ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la obesidad
J. Álvareza,b,*, P. Escribanoa y D. Trifua
a
Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Principe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Obesidad Introducción. La obesidad es un grave problema de salud universal con creciente desarrollo en todos los
- Estilo de vida países y que genera elevados costes sociosanitarios. Se estima que afecta a 1,5 billones de personas en
el planeta, aumentando progresivamente en los últimos años la prevalencia en la edad infantil, lo cual
- Abordaje integral condiciona el nivel de salud en la etapa adulta. Tener un índice de masa corporal (IMC) elevado es un
importante factor de riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermeda-
des del aparato locomotor y algunos tipos de cáncer.
Tratamiento. El abordaje terapéutico de la obesidad debe ser integral, atendiendo a modificaciones del esti-
lo de vida que incluyan cambios en la alimentación y el ejercicio físico, con la ayuda de un soporte psicoló-
gico y en algunas ocasiones el apoyo farmacológico. En casos de obesidad mórbida la cirugía bariátrica ha
demostrado ser eficaz. Sin embargo, no debemos olvidar que el mejor tratamiento es su prevención.

Keywords: Abstract
- Obesity Treatment of obesity
- Lifestyle Introduction. Obesity is a serious universal health problem with growing development in all countries that
- Comprehensive approach generates high socio-health costs. It is estimated that affects to 1.5 billion people in the planet increasing
progressively in recent years the prevalence in the child age conditioning the level of health in
adulthood. Having a high BMI is an important risk factor for cardiovascular disease, diabetes mellitus,
diseases of the musculoskeletal system and some types of cancer.
Treatment. The therapeutic approach to Obesity should be comprehensive, taking into account changes
in lifestyle that include variations in diet and physical exercise, with the help of psychological support
and in some circumstances pharmacological assistance. In cases of morbid obesity bariatric surgery has
proved to be effective. However, we must not forget that the best treatment is prevention.

Introducción de la Obesidad (SEEDO), que la interpreta como una enfer-

medad crónica multifactorial que se caracteriza por el exceso
La obesidad es un grave problema de salud universal con cre- de grasa corporal, fruto de la interacción entre genotipo y am-
ciente desarrollo en todos los países. Tiene un impacto negati- biente1. Esta misma organización comunica que en el año
vo en la morbimortalidad de los pacientes, deteriora su calidad 2014, más de 1.900 millones de adultos de 18 o más años de
de vida y genera elevados costes sociosanitarios. Según la Or- edad tenían sobrepeso, de los cuales, más de 600 millones eran
ganización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define obesos, lo que supone alrededor del 13% de la población adul-
como una acumulación anormal y excesiva de grasa que puede ta mundial (un 11% de los hombres y un 15% de las mujeres).
ser perjudicial para la salud. Esta descripción sería posterior- Según las estimaciones de la OMS, unos 41 millones de niños
mente corroborada por la Sociedad Española para el Estudio menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos. En
África, desde el año 1990 se han duplicado las cifras de niños
obesos, siendo en la actualidad 10,6 millones los pacientes obe-
*Correspondencia sos. En ese mismo año, cerca de la mitad de los niños menores
Correo electrónico: julia.alvarez@movistar.es de cinco años con sobrepeso u obesidad vivían en Asia2.

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Cambios en el sistema agrícola, crecimiento de sectores TABLA 1

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud según índice
modernos de servicios minoristas y mayoristas en todas las de masa corporal
regiones y países, cambios en la tecnología que afectan a la
actividad e inactividad física, acceso a los medios de masas, Condición Grado de obesidad IMC (kg/m2)
la urbanización y la penetración de los sistemas modernos de Bajo peso < 18,5
alimentación en todas las sociedades que tienen como resul- Normopeso 18,5-24,9
tado cambios en la dieta (aumento de los hidratos de carbono Sobrepeso 25-29,9
refinados, edulcorantes añadidos, aceites comestibles y ali- Obesidad Grado I 30-34,9

mentos de origen animal y leguminosas reducidos, otros ve- Grado II 35-39,9

getales y frutas) parecen ser responsables directos o indirec- Grado III > 40

tos de estas cifras que marean por su magnitud3.

TABLA 2
Clasificación de la SEEDO según índice de masa corporal
Estadificación de la obesidad
Valores límite del índice
Categoría
Pese a que en el siglo XVIII comenzaron a publicarse las con- de masa corporal (kg/m2)
secuencias deletéreas de la obesidad en la literatura médica, Peso insuficiente < 18,5
no fue hasta principios del siglo XX cuando se generó la alar- Normopeso 18,5-24,9
ma social sobre las graves implicaciones de la obesidad. Así, Sobrepeso grado I 25,0-26,9
a lo largo de la historia han surgido distintas clasificaciones Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0-29,9
para intentar agrupar a los sujetos con obesidad en diferentes Obesidad tipo I 30,0-34,9
estratos de riesgo. A continuación, se describen detallada- Obesidad tipo II 35,0-39,9

mente las más relevantes. Obesidad tipo III (mórbida) 40,0-49,9

Obesidad tipo IV (extrema) ≥ 50
SEEDO: Sociedad Española para el estudio de la obesidad.
Según la epidemiología
En función de la edad de presentación, podemos hablar de una al no representar el patrón de distribución de grasa corporal,
obesidad infantil, cuando se presenta en niños y adolescentes, no guarda una relación tan estrecha con el riesgo cardiovas-
y una obesidad del adulto. Según datos del estudio ENRICA4, cular (RCV), de manera que algunos individuos clasificados
la prevalencia de la obesidad en el adulto en España era del como normopeso según el IMC tendrían el RCV aumentado
24,4% en hombres y el 21,4% en mujeres, con una frecuencia por presentar una obesidad de predominio troncular9.
global del 22,9%. En la población pediátrica, las cifras tam-
bién han ido aumentando preocupantemente; así el estudio
ALADINO5, detectó en España un 26,2% de niños (25,7% Según el porcentaje de grasa corporal
niñas y 26,7% niños) con sobrepeso y un 18,3% con obesidad
(15,5% niñas y 20,9% niños). En esta población, se recomien- El porcentaje de grasa corporal se describe en términos de
dan las tablas de referencia de crecimiento de Cole y colabo- composición corporal del individuo, como la proporción
radores, según edad y sexo, para la determinación del exceso de masa grasa respecto al resto de compartimentos y, para
de grasa corporal, que sitúan al sobrepeso y a la obesidad por su determinación, sería necesaria la realización de una bioim-
encima del percentil 85 y 90 respectivamente6. pedanciometría. Determinamos presencia de obesidad cuando
el porcentaje de grasa se sitúa por encima de valores del 33%
en mujeres y del 25% en hombres, y consideramos límite nor-
Según el índice de Quetelet o índice mal y limítrofe en varones entre 12-20% y 21-25% respecti-
de masa corporal vamente y entre 20-30% y 31-33% en mujeres respectiva-
mente7. Por razones obvias, es la medida que mejor se asocia
El índice de masa corporal (IMC) se define como el peso con el nivel de adiposidad real del sujeto. Sin embargo, la es-
medido en kg dividido por la altura al cuadrado expresada en casa disponibilidad de estas técnicas se convierte en un incon-
m (IMC = p/h2 kg/m2). En función del IMC, se pueden es- veniente para estandarizar la valoración del paciente obeso.
tablecer distintas categorías de sobrepeso y obesidad que apa-
recen referenciadas en las tablas 1 y 27,8. Aunque, a nivel indi-
vidual, no se corresponde necesariamente con la composición Según el patrón graso de distribución corporal
corporal, se correlaciona fuertemente con el grado de adipo-
sidad en la mayoría de la población. Es el parámetro de elec- Dependiendo de dónde se localice topográficamente el exceso
ción para el diagnóstico de la obesidad ya que es rápido, sen- de tejido adiposo, podemos hablar de un patrón androide o
cillo, barato y reproducible. No obstante, no debe utilizarse «tipo manzana» y un patrón ginoide o «tipo pera» (fig. 1). En
de forma aislada porque puede llevar a una aproximación in- el patrón androide, el aumento de masa grasa se sitúa sobre
adecuada del paciente (sobreestima en personas con masa todo en el tren superior, acumulándose preferencialmente en
muscular elevada, como deportistas, e infraestima en ancianos la región abdominal. Por el contrario, en el patrón ginecoide,
en el contexto de sarcopenia). Otra de sus limitaciones es que, el exceso de grasa se acumula mayoritariamente en la zona

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 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

embargo, no cuantifica el porcentaje de grasa corporal y la

necesidad de realizar analítica y una prueba de sobrecarga
oral de glucosa la convierte en una estadificación más costo-
sa y que implica mayor tiempo.

Según la priorización terapéutica:

estadificación de Edmonton
Tradicionalmente se han utilizado los datos antropométricos
para categorizar la obesidad o, incluso, se han tenido en
cuenta las comorbilidades asociadas para pretender estimar
el RCV. Ninguna clasificación previa había tenido en cuenta
Fig. 1. Clasificación según el patrón graso de distribución corporal. el impacto que la obesidad es capaz de causar sobre la calidad
de vida de los individuos. En el contexto de crear una aproxi-
mación diagnóstica estandarizada que estratifique a los pa-
glúteo-femoral, a nivel del segmento inferior del organismo.
cientes según su riesgo de salud, sea predictiva de mortalidad
La evaluación antropométrica de la distribución de la masa
y sustente criterios de priorización terapéutica, nace la pro-
grasa es una actuación importante que se relaciona con el
puesta de Edmonton en el año 2009 de la mano de Sharma
RCV, el cual es superior cuanto mayor es el perímetro abdo-
y Kushner14. Para su aplicación, se registra peso, talla, circun-
minal (PA), ya que estima indirectamente la proporción de
ferencia de cintura, determinaciones bioquímicas (glucemia
grasa visceral5,7,8. Incluso existen individuos que presentando
y perfil lípido), tensión arterial, presencia de enfermedad
un IMC normal tendrán un riesgo cardiometabólico elevado
hepática, renal, osteoarticular, síndrome apnea-hipopnea del
a expensas de un incremento en la circunferencia de la cintu-
sueño (SAHS) y reflujo gastroesofágico, y se considera el
ra10. Por ello, se recomienda de rutina la medición del PA en
grado de capacidad funcional para las actividades de la vida
la caracterización fenotípica del paciente obeso. De acuerdo
diaria. Teniendo en cuenta las 10 variables resultantes (nueve
con este parámetro, se puede establecer una aproximación al
relativas a comorbilidades asociadas a la obesidad y una sobre
RCV combinando el valor de IMC y la distribución predo-
funcionalidad física) se divide a los pacientes en 5 estadios
minante del tejido graso. Así los varones con valores de
clínicos con diferente riesgo vital, siendo el estadio 0 el de
IMC < 102 cm y mujeres < 88 cm e IMC en rango de sobre-
menor riesgo atribuido, y así sucesivamente. De manera que
peso, obesidad grado I, II y III presentan un riesgo aumentado,
esta forma de clasificación guarda una buena relación con el
alto, muy alto y extremo, respectivamente. En el caso de varo-
aumento de la mortalidad asociado a la obesidad15. Así, aten-
nes con valores de IMC > 102 cm y mujeres > 88 cm e IMC
diendo al pronóstico vital de los pacientes, la estadificación
en rango de sobrepeso, obesidad grado I, II y III presentan un
de Edmonton permite orientar acerca de la necesidad de in-
riesgo alto, muy alto, muy alto y extremo, respectivamente11.
tensificar el tratamiento de la obesidad en todas sus dimen-
siones: modificaciones del estilo de vida, terapia cognitivo-
conductual, tratamiento farmacológico, cirugía bariátrica,
Según las complicaciones metabólicas manejo del dolor, terapia ocupacional y apoyo psicosocial,
asociadas: clasificación cardiometabólica estableciendo una prioridad terapéutica. Siguiendo esta lí-
nea, algunos estudios sugieren que la propuesta de Edmon-
Hace unos años, los individuos con obesidad se podían clasi- ton se ha mostrado eficaz en la gestión de la lista de espera
ficar en metabólicamente sanos y metabólicamente enfer- quirúrgica en los pacientes con obesidad16. Su ventaja más
mos, en función de la presencia o no de complicaciones me- importante reside en que guarda una buena relación con la
tabólicas asociadas a la obesidad, como son: hipertensión mortalidad, lo cual permite orientar terapéuticamente en re-
arterial (HTA), dislipidemia (DL), diabetes mellitus (DM) e lación con el grado de agresividad de los tratamientos, te-
hígado graso. En 2013, Garvery et al. propusieron la clasifi- niendo en cuenta la limitación de la capacidad funcional ge-
cación cardiometabólica de la obesidad12. Esta estratifica a nerada por la obesidad. En este sentido, como inconveniente
los pacientes obesos en 5 categorías de riesgo atendiendo a destaca que la valoración de la capacidad funcional depende
6 factores: PA, HTA o uso de medicación antihipertensiva, del terapeuta y, por tanto, se acoge a cierta subjetividad. Las
niveles de glucosa, triglicéridos y colesterol HDL y el valor principales características de las distintas clasificaciones de la
a las 2 horas de la prueba de sobrecarga oral de glucosa, y las obesidad aparecen resumidas en la tabla 3.
relaciona con el riesgo de desarrollar diabetes en un futuro,
basándose en el estudio CARDIA, y la mortalidad cardiovas-
cular y por todas las causas, acogiéndose a los resultados de Planteamiento terapéutico
la cohorte NHANES13. Los sujetos asignados al estadio 0 de la obesidad
serían aquellos con un menor RCV, en comparación con los
individuos pertenecientes al estadio 4 que representarían el El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención, y es en
riesgo cardiometabólico más elevado. Entre sus principales este punto donde las autoridades sanitarias mundiales están
fortalezas, destaca una adecuada correlación con el RCV; sin intentando poner el foco de atención en todas sus iniciativas.

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

TABLA 3 a cualquier otra medida terapéutica.

Características de las principales clasificaciones de la obesidad
Siempre debe ir asociado a cambios
Clasificación Categorías Ventajas Inconvenientes en el estilo de vida que favorezcan la
IMC 1. Sobrepeso 1. Rápido 1. No cuantifica grasa adherencia. El documento de con-
2. Obesidad grado I 2. Fácil 2. Peor correlación con RCV senso FESNAD-SEEDO revisa el
3. Obesidad grado II 3. Barato papel de la dieta en la prevención y
4. Obesidad grado III 4. Reproducible el tratamiento de la obesidad y ofre-
Porcentaje graso 1. Limítrofe 1. Cuantifica grasa corporal 1. Más caro ce recomendaciones concretas sobre
2. Obesidad 2. Menos accesible diferentes modalidades terapéuticas17.
Patrón graso de 1. Androide 1. Mejor correlación con RCV 1. No cuantifica grasa El objetivo de la dietoterapia en
distribución corporal a través de PA
2. Ginoide la obesidad no es únicamente que el
2. Rápido
paciente pierda peso, sino mejorar su
3. Fácil
salud y disminuir el riesgo de morbi-
4. Barato
mortalidad, ofreciendo pautas con-
5. Reproducible
cretas que se puedan mantener en el
Cardiometabólica 1. Estadio 0 1. Buena correlación con RCV 2. No cuantifica grasa
2. Estadio 1 3. Más cara
tiempo.
3. Estadio 2 4. Más lenta
4. Estadio 3 Dieta hipocalórica equilibrada
5. Estadio 4 Se asume que la pauta alimentaria en
Edmonton 1. Estadio 0 1. Buena correlación con 1. No cuantifica grasa la obesidad debe proporcionar una
mortalidad cantidad de calorías inferior al gasto
2. Estadio 1 2. Más cara
2. Incorpora calidad de vida calórico medido o estimado del pa-
3. Estado 2 3. Más lenta
3. Orientación terapéutica
4. Estadio 3 4. Más subjetiva ciente, por tanto deberá ser una ali-
4. Costo-eficaz
5. Estadio 4 mentación hipocalórica, equilibrada
IMC: índice de masa corporal; PA: perímetro abdominal; RCV: riesgo cardiovascular. y por supuesto adecuada para cada
paciente, considerando, como ya he-
Tratar la obesidad permite controlar las comorbilidades aso- mos comentado anteriormente, las comorbilidades y reque-
ciadas, disminuir el riesgo de mortalidad prematura y mejo- rimientos de macro y micronutrientes condicionados por la
rar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo no edad del paciente, sin olvidar que hay que considerar aspectos
podemos olvidar las dificultades que entraña el tratamiento educativos, preferencias y estatus económicos, entre otros.
de un paciente obeso, ya que es complejo, tiene una efectivi- En general, se aconseja un aporte entre 500-1.000 kcal
dad clínica limitada y exige cambios en el estilo de vida, ali- inferior al gasto energético o a su ingesta habitual, para con-
mentación y actividad física que no siempre se consiguen. En seguir una pérdida ponderal aproximada de 0,5-1 kg/sema-
el planteamiento terapéutico individualizado es muy impor- na. En general, estas dietas aportan entre 1.000-1.200 kcal/
tante y por eso es necesario: día en mujeres y 1.500-2.000 kcal/día en varones. El térmi-
1. Identificar y tratar los factores que condicionan o fa- no «equilibrada» se refiere a que la pauta de alimentación
vorecen la obesidad. debe aportar los nutrientes esenciales y debe mantener un
2. Reducir el peso corporal de forma razonable. Esto sig- equilibrio entre los distintos macronutrientes que se asocie
nifica que se recomiendan pérdidas ponderales del 5-10% con una mejoría de la salud. Es importante saber que cuando
del peso inicial entre 3-6 meses. Además se sabe que pérdi- realizamos una dieta hipocalórica aumentamos necesaria-
das del 3-5% pueden tener efectos metabólicos positivos. mente el porcentaje de proteínas en al menos 1 g/kg/día.
3. Mantener el peso perdido. Una dieta que aporte menos de 1.200-1.500 kcal al día pue-
4. Prevenir y tratar las enfermedades relacionadas con la de ser deficitaria en algunos micronutrientes, como el hie-
obesidad y las deficiencias nutricionales concomitantes. rro, calcio, zinc y vitamina B6.
5. Mejorar la calidad de vida. A los pacientes debemos darles recomendaciones prácti-
Es importante recordar los cambios en relación con la cas y fáciles que les permitan materializar el cambio en su
edad que condicionan modificaciones de la composición cor- alimentación como resultado de: controlar el tamaño de la
poral, con el resultado de cambios en la distribución que au- ración y los alimentos con densidad calórica más elevada;
mentan la grasa visceral e intramuscular, junto con un descen- favorecer la toma de alimentos ricos en nutrientes esenciales
so de masa muscular, ósea y agua corporal total. A estas mo- y fibra, así como controlar los tiempos de ingestas, reducien-
dificaciones puede asociarse la aparición de sarcopenia, lo que do las de última hora de la tarde y las nocturnas, especial-
supone una importante afectación funcional que hace más mente. Cuando prescribimos una dieta hipocalórica debe-
necesaria aún la individualización de un plan terapéutico. mos enseñar a los pacientes cuál es el patrón de ingesta más
saludable, lo que significa que la información que traslada-
mos al paciente hace referencia a alimentos y formas de ela-
Modificaciones alimentarias boración más que de nutrientes. En este punto, es necesario
destacar el patrón de la dieta mediterránea que ha demostra-
El tratamiento dietético constituye el pilar básico en el abor- do ser eficaz en la disminución del riesgo de mortalidad glo-
daje del sobrepeso y la obesidad, y debe siempre acompañar bal, cardiovascular, cáncer y deterioro cognitivo. Actualmen-

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te está en marcha en España el estudio Predimed Plus que rior, que puede resultar peligroso a corto y largo plazo. Va-
evaluará el efecto de una intervención basada en la dieta rios estudios epidemiológicos han observado una mayor
mediterránea sobre la pérdida de peso, las complicaciones de mortalidad en personas que siguen dietas más ricas en pro-
la obesidad y la calidad de vida18. teínas de origen animal.
La pérdida de peso depende del déficit calórico y los estu-
Dieta con modificación de la proporción dios que comparan dietas con distintas proporciones de ma-
de macronutrientes cronutrientes no han demostrado diferencias en la respuesta
Este es un tema muy controvertido, existiendo debate sobre terapéutica cuando se controla la ingesta energética. Lo más
los beneficios y las cargas que puede suponer en el trata- adecuado es, por lo tanto, aconsejar una dieta que, siendo hi-
miento dietético de los obesos el papel que tiene la grasa y pocalórica, cumpla con los requisitos de una dieta saludable19.
los hidratos de carbono, centrando el patrón alimentario en
recomendar una dieta baja en grasas o una dieta baja en hi- Dieta de muy bajo contenido calórico
dratos de carbono. Las dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC o VLCD)
La disminución del aporte de grasa, sin otra medida adi- son una modalidad de tratamiento dietético de la obesidad
cional, da lugar a un descenso de la ingesta calórica entre que aporta menos de 800 o entre 450-800 kcal/día. El aporte
40-570 kcal/día y a un descenso de peso en torno a 2,5 kg. proteico de estas dietas, con proteínas de alto valor biológico,
Sin embargo, la «liberalización» de la ingesta de hidratos de oscila entre el 25-50% del aporte calórico total, lo que supo-
carbono, especialmente si son de absorción rápida, puede dar ne entre 70-100 g al día (0,8-1,5 g/kg/día). El aporte de hi-
lugar a efectos metabólicos adversos, como aumento de los dratos de carbono es variable, pero suele ser inferior a 50 g
triglicéridos, descenso del colesterol HDL y aumento de la y, en general, se desarrolla una leve cetosis que, teóricamente,
glucemia posprandial. Hoy sabemos que el aumento de grasa contribuye a disminuir la sensación de hambre. En el año
en la dieta induce un aumento de peso, debido al aumento de 2015, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)
la densidad calórica y la mayor palatabilidad, que conducen a publicó unas guías en las que se definen claramente las carac-
una mayor ingesta. Además, la grasa tiene un almacenamien- terísticas y la composición de estas dietas20. En este docu-
to fácil e ilimitado, y con menor coste metabólico que otros mento se recomienda que el aporte de hidratos de carbono
macronutrientes. Por todo esto, una dieta pobre en grasa, sin sea igual o superior a 30 g al día, deben tener ácidos grasos
otra recomendación, no resulta una estrategia adecuada para esenciales, al menos 11 g de ácido linoleico y de 1,4 g de
el tratamiento de los pacientes con obesidad. _-linolénico al día. No existen recomendaciones concretas
Por otro lado, las dietas bajas en hidratos de carbono sobre el aporte de fibra, si bien suelen aportar en torno a 10 g
son aquellas que aportan menos del 40% (o 45%) de las al día, con la finalidad de prevenir el estreñimiento. Aunque
calorías totales en forma de hidratos de carbono. Si el apor- es posible realizar este tipo de dietas con alimentos naturales,
te es inferior a 50 g se denominan dietas muy bajas en hi- habitualmente se utilizan preparados comerciales con dife-
dratos de carbono. La restricción de ingesta de hidratos de rentes presentaciones. La mayor parte de los preparados co-
carbono da lugar a un aumento de la producción de cuerpos merciales contienen el 100% de las recomendaciones de in-
cetónicos, que se utilizarán como fuente energética princi- gesta de micronutrientes. Se recomienda una ingesta de agua
pal en la mayor parte del organismo. La cetosis puede dis- superior a 2 litros al día. Este tipo de dietas se puede reco-
minuir la sensación de hambre y favorecer el cumplimiento mendar a pacientes muy concretos, con control médico y
de la dieta pero es también responsable de la mayor parte formando parte de un plan que incluya aumento de actividad
de los efectos adversos de este tipo de dietas. Estas dietas física y reeducación alimentaria. Si se utilizan sin seguimien-
facilitan una pérdida de peso mayor que las dietas bajas en to médico estrecho y no incorporan cambios de estilo de vida
grasa durante los primeros 6 meses de tratamiento, pero se han descrito recuperaciones ponderales del 40-50% del
esta diferencia se pierde a partir de los 12 meses. En cual- peso perdido en 1-2 años. Está contraindicado en niños, ado-
quier caso, a igualdad de aporte calórico, la pérdida de peso lescentes y ancianos, así como en pacientes con insuficiencia
se relaciona especialmente con la adherencia al tratamiento hepática o renal, enfermedad neoplásica, trastorno de la con-
y no a la diferente distribución de los principios inmedia- ducta alimentaria, enfermedad psiquiátrica, alcoholismo, in-
tos. Metabólicamente los pacientes que siguen estas dietas farto de miocardio o ictus reciente, entre otras.
ofrecen claras mejorías de los niveles de triglicéridos y un
aumento del colesterol HDL que las dietas hipocalóricas Dietas que sustituyen alimentos por preparados comerciales
convencionales. Hay que vigilar las posibles deficiencias En ocasiones, algunos planes alimentarios plantean la utiliza-
nutricionales de vitaminas A, B6, C y E, tiamina, folato, ción de preparados comerciales como sustitutos de una o dos
calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra. de las comidas principales del día, con el objetivo de asegurar
Se hace necesario tener en consideración el papel del índi- mantener una ingesta hipocalórica y facilitar la adherencia
ce glucémico y la carga glucémica de los alimentos. Un plan terapéutica en un entorno laboral más hostil para su autocui-
alimentario que incluya alimentos con menor índice y carga dado alimentario. Los resultados son buenos si esta medida
glucémica podría favorecer el mantenimiento del peso perdido. ha sido incorporada en el seno de un tratamiento estructura-
El otro macronutriente de interés son las proteínas. Las do de la obesidad y no se han descrito efectos adversos20. La
proteínas ejercen un mayor efecto saciante que otros macro- composición de estos preparados está regulada por una nor-
nutrientes y se asocian con un mayor efecto termogénico. mativa específica (RD 1430/1997 y RD 868/2008) y aportan,
Las dietas hiperproteicas recomiendan un aporte muy supe- en general, 200 kcal y 15-18 g de proteínas.

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Dietas mágicas, pintorescas o milagro do, los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos, la cap-
Con estos tres nombres, y seguramente algunos más, se iden- saicina, la cafeína, la efedrina, los derivados del té verde, al-
tifican aquellos planes alimentarios de adelgazamiento que caloides como el citrus aurantium o el calcio son algunos
anuncian rápidas pérdida de peso sin esfuerzo. En la mayoría ejemplos. Se dispone de poca evidencia para recomendar su
de las ocasiones existen en su promoción intereses económi- incorporación en un plan terapéutico reglado del paciente
cos más que una promoción de salud y, en ocasiones, cuentan obeso.
con el apoyo de algunos medios de comunicación. La dieta
Dukan, la de la alcachofa, la del limón o la dieta «detox» son
ejemplos de este tipo de dietas. En general, inducen una res- Probióticos y prebióticos
tricción calórica muy severa que consigue pérdidas de peso
importantes con una recuperación rápida (efecto «yo-yo» o La microbiota comprende unos 100 trillones de microorga-
efecto rebote) cuando se abandonan. En la mayoría de los nismos que tienen un papel esencial en nuestra regulación
casos conducen a situaciones de carencias y alteraciones me- metabólica. La mayoría se encuentra en el tracto gastrointes-
tabólicas, además de hacer imposible su mantenimiento por tinal, la alteración de este ecosistema dinámico se ha relacio-
su monotonía, lo que las hace insostenibles en el tiempo y nado con el aumento de enfermedades metabólicas y del
peligrosas para la salud. Estas circunstancias pueden agravar sistema inmune. Su composición depende en gran medida
el riesgo metabólico de los pacientes obesos y desencadenar del patrón dietético que siga el individuo. La microbiota par-
trastornos del comportamiento alimentario21. La Agencia ticipa en el metabolismo de macro y micronutrientes, modu-
Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición la la disponibilidad de sustratos y participa en la regulación
(AECOSAN) publica en su página web la siguiente clasifica- del gasto energético. La microbiota favorece el depósito de
ción de las «dietas milagro»: tejido adiposo; se han descrito cambios en la microbiota en
1. Dietas hipocalóricas desequilibradas: en estas se inclu- las personas con obesidad, con un descenso en la relación
yen la dieta de la Clínica Mayo, dieta «toma la mitad», dieta bacteroides-firmicutes. Está demostrado que una disbiosis,
gourmet, dieta cero. Estas dietas provocan un efecto rebote es decir una alteración de la microbiota, es capaz de condi-
que se traduce en un aumento de masa grasa y pérdida de cionar el desarrollo de procesos inflamatorios que desenca-
masa muscular, existiendo una adaptación metabólica a la denan las complicaciones metabólicas como la diabetes tipo
disminución drástica de la ingesta energética que se caracte- 2 y la esteatohepatitis.
riza fundamentalmente por una disminución del gasto ener- A pesar de que en los últimos años se ha avanzado mu-
gético. Estos regímenes suelen ser monótonos, además de cho en el conocimiento de la implicación de la microbiota
presentar numerosos déficits en nutrientes, sobre todo si se en el desarrollo de la obesidad en la población mundial, no
prolongan por largos períodos de tiempo. disponemos de información suficiente para proponer un
2. Dietas disociativas: dieta de Hay o disociada, régimen determinado tratamiento con probióticos o prebióticos en
de Shelton, dieta Hollywood, dieta de Montignac, antidieta, el tratamiento estructurado de un paciente obeso, ya que es-
etc. Se basan en el fundamento de que los alimentos no con- tán implicados en la respuesta otros factores genéticos y am-
tribuyen al aumento de peso por sí mismos, sino al consu- bientales22.
mirse determinadas combinaciones. No limitan la ingesta de
alimentos energéticos sino que pretenden impedir su apro-
vechamiento como sustrato energético con la disociación. Soporte psicológico. Terapia cognitivo
3. Dietas excluyentes: se basan en eliminar de la dieta conductual
algún nutriente. Estas dietas pueden ser: ricas en hidratos de
carbono y sin lípidos y proteínas, como la dieta del Dr. Prit- En el abordaje integral del paciente obeso es clave el soporte
tikin y la dieta del Dr. Haas; ricas en proteínas y sin hidratos psicológico para facilitar el cambio en el estilo de vida, el
de carbono: dieta de Scardale, dieta de los astronautas, die- control de las emociones y las modificaciones necesarias en
ta de Hollywood y la dieta de la proteína líquida. Producen la filosofía que acompaña a la alimentación en general y al
una sobrecarga renal y hepática muy importante; ricas en acto de comer en particular. Se hace imprescindible un plan
grasa: dieta de Atkins, dieta de Lutz. Se conocen como dietas individualizado de reeducación nutricional que permita mo-
cetogénicas. Pueden ser muy peligrosas para la salud, produ- dificar los hábitos alimentarios con carácter permanente,
ciendo graves alteraciones en el metabolismo (acidosis, ceto- evitando los elementos frustrantes, potenciando los refuer-
sis, aumento de colesterol sanguíneo, etc.). zos en las pequeñas pérdidas de peso y enfocando el peso no
como un problema sino como un resultado. Es muy impor-
Complementos alimenticios tante evaluar la motivación para el cambio del paciente y
En la búsqueda de soluciones terapéuticas se han identifica- discutir el hecho de que los cambios dietéticos y del estilo de
do sustancias en los alimentos con propiedades beneficosas vida son «para siempre». Cada vez son más los programas
que son capaces de modificar el balance energético o la com- de intervención educativa para la incorporación de estilos de
posición corporal, si bien no se conocen sus mecanismos de vida saludable para la prevención de la ganancia de peso en
acción. Son los denominados ingredientes funcionales que la población joven que resultan existosos23.
pudieran ser utilizados tanto en el tratamiento como en la Las estrategias de intervención en cambios de estilo de
prevención de la obesidad, bien como parte de alimentos vida y educación en el tratamiento de la obesidad incluyen
concretos o como suplementos. El ácido linoleico conjuga- los siguientes elementos:

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

1. Automonitorización de las ingestas. Realizar un diario A continuación enumeramos los fármacos que se pueden
de ingestas y actividad física que permita concienciar de la utilizar para el tratamiento de la obesidad.
realidad y sus cambios.
2. Control o modificación de los estímulos que activan Fármacos anorexígenos
las ingestas. Son aquellos que disminuyen el apetito o aumentan la sa-
3. Enlentecimiento del momento de la comida. Comer ciedad.
despacio dedicando tiempo al acto de comer.
4. Definir objetivos. Análogos de GLP-1 (exenatide, lixisenatide, liraglutide,
5. Reforzar los cambios de comportamiento. albiglutide, dulaglutide). Pertenecen al grupo de los anti-
6. Educación nutricional y planificación alimentaria. diabéticos inyectables. Son fármacos aprobados para el trata-
7. Modificación de la actividad física. miento de la DM tipo 2 que tienen como efecto secundario
8. Asegurar apoyo social. deseable la pérdida de peso y, por tanto, se pueden utilizar
9. Trabajar la reesctructuración cognitiva. para el manejo conjunto de la diabetes y obesidad (diabesi-
10. Resolución de problemas adicionales. dad). Su mecanismo de acción se basa en aumentar la secre-
Parece muy conveniente que profesionales de los equipos ción de insulina, disminuir la secreción de glucagón, produ-
de salud mental intervengan como terapeutas directos de los cir saciedad y enlentecer el vaciamiento gástrico, así dan
pacientes obesos, ya que los tratamientos cognitivo conduc- lugar a una reducción media de la hemoglobina glicosilada
tuales y las terapias de grupo aportan elementos positivos en (HbA1c) del 0,8-2 %26. El mecanismo por el cual producen
el abordaje integral del paciente obeso. pérdida de peso consiste en la generación de saciedad al es-
timular las neuronas del sistema proopiomelanocortina loca-
lizadas en el núcleo arcuato, a través del cual dan lugar a
Actividad física disminuciones ponderales entre 3-4 kg27. Sus efectos secun-
darios más habituales son gastrointestinales: náuseas, vómi-
La actividad física debe formar parte del tratamiento global
tos y diarrea y deben utilizarse con precaución en caso de
de la obesidad, ya que ejerce efectos beneficiosos muy rele-
insuficiencia renal. Acaba de ser comercializado liraglutide
vantes. El ejercicio físico por sí mismo es un factor funda-
3.0 mg para el tratamiento aislado de la obesidad, con un
mental en el mantenimiento del peso perdido. Ha demostra-
perfil de seguridad similar al del resto de los agonistas del
do beneficios, produciendo un aumento del colesterol HDL
receptor de GLP-1, habiendo demostrado disminuciones
y una disminución de los triglicéridos; un aumento del gasto
ponderales de 5,8 kg28.
energético basal y total; modifica la composición corporal,
permite preservar la masa magra; efectos metabólicos bene-
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
ficiosos; mejoría de la sensibilidad a la insulina; mejoría car-
(fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalo-
diocirculatoria, por descenso de la presión arterial y la fre-
pram, escitalopram). Pertenecen al grupo de los antidepre-
cuencia cardíaca; modulación del apetito y de los hábitos
sivos. Inhiben la recaptación de serotonina, provocando un
alimentarios, y mejoría del estado físico y psicológico. La
aumento de la neurotransmisión serotoninérgica. Por este
prescripción de la actividad física y el ejercicio debe tener en
mecanismo, en dosis altas, estimulan la saciedad y suprimen
cuenta las condiciones físicas y las posibilidades de cada pa-
el apetito, disminuyendo las conductas bulímicas asociadas
ciente (problemas derivados de la sobrecarga osteoarticular,
a la obesidad. Los más utilizados son: fluoxetina en dosis de
respuesta cardiorrespiratoria deficiente, etc.).
60 mg/día, paroxetina en dosis de 20 mg/día que puede au-
La mayoría de las guías recomiendan realizar un mínimo
mentarse hasta un máximo de 50 mg/día y sertralina en dosis
de 30 minutos diarios de ejercicio de moderada a alta inten-
de 100-200 mg/día27. La pérdida de peso inducida por los
sidad 5 o más días a la semana (150 minutos a la semana). En
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
general, se recomiendan pautas estructuradas que combinen
(ISRS) se produce a corto plazo (6 meses), pero no se man-
ejercicio aeróbico y de resistencia. Para el mantenimiento del
tiene posteriormente a pesar de que se continúe la pauta. Sus
peso perdido a largo plazo se recomienda un nivel más ele-
efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales
vado de actividad física, 200-300 minutos a la semana24.
(náuseas, vómitos, anorexia, diarrea) y disfunción sexual, de-
biendo suspenderse de forma gradual, ya que pueden dar
Tratamiento farmacológico lugar a un síndrome de retirada.

El tratamiento farmacológico forma parte del tratamiento Topiramato. Pertenece al grupo de los anticonvulsivantes.
integral del paciente obeso y está especialmente indicado Es un antiepiléptico reciclado con nuevas aplicaciones tera-
bajo dos circunstancias25: péuticas. Actúa a nivel del receptor GABA-érgico disminu-
1. IMC igual o superior a 30 o IMC igual o superior a 27 yendo el apetito27. Por eso, al igual que los ISRS, puede em-
con al menos una de las siguientes comorbilidades asociadas: plearse en la obesidad para el control de las compulsiones, si
HTA, DL, DM tipo 2 o síndrome de apnea obstructiva del bien no se conoce su mecanismo exacto. Ha demostrado re-
sueño. ducir el peso corporal (con una media de 5,9 kg) y el número
2. Historia de fracaso en cuanto a pérdida de peso o man- de atracones en los pacientes con obesidad29. Sus efectos se-
tenimiento de peso perdido únicamente con modificaciones cundarios más frecuentes son ataxia, confusión, mareos, fati-
del estilo de vida (dieta, ejercicio y terapia comportamental). ga, parestesia, somnolencia, fragilidad emocional, depresión

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

y diarrea. No obstante, la necesidad de utilizarlo en dosis una monitorización adecuada del paciente. Se considera que
altas para el control de los impulsos limita su uso, ya que un fármaco para la obesidad está siendo efectivo cuando con-
pueden aparecer reacciones adversas graves como acidosis sigue una reducción ponderal del 5% o superior del peso
metabólica o glaucoma. Está contraindicado en mujeres em- corporal a los 3 meses. En caso contrario, se debería discon-
barazadas por el riesgo de malformaciones congénitas30. tinuar su prescripción.
No debemos olvidar que, en el seguimiento del paciente,
Fármacos inhibidores de la absorción puede surgir la necesidad de emplear otros fármacos para
Son aquellos que disminuyen la absorción de nutrientes. resolver distintas situaciones concomitantes que pueden in-
ducir obesidad como antidepresivos tricíclicos, anticoncepti-
Orlistat. Es un inhibidor de las lipasas pancreáticas que re- vos orales, antipsicóticos, anticonvulsivantes, glucocorticoi-
duce en aproximadamente un 30% la absorción de la grasa. des, sulfonilureas, glitazonas y bloqueadores beta. Si esto
Así consigue una disminución de peso de 2,5-3,2 kg durante sucede y es posible, se deberían evitar en caso de que exista
1-4 años, en dosis de 120 mg 3 veces al día. Sus efectos ad- una alternativa válida y se aconseja elegir aquellos medica-
versos más frecuentes son: heces oleosas, esteatorrea, urgen- mentos que tengan un perfil neutro sobre el peso o lo dismi-
cia defecatoria, flatulencia, incontinencia fecal y diarrea. La nuyan. Pese a lo expuesto, actualmente el armamento farma-
disminución de la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, cológico para tratar la obesidad es escaso, por lo que se
E, K) hace aconsejable la suplementación31. requiere una mayor profundización en el tema para imple-
mentar el arsenal terapéutico a nuestro alcance.
Fármacos termogénicos
Son aquellos que aumentan el gasto energético.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Inhibidores de SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina,
empagliflozina). Pertenecen al grupo de los antidiabéticos Dados los fallos en el tratamiento dietético y la limitada efi-
orales. Al igual que los análogos de GLP1, son fármacos cacia de los tratamientos farmacológicos, la cirugía bariátrica
aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 que tienen (baros, peso; iatrein, tratamiento) es hoy en día una opción
como efecto secundario deseable la pérdida de peso y, por terapéutica ampliamente aceptada en el tratamiento de la
tanto, se pueden utilizar para el manejo conjunto de la dia- obesidad mórbida, eficaz a largo plazo respecto a las medidas
betes y la obesidad (diabesidad). Su mecanismo de acción se convencionales.
basa en disminuir la reabsorción de glucosa y agua a nivel del El objetivo de la cirugía de la obesidad no es alcanzar un
túbulo renal, consiguiendo una reducción de la HbA1c del peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir y prevenir sig-
0,71% y una pérdida ponderal de 2 kg32. Su principal efecto nificativamente las comorbilidades asociadas, disminuir la
adverso son las infecciones genitourinarias y deben ser utili- mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Así,
zados con precaución en caso de insuficiencia renal. algunos autores publican datos de remisión completa de la
Las características más importantes de los principales diabetes en un 76,8% de los pacientes y mejoría en un 86%.
fármacos utilizados en la obesidad aparecen resumidas en la Mejoría de la DL en un 70% de los pacientes, remisión de la
tabla 4. hipertensión en un 61,7% de los casos, así como la apnea del
Para valorar su efectividad y por los posibles efectos se- sueño en un 85,7% de los casos33. En general, la cirugía ob-
cundarios que puede producir, una vez que se ha iniciado un tiene porcentajes de pérdida del exceso de peso superiores al
tratamiento farmacológico para la obesidad, se debe realizar 50% y también ofrece resultados muy superiores en la mejo-

TABLA 4
Principales características de los fármacos antiobesidad más importantes

Fármacos Mecanismo de acción Efectos secundarios Contraindicaciones Ventajas Inconvenientes

Tratamiento de la obesidad
Orlistat Inhibe lipasas pancreáticas Gastrointestinales Interacciones farmacológicas, malabsorción, No sistémico, datos a largo Menos pérdida de peso,
embarazo y lactancia, colelitiasis plazo, barato más efectos secundarios
Liraglutide 3.0 Agonista receptor GLP-1 Gastrointestinales Cáncer medular de tiroides, neoplasia Menos efectos secundarios, Caro, inyectable
endocrina múltiple 2 datos a largo plazo

Tratamiento de la diabesidad
aGLP1 Agonistas receptor GLP-1 Gastrointestinales Insuficiencia renal Menos efectos secundarios, Caros, inyectables
datos a largo plazo
iSGLT2 Disminuyen reabsorción Genitourinarios Insuficiencia renal Menos efectos secundarios, Menos pérdida de peso,
glucosa orales caros

Control de impulsos
ISRS Aumentan neurotransmisión Gastrointestinales Uso con IMAO* Menos efectos secundarios Menos duraderos
serotoninérgica
Topiramato Estimula GABA Insomnio, boca seca, Embarazo Más pérdida de peso, datos Más efectos secundarios,
estreñimiento, parestesia, a largo plazo teratógeno
mareo, disgeusia
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.

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ría de las comorbilidades asociadas al peso en comparación de cada caso. La elección concreta de la técnica y los resulta-
con las intervenciones no quirúrgicas, independientemente dos obtenidos dependen del objetivo del tratamiento, de la
de la técnica utilizada. En una revisión Cochrane se docu- valoración individualizada del RCV, la patología digestiva o
mentó que la cirugía bariátrica comparada con la dieta obtie- esofagogástrica asociada, el perfil del paciente y sus preferen-
ne resultados muy superiores en el porcentaje de sobrepeso cias y la experiencia del equipo quirúrgico36. Realizada por
perdido 62,5%-87,2% tras la cirugía, frente al 4,3%-41,1% equipos expertos, la cirugía bariátrica, considerada cirugía
solo con dieta34. En general, cuanto menos agresiva es la téc- mayor y de alto riesgo, tiene una mortalidad inferior al 1% y
nica quirúrgica, menor es el porcentaje de resolución de las una morbilidad inferior al 10%. Se considera la evolución del
comorbilidades tras la cirugía. peso y, especialmente, del IMC como criterio más importan-
El Swedish Obese Subjects34 es el primer estudio prospecti- te para conocer el grado de éxito de una determinada técnica
vo controlado, a largo plazo, que ha descrito el efecto de la quirúrgica. Así como el porcentaje de sobrepeso perdido
cirugía bariátrica sobre la pérdida de peso, mejoría de las (PSP) = (peso inicial-peso actual) / (peso inicial – peso ideal)
comorbilidades asociadas y disminución de la mortalidad. Ha x 100. Se considera un éxito cuando los pacientes han perdi-
observado una diferencia en el peso a los 20 años del 18%, do el 50% del PSP. Algunos autores consideran que debe
comparado con un 1% en el grupo control tratado con dieta asociarse en todos los casos un IMC inferior a 35 kg/m2.
con un impacto positivo en la reducción de comorbilidades. Existen varias categorías de resultados; excelente: PSP >
El riesgo quirúrgico y los potenciales efectos secundarios 75% e IMC < 30 kg/m2; bueno: PSP 50-75% e IMC 30-35
que conlleva la cirugía obligan a seleccionar de manera cui- kg/m2 y malo: PSP < 50% e IMC > 35 kg/m2. Por supuesto,
dadosa a los pacientes candidatos. En 1991, un comité de para considerar exitosa una intervención es importante eva-
expertos del National Intitutes of Health estableció como cri- luar cómo han evolucionado las comorbilidades mayores:
terio mínimo para la cirugía bariátrica un IMC superior a DM tipo 2, hipertensión, DL, artropatía o SAHS.
40 kg/m2 o un IMC igual o superior a 35 kg/m2 en presencia Es necesario explicar al paciente que el objetivo de la
de comorbilidades asociadas a la obesidad susceptibles de cirugía no es alcanzar el peso ideal, y que las técnicas en oca-
mejora tras la pérdida ponderal. En la tabla 5 se recogen siones son irreversibles, que alteran la anatomía del aparato
otros criterios adicionales establecidos por distintas socieda- digestivo con las complicaciones que puede producir esto a
des científicas35. nivel funcional y nutricional, y la necesidad de seguimiento
La valoración de los criterios y la elección de la técnica de por vida.
quirúrgica se abordarán en el contexto de un equipo multi- La Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad
disciplinar (endocrinólogos, dietistas, psiquiatras, cirujanos). reconoce como técnicas actuales de cirugía bariátrica: la ban-
Existen situaciones particulares (por ejemplo, el criterio de da gástrica ajustable, la gastrectomía vertical, el bypass gástri-
edad) que se pueden plantear analizando el riesgo-beneficio co en Y de Roux y la derivación biliopancreática con/sin
cruce duodenal, siendo el abordaje laparoscópico de primera
TABLA 5
elección37.
Criterios de selección y exclusión de pacientes con obesidad mórbida Las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de
candidatos a cirugía bariátrica la obesidad mórbida se pueden agrupar en 3 categorías: res-
Criterios de selección
trictivas, malabsortivas o mixtas, en función de su principal
Edad 18-60 años
mecanismo para producir pérdida de peso.
IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas,
susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal Técnicas restrictivas
Evolución de la obesidad mórbida superior a 5 años Tienen como objetivo limitar la ingestión de alimentos me-
Fracasos continuados a tratamientos convencionales supervisados diante la reducción de la cavidad gástrica. Se recomiendan en
Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida aquellos pacientes con IMC iniciales bajos, no picoteadores
Estabilidad psicológica: ausencia de abuso de alcohol o drogas y ausencia ni golosos. Buchwald concluye que la edad por debajo de 40
de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental,
trastornos del comportamiento alimentario años, tener escasa comorbilidad, un IMC por debajo de 45
Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con kg/m2 y patrones de obesidad ginecoide son factores positi-
la cirugía y entender sus riesgos
vos para indicar técnicas restrictivas38. El paciente tiene que
Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal
Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
comprender y colaborar en las modificaciones alimentarias
Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria
que debe seguir después de la cirugía y posteriormente (fig. 2).
(oral y escrita)
Las mujeres en edad fértil deben evitar la gestación al menos durante el primer año Banda gástrica ajustable. La colocación de una banda gás-
poscirugía
trica mediante abordaje por vía laparoscópica crea un efecto
Criterios de exclusión de «reloj de arena», obteniendo un pequeño reservorio gás-
No haber realizado previamente un tratamiento convencional de la obesidad trico de aproximadamente 30 ml y un estoma calibrado. La
Imposibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo
banda está conectada mediante un tubo estrecho de silicona
Patologías psiquiátricas inestables, psicosis, depresión severa, trastornos de la
personalidad o trastornos de la conducta alimentaria, salvo indicación clara por parte a un puerto de acceso subcutáneo que permite modificar
de un psiquiatra experto en obesidad posteriormente el calibre de salida del estoma sin necesidad
Abuso de alcohol o drogas de reintervenir, introduciendo suero salino fisiológico a tra-
Enfermedad con riesgo vital a corto plazo vés del puerto. El estómago no se abre, no se corta ni se
Pacientes dependientes sin un soporte familiar o social que asegure su cuidado grapa, no existen anastomosis y no se altera la absorción de

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

ca puede ocasionar dilataciones esofágicas (pseudoacalasia) y

trastornos motores que suelen cursar de forma asintomática;
se resuelve desinflando la banda, pero se pierde la efectividad
de la técnica.
Los estudios comparativos entre las distintas técnicas
quirúrgicas obtienen porcentajes de exceso de peso perdido
inferiores con la banda gástrica respecto a otras técnicas más
complejas. Tras 15 años de seguimiento, O´Brien observa en
su grupo una pérdida del exceso de peso del 47,1% y realiza
una revisión sistemática con unos resultados de pérdida de
exceso de peso entre el 33 y el 60% a largo plazo39. Buchwald
describe un 47,5% de pérdida del exceso de peso en los pa-
cientes con banda gástrica, comparado con un 61,6% en el
bypass gástrico, con un porcentaje de resolución de la diabetes
próximo al 50%40.

Gastrectomía tubular/vertical (sleeve gastrectomy). Es,

hoy en día, uno de los procedimientos estándar para el trata-
miento de la obesidad mórbida. Consiste en la realización de
una gastrectomía longitudinal, paralela a la curvatura menor
gástrica, reduciendo la capacidad gástrica hasta un volumen
de 60-100 cc, lo que reduce significativamente la ingesta de
alimentos. Aunque se considera un procedimiento restricti-
vo, también se producen cambios neurohumorales que pro-
mueven la mejoría o remisión de las comorbilidades. Se ha
visto una reducción significativa de los niveles de ghrelina,
hormona que aumenta el apetito, producida en el fundus
gástrico que se reseca, y el aumento de péptido YY (PYY)
que tiene también un efecto saciante, con la consecuente dis-
Fig. 2. Técnicas restrictivas minución del apetito que contribuye a la pérdida de peso. Es
una técnica sencilla, en la que no se realizan anastomosis di-
gestivas. No altera el vaciamiento gástrico al preservar el pí-
los alimentos. Los pacientes pierden peso al experimentar loro, ni la absorción de los alimentos o de los fármacos ora-
una sensación de saciedad precoz. Presenta ventajas como les, por lo que se considera de elección en pacientes que
baja morbimortalidad, rápida recuperación y escasa estancia necesitan tratamientos farmacológicos a largo plazo. Resulta
hospitalaria. Se puede modificar la salida a través del estoma ser un procedimiento seguro, con bajas tasas de complicacio-
mediante la manipulación del puerto subcutáneo, permitien- nes y corta estancia hospitalaria, por lo que sería la técnica de
do que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada elección en situaciones de alto riesgo quirúrgico, en edades
paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminu- extremas o como primer paso quirúrgico en pacientes super-
yendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vó- obesos (IMC superior a 55 kg/m2), ya que permite realizar
mitos. Es una técnica reversible que también tiene inconve- en un segundo tiempo un bypass gástrico o una derivación
nientes como el ser una intervención con la que es fácil biliopancreática tipo cruce duodenal. Aunque las complica-
engañar por parte de los sujetos que no se ajustan a las reco- ciones no son frecuentes (1-3%), puede producirse sangrado
mendaciones alimentarias y que consumen alimentos de alto de la línea de grapas, fístulas o estenosis; así como reflujo
contenido calórico, aunque sea en cantidades reducidas (pi- gastroesofágico con esofagitis, por lo que estaría contraindi-
coteadores): frutos secos, salsas, dulces, además de la posibi- cada si el paciente ya presenta esta condición, siendo también
lidad por parte del paciente de manipular el reservorio para fácil de sabotear si el paciente es picoteador, al no existir
modificar la salida del estoma a voluntad. Si no se realiza una malabsorción intestinal. Los estudios aleatorizados han de-
adaptación progresiva a la dieta (cantidades, consistencia, mas- mostrado resultados similares o superiores con la gastrecto-
ticación correcta), pueden aparecer vómitos frecuentes, lo mía vertical, comparado con el bypass gástrico, y superioridad
que produce una mala calidad de vida y una tendencia a rea- respecto a la banda gástrica en materia de pérdida de peso,
lizar una alimentación errática. mejoría de las comorbilidades o remisión de la diabetes. Se
Las complicaciones descritas con esta técnica son: la di- han descrito tasas de remisión de diabetes entre el 60-80%.
latación o la herniación y las complicaciones del reservorio A largo plazo los distintos grupos han documentado pérdidas
(infecciones y desconexiones) hoy en día, al mejorar la técni- del exceso de peso entre el 53-55% a los 5 años39.
ca, se ha reducido su incidencia de forma muy significativa.
La inclusión de la banda en el estómago se puede resolver Técnicas mixtas
mediante procedimientos endoscópicos y en otras obliga a la El bypass gástrico es actualmente la técnica de referencia en
retirada quirúrgica de la banda. En ocasiones la banda gástri- cirugía bariátrica. Es considerada una técnica mixta, al com-

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 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

puede convertir a una técnica más malabsortiva, realizando

una derivación biliopancreática. Uno de sus inconvenientes
es que no existe una estandarización de la técnica; por lo
tanto, en función de la longitud de las dos asas se pueden ver
unos efectos u otros: dejando más larga el asa biliopancreá-
tica se obtiene una mayor malabsorción, déficits nutriciona-
les y mayor pérdida de peso, o alargando más el asa alimen-
taria produce una mayor maldigestión, menos complicaciones
metabólico-nutricionales y una menor pérdida de peso total.
Las complicaciones se dan en menos de 3%, básicamente
fugas u obstrucciones intestinales, con una mortalidad del
0,5%35. Las principales causas responsables de la mortalidad
posoperatoria en la cirugía bariátrica, en general, y tras el
bypass gástrico, en particular, son el tromboembolismo pul-
monar que afecta al 0,5-2% de los pacientes intervenidos, y
las dehiscencias de sutura en torno al 0,5-1,5% en cirugía
abierta y en torno al 2-5% en la laparoscopia. Las infec-
ciones mayores de herida quirúrgica ocurren en el 1-3% de
los casos35. Se considera que esta técnica es potencialmen-
te ulcerogénica, en relación con la producción local de áci-
do, pero esta posibilidad casi desaparece con reservorios pe-
queños.
Fig. 3. Técnicas mixtas. Se consigue una pérdida del exceso de peso de casi el
60% incluso a largo plazo (más de 10 años) y un porcentaje
alto de resolución de la diabetes 80,3% como las publicadas
binar el componente restrictivo con el malabsortivo (fig. 3). por Buchwald et al.
El acceso se realiza habitualmente por vía laparoscópica y
consiste en confeccionar un reservorio gástrico pequeño de Técnicas malabsortivas
15 a 30 cc, aislado del resto del estómago, anastomosado al Combinan los beneficios de las técnicas restrictivas, añadien-
yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con brazos de do los efectos de la malabsorción. La pérdida de peso inicial
longitudes variables: asa biliopancreática, el asa alimentaria y es secundaria a la restricción gástrica y se mantiene dada la
asa común; cuanto más corta sea el asa común (150 cm en el malabsorción grasa casi selectiva que limita la absorción de
bypass distal) más malabsortiva será la técnica, dado que es energía, independientemente de la ingesta. Los tipos más
aquí donde se realizará la absorción de lípidos. Se considera aceptados son la derivación biliopancreática de Scopinaro y
de elección por su escasa morbimortalidad, buenos resultados el cruce duodenal de Hess-Marceau-Baltasar. En España, di-
a largo plazo y buena calidad de vida. El bypass gástrico con- versos grupos realizan la modificación de la derivación bi-
sigue una pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo, liopancreática introducida por Larrad (fig. 4). La técnica de
mejora significativamente las comorbilidades y la calidad de Scopinaro realiza una restricción moderada mediante una
vida, con una tasa de complicaciones aceptable. Al excluir el gastrectomía clásica, dejando un reservorio gástrico de unos
fundus gástrico y el intestino proximal con la rápida llegada 200 cc. Larrad deja un reservorio más pequeño, solo el fun-
de nutrientes al íleon, se producen modificaciones en los ni- dus gástrico, obtenido mediante una gastrectomía subcardial.
veles de hormonas y péptidos gastrointestinales-ghrelina, En la derivación biliopancreática con cruce duodenal, se
GIP, PYY, GLP-1, que son determinantes en la pérdida de construye el reservorio gástrico mediante una gastrectomía
peso y, sobre todo, en los cambios metabólicos y la resolución longitudinal, siguiendo la curvadura menor de 250 ml de vo-
de la diabetes. El bypass gástrico minimiza los vómitos a largo lumen con preservación del píloro y el segmento duodenal
plazo y permite tolerar una dieta prácticamente normal pero en continuidad. La reconstrucción del tránsito gastrointesti-
en cantidad reducida, y confiere una buena calidad de vida. nal en Y de Roux se puede realizar de distintas maneras. Sco-
Tiene un efecto antirreflujo, por lo que se recomienda en los pinaro crea el canal común siempre a 50 cm de la válvula
pacientes con reflujo gastroesofágico. Aún más, los pacientes ileocecal. En la modificación de Larrad el canal alimentario
mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tie- comprende casi todo el intestino delgado (más de 300 cm) y
nen menos apetito y, gracias al efecto dumping (dolor abdo- el canal común se sitúa a 50 cm de la válvula ileocecal, al
minal, náuseas, mareo, taquicardia, debilidad, diarrea al con- mismo nivel que el descrito por Scopinaro. El cruce duode-
sumir hidratos de carbono de absorción rápida), los pacientes nal restablece el tránsito mediante una anastomosis del duo-
se sienten menos atraídos por los dulces. Las alteraciones deno con el intestino delgado, creando el canal alimentario
metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la mediante una anastomosis duodeno-ileal de 200 cm de lon-
malnutrición proteica, a excepción del bypass distal. En manos gitud y el canal común a 100 cm de la válvula ileocecal. La
expertas, este tipo de abordaje reduce la estancia hospitalaria intervención es en todo similar a la descrita por Scopinaro,
a 2-3 días, con baja tasa de complicaciones. Es una técnica excepto en que sustituye la gastrectomía distal por la longi-
reversible y, si no se obtiene una pérdida de peso adecuada, se tudinal y que alarga el canal común en 50 cm más.

1334 Medicine. 2016;12(23):1324-36

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

16,6%. El cruce duodenal produce a

largo plazo un descenso del exceso
de peso del 73%, con menor inci-
dencia de diarrea35.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener nin-
gún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas
Protección de personas y anima-
les. Los autores declaran que para
esta investigación no se han realiza-
Fig. 4. Técnicas malabsortivas. do experimentos en seres humanos
ni en animales.

Desde hace más de 35 años, la derivación biliopancreáti- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
ca ha sido la técnica que ha obtenido los mejores resultados este artículo no aparecen datos de pacientes.
ponderales y metabólicos, lo cual permite mantener el peso
perdido con mayor durabilidad respecto a otras técnicas, en Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
general con una buena calidad de vida, por lo que es una autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
técnica útil en pacientes con IMC superior a 45 kg/m2. Sus pacientes.
efectos a largo plazo se basan en la limitación de absorción
de energía con independencia de la ingesta, conseguida por
la malabsorción mediante el canal común corto. Dada la al- Bibliografía
teración de la anatomía del tracto digestivo, se producen
cambios neurohumorales similares a los descritos en el bypass r Importante rr Muy importante
gástrico, con importante implicación en la pérdida de peso y ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
resolución de las comorbilidades. Algunos pacientes desa-
rrollan diarrea, la cual está directamente relacionada con la
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
ingesta de grasa o dumping, y es obligatorio llevar una vigi- ✔ Epidemiología

lancia estrecha y de por vida de las posibles complicaciones

nutricionales derivadas de la maldigestión y la malabsorción. ✔
1. r Arrizabalaga JJ, Calañas-Continente A, Vidal Jmasmiquel L,
Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, Monereo S, et al. Guía de
Se puede realizar por vía laparoscópica o abierta. Las com- práctica clínica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en per-
sonas adultas. Endocrinología. 2003;50Supl4:1-38.
plicaciones quirúrgicas más frecuentes incluyen la dehiscen-
cia de suturas, la úlcera marginal, las fístulas, la estenosis de
✔
2. r Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva nº 311. Junio 2016. Or-
ganización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs311/es/ [Consultado 7 de noviembre de 2016]
la anastomosis gastroyeyunal o la eventración en cirugías
abiertas. La mortalidad es inferior al 1%. El abordaje lapa-
✔
3. r Popkin BM. Nutrition transition and the global diabetes epide-
mic. Curr Diab Rep. 2015;15(9):64.
roscópico conlleva mayor tiempo quirúrgico y un aumento ✔
4. r Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Gra-
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una de las secuelas más graves, y la que justifica el mayor
número de reintervenciones para realizar un alargamiento ✔
5. r Estudio de prevalencia de la obesidad infantil: Estudio ALADI-
NO (Alimentación, Actividad física, Desarrollo Infantil y Obesidad).
del canal absortivo; su incidencia es menor con la técnica de Pediatría Aten Primaria. 2011;13(51):493-5.

Larrad. También puede producir anemia, principalmente fe- ✔

6. r Cole TJ, Belizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a
standard definition for child overweight and obesity worldwide: in-
rropénica, y déficits de vitaminas y minerales (calcio, vitami- ternational survey. Br Med J. 2000;320:1240-3.

nas liposolubles), por lo que se necesita un seguimiento de ✔

7. r AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and
treatment of obesity. Endocrine Practice. 1998;4:297-330.
por vida. Es la técnica que obtiene más reducción de peso y ✔
8. r NHLBI Obesity education initiative expert panel on the identifi-
cation, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults.
mayores tasas de resolución de la diabetes. Se ha descrito Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment
una remisión de la diabetes en un 95,1% de los casos y una of overweight and obesity in adults. The evidence report. Obes Res.
1998;6Supl2:51S-209S.
pérdida del exceso de peso del 73,72%. Scopinaro ha inter-
venido a unos 2.000 pacientes con excelentes resultados a los
✔
9. r Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Korenfeld Y,
Boarin S, Korinek J, et al. Normal weight obesity: a risk factor for
cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality. Eur
18 años. La pérdida de sobrepeso de toda la serie es del 78% Heart J. 2010;31(6):737-46.
a los 12 años. La modificación de Larrad aporta resultados ✔
10. r Sahakyan KR, Somers VK, Rodríguez-Escudero JP, Hodge DO,
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muy similares. La pérdida ponderal se estabiliza al cabo de tions for total and cardiovascular mortality. Ann Intern Med. 2015;
18-24 meses, con valores globales a los cinco años de 69 ± 163(11):827-35.

Medicine. 2016;12(23):1324-36 1335

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