Sedantes hipnóticos y amnésicos

En general, se cree que los anestésicos actúan inhibiendo reversiblemente la función neurosináptica de diversas regiones o
componentes de la membrana celular, ya sea mediante la acción sobre proteínas o lípidos de la membrana o mediante la
modulación del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-amino butírico (GABA ). Debido a que estos compuestos están involucrados
en una serie de vías multisinápticas, tienen repercusiones mucho más allá de sus sitios de acción locales. Al alterar el tono simpático,
estos agentes afectan a casi todos los sistemas de órganos, especialmente al sistema cardiovascular. Cada uno de estos fármacos
tiene ventajas y desventajas en su perfil clínico, por lo que ningún fármaco puede considerarse el agente "ideal" en todas las
circunstancias. Las combinaciones de varios fármacos, como benzodiazepinas y opioides junto con propofol, ketamina y etomidato,
pueden ajustarse al nivel deseado de conciencia. Estos, a su vez, también se pueden combinar con anestésicos y gases volátiles. Las
permutaciones de estas mezclas son infinitas y pueden adaptarse cuidadosamente a las comorbilidades del paciente y las
necesidades quirúrgicas.

Anestésicos intravenosos El uso generalizado del tiopental (barbitúrico de acción ultracorta) ha llegado a su fin y actualmente no
está disponible en los Estados Unidos, pero se encuentra en otros países. Se asocia con depresión cardíaca y respiratoria y puede
acumularse después de dosis repetidas, prolongando así la emergencia. Es un tratamiento muy eficaz de último recurso para el
estado epiléptico. La dosis de inducción habitual es de 3 a 5 mg / kg IV. Una vez populares en los Estados Unidos, el secobarbital y el
pentobarbital ahora solo se encuentran en misiones médicas extranjeras. El metohexital es el último agente disponible restante de
esta clase. Se puede utilizar para la sedación de procedimientos, pero generalmente se reserva para la terapia electroconvulsiva
debido a su capacidad inusual para reducir el umbral convulsivo.

El mecanismo de acción propuesto por el propofol es como potenciador del receptor GABAA. Es un agente hipnótico sedante
intravenoso que rápidamente produce hipnosis, por lo general en unos 40 segundos, y se elimina rápidamente con una acumulación
mínima después de dosis repetidas, lo que permite un rápido retorno a la conciencia. El propofol también se ha asociado con una
menor incidencia de náuseas y vómitos. Por lo tanto, es el agente de elección más común para la inducción de la anestesia general
(1,5-2,5 mg / kg) y para la sedación profunda del procedimiento (administrada en bolos de 10 a 20 mg o en infusión de 25 a 75 µg /
kg / min. ). Sus ventajas lo hacen especialmente indicado para la cirugía ambulatoria. También se asocia con varios efectos
secundarios importantes: hipotensión arterial (disminución de aproximadamente 20% -30%), apnea, obstrucción de las vías
respiratorias y desaturación de oxígeno posterior. La ventana terapéutica entre la sedación, la sedación profunda y la anestesia
general es muy estrecha. Estos hechos le han valido una advertencia de recuadro negro de la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA), que indica que "el agente debe ser administrado solo por personas capacitadas en la administración de
anestesia general y no involucradas en el procedimiento ".

El etomidato, un modulador del receptor GABAA, induce rápidamente la anestesia general mientras conserva el impulso ventilatorio,
la estabilidad cardiovascular y disminuye la presión intracraneal. Sin embargo, el etomidato también causa la supresión de la síntesis
de corticosteroides y puede conducir a una supresión suprarrenal primaria. Como siempre, todos sus efectos deben considerarse
con la selección de pacientes.

La ketamina, un derivado de la fenciclidina que actúa como antagonista del receptor de NMDA (N-metil-d-aspartato), induce
anestesia disociativa en la que los pacientes no responden a estímulos nocivos pero pueden parecer despiertos. Los reflejos
faríngeos y laríngeos y el impulso respiratorio también permanecen intactos hasta que se alcanzan niveles muy profundos de
anestesia. Además, la ketamina tiene potentes propiedades analgésicas (a través de la acción sobre el receptor NMDA) y, por lo
tanto, es útil como infusión en dosis bajas (0,1-0,2 mg / kg / h) para cambios repetidos de apósitos, analgésico posoperatorio que
ahorra opiáceos o como un complemento de la anestesia general que ahorra opiáceos. La ketamina produce aumento de la presión
intracraneal (PIC), taquicardia y una reacción disfórica, todo lo cual debe tenerse en cuenta en la selección del paciente y la
monitorización posterior. Es de destacar que los datos recientes sugieren que las infusiones prolongadas en dosis bajas (8 a 72
horas) son terapéuticas en el tratamiento de la depresión y los síndromes de dolor crónico. Además, la ketamina es un
broncodilatador eficaz.

La dexmedetomidina, un agonista adrenérgico alfa-2, es un hipnótico sedante relativamente nuevo con propiedades analgésicas
mínimas. Mantiene el impulso ventilatorio y, por lo tanto, es útil durante los exámenes de las vías respiratorias o las intubaciones.
Sin embargo, este medicamento generalmente se administra como una infusión continua (0.2-1 µg / kg / h) que está precedida por
una dosis de carga de 10 minutos (1 µg / kg / 10 min). Esto se debe a su capacidad para causar hipotensión, bradicardia e incluso
asistolia cuando se titula demasiado.

rápidamente.
Las benzodiazepinas han gozado de una gran popularidad debido a su capacidad para proporcionar amnesia de manera confiable,
reducir la ansiedad y aumentar el umbral convulsivo sin una depresión respiratoria o cardiovascular indebida. Las tres
benzodiazepinas más utilizadas son diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) y midazolam (Versed). El midazolam tiene varias
ventajas: es soluble en agua, lo que reduce el dolor de la inyección asociado con el diazepam; es aproximadamente dos veces más
potente que el diazepam, con un pico de aparición más rápido (30-60 minutos) y un tiempo medio de eliminación de 1 a 4 horas. Por
lo tanto, es muy adecuado para procedimientos más cortos en los que se anticipa la extubación o para la sedación durante la
anestesia local (1-2 mg IV en adultos). Artículos recientes han sugerido que el uso de midazolam produce una mayor tasa de delirio
posoperatorio en los ancianos y otras poblaciones de riesgo (pacientes con trastorno de estrés postraumático). El antagonista
específico de las benzodiazepinas es flumazenil (Romazicon), que se suministra en soluciones que contienen 0,1 mg / ml. La dosis
recomendada es de 0,2 mg IV durante 15 segundos, que se puede repetir cada 60 segundos para cuatro dosis (1 mg en total) con
más de 3 mg durante 1 hora. Es importante tener en cuenta que la vida media de flumazenil (t1 / 2) es de 7 a 15 minutos y que
pueden ser necesarias dosis repetidas durante un período prolongado cuando se usa para tratar la sobredosis de benzodiazepinas de
acción prolongada (el t1 / 2 de lorazepam es 9 -16 horas).

El droperidol, una butirofenona, se ha utilizado ampliamente en el pasado como agente sedante. Sin embargo, en 2001 la FDA
incluyó una advertencia de recuadro negro para este medicamento, citando datos de prolongación del intervalo QT y torsade de
pointes cuando se administra en dosis más altas de 2.5 a 7.5 mg. Posteriormente, ocasionalmente se utilizan 0,625 a 1,25 mg de
droperidol por sus propiedades antieméticas. Esto se realiza únicamente con monitorización activa del ECG y está contraindicado en
pacientes con intervalos QT prolongados al inicio del estudio.

El haloperidol (Haldol), una butirofenona, es un medicamento antipsicótico de acción prolongada que puede ser útil para tratar el
delirio agudo en el período posoperatorio. Sin embargo, debido a la prolongación del intervalo QT que produce, no se recomienda su
uso rutinario.

La difenhidramina (Benadryl), un antihistamínico, tiene propiedades sedantes, anticolinérgicas y antieméticas. La dosis habitual es de
25 a 50 mg por vía intramuscular o intravenosa. Debido a que bloquea la liberación de histamina, se puede usar junto con esteroides
y bloqueadores H2 como profilaxis para posibles reacciones alérgicas.

Agentes de inhalación

Los anestésicos por inhalación son aquellos agentes volátiles y gases que se administran a través de los pulmones. Se administran
mediante mascarilla oa través de un tubo endotraqueal, alcanzan una cierta concentración en los alvéolos, se difunden a través de la
membrana alveolo-capilar y son transportados por la sangre a sus sitios de acción en el sistema nervioso central (SNC). Muchos
factores afectan la captación y distribución de los agentes volátiles, incluida la concentración del agente, la ventilación por minuto, la
capacidad de difusión a través de la membrana alveolar, el coeficiente de partición sangre-gas (solubilidad), el gasto cardíaco, el
gradiente alveolar-arterial y el coeficiente de partición sangre-cerebro. .

La potencia de los anestésicos por inhalación generalmente se describe en términos de concentración alveolar mínima (MAC). Esto
se define como la concentración de anestésico en una atmósfera que evitará el movimiento en respuesta a un estímulo quirúrgico
(incisión quirúrgica) en el 50% de los individuos. Esto permite una evaluación algo cuantitativa de la cantidad de anestésico
administrado. La MAC disminuye un 6% por década de aumento de edad, produciendo una disminución del 25% en la MAC para un
paciente de 70 años en comparación con un paciente de 30 años. Cabe señalar que MAC es aditivo; por ejemplo, si la mitad de MAC
de dos agentes se entrega simultáneamente, esto equivale a una MAC de un solo agente. Por lo tanto, se pueden combinar
fracciones de MAC de varios agentes anestésicos, por inhalación e intravenosa, para proporcionar una anestesia adecuada con
efectos secundarios reducidos de grandes dosis de cualquier agente.

Óxido nitroso (N2O)

• MAC: 104% (por lo tanto, no se puede entregar una MAC de N2 O)

• Coeficiente de partición sangre-gas: 0,47

El N2O es un hipnótico sedante que tiene propiedades analgésicas profundas, pero, lo que es más importante, no tiene efectos
amnésicos. Se utiliza principalmente como un complemento a corto plazo de la anestesia general en un 30% a 70%. Esto se debe a
cuatro propiedades: (1) inicio y compensación rápidos, (2) potenciación de anestésicos volátiles a través del efecto del segundo gas,
(3) estabilidad cardíaca mejorada y (4) analgesia. Estas ventajas se compensan con el papel del N2O en las náuseas y vómitos
posoperatorios (NVPO) y su expansión de los espacios llenos de aire. Debido a que el N2O es 34 veces más soluble que el nitrógeno,
el N2O puede duplicar el volumen de un espacio lleno de aire compatible en 10 minutos y triplicarlo en 30 minutos. De importancia
clínica, N2O

puede causar una expansión significativa del espacio cerrado del oído medio y una posible rotura de un injerto timpánico. Por esta
razón, el N2O no se usa durante procedimientos que involucran espacios cerrados llenos de aire o cuando un paciente está en riesgo
de neumotórax. Además, los manguitos llenos de aire también están sujetos a este efecto y la presión del manguito debe
controlarse cuidadosamente cuando se usa óxido nitroso.

Isoflurano

• Tipo: metil etil éter halogenado

• MAC: 1,15%

• Coeficiente de reparto sangre-gas: 1,4

• Usos: El isoflurano rara vez se usa en la práctica anestésica moderna, pero se encuentra en países en desarrollo. Es el más soluble
de los agentes volátiles, por lo que se elimina más lentamente y produce la emergencia prolongada.

• Notas: Recientemente, el isoflurano se ha relacionado con un posible aumento de la disfunción cognitiva posoperatoria en los
ancianos y un mayor riesgo de neurodegeneración en pacientes pediátricos. La FDA y la comunidad anestésica están investigando
activamente estos problemas relacionados.

Sevoflurano

• Tipo: Metil isopropil éter fluorado

• MAC: 2,2%

• Coeficiente de reparto sangre-gas: 0,6

• Usos: Adecuado para inducciones por inhalación.

• Notas: Cuando se usa con cal sodada calentada desecada y agotada, se ha demostrado que produce el compuesto de nefrotoxina
A. Los cambios frecuentes en cal sodada fresca y flujos de gas fresco superiores a 2 L / min han eliminado este riesgo. También
disminuye la irritabilidad de las vías respiratorias y se puede utilizar para tratar el estado asmático.

Desflurano

• Tipo: Metil etil éter fluorado

• MAC: 6%

• Coeficiente de reparto sangre-gas: 0,42

• Usos: Es el menos soluble de los agentes volátiles, por lo que se elimina con mayor rapidez. Esto produce una emergencia más
corta y es adecuado para su uso en pacientes obesos, ya que no se acumula fácilmente en el tejido adiposo.

• Notas: Requiere un vaporizador calentado debido a su presión parcial más baja.

• En concentraciones superiores al 10%, el desflurano produce taquicardia e irritabilidad de las vías respiratorias clínicamente
significativas. Esto, combinado con su olor acre, lo hace inadecuado para la inducción de inhalación.

Relajantes musculares

Todos los anestésicos volátiles y los hipnóticos sedantes proporcionarán diversos grados de relajación muscular cuando se
administran en la dosis adecuada. Sin embargo, existen procedimientos quirúrgicos en los que el movimiento del paciente es
extremadamente perjudicial para su resultado y estos procedimientos justifican el uso de otros agentes para asegurar la relajación
muscular.

Fármacos bloqueadores neuromusculares Los fármacos bloqueadores neuromusculares son capaces de interrumpir la conducción
del impulso nervioso en la unión neuromuscular. Esto permite la relajación muscular, que se utiliza para facilitar la intubación de la
tráquea y proporcionar condiciones óptimas de trabajo quirúrgico. Se pueden clasificar como relajantes musculares despolarizantes,
de los cuales la succinilcolina es el único ejemplo clínicamente disponible, o relajantes musculares no despolarizantes. Hay muchos
relajantes musculares no despolarizantes, pero en la actualidad solo se dispone de vecuronio, atracurio, rocuronio y cisatracurio. El
pancuronio y el mivacurio no están disponibles en los Estados Unidos debido a problemas de comercialización y fabricación.

Los agentes no despolarizantes se pueden subdividir en fármacos de acción corta, intermedia y prolongada.

La monitorización del bloqueo neuromuscular se logra mediante una estimulación eléctrica supramáxima suministrada a un músculo
a través de un estimulador neuromuscular. La disminución de la altura de las contracciones (relajantes despolarizantes) o el
desvanecimiento (relajantes no despolarizantes) a un tren de cuatro (cuatro impulsos de 2 Hz en 2 segundos) o al tétanos (50-100 Hz
durante 5 segundos) es proporcional al porcentaje de bloqueo neuromuscular. De esta manera, con al menos una contracción de un
tren de cuatro presente, se puede lograr de manera confiable la reversión del bloqueo. La reversión se logra principalmente con
neostigmina de 40 a 75 µg / kg y, como segunda opción, edrofonio 1 mg / kg o piridostigmina 0,2 mg / kg.

Estos inhibidores de la acetilcolinesterasa provocan la acumulación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que facilita la
transmisión de impulsos y la reversión del bloqueo. Es importante señalar que los fármacos anticolinérgicos (glicopirrolato o
atropina) deben acompañar a la administración de los agentes de reversión para evitar los efectos muscarínicos indeseables (solo
son necesarios los efectos nicotínicos y colinérgicos). En ocasiones, se requiere un bloqueo neuromuscular prolongado en el
posoperatorio. En estos casos, es de suma importancia controlar la profundidad de la sedación del paciente mediante un monitor de
índice espectral (BIS), que es una forma de electroencefalograma (EEG), mientras el paciente se vuelve incapaz de realizar
movimientos voluntarios e involuntarios.

Sugammadex, el primer agente aglutinante relajante selectivo, encapsula y revierte rápidamente los efectos del rocuronio y el
vecuronio. Desde su aprobación por la FDA en 2015, el sugammadex (Birdion) se ha incorporado ampliamente en la práctica clínica,
especialmente para procedimientos quirúrgicos en los que se requiere monitoreo de nervios. Las condiciones óptimas de intubación
se pueden lograr con rocuronio y luego revertir con sugammadex. Esta técnica ha eclipsado el uso de succinilcolina, evitando así los
dolores musculares y el riesgo de hiperpotasemia asociados con la succinilcolina. Se deben tener en cuenta dos advertencias
importantes con el uso de escamas (1) no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal y (2) puede unirse a la progesterona y
reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. Por lo tanto, se debe informar a estas pacientes para que utilicen un método
anticonceptivo alternativo adicional durante los 7 días posteriores a la exposición.

Analgésicos

Antes de tratar el dolor, es de suma importancia diagnosticar su carácter, agudo o crónico, y su etiología. Solo entonces se podrá
seleccionar la modalidad terapéutica correcta. Es peligroso asumir la causa del dolor de un paciente antes de examinarlo o
consultarlo. Descuidar estos pasos significa correr el riesgo de perder eventos clínicos críticos y poner a su paciente en peligro.

Opioides

Los narcóticos opioides, especialmente fentanilo, morfina e hidromorfona, son los más utilizados de esta clase en el entorno
quirúrgico. Se han empleado clásicamente para aliviar el dolor, pero también se pueden administrar antes de los estímulos
dolorosos; esto se conoce como analgesia preventiva. Los opioides proporcionan analgesia y sedación con relativa estabilidad
cardiovascular. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen depresión
respiratoria y del SNC, así como náuseas y vómitos. Los ancianos pueden ser más sensibles a sus efectos y se debe tener precaución
en este grupo de pacientes, ya que tienen un alto riesgo de disfunción cognitiva posoperatoria. Los opioides a menudo se
administran junto con la inducción de la anestesia general, pero no son necesarios para la inducción y rara vez se usan como único
agente de inducción. Existe una preocupación creciente por la recaída de la adicción a los opiáceos provocada por los opiáceos
perioperatorios y especialmente la prescripción de opiáceos posoperatorios. La preocupación se intensifica para los pacientes que
reciben buprenorfina y luego se reducen gradualmente este fármaco durante el período perioperatorio. En estos casos, los servicios
de cirugía, anestesia y medicina para adicciones deben establecer un plan de opiáceos antes de la llegada del paciente al quirófano.
En esta era de la epidemia de opiáceos, se deben hacer esfuerzos, para todos los pacientes, para reducir la exposición perioperatoria
a los opiáceos y optar por modalidades de manejo del dolor posoperatorio no opiáceos siempre que sea posible.

La morfina es el más antiguo de estos agentes, pero de ninguna manera es el más ideal. Su efecto se titula mejor en dosis
incrementales. No debe usarse en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias debido a su capacidad para provocar
la liberación de histamina junto con un aumento del tono vagal central.

Otros pacientes sufren de prurito debido a la liberación de histamina inducida por morfina; esto puede ser más problemático que su
dolor. Además, los metabolitos activos de la morfina (glucurónidos de morfina) se excretan por vía renal y se acumulan en pacientes
con insuficiencia renal. Por lo tanto, las dosis posteriores a la administración inicial deben basarse únicamente en la necesidad
clínica, no en un régimen de dosificación.

La hidromorfona (Dilaudid) es cinco veces más potente que la morfina; por tanto, 0,2 mg de dilaudid es tan eficaz como 1 mg de
morfina. En comparación con la morfina, la hidromorfona provoca menos prurito, náuseas y vómitos. Por lo tanto, es un excelente
fármaco de elección para la dosificación de PCA.

Fentanilo (Sublimaze), sufentanilo (Sufenta) y alfentanilo (Alfenta), los opioides sintéticos, se pueden administrar como
premedicación, aunque en general se administran por vía intravenosa en pequeñas cantidades para la inducción de la anestesia
general, titulada para sedación consciente o dolor posoperatorio. alivio. Todos estos agentes exhiben vidas medias sensibles al
contexto, por lo tanto, la dosis total y el intervalo de tiempo determinarán su tiempo de eliminación.

El remifentanilo es un agonista selectivo del receptor de microopioides de acción ultracorta. Es aproximadamente de 15 a 30 veces
más potente que el alfentanilo. El remifentanilo se hidroliza rápidamente por las esterasas plasmáticas y tisulares inespecíficas, lo
que hace que el inicio y la recuperación sean rápidos, sin efectos acumulativos y su metabolismo no se ve afectado por la alteración
del aclaramiento renal o de la función hepática. Debido a esto, a menudo se usa una infusión de remifentanilo (0,1-0,5 µg / kg / min)
durante la anestesia intravenosa total para mantener el estado anestésico general. En los casos en que se anticipe un dolor
posoperatorio significativo, se deben titular los opiáceos de acción más prolongada mientras se suspende el remifentanilo. También
existen fármacos agonistas / antagonistas combinados, como pentazocina, butorfanol y nalbufina. Sin embargo, presentan un efecto
techo con respecto a la analgesia y, por lo tanto, pueden ser menos útiles. El antagonista opioide específico es la naloxona (Narcan).
Se proporciona en ampollas de 0,4 mg / ml (400 µg / ml) pero, a menos que exista una situación de emergencia, puede titularse en
dosis de incrementos de 20 a 40 µg para lograr el nivel de excitación deseado. La naloxona se ha asociado con edema pulmonar
repentino cuando se administra rápidamente en dosis mayores.

La meperidina (Demerol) rara vez se usa ahora para tratar el dolor debido al riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se combina
con IMAO, así como con otros antidepresivos, relajantes musculares y benzodiazepinas. Ahora solo se usa en dosis ben en
el tratamiento de los escalofríos postoperatorios.

La codeína (una morfina metilada) y la hidrocodona (un derivado de la codeína) se pueden administrar por vía oral como agentes
únicos o en combinación con acetaminofén o ibuprofeno y se prescriben comúnmente para el alivio posoperatorio. Cuando se
administra como un medicamento combinado, es importante educar a los pacientes sobre cómo evitar dosis tóxicas de
acetaminofén o ibuprofeno aumentando el consumo de la tableta combinada o agregando AINE adicionales. Es importante señalar
que el efecto de las codeínas se basa en su metabolismo por la enzima CYP2D6 y que se produce una variabilidad genética
significativa en el número de este gen. Por lo tanto, los pacientes pueden variar desde metabolizadores ultrarrápidos (1% -2% de los
pacientes) hasta no metabolizadores (5% -10% de los pacientes) y experimentarán concentraciones de metabolitos activos ultra
altas o ningún metabolito activo, respectivamente. Un historial del paciente sobre su experiencia con este medicamento a menudo
revelará esta diferencia. Alternativamente, la primera dosis de este medicamento a un paciente se puede administrar en la sala de
recuperación y se puede evaluar su efecto. Ketamina (consulte la sección sobre anestésicos intravenosos).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que pueden administrarse por vía oral o intravenosa son agentes útiles de primera línea,
según la escala del dolor de la OMS. Para el control del dolor posoperatorio, el acetaminofeno como agente único o en combinación
con diclofenaco es una excelente opción que reduce el riesgo de exposición a opiáceos del paciente. Los únicos medicamentos de
esta clase que se analizan aquí son los que están disponibles actualmente en el entorno quirúrgico.

• Paracetamol

(a) Dosis: 650 mg VO o 1 g IV Q6h Máxima: 4 g / 24 h.

(b) Contraindicaciones: Insuficiencia hepática.

(c) Notas: Se ha demostrado que los cirróticos estables que no beben toman este medicamento de manera segura.

• Ketorolaco

(a) Dosis: 30 mg IV Q8h Máximo: 2 días de dosificación.

(b) Contraindicaciones: insuficiencia renal, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, tríada de Samter y hemorragia activa o alto
riesgo de formación de hematomas.
• Diclofenaco

(a) Dosis: 50 mg VO Q8h-Q12 o 75 mg Q12h Máxima: Para adultos 100 a 150 mg QD en total.

(b) Contraindicaciones: insuficiencia renal, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, tríada de Samter y hemorragia activa o alto
riesgo de formación de hematomas.

Antiemesis

Las náuseas y los vómitos suelen ser una función fisiológica protectora frente a las toxinas ingeridas, pero en el caso de las NVPO son
perjudiciales. Ocurriendo en aproximadamente un tercio de los pacientes quirúrgicos no tratados, las NVPO pueden provocar
dehiscencia de la herida quirúrgica, demora en la estadía hospitalaria, ingresos hospitalarios imprevistos y aumento de las tasas de
aspiración. La prevención de NVPO mejora la seguridad del paciente, los resultados médicos, mejora la satisfacción del paciente y
contiene los costos médicos. Los factores de riesgo que predicen la incidencia de NVPO incluyen sexo femenino, antecedentes de
NVPO, procedimiento, no fumador y edad menor de 40 años. Una combinación de estos factores puede producir un riesgo de NVPO
que alcanza el 75%. Este proceso puede desencadenarse directamente a través de la zona de activación de los quimiorreceptores
medulares e indirectamente a través de las células enterocromafines gástricas y el sistema vestibular, los cuales se transmiten a
través de los nervios craneales eferentes. Todas estas señales culminan en la activación del centro de vómitos. La causa más común
de náuseas en la PACU (unidad de cuidados postanestésicos) es NVPO; sin embargo, otras causas graves siempre deben formar parte
del diagnóstico diferencial, como irritantes gástricos, hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, aumento de la PIC e infarto de miocardio.
Existe una gama actual de terapias farmacológicas dirigidas a los desencadenantes multifactoriales de NVPO con una reducción de la
incidencia del 20% al 25% por modalidad terapéutica. La reducción óptima del riesgo no se logrará mediante un enfoque terapéutico
reactivo que se base en el rescate. Por el contrario, la reducción óptima del riesgo de NVPO requiere una planificación estratégica
anticipada y el empleo de un enfoque específico del paciente de varios niveles. Esto incluye una reducción de agentes emetógenos,
aspiración gástrica de sangre y un enfoque multimodal para la prevención de NVPO. Con ese fin, la reducción del requerimiento de
opiáceos del paciente con el uso de AINE (ketorolaco y acetaminofeno intravenoso), solos o incluso mejor en combinación, puede
atenuar sustancialmente el riesgo de NVPO.

Antieméticos farmacológicos

El antagonista colinérgico, la escopolamina, históricamente utilizado como agente de preinducción de la anestesia, ahora se está
reviviendo en forma de antiemético profiláctico. En pacientes o procedimientos que se consideran de alto riesgo de NVPO, se coloca
un parche transdérmico de escopolamina de 8 a 12 horas antes de la cirugía.

El glucocorticoide dexametasona se ha utilizado durante mucho tiempo durante los procedimientos otorrinolaringológicos para
prevenir las NVPO y el edema de las vías respiratorias. Sin embargo, estos beneficios deben compararse con los riesgos de un control
deficiente de la glucosa, posibles deficiencias en la cicatrización de heridas y otros efectos secundarios bien descritos de la terapia
con esteroides.

El droperidol, una butirofenona y un potente antidopaminérgico, que alguna vez fue una terapia de uso generalizado, ahora solo se
usa en dosis bajas (0,625 a 1,25 mg) como antiemético de rescate. Esto se debe a la prolongación del intervalo QT que se produce
con dosis más altas y la advertencia de recuadro negro de la FDA sobre este efecto. Dicho esto, con un seguimiento adecuado,
puede ser invaluable en el tratamiento de las NVPO. La administración preemergente de antagonistas del receptor 5-HT3
(serotonina) (ondansetrón, palonosetrón, granisetrón y dolasetrón) se ha convertido en el estándar de atención en la prevención de
NVPO. Irónicamente, inicialmente se promocionaron como alternativas al droperidol y evitaban el alargamiento del QT, sin embargo,
ahora se sabe que inducen el mismo efecto. Los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 son una clase nueva y prometedora de
antieméticos que son efectivos para prevenir las NVPO retardadas (POD # 1-3). Estos incluyen la formulación oral aprepitant
(Emend) y la nueva versión IV fosaprepitant (Ivemend). Los antagonistas del receptor de histamina-2, ranitidina (Zantac) 150 mg VO
o 50 mg IV y famotidina (Pepcid) 40 mg VO o 20 mg IV, se pueden administrar como parte del régimen de premedicación. Se utilizan
para elevar el pH del ácido gástrico secretado posteriormente por encima del nivel crítico de 2,5, reduciendo así las secuelas
pulmonares en caso de que ocurra una aspiración. Las fenotiazinas tienen excelentes propiedades antieméticas y anticolinérgicas,
pero también pueden ser sedantes. Por lo tanto, la prometazina (Phenergan) de 25 a 50 mg y la proclorperazina (Compazine) de 5 a
10 mg se usan comúnmente solo como antieméticos de rescate.