Indicaciones y Momento de Inicio de KRT American Society of Nephrology

28/11/22, 23:48 Indications for and Timing of Initiation of KRT | American Society of Nephrology
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Nefrología de Cuidados Críticos y Daño Renal Agudo
Indicaciones y momento de inicio de KRT
Marlies Ostermann , Sean M. Bagshaw , Nuttha Lumlertgul y Ron Wald

CJASN septiembre 2022, CJN.05450522; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.05450522
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Resumen
KRT se considera para pacientes con LRA grave y complicaciones asociadas. Las indicaciones exactas para iniciar KRT se
han debatido durante décadas. Existe un consenso general de que se debe considerar KRT en pacientes con AKI y
complicaciones médicamente refractarias ("indicaciones urgentes"). Las “indicaciones relativas” son más comunes pero se
definen con menos precisión. En esta revisión, resumimos la evidencia más reciente de los ensayos clínicos más recientes,
discutimos estrategias para anticipar la necesidad de KRT en pacientes individuales y proponemos un algoritmo para la toma
de decisiones. Hacemos hincapié en que la decisión de considerar KRT debe tomarse junto con otras formas de terapias de
soporte de órganos e importantes factores no renales, incluidas las preferencias del paciente y los objetivos generales de
atención. También sugerimos futuras investigaciones para diferenciar a los pacientes que se benefician del inicio oportuno de
KRT de aquellos con una recuperación inminente de la función renal. Hasta entonces, se necesitan esfuerzos para optimizar
el inicio y la administración de KRT en la práctica clínica habitual, para minimizar la variación no esencial y para garantizar
que los pacientes con LRA persistente o insuficiencia orgánica progresiva afectada por LRA reciban KRT de manera
oportuna.
Serie de Nefrología de Cuidados Intensivos y Lesión Renal Aguda Lesión renal aguda terapia de reemplazo renal
nefrología de cuidados intensivos TRRC CKRT
Introducción
KRT es un componente integral del soporte de órganos en la atención crítica moderna. Abarca diferentes modalidades,
incluyendo técnicas continuas, intermitentes e híbridas, y también, diálisis peritoneal aguda. En general, la KRT se considera
con mayor frecuencia en pacientes con AKI grave y complicaciones asociadas, como acidosis metabólica grave, uremia,
alteraciones electrolíticas y metabólicas graves y/o acumulación de líquidos. A pesar de su nombre, KRT solo facilita la
eliminación del exceso de líquido, una variedad limitada de productos de desecho endógenos y exógenos y electrolitos y
proporciona la restauración del tampón base. KRT no reemplaza ninguna otra función intrínseca de los riñones ( es decir ,.,
reabsorción de aminoácidos, producción de eritropoyetina, activación de vitamina D, regulación del sistema renina-
angiotensina y funciones metabólicas). Por esta razón, se ha argumentado que el término “soporte renal” puede ser más
https://cjasn.asnjournals.org/content/early/2022/09/12/CJN.05450522 1/15
apropiado que KRT ( 1 ). Por último, debido a la naturaleza no selectiva de la depuración, es posible que se eliminen
importantes micronutrientes y medicamentos durante el KRT.
Indicaciones
Definir la intención y los objetivos de la terapia de soporte renal es una consideración clave al decidir comenzar la KRT. Las
indicaciones exactas para iniciar KRT se han debatido durante décadas ( 1 ⇓ – 3 ). Existe un consenso general de que se
debe considerar la KRT en pacientes con LRA y complicaciones médicamente refractarias ("indicaciones urgentes"),
previniendo o mitigando así el deterioro de la función de órganos no renales y la muerte ( Tabla 1 ). Sin embargo, los criterios
y umbrales exactos para la acidosis metabólica, la hiperpotasemia o el edema pulmonar grave varían mucho en la práctica
clínica.
Contraer en línea
Tabla 1.
Indicaciones potenciales para KRT en el marco de AKI
Nivel de indicación Escenario Clínico
indicación urgente Acidosis metabólica severa refractaria a tratamiento médico
Edema pulmonar
Complicaciones urémicas (pericarditis, encefalopatía, sangrado)
Hiperpotasemia severa refractaria al tratamiento médico
Sobrecarga de líquidos intratable junto con disfunción orgánica
Intoxicación concomitante con un fármaco dializable o toxina
Indicación relativa LRA progresiva y/o persistente (sCr >3x basal y/u oliguria profunda)
Disfunción grave de órganos no renales empeorada por AKI
Empeoramiento de la trayectoria de la enfermedad crítica
sCr, creatinina sérica.
Las “indicaciones relativas” son más comunes pero definidas con menor precisión ( Tabla 1 ). Aunque la creatinina sérica y la
producción de orina se usan de manera rutinaria como marcadores de la gravedad de la LRA, son indicadores inadecuados
de la función renal y no distinguen de manera confiable a los pacientes que desarrollarán una necesidad urgente de KRT de
aquellos que recuperarán la función renal sin KRT. Esto se ve agravado por el hecho de que se desconocen las moléculas
precisas que median la toxicidad y el daño atribuible de la LRA ( 4 ). De hecho, no existe un parámetro único para identificar
con precisión a los pacientes con una indicación clara de KRT que se beneficiarán de esta escalada en el soporte de órganos
( 1). Por lo tanto, la interpretación de las indicaciones relativas varía según la combinación de casos de pacientes y los
entornos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y entre los médicos, lo que da como resultado una práctica clínica
heterogénea. La sobrecarga de líquidos es una indicación común para KRT pero está mal definida en la literatura. Algunos
estudios sugirieron utilizar un aumento del 5% o 10% en el peso corporal como criterio para la sobrecarga de líquidos ( 5 , 6).
Sin embargo, este enfoque está limitado por el hecho de que puede ocurrir un aumento en el balance de líquidos con el
tratamiento adecuado de la hipovolemia intravascular. Un balance de líquido acumulativo en aumento puede indicar
acumulación de líquido, pero no equivale necesariamente a una sobrecarga de líquido. Además, diferentes pacientes con
valores de creatinina o grados de acumulación de líquido similares pueden tener diferentes indicaciones para KRT debido a
las diferencias en las comorbilidades agudas y crónicas y las terapias concomitantes. Por ejemplo, no existen pautas claras
para el inicio de KRT en pacientes tratados con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o eliminación
extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) ( 7 , 8). No obstante, los pacientes para los que se requiere ECMO o
ECCO2R son muy sensibles a la acumulación de líquido y pueden tener un umbral más bajo para iniciar KRT en
comparación con pacientes con parámetros metabólicos similares pero que no reciben ECMO/ECCO2R.
La corrección de la acidosis metabólica mediada por AKI es una razón reconocida para iniciar KRT. La indicación de KRT en
otros tipos de acidosis metabólica, distintas de las asociadas con la ingestión de ciertos alcoholes tóxicos, es menos clara.
Levraut et al . ( 9) compararon el aclaramiento de lactato durante KRT con el aclaramiento renal endógeno. Demostraron que
la depuración mediana de lactato del filtro fue de 24,2 ml/min en comparación con la depuración mediana de lactato
endógeno de 1379 ml/min, lo que confirma el efecto insignificante de KRT en la eliminación de lactato (<3 %). Así, la
reducción de la concentración de lactato durante la KRT suele reflejar una mejora en el estado hemodinámico de los
pacientes y una corrección de los factores que mediaron la acidosis láctica. De manera similar, aunque las cetonas se
eliminan durante el KRT, el tratamiento de la cetoacidosis grave consiste en controlar la afección subyacente.
El manejo de emergencia de la hiperpotasemia grave incluye KRT, pero el umbral exacto de potasio y los factores que
influyen en el riesgo de mortalidad ( p . ej ., umbral de potasio sérico y comorbilidades) son inciertos ( 10 ). Se han
recomendado concentraciones séricas de potasio de >6,5 mmol/l refractarias al tratamiento médico y manifestaciones
electrocardiográficas de toxicidad cardíaca (independientemente del nivel sérico de potasio) como desencadenantes para el
inicio de KRT, pero falta evidencia sólida.
De manera similar, la hiperamonemia con edema cerebral es una de las principales causas de mortalidad en pacientes con
insuficiencia hepática, pero no existe un consenso o una guía firme para la implementación de KRT con la razón expresa de
eliminar el amoníaco ( 11 ). Por último, la decisión de considerar KRT debe tomarse junto con otras formas de terapias de
soporte de órganos e importantes factores no renales, incluidas las preferencias del paciente y los objetivos generales de
atención ( Figura 1 ).
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Figura 1.
Factores que afectan el inicio de KRT en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Estrategias para Anticipar la Necesidad de Terapia de Reemplazo Renal
Hay una búsqueda continua de herramientas que identifiquen a los pacientes que probablemente progresarán para recibir
KRT. Como alternativa al enfoque actual de determinar la indicación de KRT, se ha propuesto que KRT está indicado cuando
los riñones ya no tienen la capacidad de satisfacer las demandas metabólicas y de líquidos que se les imponen ( 12 ⇓ – 14).
Este concepto de “capacidad de demanda” reconoce la naturaleza dinámica de la enfermedad crítica y las interacciones entre
diferentes funciones orgánicas y terapias, y enfatiza la importancia de utilizar un enfoque individualizado en función de la
gravedad de la enfermedad aguda y la capacidad renal del paciente. Sin embargo, los métodos exactos para determinar la
“demanda y capacidad renal” y los componentes específicos que afectan la toma de decisiones aún están bajo investigación (
14 ).
La prueba de esfuerzo estandarizada con furosemida para interrogar la función de las células tubulares se ha propuesto
como una herramienta práctica junto a la cama para anticipar el riesgo de progresión de la LRA, incluida la probabilidad de
que el paciente requiera KRT ( 1 , 15 ⇓ – 17 ). La metodología de la prueba de esfuerzo con furosemida se basa en el hecho
de que la furosemida accede a la luz tubular por secreción activa a través delos transportadores de aniones orgánicos
humanos 1 y 3 en el túbulo contorneado proximal. Una vez en la luz tubular, la furosemida inhibe el transporte de cloruro
activo luminal a lo largo de la rama ascendente gruesa de Henle. La prueba de esfuerzo con furosemida consiste en una
dosis única de furosemida intravenosa (1,0 mg/kg para pacientes que nunca han recibido diuréticos de asa y 1,5 mg/kg para
aquellos que tuvieron exposición previa a diuréticos de asa) y la sustitución de la diuresis mililitro por mililitro cada hora con
un isotónico. solución durante 6 horas para minimizar el riesgo de hipovolemia ( 18 ). Los pacientes no deben estar
hipovolémicos antes de realizar cualquier tipo de provocación con furosemida, y la reposición de volumen no es obligatoria en
pacientes en los que se siente que el volumen está expandido ( 18). Una diuresis de >200 ml en 2 horas después de la
administración de furosemida se considera un indicador de función tubular renal preservada ( 17 ). Un estudio piloto
multicéntrico confirmó que la prueba de estrés con furosemida podría usarse para detectar pacientes con LRA con alto riesgo
de KRT ( 15 ). Solo el 14 % de los pacientes con una prueba de esfuerzo con furosemida positiva finalmente recibieron KRT,
mientras que el 78 % de los que no respondieron al azar a una estrategia estándar de inicio de KRT recibieron KRT o
murieron ( P <0,001).
Se ha encontrado que numerosos biomarcadores nuevos están asociados con la recepción de KRT, pero la calidad de la
evidencia existente no respalda su uso al decidir si iniciar o suspender la KRT ( 1 , 19 , 20 ). Las limitaciones incluyen el uso
de diferentes valores de corte en los informes publicados, la falta de métodos de análisis estándar y la confusión por
comorbilidades agudas y crónicas ( 21). En un metanálisis de 41 estudios que incluyeron más de 15 000 pacientes, las áreas
bajo la curva operativa del receptor (AUROC) agrupadas para la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos en orina y
sangre para la predicción de KRT fueron 0,72 (intervalo de confianza del 95 % [IC del 95 %] , 0,64 a 0,80) y 0,76 (IC del 95
%, 0,71 a 0,80), respectivamente, mientras que la creatinina sérica y la cistatina C tenían valores AUROC combinados de
0,76 (IC del 95 %, 0,73 a 0,80) y 0,77 (IC del 95 %, 0,73 a 0,81) , respectivamente ( 19). Los biomarcadores urinarios IL-18 y
cistatina C y el producto de los marcadores de detención del ciclo celular inhibidor tisular de metaloproteinasas-2 y la proteína
7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina ([TIMP-2]x[IGFBP7]) mostraron AUROC agrupadas de 0,67 ( IC del 95
%, 0,61 a 0,73), 0,72 (IC del 95 %, 0,58 a 0,87) y 0,86 (IC del 95 %, 0,79 a 0,93), respectivamente. Algunas de las
limitaciones para las predicciones basadas en biomarcadores son los límites variables utilizados en los estudios, la
dependencia de mediciones únicas y la confusión por comorbilidades subyacentes y condiciones clínicas. Recientemente, se
identificaron nuevos biomarcadores de LRA persistente ( 22 ). Se esperan datos sobre su papel en la determinación de la
indicación y el momento de KRT.
Cuándo comenzar la terapia de reemplazo renal en AKI: el quid del debate
El núcleo del debate en torno al momento óptimo para el inicio de KRT gira en torno a si y cuándo comenzar KRT en
personas con AKI grave que carecen de indicaciones urgentes para KRT ( Tabla 1). Dicho de otra manera, ¿el inicio
preventivo de KRT tiene un papel en el tratamiento de pacientes con LRA grave, que se manifiesta solo como TFG deprimida
u oligoanuria, y sin ninguna otra complicación asociada con la LRA? El inicio preventivo de KRT puede parecer intuitivamente
atractivo como un medio de modular de manera proactiva el exceso de volumen, mantener la homeostasis ácido-base y
afectar la eliminación de moléculas posiblemente tóxicas (pero aún no identificadas y, por lo tanto, no medibles) que se
acumulan en el marco de AKI. Por otro lado, una estrategia de aplazamiento estructurado de KRT implicaría una estrecha
vigilancia y reservar el despliegue de KRT para cuando surjan complicaciones asociadas a AKI más graves y médicamente
refractarias. Este enfoque incorpora una ventana de oportunidad para observar la evidencia de recuperación renal. El retraso
en el inicio de KRT,
Ensayos clínicos que comparan las estrategias de inicio de la terapia de reemplazo renal en la LRA
Antes de 2016, los ensayos clínicos que exploraban el inicio de KRT en AKI eran demasiado pequeños para evaluar
resultados clínicos importantes para el paciente ( 23 ⇓ - 25 ). Los estudios de observación tendieron a respaldar el inicio
temprano de KRT, pero era probable que se confundieran con el sesgo de indicación ( 26 ⇓ - 28 ). La publicación del ensayo
Early versus Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Illpatients with Acute Kidney Injury
(ELAIN) en 2016 anunció una serie de ensayos más grandes con el potencial de informar la práctica clínica ( 29 ) ( Tabla 2).
ELAIN fue un ensayo de un solo centro que reclutó a 231 pacientes predominantemente ingresados en la UCI después de
una cirugía cardíaca que tenían LRA en estadio 2, una lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos en plasma >150 mg/ml
(un sustituto de la lesión tubular) y uno de los siguientes : sepsis, necesidad de soporte de PA, evidencia de congestión y/o
alguna manifestación de disfunción de órganos no renales. Los pacientes fueron aleatorizados para el inicio temprano de
KRT, lo que implicó el inicio de KRT dentro de las 8 horas posteriores a la aleatorización, o una estrategia en la que KRT se
retrasó hasta la progresión a AKI en etapa 3, aumento de la urea sérica a >36 mmol/L, hiperpotasemia, hipermagnesemia, o
edema refractario a la diuresis. Todos los pacientes en el brazo temprano recibieron KRT al igual que casi todos los pacientes
(91 %) en el brazo tardío, en su mayoría desencadenados por la progresión a la etapa 3 de LRA. El resultado primario, La
mortalidad por todas las causas a los 90 días fue significativamente menor entre los pacientes del brazo temprano (39 %
frente al 55 % en el brazo tardío; índice de riesgo, 0,66; IC del 95 %, 0,45 a 0,97). El inicio temprano de KRT también confirió
una reducción en la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI. Un año de seguimiento de la
cohorte ELAIN demostró que se mantuvieron las ventajas del inicio temprano de KRT (30 ). En particular, los principales
eventos renales adversos, que incluyen muerte, diálisis o disminución de la TFG, fueron menores entre los pacientes que
inicialmente fueron aleatorizados para el inicio temprano de KRT. Cabe destacar que el ensayo ELAIN tuvo un índice de
fragilidad de tres, lo que significa que alguna combinación de tres muertes menos en el grupo tardío o tres muertes más en el
grupo temprano habría resultado en una pérdida de significación estadística con respecto al resultado primario.
Contraer en línea
Tabla 2.
Resumen de ensayos controlados aleatorios que evalúan el momento de inicio de KRT en pacientes críticos con AKI
Parámetro Inicio temprano versus inicio Iniciación de Inicio de diálisis Iniciación estándar Iniciación del riñón
tardío de la terapia de Riñón temprano versus versus acelerada de artificial en el ensayo de
reemplazo renal sobre la Artificial en tardío en el ensayo la terapia de lesión renal 2
mortalidad en pacientes críticos Ensayo de de la unidad de reemplazo renal en
con daño renal agudo Lesión Renal cuidados intensivos el ensayo AKI
Ajuste centro único; Alemania 31 centros; 29 centros; Francia 168 centros; 15 39 centros; Francia
Francia países
Población n =231 (95% pacientes n =620 (80% n =488 (100% choque n =2927 (67% n =278 (58% pacientes
quirúrgicos, 47% cirugía cardiaca) pacientes séptico) pacientes médicos) médicos)
médicos)
ERC preexistente, % 41 10 16 44 12
Criterio temprano de KDIGO estadio 2 (dentro de las 8 KDIGO etapa Fracaso de RIFLE KDIGO etapa 2 o 3 —
KRT h) más NGAL >150 ng/ml más ≥1 3 (dentro de (dentro de las 12 h) (dentro de las 12 h)
factor de riesgo a las 6 h) más más dentro de las 48 h
recibir posteriores al inicio del
vasopresores vasopresor
± VM
Criterio KRT retrasado KDIGO etapa 3 (dentro de las 12 indicaciones Indicaciones urgentes KRT desaconsejado KDIGO estadio 3 y
h); indicaciones urgentes; BUN urgentes; 48 h después de la salvo indicaciones recibiendo vasopresores ±
>36 mmol/L BUN >40 aleatorización en urgentes; LRA VM más oliguria >72 h o
mmol/L; ausencia de persistente ≥72 h b BUN 40–50 mmol/L
oliguria >72 h recuperación renal (dentro de las 12 h)
Criterio KRT más — — — — indicaciones urgentes;

retrasado BUN >50 mmol/L
Tiempo hasta el inicio 6 h (4-7) frente a 25,5 h (18,8- 2 h (1-3) 7,6 h (4,4-11,5) frente 6,1 h (3,9–8,8) frente 44 h (23-66) versus 94 h
de KRT desde la 40,3) versus 57 h a 51,5 h (34,6-59,5) a 31,1 h (19,0–71,8) (59-130)
elegibilidad (temprano (25-83) d
versus retrasado), c
mediana (QR)
% recibido KRT 100 contra 91 98 contra 51 97 contra 62 97 contra 62 98 contra 79
modalidad KRT CVVHDF IHD o CKRT IHD o CKRT IHD o CKRT IHD o CKRT
Puntaje SOFA al 16±2 11±3 12±3 12±4 12±4

momento de la
inscripción
Balance de líquidos 6,8 L (temprano) frente a 6,3 L QUE 3,2 L/d (temprano) 2,6 L (temprano) QUE
acumulativo en la (retrasado) frente a 3,2 L/d (tardío) frente a 2,8 L
aleatorización (retrasado)
Mortalidad 90 días; 39% frente a 64%; FC, 60 días; 49% 90 días; 58% frente a 90 días; 44% frente a 60 días; 44% frente a
0,66; IC del 95%, 0,45 a 0,97 frente a 50%; 54%; FC, 1,08; IC del 44%; RR, 1,00; IC del 55%; FC, 1,65; IC del
FC, 1,03; IC 95%, 0,90 a 1,30 e 95 %, 0,93 a 1,09 95%, 1,09 a 2,50 f
del 95 %, 0,82
a 1,29
Dependencia de KRT En el día 90; 54% frente a 39%; en el día 60; En el día 90; 2% frente En el día 90; 10% en el día 60; 4% frente a
OR, 0,55; IC del 95 %, 0,32 a 0,93 2% frente a a 3%; RR, 0,83; IC del frente a 6%; RR, 2%; RR, 2; IC del 95%,
5%; RR, 0,53; 95%, 0,28 a 2,46 e 1,74; IC del 94 %, 0,19 a 8,25 e
IC del 95%, 1,24 a 2,43
0,20 a 1,41 e
Otros resultados Duración más corta de KRT, Más CRBSI Eventos adversos días libres de KRT a los 28
duración de VM y estancia en el grupo más altos en el grupo d; 12 frente a 10 días ( p =
hospitalaria en el grupo temprano temprano temprano (23% 0,93)
(10% versus versus 17%)
3%)
KDIGO, Enfermedades renales que mejoran los resultados globales; NGAL, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos; VM, ventilación
mecánica; QR, rango de cuartiles; CVVHDF, hemodiafiltración venovenosa continua; IHD, hemodiálisis intermitente; CKRT, KRT continuo;
SOFA, Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico; NA, no disponible; HR: razón de riesgo; IC del 95 %, intervalo de confianza del 95 %; RR:
razón de riesgo; OR, razón de probabilidades; CRBSI, infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter.
↵ a Sepsis grave, uso de vasopresores, sobrecarga de líquidos o progresión de la disfunción de otros órganos.
↵ b La decisión de iniciar KRT se dejó a discreción del médico.
↵ c Relacionado solo con pacientes que recibieron KRT.
↵ d Tiempo desde la aleatorización hasta KRT. La mediana de tiempo desde la elegibilidad hasta KRT fue de 4,3 horas en el brazo de KRT
temprano, pero no está disponible en la publicación principal en el brazo tardío.
↵ e Calculado. No proporcionado en la publicación principal.
↵ f Ajustado por el Simplified Acute Physiology Score III, VM, infusión de catecolaminas, estado de sepsis y tiempo entre el ingreso a la unidad
de cuidados intensivos y la LRA.
Los investigadores de Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) aleatorizaron a 620 pacientes en estado crítico en 31
centros de Francia con LRA en estadio 3 que estaban recibiendo vasopresores concomitantes y/o soporte ventilatorio con
urea sérica <40 mmol/L y sin otras indicaciones agudas para KRT iniciación ( 31). Los participantes en el brazo temprano de
KRT debían recibir KRT dentro de las 6 horas posteriores al cumplimiento de los criterios para la LRA en estadio 3, mientras
que los del grupo tardío solo comenzaron la KRT si la LRA oligoanúrica persistía durante > 72 horas, la urea sérica superaba
los 40 mmol/L u otra LRA -emergencia relacionada sobrevenida. La población del ensayo estuvo compuesta principalmente
por pacientes con razones médicas para el ingreso en la UCI, y aproximadamente el 80 % tenía sepsis. Casi todos los
pacientes en el brazo temprano recibieron KRT, con una mediana de 4,3 horas después de la documentación de AKI en
etapa 3. En el brazo tardío, aproximadamente la mitad de los pacientes recibieron KRT (la mediana de tiempo desde la
aleatorización fue de 57 horas) y el los desencadenantes fueron oligoanuria y urea sérica >40 mmol/L. El resultado primario
de mortalidad a los 60 días no difirió entre las dos estrategias de inicio de KRT (49 % versus 50 % en los grupos temprano y
tardío, respectivamente). No hubo diferencias en ningún otro resultado preespecificado.
El ensayo Initiation of Dialysis Early versus Delayed in the Intensive Care Unit (IDEAL-ICU) comparó las estrategias de inicio
temprano y tardío de KRT en pacientes con LRA en etapa 3 complicada con shock séptico en 29 UCI francesas ( 32).
Aquellos en el brazo temprano comenzaron KRT dentro de las 12 horas de cumplir con los criterios de AKI, mientras que
aquellos en el brazo tardío comenzaron KRT solo en el contexto de una emergencia de AKI o después de 48 horas si no se
había producido recuperación renal. El ensayo se detuvo antes de tiempo después de que se inscribieran 488 pacientes (56
% del objetivo de reclutamiento planificado). Casi todos los participantes en el brazo temprano comenzaron KRT una
mediana de 8 horas desde el diagnóstico de LRA. En el brazo diferido, el 62 % de los participantes recibió KRT, en su
mayoría provocado por el inicio obligatorio de KRT a las 48 horas, pero sin una emergencia aparente relacionada con la LRA.
La mortalidad a los 90 días no fue diferente (54 % frente a 58 %; P = 0,38) entre las dos estrategias.
El ensayo Standard versus Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in AKI (STARRT-AKI) abordó la cuestión del
momento óptimo para el inicio de KRT en 168 sitios en 15 países ( 33). La población del ensayo estuvo compuesta por
personas con LRA en estadio 2 o 3 que carecían de indicaciones objetivas para el inicio inminente de KRT y tenían
antecedentes significativos de ERC preexistente o sospecha de una etiología de LRA distinta de la necrosis tubular aguda.
Se excluyeron los pacientes con una alta probabilidad de experimentar una recuperación renal inminente y, por lo tanto, con
pocas probabilidades de recibir KRT si se asignó al azar al brazo estándar del ensayo. Además, se excluyó a las personas
que se consideraba que requerían el inicio inmediato de KRT, lo que garantizaba que la población del ensayo incluyera solo
pacientes en los que había un dilema fundamental con respecto al momento óptimo de inicio de KRT. Aunque en el brazo
acelerado, los participantes debían comenzar KRT dentro de las 12 horas posteriores al cumplimiento de los criterios de
elegibilidad, el brazo estándar de STARRT-AKI difería notablemente de las estrategias diferidas en ELAIN, AKIKI e IDEAL-
ICU. Específicamente, se desalentó a los médicos a iniciar KRT a menos que el paciente desarrollara hiperpotasemia severa,
acidosis metabólica profunda o hipoxemia severa atribuida a una sobrecarga de líquidos. Sin embargo, no había un mandato
para iniciar KRT en estas circunstancias si estas complicaciones podían manejarse a través de medios que no fueran KRT, ni
había una fecha límite para comenzar KRT. Para los pacientes con LRA persistente 72 horas después de la aleatorización,
los médicos tenían la opción de iniciar o diferir la KRT a su discreción. no había un mandato para iniciar KRT en estas
circunstancias si estas complicaciones podían manejarse a través de medios que no fueran KRT, ni había una fecha límite
para comenzar KRT. Para los pacientes con LRA persistente 72 horas después de la aleatorización, los médicos tenían la
opción de iniciar o diferir la KRT a su discreción. no había un mandato para iniciar KRT en estas circunstancias si estas
complicaciones podían manejarse a través de medios que no fueran KRT, ni había una fecha límite para comenzar KRT. Para
los pacientes con LRA persistente 72 horas después de la aleatorización, los médicos tenían la opción de iniciar o diferir la
KRT a su discreción.
El ensayo reclutó a 3019 pacientes, de los cuales 2927 se incluyeron en el análisis primario modificado por intención de tratar
(1465 en el brazo acelerado y 1462 en el brazo estándar). Predominaron los pacientes con motivo médico de ingreso en la
UCI; la mayoría tenía sepsis y una minoría sustancial tenía ERC preexistente. KRT se inició en el 97% de los asignados al
brazo acelerado en una mediana de 6 horas desde el cumplimiento de todos los criterios de elegibilidad. En el brazo
estándar, KRT se implementó en el 62 % de los pacientes una mediana de 31 horas desde que se logró la elegibilidad total.
La mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los dos brazos del ensayo. Tampoco hubo evidencia de una
diferencia de supervivencia en subgrupos preespecificados, incluso en pacientes con y sin sepsis y ERC preexistente,
pacientes quirúrgicos versus médicos, y pacientes con una mayor gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la recepción de
KRT a los 90 días entre los pacientes sobrevivientes fue más común en el brazo acelerado (10 % versus 6 % en el brazo
estándar; cociente de riesgos, 1,74; IC del 95 %, 1,24 a 2,43). Los eventos adversos, específicamente la hipotensión y la
hipofosfatemia inducidas por KRT, fueron más comunes en los participantes asignados al brazo acelerado.
Preguntas persistentes y necesidad de más investigación
Persiste la incertidumbre con respecto a la duración del aplazamiento seguro de KRT en presencia de AKI persistente. Un
enfoque de "esperar y ver" sin duda reducirá la exposición a KRT y también podría traducirse en una carga potencialmente
reducida de dependencia de diálisis a largo plazo y, posiblemente, una menor utilización de recursos de salud. Sin embargo,
un enfoque tardío también prolongará la exposición a las consecuencias de AKI, que incluyen uremia, acidosis y sobrecarga
de líquidos. La mediana del tiempo hasta el inicio de KRT en los brazos retrasados de AKIKI, IDEAL-ICU y STARRT-AKI fue
de 57, 51 y 31 horas, respectivamente. Como tal, los hallazgos de estos ensayos pueden no ser aplicables a pacientes con
LRA prolongada que no se resuelve que dura más de 3 a 4 días. La eficacia y la seguridad del aplazamiento prolongado de
KRT se examinaron en el ensayo AKIKI-2 ( 34). Los pacientes con LRA en etapa 3 que persistieron durante 3 días sin
ninguna emergencia relacionada con la LRA interviniente fueron aleatorizados para comenzar KRT en condiciones que
reflejaban el brazo retrasado en el ensayo AKIKI o sujetos a un aplazamiento adicional de KRT de modo que KRT solo se
comenzó si la urea sérica excedía 50 mmol/L o surgió una emergencia relacionada con AKI (inicio de KRT “más retrasado”).
El ensayo reclutó a 278 pacientes en 39 sitios en Francia. El resultado primario de días sin KRT hasta el día 28 no fue
diferente en ambos brazos de tratamiento (10 frente a 12 días en los grupos retrasados y muy retrasados, respectivamente; P
= 0,93). Es preocupante que, en un análisis ajustado preespecificado, la mortalidad a los 60 días fue mayor en el brazo con
mucho retraso en comparación con el brazo con retraso (55 % frente a 44 %, respectivamente; P = 0,07) (35).
Ha habido esfuerzos sistemáticos para estandarizar el inicio y la administración de KRT en la práctica clínica de rutina para
minimizar la variación no esencial y garantizar que los pacientes con AKI persistente o insuficiencia orgánica progresiva
afectada por AKI reciban KRT de manera oportuna. Un estudio reciente realizado en las UCI del Brigham and Women's
Hospital ilustró la implementación de un Plan de gestión y evaluación clínica estandarizada (SCAMP) para pacientes en
estado crítico con LRA ( 36 ). SCAMP proporcionó criterios definidos para el inicio de KRT, que comprendían una serie de
indicaciones específicas (pH <7,2, potasio >6,5 mmol/L, ingestión de toxinas, anasarca masiva, FiO 2>0,7, diuresis <100
ml/24 h y/o síntomas urémicos manifiestos). SCAMP y un "simulacro" se aplicaron en períodos alternativos durante 1 año.
Los criterios bioquímicos en el momento del inicio de KRT fueron similares en ambos grupos, lo que sugiere un posible efecto
de arrastre de SCAMP a los períodos simulados. Los pacientes expuestos a ambas estrategias tenían una probabilidad
comparable de recibir KRT y la mortalidad no fue diferente entre ambos grupos. Sin embargo, la estancia en la UCI y en el
hospital fue más corta entre los pacientes expuestos a la intervención SCAMP. Además, KRT se utilizó con menos frecuencia
en los pacientes expuestos a SCAMP en comparación con los pacientes expuestos de forma simulada cuyo pronóstico
clínico se caracterizó como fútil.
Hay intentos en curso para identificar mejor con mayor precisión los subfenotipos de LRA, incluidos los pacientes con un alto
riesgo de progresión a LRA persistente y ERC ( 37 ⇓ - 39 ). El juicio clínico con respecto a la necesidad o evitación de KRT
puede complementarse aún más con herramientas adicionales para estratificar el riesgo, incluida la prueba de esfuerzo con
furosemida, marcadores de lesión renal persistente, tecnologías que permiten la medición continua de la TFG y avances en
inteligencia artificial y salud digital ( 40 , 41). En combinación, estas herramientas pueden permitir la identificación temprana
de pacientes con LRA progresiva en los que no se puede evitar la KRT, así como la identificación de pacientes que
probablemente recuperen la función renal sin necesidad de KRT. La integración de estas herramientas en la práctica clínica
será objeto de futuras investigaciones.
Finalmente, los médicos que tratan a pacientes en estado crítico con AKI deben considerar la posibilidad de que el inicio de
KRT podría conferir beneficios marginales en algunos pacientes. El debate sobre la inutilidad incluye los desafíos de cómo
definirla, pero también toca cuestiones de la autoridad profesional de los médicos frente a los derechos y la autonomía de los
pacientes para decidir suspender el tratamiento ( 42 ). A pesar de estas dificultades inherentes, los médicos pueden
desempeñar un papel activo en la promoción de la discusión sobre la inutilidad en circunstancias en las que la impresión
clínica y los parámetros objetivos indican que las perspectivas de una recuperación significativa son mínimas ( 43 ).). En caso
de incertidumbre sobre los beneficios de KRT o los deseos de un paciente, una posible opción es un ensayo de KRT por
tiempo limitado con objetivos de tratamiento acordados, plazos claros para la revisión y criterios acordados para continuar o
suspender la KRT ( 44 ). Durante los ensayos de tiempo limitado, la toma de decisiones médicas es un proceso continuo y
tiene en cuenta los cambios en el estado clínico del paciente y la reevaluación del pronóstico ( 44 ).
El balance de la evidencia de ensayos clínicos completados recientemente indica que el inicio inmediato de KRT en ausencia
de una emergencia apremiante relacionada con AKI no conduce a una mejora significativa en los resultados clínicos ( Figura
2 ). Además, este enfoque conlleva importantes riesgos. Se necesitan mejores datos para informar los umbrales para el inicio
de KRT cuando AKI no se resuelve. Una mejor comprensión de las moléculas que median la toxicidad de AKI, así como la
validación de nuevos biomarcadores, puede permitir el despliegue de KRT de una manera más precisa.
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Figura 2.
Algoritmo para guiar el inicio de KRT.
Divulgaciones
SM Bagshaw cuenta con el apoyo de una Cátedra de Investigación de Canadá en Evaluación de Sistemas y Resultados de
Cuidados Críticos; informa acuerdos de consultoría con Baxter, BioPorto y Novartis; informa la financiación de la
investigación de Baxter; reporta honorarios de Baxter; informes de honorarios de Baxter por asesoramiento científico y
conferencias; informa honorarios de BioPorto por asesoría científica y adjudicación clínica; informa los honorarios de Novartis
por asesoramiento científico; se desempeña como editor asociado de Critical Carey miembro de la Junta de Monitoreo de
Datos y Seguridad (DSMB) para el ensayo La investigación de estudios en serie para predecir su respuesta terapéutica con
imágenes y análisis moLecular en COVID (I-SPY-COVID); y sirve en una oficina de oradores de Baxter. M. Ostermann
informa acuerdos de consultoría con Biomerieux y NxStage; informa la financiación de la investigación de Baxter, Biomerieux,
Fresenius Medical Care y La Jolla Pharma; informa los honorarios de los disertantes de Baxter, Biomerieux y Fresenius
Medical; es miembro de los consejos editoriales de Blood Purification , Critical Care , Intensive Care Medicine y Nephrology
Dialysis Transplantation; y se desempeña como miembro del Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos y miembro del Comité Ejecutivo de la Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido. R. Wald reporta
financiamiento de investigación sin restricciones de Baxter y honorarios de consultoría de Lilly; es miembro de los consejos
editoriales de CJASN , Kidney360 y Kidney Medicine ; y es colaborador de UpToDate. Todos los autores restantes no tienen
nada que revelar.
Fondos
Ninguna.
Contribuciones de autor
M. Ostermann conceptualizó el estudio; SM Bagshaw, N. Lumlertgul, M. Ostermann y R. Wald escribieron el borrador original;
y SM Bagshaw, N. Lumlertgul, M. Ostermann y R. Wald revisaron y editaron el manuscrito.
notas al pie
Publicado en línea antes de imprimir. Fecha de publicación disponible en www.cjasn.org .
Copyright © 2022 por la Sociedad Americana de Nefrología
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Revista clínica de la Sociedad Americana de Nefrología

vol. 17 , Número 11
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ISSN impreso - 1555-9041 ISSN en línea - 1555-905X

Indicaciones y Momento de Inicio de KRT American Society of Nephrology

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28/11/22, 23:48 Indications for and Timing of Initiation of KRT | American Society of Nephrology

Nefrología de Cuidados Críticos y Daño Renal Agudo

Indicaciones y momento de inicio de KRT

Marlies Ostermann , Sean M. Bagshaw , Nuttha Lumlertgul y Ron Wald

Cifras y datos de Información y

nefrología de cuidados intensivos TRRC CKRT

Indicaciones potenciales para KRT en el marco de AKI

Nivel de indicación Escenario Clínico

indicación urgente Acidosis metabólica severa refractaria a tratamiento médico

Complicaciones urémicas (pericarditis, encefalopatía, sangrado)

Hiperpotasemia severa refractaria al tratamiento médico

Sobrecarga de líquidos intratable junto con disfunción orgánica

Intoxicación concomitante con un fármaco dializable o toxina

Disfunción grave de órganos no renales empeorada por AKI

Empeoramiento de la trayectoria de la enfermedad crítica

sCr, creatinina sérica.

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Factores que afectan el inicio de KRT en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Estrategias para Anticipar la Necesidad de Terapia de Reemplazo Renal

Cuándo comenzar la terapia de reemplazo renal en AKI: el quid del debate

Criterio KRT más — — — — indicaciones urgentes;

% recibido KRT 100 contra 91 98 contra 51 97 contra 62 97 contra 62 98 contra 79

Puntaje SOFA al 16±2 11±3 12±3 12±4 12±4

↵ b La decisión de iniciar KRT se dejó a discreción del médico.

↵ c Relacionado solo con pacientes que recibieron KRT.

↵ e Calculado. No proporcionado en la publicación principal.

Preguntas persistentes y necesidad de más investigación

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Algoritmo para guiar el inicio de KRT.

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