Anatomía y fisiología de la laringe

Cartílagos laríngeos

Cartílago tiroides

El esqueleto laríngeo consta de varias estructuras cartilaginosas (fig. 1.1), la mayor de las cuales es el cartílago tiroides. El
cartílago tiroides se compone de dos láminas rectangulares que se fusionan anteriormente en la línea media. La fusión
incompleta de las dos láminas forma superiormente la muesca tiroidea. Adjuntos a cada lámina posteriormente están
los cuernos superior e inferior. Los cuernos superiores se articulan con los cuernos mayores del hueso hioides, mientras
que los cuernos inferiores forman una articulación sinovial con el cartílago cricoides (la articulación cricotiroidea). En la
unión de cada cuerno superior con su respectiva ala tiroidea hay una prominencia cartilaginosa, el tubérculo superior. El
tubérculo superior es importante porque marca el punto 1 cm por debajo del cual la arteria y el nervio laríngeos
superiores cruzan la lámina lateralmente para perforar la membrana tirohioidea.

Los músculos esternotiroideo y tirohioideo se unen a la superficie anterior de las láminas tiroideas en la línea oblicua.
Los músculos constrictores faríngeos inferiores se insertan en el borde posterior de cada lámina tiroidea. La relación de
las estructuras laríngeas internas con la anatomía de la superficie del cartílago tiroides es importante en la planificación
quirúrgica, particularmente en la planificación de la colocación de la ventana para la tiroplastia. El nivel de la cuerda
vocal se encuentra más cerca del borde inferior de la lámina del cartílago tiroides que del superior, y no en su punto
medio, como se afirma con frecuencia (y erróneamente). La colocación correcta de la ventana es necesaria para evitar la
medialización de las cuerdas vocales falsas o la mucosa ventricular.

Cartílago cricoides

Este cartílago en forma de anillo de sello es el único cartílago laríngeo que rodea completamente las vías respiratorias. El
cartílago cricoides se articula con los cuernos inferiores del cartílago tiroides en las facetas de la articulación
cricotiroidea. Se une al primer anillo traqueal inferiormente a través de inserciones membranosas. La cara del cartílago
cricoides tiene una altura vertical de solo unos 3-4 mm, mientras que la lámina posterior tiene una altura de unos 20-30
mm. Hay una pendiente empinada de anterior a posterior del margen superior del cartílago cricoides. Esta pendiente
deja una ventana anterior donde se encuentra la membrana cricotiroidea.

Cartílago aritenoides

Los cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales pares que se articulan con la lámina posterior del cartílago cricoides
en la articulación cricoaritenoide. Cada aritenoides tiene un proceso vocal medialmente y un proceso muscular
lateralmente. Estos procesos actúan como sitios de unión para el ligamento vocal y los principales músculos intrínsecos
del movimiento de las cuerdas vocales, respectivamente.

Cartílagos accesorios

Cartílagos cuneiformes y corniculados

Los cartílagos cuneiformes son cartílagos elásticos emparejados de la articulación cricoaritenoideo que se asientan sobre
el aritenoides correspondiente y se mueven con él. El tejido blando de los pliegues ariepiglóticos cubre estos cartílagos.
Los corniculados son pequeños cartílagos fibroelásticos emparejados que se asientan lateralmente a cada uno de los
aritenoides y están completamente incrustados dentro de los pliegues ariepiglóticos. Es probable que sirvan para
proporcionar soporte estructural adicional a los pliegues ariepiglóticos.

1.1.1.5 Epiglotis

La epiglotis es un cartílago fibroelástico oblongo con forma de pluma que se inserta, en su extremo inferior, en la
superficie interna de las láminas del cartílago tiroides, justo por encima de la comisura anterior. La función principal de
la epiglotis es ayudar a prevenir la aspiración durante la deglución. La epiglotis se desplaza posteriormente por la
contracción de la base de la lengua y la elevación de la laringe. Esto hace que el borde libre superior de la epiglotis caiga
sobre la entrada laríngea, lo que, junto con el cierre del esfínter de la laringe a nivel glótico y supraglótico, cierra el
vestíbulo laríngeo.

Articulaciones laríngeas

Articulación cricotiroidea

La articulación cricotiroidea es una articulación sinovial formada por la articulación de los cuernos inferiores del cartílago
tiroides con facetas en la lámina cricoides. Las dos acciones principales en esta articulación son el deslizamiento
anteroposterior y la rotación del cuerno tiroideo inferior sobre el cartílago cricoides. La contracción del músculo
cricotiroideo tira del ala tiroides anteriormente con respecto al cartílago cricoides y cierra el ángulo de la visera anterior
entre la tiroides y el cartílago cricoides. Este movimiento aumenta la distancia entre la comisura anterior y los procesos
vocales y sirve para alargar y tensar las cuerdas vocales. Esta articulación se puede manipular para ayudar a controlar el
tono en casos de disfonía paralítica. La subluxación de la articulación cricotiroidea, que resulta en una disminución
exagerada del ángulo cricotiroideo anterior, puede ayudar en los procedimientos de medialización tradicionales para
tensar las cuerdas vocales.

Articulación cricoaritenoide

La articulación cricoaritenoideo es la principal estructura móvil de la laringe intrínseca (fig. 1.2). Los aritenoides se
articulan con el cartílago cricoides formando articulaciones multiaxiales. La acción del movimiento en las articulaciones
cricoaritenoideas cambia la distancia entre las apófisis vocales de los dos aritenoides y entre cada apófisis vocal y la
comisura anterior. La acción combinada de los músculos laríngeos intrínsecos sobre los cartílagos aritenoides altera la
posición y forma de las cuerdas vocales. Cada articulación cricoaritenoidea se asienta en un ángulo sorprendentemente
pronunciado de 45° con el plano horizontal del cartílago cricoides y permite el movimiento de forma deslizante,
oscilante y giratoria.

Musculatura laríngea

1.1.3.1 Músculos laríngeos intrínsecos

Los músculos intrínsecos de la laringe son responsables de alterar la longitud, la tensión, la forma y la posición espacial
de las cuerdas vocales cambiando la orientación de los procesos musculares y vocales de los aritenoides con la comisura
anterior fija (fig. 1.3). Tradicionalmente, los músculos se clasifican en el siguiente esquema: tres aductores principales de
las cuerdas vocales, un abductor y un músculo tensor.

músculos aductores

El músculo cricoaritenoideo lateral (LCA)

Este músculo laríngeo emparejado se une a la parte anterior del proceso muscular medialmente y al borde superior del
cartílago cricoides lateralmente. La contracción de este músculo da como resultado el movimiento del proceso muscular
anterolateralmente, mientras que simultáneamente fuerza el proceso vocal hacia abajo y medialmente. El resultado es
la aducción y el alargamiento de las cuerdas vocales. Este músculo discurre lateral y en gran parte paralelo al músculo
tiroaritenoideo.

Músculo tiroaritenoideo (TA)

El músculo tiroaritenoideo consta de dos vientres musculares principales, el interno y el externo. El tiroaritenoideo
externo se inserta anteriormente en la comisura anterior (ligamento de Broyles) y posterolateralmente en la superficie
lateral del aritenoides. Durante la contracción de esta porción del músculo, el proceso vocal se acerca a la comisura
anterior y las cuerdas vocales se acortan y aducen. El tiroaritenoideo interno surge de la comisura anterior y se inserta
en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. Durante la contracción, las cuerdas vocales se acortan y engrosan. Esta
porción del tiroaritenoideo también se conoce como músculo vocal. De forma aislada, esta acción sirve para reducir la
frecuencia de resonancia de las cuerdas vocales. En la mayoría de los casos, hay una extensión superior significativa del
músculo TA hacia las cuerdas vocales falsas, a menudo denominadas músculo ventricular.

Músculo interaritenoideo (IA)

Este músculo no apareado consta de fibras transversas y fibras oblicuas. Las fibras transversales se insertan en la cara
posterior de cada aritenoides y corren horizontalmente, mientras que las fibras oblicuas se unen a cada vértice del
aritenoides y corren oblicuamente para unirse a la cara posterior en el lado opuesto. La contracción de este músculo
conduce a la aducción del aritenoides, el cierre de la glotis posterior y el estrechamiento de la entrada de la laringe.
Algunas fibras oblicuas se extienden para viajar a lo largo de la membrana cuadrangular y se denominan músculo
ariepiglótico.

músculo abductor

Músculo cricoaritenoideo posterior (PCA)

El músculo cricoaritenoideo posterior surge de la cara posterior de la lámina cricoides. Sus fibras discurren en diagonal
para insertarse en la apófisis muscular del aritenoides. La contracción desplaza el proceso muscular hacia atrás y
caudalmente, mientras que el proceso vocal se mueve hacia arriba y lateralmente. El resultado es la abducción de las
cuerdas vocales. El cricoaritenoideo posterior es el único abductor de las cuerdas vocales y es el principal responsable
del control de las vías respiratorias glóticas. El músculo cricoaritenoideo posterior afecta el movimiento en la
articulación cricoaritenoideo en dos planos por sus dos vientres musculares separados. La porción medial del
cricoaritenoideo posterior (vientre horizontal) surge de la lámina cricoides posterior y discurre oblicuamente en forma
superiolateral para insertarse en la cara medial del proceso muscular. La porción lateral (vientre vertical) corre de forma
más vertical para insertarse en el lado lateral del proceso muscular. Debido a las posiciones y orientaciones ligeramente
diferentes, la contracción de cada vientre muscular de forma aislada provoca el movimiento de la articulación
cricoaritenoidea alrededor de un eje oblicuo diferente. Se ha demostrado, en estudios de cadáveres, que el vientre
horizontal provoca movimiento en un eje más vertical (abducción verdadera de las cuerdas vocales), mientras que el
vientre vertical mantiene los aritenoides "verticales" y tiene un papel importante en la longitud y la tensión de las
cuerdas vocales. La anatomía del músculo PCA sirve como punto de referencia clave para la cirugía de aducción del
aritenoides.

músculo tensor

Músculo cricotiroideo

El músculo cricotiroideo es un tensor laríngeo, compuesto por dos vientres musculares separados, ubicados en la
superficie externa de los cartílagos laríngeos. La pars recta, el componente más vertical, surge lateralmente desde el
borde superior del cartílago cricoides y se inserta en el borde inferior del cartílago tiroides, mientras que la pars obliqua,
corre oblicuamente desde el arco superior del cricoides para insertarse en el cuerno inferior. . La contracción de los
vientres del músculo cricotiroideo afecta el movimiento en la articulación cricotiroidea. Durante la contracción, el
espacio cricotiroideo se estrecha anteriormente, mientras que la lámina cricoides posterior y las articulaciones
cricoaritenoideas se fuerzan caudalmente, lo que da como resultado el alargamiento, el endurecimiento y el
adelgazamiento de las cuerdas vocales, así como un aumento de su frecuencia de resonancia. Esta acción también da
como resultado la aducción de las cuerdas vocales.

1.1.3.2 Músculos laríngeos extrínsecos

Los músculos de la correa infrahioideos (el esternotiroideo, el esternohioideo y el tirohioideo), los músculos milohioideo,
digástrico, geniohioideo y estilofaríngeo actúan en conjunto para proporcionar estabilización laríngea e indirectamente
pueden afectar la posición de las cuerdas vocales.

1.1.4 Tejido fibroelástico de la laringe

1.1.4.1 Membrana Cuadrangular

La membrana cuadrangular es una estructura de soporte elástica accesoria de la laringe supraglótica. Se une
anteriormente a los bordes laterales de la epiglotis y se envuelve posteriormente para unirse a los aritenoides. El borde
libre superior de la membrana cuadrangular es el pliegue ariepiglótico cubierto de mucosa.

A medida que la membrana cuadrangular se extiende hacia abajo, se convierte en la pared medial del seno piriforme. En
su extensión inferior, se continúa con el ligamento vestibular.

1.1.4.2 Cono elástico

La gruesa estructura fibroelástica de soporte de la glotis y la subglotis se origina inferiormente a lo largo del borde
superior del cartílago cricoides. Se extiende superiormente para unirse a la comisura anterior y los procesos vocales. El
conus elasticus rueda medialmente dentro de la sustancia de la cuerda vocal; su extensión medial es el ligamento vocal.
Anteriormente, el conus elasticus se continúa con la membrana cricotiroidea.

1.1.5 Microanatomía de la cuerda vocal

La microanatomía compleja de la cuerda vocal verdadera permite que las capas mucosas superficiales flexibles y
flexibles vibren libremente sobre las capas subyacentes estructurales más rígidas (fig. 1.4). La cuerda vocal verdadera se
puede dividir en tres capas principales: la mucosa, el ligamento vocal y el músculo subyacente. La mucosa de la cuerda
vocal está muy especializada para su función vibratoria; también se puede dividir en capas. La capa más superficial es el
epitelio escamoso. En lo profundo del epitelio hay tres capas de lámina propia, cada una de rigidez creciente. La capa
más superficial (capa superficial de la lámina propia o SLP) es en su mayor parte acelular y está compuesta por proteínas
de matriz extracelular, agua y fibras de colágeno y elastina dispuestas laxamente. El SLP es de naturaleza gelatinosa. El
espacio potencial entre el SLP y la capa intermedia de la lámina propia es el espacio de Reinke. Las capas intermedia y
profunda de la lámina propia (ILP y DLP) se componen principalmente de elastina y colágeno; la capa más profunda y
densa (DLP) se compone de fibras de colágeno estrechamente dispuestas. El ILP y DLP juntos forman el ligamento vocal.
La capa superficial gelatinosa de la lámina propia, junto con el epitelio escamoso, se mueve libremente sobre el
ligamento vocal y el músculo subyacentes para formar las vibraciones que producen el sonido.

La mucosa de las cuerdas vocales y el ligamento vocal cubren el músculo vocal y se extienden desde la comisura anterior
hasta las apófisis vocales de los aritenoides. La mucosa y el ligamento vocal se extienden posteriormente para cubrir la
totalidad del proceso vocal.

El tercio posterior de la cuerda vocal verdadera visualizada endoscópicamente es la porción afonatoria (respiratoria) o
cartilaginosa, mientras que los dos tercios anteriores de la cuerda vocal visualizada endoscópicamente son la porción
fonatoria o membranosa.

1.1.6 Vasculatura

El riego arterial de la laringe proviene de las arterias laríngeas superior e inferior; el suministro venoso refleja el
suministro arterial. La arteria laríngea superior es una rama de la arteria tiroidea superior, que surge directamente de la
carótida externa. La arteria laríngea superior se ramifica desde la arteria tiroidea superior al nivel del hueso hioides. Esta
arteria luego discurre medialmente con la rama interna del nervio laríngeo superior y entra en la membrana tirohioidea
1 cm por delante y por encima del tubérculo superior. La arteria cricotiroidea, una de las principales ramas de la arteria
laríngea superior, corre a lo largo de la superficie inferior del cartílago tiroides para irrigar su músculo y articulación de
nombre similar. Las ramas de esta arteria perforan la membrana cricotiroidea y ascienden sobre la superficie interna del
cartílago tiroides, lo que las convierte en posibles objetivos durante la creación de una ventana de tiroplastia. El segundo
suministro arterial principal de la laringe proviene de la arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior.
Esta arteria entra en la laringe entre las fibras del músculo constrictor inferior y se anastomosa con ramas de la arteria
laríngea superior.

1.1.7 Inervación
Las fibras corticobulbares de la corteza cerebral descienden a través de la cápsula interna y hacen sinapsis con las
neuronas motoras en el núcleo ambiguo. El núcleo ambiguo es el área dentro del tronco encefálico (médula) de donde
surgen las fibras que contribuirán al nervio vago. Las neuronas motoras inferiores dejan el núcleo ambiguo y viajan
lateralmente, saliendo de la médula entre la oliva y la pirámide como una serie de ocho a diez raicillas. Estas raicillas se
unen en una sola raíz nerviosa, conocida como nervio vago, que luego sale de la base del cráneo a través del agujero
yugular.

El nervio vago desciende en la vaina carotídea y emite tres ramas principales: la rama faríngea, el nervio laríngeo
superior (SLN) y el nervio laríngeo recurrente (RLN). El SLN proporciona sensibilidad a la laringe glótica y supraglótica, así
como información motora al músculo cricotiroideo, que controla el alargamiento y el tono de las cuerdas vocales. Hay
algunos estudios anatómicos recientes que sugieren que la cara superior del músculo TA (el músculo ventricular de la
cuerda vocal falsa) puede tener inervación del SLN, lo que podría explicar la presencia de contracción muscular de la
cuerda vocal falsa en casos de transección del NLR. El NLR surge del nervio vago en la parte superior del tórax y pasa por
debajo del arco aórtico (izquierda) o la arteria subclavia (derecha) y asciende de regreso al cuello, viajando por el surco
traqueoesofágico. El nervio entra en la laringe por detrás, junto a la articulación cricotiroidea (fig. 1.3). El RLN inerva el
cricoaritenoideo posterior ipsilateral (PCA), el interaritenoideo (IA) (un

músculo impar) y el cricoaritenoideo lateral (LCA), y termina en el tiroaritenoideo (TA). Por lo tanto, el RLN inerva todos
los músculos laríngeos intrínsecos con la excepción del músculo cricotiroideo (y posiblemente el músculo ventricular,
como se indicó anteriormente). La sección ipsilateral del NLR suele dar lugar a la inmovilidad de las cuerdas vocales (la
TC ipsilateral no contribuye a la aducción o abducción de las cuerdas vocales). Sin embargo, es importante recordar que
el músculo interaritenoideo no está emparejado y que la entrada del RLN contralateral al IA puede conducir a cierta
aducción de la cuerda vocal en el lado paralizado.

El RLN también irriga la mucosa glótica y subglótica y los receptores miotáticos de la musculatura laríngea.

Fisiología

1.2.1 Funciones laríngeas principales:

Protección de las vías respiratorias inferiores, respiración y fonación

La más primitiva de las funciones laríngeas es la protección de las vías respiratorias. En los seres humanos, la laringe se
ha convertido en un órgano altamente complejo y especializado no solo para la protección de las vías respiratorias y el
control de la respiración, sino también para la producción del sonido y el habla. Se requiere un control preciso de todos
estos mecanismos, así como una estructura anatómica exacta, para el funcionamiento normal de la laringe. La laringe ha
desarrollado varios reflejos importantes con el fin de proteger las vías respiratorias contra estímulos externos y cuerpos
extraños. Estos mecanismos reflejos son transmitidos por los receptores mucosos (aferentes sensoriales), miotáticos y
articulares de la laringe a través de los nervios laríngeos superior y recurrente (fig. 1.3).

El más fuerte de los reflejos laríngeos es el del laringoespasmo, una respuesta a la estimulación mecánica. La laringe
también ha desarrollado reflejos que producen tos, apnea, bradicardia e hipotensión.

1.2.1.1 Fonación

La más compleja y altamente especializada de las funciones laríngeas es la producción de sonido. La capacidad de
acoplar la fonación con la articulación y la resonancia permite el habla humana.

La fonación y cómo se relaciona precisamente con la vibración laríngea ha sido objeto de muchas teorías en evolución a
lo largo de los años. La producción de sonido requiere que se cumplan varias propiedades mecánicas. Debe haber un
apoyo respiratorio adecuado para producir suficiente presión subglótica. También debe haber un control adecuado de la
musculatura laríngea para producir no solo el cierre de la glotis, sino también la longitud y tensión adecuadas de las
cuerdas vocales. Finalmente, debe haber una flexibilidad favorable y capacidad vibratoria de los tejidos de las cuerdas
vocales. Una vez que se cumplen estas condiciones, el sonido se genera a partir de la vibración de las cuerdas vocales.
Se ha estudiado la contribución detallada, el momento y el reclutamiento de cada uno de los músculos laríngeos
descritos anteriormente en la producción de sonido. En un estudio electromiográfico de alambre fino de laringe
humana, se encontró que los músculos laríngeos intrínsecos no solo están altamente especializados para su vector de
acción particular, sino que también están controlados por el momento del inicio de la contracción y el grado de
reclutamiento y desvanecerse durante la fonación. Se ha demostrado que los músculos tiroaritenoideo y
cricoaritenoideo lateral exhiben una actividad similar a un estallido al inicio de la fonación (así como prefonatoria), con
un grado medible de desvanecimiento durante la fonación sostenida. Se ha demostrado que el músculo
interaritenoideo, por otro lado, tiene una mayor latencia de contracción, pero una tonicidad sostenida regular durante
la producción prolongada de sonido. El cricotiroideo parece tener la mayor acción medible con aumentos en el tono y el
volumen, mientras que el cricoaritenoideo posterior muestra su mayor grado de activación con funciones voluntarias de
inhalación profunda y olfato.

La fonación real es un proceso complejo y especializado que involucra no solo los reflejos del tronco encefálico y las
acciones musculares descritas anteriormente, sino también el control cortical de alto nivel. Los efectos accesorios, como
la capacidad pulmonar, la distensibilidad de la pared torácica, la anatomía faríngea, nasal y oral, y el estado mental
subsiguiente, también juegan un papel. El proceso comienza con la inhalación y el posterior cierre glótico. Sigue un
aumento en la presión subglótica hasta que la presión supera la fuerza de cierre glótico y se permite que el aire escape
entre las cuerdas vocales. Una vez que el aire pasa entre las cuerdas vocales, entra en vigor el concepto de fonación de
la cubierta del cuerpo. La teoría de la cubierta corporal describe el movimiento ondulatorio de la mucosa suelta de las
cuerdas vocales sobre el ligamento vocal más rígido y más densamente organizado y el músculo vocalis.

Este movimiento se conoce como onda mucosa. La onda comienza infraglóticamente y se propaga hacia arriba hasta el
borde libre de la cuerda vocal y luego lateralmente sobre la superficie superior (Fig. 1.5). Eventualmente, los bordes
inferiores se vuelven a aproximar debido tanto a una caída de presión en la glotis abierta como al retroceso elástico de
los propios tejidos. La fase de cierre también se propaga rostralmente. Con las cuerdas vocales totalmente aproximadas,
la presión subglótica puede volver a acumularse y el ciclo se repite (fig. 1.5).

FISIOLOGÍA DE LA LARINGE

Introducción

En la laringe se llevan a cabo funciones de respiración, protección (deglución) y fonación. La deglución y la respiración
son dos actos que no se pueden realizar simultáneamente. Respecto a la función fonatoria, se remite al lector al capítulo
46. Este capítulo se centrará en las funciones respiratoria, protectora y deglutoria.

Función protectora

La protección de la vía respiratoria es la función principal de la laringe. En la evolución filogenética, la laringe es un

esfínter que se desarrolla en los anfibios para evitar la entrada de agua en la vía aérea. En los animales más
evolucionados, la laringe es, además, una válvula de resistencia variable que regula la entrada de flujo aéreo. Esta
función es tan importante que obedece a mecanismos reflejos, como los siguientes:

1. Cierre glótico brusco: la estimulación mecánica o química de la laringe produce el cierre brusco de la laringe, con el
consiguiente cese de la respiración. La estimulación laríngea intensa puede conducir a un laringoespasmo o a
broncoconstricción prolongada. La intensidad de estos reflejos se pone de manifiesto en las situaciones de estimulación
directa de la laringe, siendo paradigma de ellas, los actos de intubaciones con fines anestesiólogos o endoscopias
tortuosas. El reflejo de cierre laríngeo es muy sensible en los niños; durante la primera infancia aumenta la sensibilidad
de este reflejo, y podría estar relacionado con la etiopatogenia del síndrome de muerte súbita del lactante.
2. El reflejo tusígeno es un reflejo protector importante en el que está implicada la laringe y los receptores pulmonares;
desempeña un papel importante en la permeabilidad del árbol traqueobronquial y en el del resto de la vía aérea. La tos
también puede ser un acto voluntario. Durante el sueño, este reflejo está disminuido por hiperactividad vagal, y por ello
el estímulo que desencadena la tos durante el sueño debe ser mucho mayor. La tos tiene dos fases; la inspiratoria y la
compresiva:

a) Durante la fase inspiratoria de la tos, la laringe se abre bruscamente para permitir una inhalación rápida y
profunda.

b) La fase compresiva, que se produce a continuación, implica un cierre de la glotis y una activación de los
músculos espiratorios para generar una hiperpresión toracicotraqueal que resultará en una expulsión violenta del aire
cuando la glotis se abra y permita su paso.

Durante el mecanismo de deglución la laringe ejerce una función neuromuscular (defensiva) compleja en la que se
encuentran implicadas también otras estructuras como la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago. Cada uno de
estos órganos es responsable de un tiempo deglutorio (la función oral y faríngea se han estudiado en el cap. 32).
Respecto a la función laríngea en la deglución, cabe señalar que realmente corresponde a un fenómeno de
autoexclusión y no interviene activando el tránsito faringoesofágico. Tiene gran interés indicar que existe una
coordinación entre el centro de la deglución y el de la respiración; así, durante la fase faríngea de la deglución cesa la
respiración una fracción de segundo antes. En el cierre de la laringe intervienen tres esfínteres: la epiglotis (con muy
escasa acción esfinteriana), los repliegues aritenoepiglóticos, las bandas ventriculares con la inclinación en anteversión
del cartílago aritenoides y, por último, las cuerdas vocales. El cierre de la vía aérea se produce de forma progresiva de
abajo arriba. La inclinación de los cartílagos aritenoideos hacia la porción anterior y el cierre de las bandas ventriculares
constituyen el nivel más importante en el cierre de vía aérea durante el mecanismo de la deglución. La reanudación de la
respiración con la consiguiente reapertura de la vía aérea se produce cuando el bolo alimenticio ha entrado en el
esófago. Por último, tiene lugar la fase esofágica de la deglución; esta fase comienza cuando el bolo pasa a través del
esfínter esofágico superior.

Función respiratoria

La laringe constituye la puerta de entrada a las vías aéreas inferiores; el aire inspirado que ha atravesado la rinofaringe y
la orofaringe alcanza finalmente el vestíbulo laríngeo y se introduce entre los pliegues vestibulares que se encuentran
ampliamente abiertos. Alcanza el ventrículo laríngeo y llega a la glotis. La hendidura glótica (25-30 mm de longitud)
comprende dos porciones: la anterior, intermembranosa, limitada por los ligamentos vocales que bordean medialmente
los pliegues vocales, y la posterior, intercartilaginosa, que es más ancha y está situada entre las apófisis vocales. El aire
respiratorio circula sobre todo por la parte posterior, y por esta razón, se denomina glotis respiratoria, en oposición a la
glotis anterior, que recibe el nombre de glotis vocal. La laringe se comporta como un órgano sensorial que proporciona
información sobre la función de la vía aérea y sobre la pureza del aire inhalado, poniendo en funcionamiento varios
reflejos que le son propios. El control del flujo aéreo se lleva a cabo por la laringe en cuanto que es capaz de modificar la
resistencia al paso del flujo aéreo. Los cambios de la resistencia aérea se producen como respuesta de la laringe a
distintos estímulos respiratorios, como una presión aérea negativa o cambios significativos en las concentraciones de
gases en sangre. La glotis se dilata durante la inspiración y esta dilatación sólo desaparece en la anestesia profunda o en
el sueño. El responsable de esta dilatación de la glotis es, como ya se indicó en párrafos anteriores, el músculo
cricoaritenoideo posterior (v. fig. 44-4), cuya contracción se produce en la inspiración antes incluso que la del diafragma.
El grado de actividad de este músculo durante la respiración varía en función de las circunstancias y del tipo de
respiración. De esta manera, el grado de contracción del músculo cricoaritenoideo posterior varía de forma proporcional
a la actividad del diafragma. La obstrucción parcial de la vía respiratoria durante el tiempo de la inspiración genera una
presión negativa en la vía aérea, que actúa como un estímulo potente para los músculos cricoaritenoideo posterior y
para otros músculos de la vía aérea alta que se encargan de su abducción. El músculo cricoaritenoideo posterior dilata la
vía aérea y se opone a los efectos indirectos del diafragma, el cual, al aumentar la presión negativa, favorece el colapso
de la luz. En algunas ocasiones, el músculo cricoaritenoideo posterior es capaz de permanecer contraído durante más
tiempo, lográndose la dilatación de la glotis incluso en la fase de espiración, lo cual retrasa la contracción de la glotis y
facilita la salida de aire. La abducción de la glotis se mantiene en la respiración jadeante y, de esta forma, se asegura un
flujo aéreo máximo. Con respecto a la aducción de la laringe durante el tiempo espiratorio, no se ha esclarecido si se
trata de un mecanismo pasivo o activo. En efecto, la actividad de los músculos laríngeos aductores durante la espiración
no se ha logrado confirmar mediante estudios electromiográficos, lo que sugiere que el estrechamiento de la glotis
durante esta fase es pasivo y se produce como resultado de la relajación del músculo cricoaritenoideo posterior. Otros
estudios han hallado diferencias entre la actividad del músculo cricoaritenoideo posterior y los músculos aductores,
encontrando en estos últimos fases de menor actividad durante la respiración.

La laringe posee receptores sensitivos que participan en el control cardiorrespiratorio. Éstos son de tres tipos:

1. Los de presión negativa.

2. Los de flujo aéreo.

3. Los de trabajo o conducción. Estos receptores se activan con la respiración y ejercen su influencia sobre el
control central de la misma; así, cuando se produce una disminución de la temperatura de la laringe en respuesta a la
entrada de aire a través de la boca, que no ha sido calentado ni humidificado a su paso por la nariz, se activan es- 580
Parte 4. Laringología tos receptores de flujo aéreo. La estimulación así realizada de la laringe modifica la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, y explica, por ejemplo, la bradicardia que puede producirse durante la inducción anestésica
en el tiempo de intubación endotraqueal; la estimulación de la laringe produce hipotensión como consecuencia del
efecto bradicárdico. Otro ejemplo muy significativo se produce en los pacientes con apneas obstructivas del sueño, en
quienes la presión negativa de la vía aérea puede estimular a los receptores de la laringe con una intensidad tan grande
que puede ocasionar arritmias. El brazo aferente de este reflejo parece ser el nervio laríngeo superior, ya que su sección
ocasiona la abolición del reflejo. El brazo eferente de la bradicardia es el nervio vago, y el de la hipertensión, el sistema
nervioso simpático.