HC Emiliano Herrera
HC Emiliano Herrera
HC Emiliano Herrera
Historia Clínica
DATOS DE LA ADMISION
Registro No. 532783 Fecha Admisión 2022/09/01 06:10 Ing. Por Urgencias
Tipo Usuario Contributivo Tipo Afiliado Beneficiario Nivel 1
Contrato EPS SURA Acompañante LEIDY TAMARA
Urgencia
Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA " ESTA APRETADITO Y TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR".
DESCRIPCIÓN DEL SINTOMA PACIENTE MASCULINO DE 7 MESES DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
REFERIDO POR LA MADRE DESDE LA NOCHE ANTERIOR, REFIERE ADEMAS FIEBRE NO CUANTIFICADA DEAPROXIMADAMENTE 6 DIAS DE
EVOLUCION, REFIERE SECRECION CATARRAL EN OJOS AL LEVANTARSE.
Antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES
HALLAZGO/TRASTORNO/ENFERMEDAD 2022/06/03 PRODUCTO DE 2DO EMBARAZO, NACIDO POR PARTO VAGINAL, PESO AL
NACER 3300 GR..
ALERGIAS 2022/06/03 NIEGA.
Examen Físico
EVALUACIÓN GENERAL
ESTADO CORPORAL GENERAL REGULAR ESTADO GENERAL, ALGIDO, INTRANQUILO, TAQUIPNEICO.
SIGNOS VITALES Tension Arterial Media 60.00 . Tension Arterial Sistolica 80.00 . Indice Masa Corporal 14.90 . Tension Arterial
Diastolica 50.00 . Talla(M) 0.70 . Frec.Cardiaca ( L/Min ) 88.00 . Peso(Kg) 7.30 . Frec.Respiratoria (Res / min) 34.00 . Temp (ªC) 36.40 .
PIEL-FANERAS-TEJIDOS SIN ALTERACIONES.
HALLAZGOS EN CABEZA Y CUELLO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIA.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS MUCOSA ORAL HUMEDA.
TORAX SIMÉTRICO, SE EVIDENCIAN TIRAJES INTERCOSTALES.
APARATO RESPIRATORIO SE AUSCULTAN SIBILANCIAS INSPIRATORIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
APARATO CARDIOVASCULAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN Y PELVIS ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS + SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
APARATO GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, PUÑO PERCUSION NEGATIVA.
SISTEMA NERVIOSO SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE..
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR EUTRÓFICAS SIN EDEMA, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
Diagnóstico
Clínica San Rafael Continuación Historia Clínica
Evolución Médica
Fecha Hora: 2022/09/01 06:25 Entorno: Urgencia
PACIENTE MASCULINO DE 7 MESES DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA REFERIDO POR LA MADRE DESDE LA
NOCHE ANTERIOR, REFIERE ADEMAS FIEBRE NO CUANTIFICADA DEAPROXIMADAMENTE 6 DIAS DE EVOLUCION, REFIERE SECRECION
CATARRAL EN OJOS AL LEVANTARSE
SE INGRESA PACIENTE PARA LAVADO NASAL CON SOLUCION SALINA C/20 MINUTOS, SE SOLICITA TERAPIA DE RESCATE CON SALBUTAMOL
INHALADOR 3 PUFF C/20 MIN X 1 HORA CON INHALOCAMARA, SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR PARA EVALUAR RESPUESTA CELULAR, POR
CUADRO GRIPAL Y MANIFESTACION CATARRAL OCULAR, SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX EN SOSPECHA DE NEUMONIA ATIPICA, SE
SOLICITA UROANALISIS + GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR, REVALORAR POSTERIOR A ACCION TERAPEUTICA
SE REVALORA PACIENTE CON ESTUDIOS QUE IMPREISONAN PROCESO VIRAL SIN EMBARGO PACIENTE AUN CON LEVE RETRACCIONES
PULMONES SIN AGREGADOS SE EVIDENCIA TOPS PERRUNA IMPRESIONANDO CRUP LARINGEO
SE COMENTA CON PEDIATRA EN TURNO TENIENDO ENCUENTA EDAD DE RIESGO PARA MANEJO SE INDICA HIGUIENE NASAL CONTINUAR
EN OBSERVACION URGENCIAS Y SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA
PEDIATRIA
- DX:
1. BRONQUIOLITIS MODERADA
2. CROUP LARINGEO LEVE
PACIENTE QUIEN INGRESA AURGENCIAS POR CUADRO DE RINORREA DE 1 SEMANA DE EVOLUCION, MANEJADO EN CASA CON SS NASAL.
DESDE ANOCHE PRESENTA TOS SECA EN ACCESOS. NO HA PRESENTADO FIEBRE EN ESTE LAPSO.
MEDICO DE PLANTA QUIEN LO RECIBE, DESCRIBE LA TOS, COMO "PERRUNA".
AL MOMENTO DEL EXAMEN EL PACIENTE NO HA PRESENTADO TOS.
Clínica San Rafael Continuación Historia Clínica
- EXAMEN FISICO:
FC: 138/MIN, FR: 46/MIN. TEMP: 36,2ºC
FONTANELA NORMOTENSA. OJOS: PINRAL. MUCOSA ORAL HUMEDA.
RS CS RS, SIN SOPLO. RESPIRACION RUDA Y RONCUS DIFUSOS EN AMBOS PULMONES. NO PRESENTA RETRACCIONES.
ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE. NO DOLOR.
EXRTREMIDADES: SIN EDEMAS.
SN: ALERTA Y ACTIVO. BUEN TONO.
- PLAN: CONTINUAR TRATAMIENTO INDICADO.
2022-09-01 19:29: LLEGA REPORTE DE PRUEBAS DE COVID Y PANEL VIRAL: NEGATIVAS. SE ORDENA HOSPITALIZAT EN PEDIATRIA.
INTERPRETACION: NEGATIVO
Uroanalisis
RESULTADOS:
EXAMEN FISICO – QUIMICO
COLOR.....................AMARILLO
ASPECTO..................LIGERAMENTE TURBIO
PH............................ 6.0
DENSIDAD................ 1010
PROTEINAS.............. TRAZAS
GLUCOSA..................NEGATIVO
BILIRRUBINA.............NEGATIVO
UROBILINOGENO……NEGATIVO
SANGRE................... NEGATIVO
CETONAS..................NEGATIVO
LEUCOCITOS.............NEGATIVO
NITRITOS..................NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES………...........ESCASAS
MOCO.........................................NO
LEUCOCITOS................................ 0 - 2 X CAMPO
BACTERIAS.................................. ESCASAS
HEMATIES……………………………………0 - 1 X CAMPO,
INTERPRETACION: NO PATOLOGICO
Coloracion Gram Y Lectura Para Cualquier Muestra
RESULTADOS:
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
RESULTADO: NO SE OBSERVARON GERMENES EN LA MUESTRA ANALIZADA,
INTERPRETACION: NO SE OBSERVARON GERMENES EN LA MUESTRA ANALIZADA
Influenza a y b, antígeno+
RESULTADOS:
Resultado Adjunto,
ayb 01/09/2022 13:18:00 Abrir Anexo
INTERPRETACION: NEGATIVO
INTERPRETACION: NEGATIVO
Adenovirus, antígeno+
RESULTADOS:
Clínica San Rafael Continuación Historia Clínica
INTERPRETACION: NEGATIVO
Hemograma Iv [Hemoglobina, Hematocrito, Recuento De Eritrocitos,Indices Eritrocitarios,Leucograma, Recuento
De Plaquetas,Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E Histograma] Metodo Automatico (233)
RESULTADOS:
VER ANEXOS,
CH 01/09/2022 13:18:00 Abrir Anexo
Orden Medica
Fecha Hora: 2022/09/01 06:30 Entorno: Urgencia
Procedimientos
Nombre Cantidad - Indicaciones
Hemograma Iv [Hemoglobina, Hematocrito, Recuento De Eritrocitos,Indices 1,00
Eritrocitarios,Leucograma, Recuento De Plaquetas,Indices Plaquetarios Y
Morfologia Electronica E Histograma] Metodo Automatico (233)
Proteina C Reactiva, Cuantitativo De Alta Precision 1,00
Radiografia De Torax (P.A. Ó A.P Y Lateral, Decubito Lateral, Oblicuas Ó Lateral 1,00
Con Bario)
Uroanalisis 1,00
Coloracion Gram Y Lectura Para Cualquier Muestra 1,00 GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
Procedimientos
Nombre Cantidad - Indicaciones
Irrigacion O Curacion De Conductos Nasales 1,00 LAVADO NASAL C/20 MINUTOS
Medicamentos
Nombre Cantidad - Indicaciones
Salbutamol Inhalador 200 mcg Via Inhalatoria Según prescripción médica 2
PUFF C/20 MIN X 1 HORA CON INHALOCAMARA
Clínica San Rafael Continuación Historia Clínica
Procedimientos
Nombre Cantidad - Indicaciones
Interconsulta por Pediatria 1,00
Irrigacion O Curacion De Conductos Nasales 1,00 LAVADO NASAL
Medicamentos
Nombre Cantidad - Indicaciones
Salbutamol Inhalador 200 mcg Cada 4 hora(s) Durante 24 hora(s) Via
Inhalatoria Según prescripción médica
Acetaminofen Jarabe 150 Mg 2 ml Cada 6 hora(s) Durante 24 hora(s) Via Oral Por
razón necesaria
Control de Liquidos
Urgencia
Fecha Hora: Entorno: Urgencia
Notas Fisioterapia
Fecha Hora: 2022/09/01 06:40 Entorno: Urgencia
PACIENTE MASCULINO DE 5 MESES DE NACIDO,CON DIAGNOSTICO MEDICO DE: ESTADO ASMATICO,A LA VALORACION PRESENTA FC:102
LPM,FR:40 RPM,TORAX SIMÉTRICO, SE EVIDENCIAN TIRAJES INTERCOSTALES,SE AUSCULTAN SIBILANCIAS INSPIRATORIAS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES.
SE REALIZAN 2 PUFF DE SALBUTAMOL CON INHALOCAMARA.
NOTA: EL PACIENTE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD POR EL PERSONAL DE LA SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS
COV2 COVID 19 (GORRO GAFAS VISIOR OVEROL BATA TAPA BACA N95)
2022-09-01 07:00: SE REALIZAN 2 PUFF DE SALBUTAMOL CON INHALOCAMARA. NOTA: EL PACIENTE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE
BIOSEGURIDAD POR EL PERSONAL DE LA SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV2 COVID 19 (GORRO GAFAS VISIOR OVEROL BATA
TAPA BACA N95)
2022-09-01 07:20: SE REALIZAN 2 PUFF DE SALBUTAMOL CON INHALOCAMARA. NOTA: EL PACIENTE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE
BIOSEGURIDAD POR EL PERSONAL DE LA SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV2 COVID 19 (GORRO GAFAS VISIOR OVEROL BATA
TAPA BACA N95)
PEDIATRIA
- EXAMEN FISICO:
FC: 138/MIN, FR: 46/MIN. TEMP: 36,2ºC
FONTANELA NORMOTENSA. OJOS: PINRAL. MUCOSA ORAL HUMEDA.
RS CS RS, SIN SOPLO. RESPIRACION RUDA Y RONCUS DIFUSOS EN AMBOS PULMONES. NO PRESENTA RETRACCIONES.
SN: ALERTA Y ACTIVO. BUEN TONO.
- PLAN: CONTINUAR TRATAMIENTO INDICADO.
2022-09-01 13:30: SE TOMA MUESTRA PARA VIRUS SICITIAL RESPIRATORIO ANTIGENO, POR ASPIRADO NASOFARINGEO
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION NOTA: EL PACINETE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD POR EL PERONSLA DE LA
SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV 2
2022-09-01 14:00: SE REALIZA 2 PFF DE SLABUTAMOL CON INHALOCAMARA SE REALIZA NEBULIZACION CON 1CC DE SOL HIPERTONICA
+ 3CC DE SNN AL 0.5% PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION NOTA: EL PACINETE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD
POR EL PERONSLA DE LA SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV 2
2022-09-01 15:24: 18 SE REALIZA NEBULIZACION CON 1CC DE SOL HIPERTONICA + 3CC DE SNN AL 0.5% SE REALIZA 2 PFF DE
SLABUTAMOL CON INHALOCAMARA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION NOTA: EL PACINETE ES ATENDIDO CON ELEMENTOS DE
BIOSEGURIDAD POR EL PERONSLA DE LA SALUD POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV 2
Clínica San Rafael Continuación Historia Clínica
2022-09-01 22:23: SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC DE SSN 0.9% + NATROL. SE REALIZAN 2 PUFF DE SALBUTAMOL CON
INHALOCAMARA SE REALIA TERAPIA RESPIRATORIA CON HIGIENE NASAL. 02
2022-09-01 22:25: SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC DE SSN 0.9% + NATROL. SE REALIZAN 2 PUFF DE SALBUTAMOL CON
INHALOCAMARA SE REALIA TERAPIA RESPIRATORIA CON HIGIENE NASAL. 06
Hoja de Tratamiento
ACETAMINOFEN JARABE 150 MG - 2 ml Cada 6 hora(s)
Urgencia
Fecha Hora Cantidad / Via Admon Observaciones Registrado Por
Urgencia
Fecha Hora Cantidad / Via Admon Observaciones Registrado Por
Urgencia
Fecha Hora Cantidad / Via Admon Observaciones Registrado Por
HIGIENE NASAL
Urgencia
Fecha Hora Cantidad / Via Admon Observaciones Registrado Por