxicación: Se conoce como intoxicación a la lesión o la muerte que se produce por tragar, inhalar, tocar o
inyectarse distintos medicamentos, sustancias químicas, venenos o gases. Muchas sustancias, como los
medicamentos y el monóxido de carbono, son venenosas solo en concentraciones o dosis altas.

• Complejo enzimático:

Es la estructura que se forma de la unión de una enzima con un sustrato (la molécula sobre la que
actúa la enzima)

Su función es acelerar en varios órdenes de magnitud el ajuste del equilibrio químico y la velocidad
de reacciones químicas.

• Cámara Hiperbárica: es un habitáculo hermético que se usa en la oxigenoterapia hiperbárica. Esta

cámara soporta presiones elevadas por lo tanto tiene una presión tres veces mayor de aire normal
para permitir al paciente respirar más oxígeno de lo habitual.

• Carboxihemoglobina:

• Curva de disociación: Se conoce como curva de disociación de la hemoglobina a la curva sigmoidea

en forma de “S” que surge al representar el porcentaje de saturación de O2 de la hemoglobina en
función de la presión parcial de O2. La curva muestra un aumento progresivo del porcentaje de
hemoglobina con oxígeno a medida que aumenta la PO2 sanguínea.

● Síndrome neurológico tardío: síndrome que aparece entre los días 2 y 28 tras la intoxicación,
con frecuencia tras un periodo de normalidad. Este síndrome comprende: neuropatía
periférica, alteraciones de la personalidad, de la conducta, de la memoria, de la marcha, etc.
No existen datos predictivos para saber quién va a desarrollar el síndrome, siendo más
frecuente en intoxicaciones graves y en ancianos.

● Parkinsonismo: se refiere a los síntomas de la enfermedad de Parkinson (por ejemplo, los

movimientos lentos y los temblores), pero causados por otros trastornos.

Tambien puede estar causado por trastornos cerebrales, lesiones cerebrales o ciertos fármacos
y toxinas.

● Inhibidor: son moléculas que se unen a enzimas y disminuyen su actividad. Puesto que el
bloqueo de una enzima puede matar a un agente patógeno o corregir un desequilibrio
metabólico, muchos medicamentos actúan como inhibidores enzimáticos. También son
usados como herbicidas y pesticidas. Sin embargo, no todas las moléculas que se unen a las
enzimas son inhibidores.

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• Desacoplador: sustancias que desaparecen el gradiente electroquímico al facilitar la entrada de

protones a través de la matriz generando el transporte de electrones pero no la fosforilación
oxidativa.

• Teoría Quimiosmótica: explica el mecanismo por el cual la energía producida en el transporte

mitocondrial de electrones se emplea para la síntesis de adenosin trifosfato (ATP).

ANOTACIONES IMPORTANTES:

Referencias Bibliográficas
1. ¿Para qué sirve la cámara hiperbárica?. MAPFRE. [Internet]. mapfre.es [citado 20 de
febrero del 2021] Disponible en:
https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/reportajes-enfermedades/para-que-sirve-
camara-hiperbarica/
2. Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de las
intoxicaciones por monóxido de carbono. Información Toxicológica. edición 2016.
Argentina. [Internet] [citado el 20 de febrero del 2021]. Disponible en:
https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-10/06-2016-guia-intoxicaciones-m
onoxido.pdf
3. Navarro B. Valenciano P. Vizcano E. Giménez N. Intoxicación por monóxido de carbono:
una patología poco valorada en Urgencias. Rev Clin Med. [en línea]. 2010 [citado 21 Feb
2021]; 3 (3): 220-222 .Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2010000300011
4. Transporte de oxígeno | Volviendo a lo básico [Internet]. Ffis.es. 2021 [cited 21 February 2021].
Available from:
http://www.ffis.es/volviendoalobasico/4transporte_de_oxgeno.html#:~:text=Se%20conoce%20como%20
curva%20de,presi%C3%B3n%20parcial%20de%20O2.&text=Cuando%20la%20afinidad%20de%20la,d
erecha%20y%20la%20p50%20aumenta.
5. Bartolomé Navarro M, Amores Valenciano P, Cuesta Vizcaíno E, Gallego Giménez N. Intoxicación por
Monóxido de Carbono: una patología poco valorada en Urgencias [Internet]. Scielo.isciii.es. 2021 [cited
21 February 2021]. Available from:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2010000300011
6. Parkinsonismo - Enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas - Manual MSD versión para público
general [Internet]. Manual MSD versión para público general. 2021 [cited 21 February 2021]. Available
from:

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https://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/trastornos-del
-movimiento/parkinsonismo
7. González Cavero J, Arévalo JM, Lorente JA. Tratamiento prehospitalario del paciente
quemado crítico [En línea]. Hospital Universitario de Getafe, Madrid 1999; 11 295-301.
Obtenido de:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20del%20quemado%20critico.p
df

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