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    Libro 2 de Psicopatologia

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    SAMIRA GIOVANNA SILVA ROMERO
    Este documento presenta un esquema para la formulación de casos clínicos en psicología. La formulación de casos tiene como objetivo organizar la información de un paciente para que el psicólogo pueda realizar hipótesis sobre las causas del problema y decidir un plan de tratamiento. Debe incluir datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes, evaluación psicológica, diagnóstico, explicación del caso, pronóstico, tratamiento, seguimiento y resultados. El esquema provee una guía completa para la recolección y organiz

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    SAMIRA GIOVANNA SILVA ROMERO
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    Este documento presenta un esquema para la formulación de casos clínicos en psicología. La formulación de casos tiene como objetivo organizar la información de un paciente para que el psicólogo pueda realizar hipótesis sobre las causas del problema y decidir un plan de tratamiento. Debe incluir datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes, evaluación psicológica, diagnóstico, explicación del caso, pronóstico, tratamiento, seguimiento y resultados. El esquema provee una guía completa para la recolección y organiz

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    ESQUEMA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

    Formular un caso clínico en psicología es un modo de organizar la información de un


    paciente y su situación de padecimiento para poder así brindar información de modo tal
    que permita al psicologo / alumno realizar una hipótesis acerca de las causas, los
    precipitantes y los agentes de mantenimiento del problema psicológico, interpersonales y
    conductuales de una persona.

    Debe también permitir al profesional / alumno contar con la información necesaria para
    atender al paciente, a su contexto, su psicopatología o problema generador de su
    padecimiento y posibles estrategias y planificación de los pasos a seguir para su asistencia
    psicoterapéutica.

    Formular un caso es parte de un programa que guía el tratamiento y las posibles decisiones
    psicoterapéuticas que el profesional deberá llevar adelante para asistir más eficientemente
    al paciente.
    La formulación de casos debe señalar cómo los síntomas de una persona, su estado mental,
    su tipo de personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto de
    sentido. Es el punto de partida para la toma de decisiones en la clínica. Se requiere para
    poner en marcha un tratamiento psicológico y es la base de cualquier tipo de supervisión.
    La información que debe tener la formulación de un caso debe consignar los siguientes
    datos resguardando la confidencialidad del paciente de acuerdo a la ley y la ética del
    psicólogo

    I. Datos personales del paciente


     Nombre
     Edad
     Lugar y Fecha de nacimiento
     Grado de instrucción
     Ocupación
     Estado civil
     Religión
     Nª de hnos.
     Lugar de hnos. que ocupa
     Referencia
     Evaluador
     Fecha
    II. MOTIVO DE CONSULTA O DERIVACIÓN: (demanda espontánea, derivación,
    interconsulta- médico, escolar, judicial, etc.)

    III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ACTUAL


    IV. OBSERVACIONES GENERALES (FÍSICAS Y CONDUCTUALES):
    4.1 Observación física:
    4.2 Observaciones Psicológicas:

    V. RESUMEN DE LA HISTORIA PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIOECONOMICA:


    5.1 Historia General
    5.2 Gestación
    5.3 Infancia
    . Relación con los padres
    5.4 Adolescencia
    . Historia educativa
    5.5 Adultez y sexualidad
    5.6 Constitución familiar
    5.7 Historia medica

    VI. EVALUACION PSICOLOGICA


    6.1 Instrumento Utilizados para la evaluación
    6.2 Resultados, análisis e interpretación de las evaluaciones. (De cada instrumento
    utilizado)
    o Resultados del cuestionario …….
    - Resultado cuantitativo
    - Resultado cualitativo
    VII. DIAGNÓSTICO:
    7.1 Criterios de diagnóstico (Para llegar al diagnóstico se tomó en cuenta la
    clasificación internacional de enfermedades de la X edición (CIE10), según el
    cual el paciente presenta) ….

    VIII. VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


    IX. EXPLICACIÓN HIPOTETICA DEL CASO (Basarse en una teoría o enfoque
    psicológico (Por ej. Según el enfoque gestáltico)
    X. PRONÓSTICO
    XI. TRATAMIENTO:
    De acuerdo a la evaluación y diagnóstico del paciente, se planteó y realizo el
    siguiente tratamiento:

    OBJETIVOS

    A. Objetivo general:
    B. Objetivos específicos
    C. METAS: Por ej.: Al terminar las sesiones programadas se espera reducir en
    un 60% de los síntomas presentes, así mismo permitirle al paciente a
    recuperar su satisfacción, para lograr su autorrealización y crecimiento
    personal
    D. PROCEDIMIENTO (tomar en cuenta la terapia que se ajuste al caso - ej.
    Psicoterapia Gestalt)

    XII. IMPLEMENTACION DE SESION POR SESION


    12.1 Consistencia y desarrollo de las sesiones
     Sesión 1
    Objetivos
    Desarrollo
     Sesión 2
    Objetivos
    Desarrollo
    Nota: Las sesiones se programa de acuerdo al diagnóstico.
    XIII. SEGUIMIENTO
    Por ej.: Al finalizar con las sesiones se realizó un seguimiento, con el objetivo de
    conocer el estado y mantención del equilibro emocional del paciente, se
    preguntó a sus familiares, para saber el estado de la paciente, así mismo se invitó
    a la paciente, en tres sesiones, donde se dialogó con ella y se monitoreo como
    manejaba y afrontaba las situaciones de su vida.
    XIV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
    Los siguientes cuadros representan la evolución del paciente a través de pre y
    post test. (presentar tabla y figura)

    XV. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

    XVI. BIBLIOGRAFIA

    ANEXOS

    Coord. Psic. Semipresencia. UDH

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