PONENCIA

Aneurismas micóticos de aorta torácica

R.J. Segura-Iglesias, J.J Vidal-Insua

ANEURISMAS MICÓTICOS DE AORTA TORÁCICA

Resumen. Introducción y desarrollo. Los aneurismas micóticos de la aorta torácica descendente constituyen una patología
muy poco frecuente y son objeto de publicaciones esporádicas con un número de casos muy escaso (entre uno y tres casos
la mayoría de ellas). El diagnóstico se fundamenta en datos poco específicos como fiebre, leucocitosis, hemoptisis u otros
que requieren una gran sospecha diagnóstica, sobre todo en pacientes con alteraciones de la inmunidad por enfermedades
crónicas asociadas. El tratamiento convencional se fundamenta en la resección del tejido infectado y la realización de un
puente extraanatómico o la sustitución in situ de la aorta enferma por una prótesis de dacron o de un homoinjerto criopre-
servado. Se han comunicado pocos casos tratados mediante endoprótesis. Conclusión. Es de vital importancia el control
estricto de estos pacientes para detectar una reinfección de la prótesis, en cuyo caso la única alternativa terapéutica posi-
ble es la retirada de ésta después de una revascularización extraanatómica. [ANGIOLOGÍA 2006; 58 (Supl 1): S165-70]
Palabras clave. Aneurisma de aorta torácica. Aneurismas micóticos. Aorta torácica. Endoprótesis de aorta torácica.
Prótesis torácica in situ. Tratamiento endovascular.

Introducción aneurisma puede apoyar el diagnóstico de aneurisma

micótico con mayor rotundidad.
Bajo la denominación de ‘micótico’ se incluyen ac- Su tratamiento es uno de los mayores desafíos con
tualmente los aneurismas de la aorta torácica verda- los que se encuentra en su tarea el cirujano vascular
deros o falsos que se presupone por los datos clínicos debido a la gran morbimortalidad que comportan las
y de imagen que están infectados. técnicas adecuadas para la resección y reconstrucción
Los fundamentos diagnósticos se basan en la sos- de la aorta torácica, que conllevan la revasculariza-
pecha diagnóstica ante un paciente con signos y sín- ción de los troncos digestivos y renales, la vasculari-
tomas de una infección grave asociados al hallazgo zación medular y, por supuesto, el mantenimiento de
de un aneurisma que muchas veces presenta un as- una perfusión adecuada de los miembros inferiores.
pecto morfológico típico de un aneurisma micótico El objetivo de este apartado es presentar los fun-
(por su localización, forma sacular, ser excéntrico, damentos diagnósticos y, sobre todo, cuáles son las
de bordes irregulares y que a veces sugiere la forma alternativas terapéuticas que pueden considerarse
de un pseudoaneurisma). La asociación de gas o de para intentar resolver estos complejos aneurismas.
colección líquida en la proximidad de este atípico

Recuerdo histórico y definición

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. A Coruña, España.
Correspondencia: Dr. R.J. Segura Iglesias. Servicio de Angiología y Osler [1] fue quien primero describió como aneuris-
Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Xubias de Arriba, 84. E-15006 A Coruña. E-mail: rsegurai@medynet.org ma micótico todo aneurisma de aorta en cuya pared
© 2006, ANGIOLOGÍA se demostraba la presencia de hongos.

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Hoy se entiende por aneurisma micótico la por- con los micóticos abdominales. En las diferentes se-
ción de aorta dilatada e infectada a distancia por un ries publicadas –todas con escaso número de pacien-
microorganismo sin que exista una infección conti- tes– también se encuentran estreptococos y es relati-
gua, un traumatismo aórtico o una infección de la vamente habitual el aislado de Salmonella que afecta
prótesis. A pesar del nombre, la infección está causa- a pacientes ancianos ateroescleróticos y se asocia
da con frecuencia por una bacteria y excepcional- con un riesgo elevado de rotura del aneurisma [3]. El
mente por hongos. bacilo de la tuberculosis es casi exclusivo de aneuris-
Su frecuencia en series grandes es inferior al 1% mas micóticos torácicos, con un característico rápido
de todos los aneurismas torácicos [2]. crecimiento [6].

Etiopatogenia Fundamentos diagnósticos

En estudios de autopsia que analizaban aneurismas Un proceso patológico tan infrecuente y cuya evolu-
de cualquier localización se demostró que el 2,7% de ción natural sin tratamiento conduce a la muerte del
los aneurismas son micóticos [3]; puesto que no se paciente no presenta una sintomatología típica, por
dispone de estudios específicos sobre la frecuencia lo que es preciso tener una gran sospecha clínica para
en la aorta torácica este porcentaje puede asumirse establecer el diagnóstico a tiempo [4].
también en esta región anatómica. De los aneurismas Las manifestaciones clínicas de los aneurismas
micóticos de la aorta, el 16% corresponde a aorta to- torácicos infectados o micóticos son muy inespecífi-
rácica [4]. cas y se requiere un grado elevado de presunción
El mecanismo patogénico más frecuente es la diagnóstica ante signos o síntomas como fiebre o he-
arteritis microbiana [5], que suele asentarse sobre moptisis que pueden observarse en pacientes con
paredes aórticas ya afectadas por procesos congéni- insuficiencia renal crónica o con antecedentes de
tos o adquiridos. La siembra microbiológica puede alcoholismo, lo cual complica todavía más su diag-
producirse por vía hematógena –bien desde la ínti- nóstico.
ma, bien por los vasa vasorum (durante una sepsis de Los hallazgos más habituales son el aumento de
cualquier origen–, por vía linfática (típico en la tu- la velocidad de sedimentación globular (VSG) en el
berculosis) [6] o por contagio directo por contigüi- 86% de los casos, fiebre en el 77%, dolor en el 65% y
dad [3] (osteomielitis o endocarditis, como la des- alguno de ellos en el 93% de los casos. En el 54% se
cripción original de Osler). demuestra leucocitosis en el hemograma [4].
Los factores predisponentes por parte del hués- La leucocitosis, la elevación de la proteína C reac-
ped incluyen los relacionados con la inmunodepre- tiva (PCR) y los hemocultivos positivos están pre-
sión [4,5] (diabetes, alcoholismo, cáncer, trasplante, sentes en la mayoría de casos descritos revisados en
etc.) y los que alteren la estructura normal de la pared la literatura médica [8].
arterial (ateroesclerosis). En algunos pacientes, la radiografía simple de
Los gérmenes patógenos más frecuentemente tórax puede mostrar una imagen de pseudoaneuris-
asociados son los estafilococos [3,7], como en otras ma en la porción media de la aorta torácica que ayu-
localizaciones. Sin embargo, en los aneurismas mi- da a realizar el diagnóstico (Fig. 1).
cóticos torácicos son más raros los cultivos positivos De acuerdo con las publicaciones de la Clínica Ma-
a gérmenes como Escherichia coli, en comparación yo [3,4] puede diagnosticarse una infección aórtica

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ya se sospeche el diagnóstico [3]. El estudio que más

información aporta es la tomografía axial computari-
zada (TAC) (Fig. 2) [5]: los aneurismas micóticos se
presentan con más frecuencia que los no infectados
en localizaciones atípicas, sin calcio en la pared, apa-
riencia multilobular, con gas periaórtico o reacción
del tejido circundante, como aneurismas saculares
múltiples o con enfermedad infecciosa adyacente
(por ejemplo, osteomielitis).
Los estudios microbiológicos son positivos en
sangre en el 77% [7]; la pared aórtica demuestra gér-
menes en el 64% de los casos, y el estudio gram in-
traoperatorio, en el 52% [3]. Los gérmenes más fre-
cuentes en años pasados eran estreptococos y Staphy-
lococcus aureus, aunque en estudios más recientes
Figura 1. Imagen en posición posteroanterior que muestra un pseu-
doaneurisma en la porción media de la aorta torácica en un pacien-
Salmonella es el germen con mayor presencia (50-
te con fiebre de origen desconocido. 60% de los cultivos) [9]. Los casos con cultivo nega-
tivo se han relacionado con la antibioticoterapia pre-
via o a la existencia de gérmenes anaerobios [7].
Los estudios angiográficos (Fig. 3) muestran la
característica imagen sacular o excéntrica, muy indi-
cativa de aneurisma micótico, y además aportan
información para la planificación quirúrgica sobre
las relaciones con otras ramas arteriales, así como
sobre la posible existencia de otros aneurismas infec-
ciosos por embolia séptica, que son habituales en
casos de aneurisma micótico de aorta torácica, y pre-
sencia de aneurismas de menor tamaño en las arte-
rias digestivas en sus ramas distales.
Figura 2. Recons- La ecografía transesofágica puede determinar el
trucción tridimen-
sional de un pseu-
diagnóstico de aneurisma aórtico relacionado con
doaneurisma. endocarditis, aunque presenta el inconveniente de la
zona ciega de la aorta cabalgada por la tráquea en el
arco aórtico proximal.
primaria si a los datos clínicos de infección –inespe- Los estudios con leucocitos marcados con galio
cíficos– se añaden hallazgos quirúrgicos compati- 67 o indio 111 pueden señalar las zonas con incre-
bles (material purulento o inflamación) o cultivo po- mento de la actividad leucocitaria [5] e indicar una
sitivo de la pared aórtica patológica; por lo tanto, el infección activa u otros focos infecciosos. En ocasio-
diagnóstico de certeza es posquirúrgico. nes se ha señalado la presencia de derrame pleural o
No obstante, las pruebas complementarias pue- pericárdico como heráldica de rotura del aneurisma
den hacer que cuando el paciente llegue al quirófano [3], aunque de nuevo se trata de signos muy inespecí-

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ficos y que difícilmente podrían indicar per se practi-

car una intervención de estas características con ca-
rácter urgente.

Tratamiento

Cirugía convencional
La historia natural de los aneurismas infecciosos
muestra un crecimiento más rápido y una tasa de
rotura mayor que en los no micóticos. Aproximada-
mente la mitad se manifiestan como aneurismas
rotos [4]. Esto puede relacionarse con la inmunosu-
presión frecuentemente asociada y con las caracte-
rísticas de ciertos gérmenes, como Salmonella spp. y
Aspergillus spp. Por ello es preciso una actuación lo
más rápida posible una vez realizado el diagnóstico.
El tratamiento tiene dos pilares básicos: antibioti-
Figura 3. Imagen angiográfica que muestra un pseudoaneurisma
coterapia, pre y posquirúrgica, e intervención quirúr- en la aorta torácica de forma sacular.
gica. No existen pautas definitivas ni universalmente
aceptadas en ninguno de ellos [7]. El control de la
infección antes de la intervención mejora los resulta- explante total del segmento aórtico afectado y culti-
dos de ésta, pero el aneurisma puede complicarse de vo del mismo, desbridamiento del tejido inflamato-
modo irreversible durante el tratamiento antibiótico. rio e implante de un injerto in situ [3-7,10,11].
Una pauta usada [5] consiste en la administración El nivel de la esternotomía depende de la locali-
de trimetoprim-sulfametoxazol si el hemocultivo es zación del aneurisma; en los altos convendría un
grampositivo y de ciprofloxacino si es gramnegativo, abordaje por el quinto o sexto espacio, con resección
antes de la intervención. Posteriormente, con el anti- o no de la costilla, y cuando afecta a la aorta torácica
biótico específico según el cultivo de la pared aórti- media inferior un abordaje entre el séptimo y noveno
ca, debe mantenerse el tratamiento intravenoso entre espacio resultará suficiente. La sutura de la prótesis a
tres y seis semanas y luego por vía oral durante un la aorta se puede reforzar utilizando pequeños par-
tiempo muy variable, que puede incluso seguirse de ches de teflón (pledgets) que evitan la rotura de la
por vida. Los parámetros que determinan la prolon- pared en aortas debilitadas por la infección [12].
gación del tratamiento son que se desconozca el foco Los materiales más usados son el dacron, impreg-
primario de la infección o que el germen sea agresi- nado en sales de plata o en antibiótico (1,2 g de ri-
vo; por otro lado, si se normalizan la VSG y los valo- fampicina en 20 mL de suero salino durante más de
res de la PCR podría plantearse interrumpir la anti- 20 min) [4], el PTFE y los homoinjertos criopreser-
bioticoterapia [5]. vados [6].
El tratamiento definitivo, a pesar del control de la También se han realizado reconstrucciones ex-
infección, es la intervención quirúrgica; los princi- traanatómicas en las que parece que la disminución
pios generales incluyen el tratamiento precoz, con potencial en reinfección se compensa con creces con

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Esta alternativa puede utilizarse también para un

tratamiento inicial mientras mejora el estado general
del paciente y efectuar, en un segundo tiempo, una
reparación mediante un procedimiento quirúrgico
convencional [13].
Cualquiera que sea el método elegido para la co-
rrección de estos aneurismas micóticos, más arries-
gada y con mayor complicación es la persistencia de
la infección o la reinfección del injerto. Ante tal sos-
pecha la opción terapéutica es la retirada de la próte-
sis después de realizar un bypass extraanatómico [8].
Figura 4. Control
tras el implante de
una endoprótesis Conclusiones
en un aneurisma
micótico sacular.

Los aneurismas micóticos de aorta torácica se mani-

fiestan en las fases iniciales de manera insidiosa y
el riesgo de rotura de muñón aórtico (> 20%) [6]. polimórfica y su diagnóstico precoz depende de la
También se están aplicando en esta patología las téc- sospecha clínica.
nicas endovasculares (endoprótesis) [11] como La prueba diagnóstica más resolutiva es la TAC,
técnica puente o incluso definitiva en pacientes con junto con los hemocultivos y otros datos analíticos y
elevado riesgo quirúrgico y gérmenes poco agresivos. la fiebre, en el contexto de un paciente con alguna
Los pacientes con infección periaórtica extensa y enfermedad crónica que altere su inmunología.
las mujeres presentan peor pronóstico [4]. Desde el punto de vista terapéutico, la opción
endovascular es una posibilidad poco agresiva que
Cirugía endovascular permite contener la rotura y tratar la infección y más
Aunque el implante de una endoprótesis dentro de un adelante tratar mediante una intervención in situ el
aneurisma aórtico torácico infectado representa un daño aórtico.
gran riesgo de sobreinfección de la prótesis, en va- Ante la recidiva de infección o reinfección de la
rios artículos se handemostrado resultados favora- prótesis se impone el tratamiento clásico de bypass
bles con este tipo de tratamiento endovascular en extraanatómico tras retirar el material infectado.
aquellos pacientes que presentan un gran riesgo para El mantenimiento de terapia antibiótica de por
practicar un procedimiento quirúrgico convencional vida se recomienda en la mayoría de publicaciones
por su mal estado general (Fig. 4). sobre estos casos.

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MYCOTIC ANEURYSMS OF THE THORACIC AORTA

Summary. Introduction and development. Mycotic aneurysms of the descending thoracic aorta are a very rare pathology
and have appeared in sporadic reports that contain a very scarce number of cases (between one and three cases in most
of them). Diagnosis is based on rather unspecific data such as fever, leukocytosis, haemoptysis or other data that require
a strong diagnostic suspicion, especially in patients with compromised immunity due to associated chronic diseases.
Conventional treatment essentially consists in resection of the infected tissue and performing an extra-anatomical
bypass or replacing the compromised aorta in situ with a dacron graft or cryopreserved homograft. Few reports of cases
treated by means of a graft have appeared in the literature. Conclusions. Strict control of these patients is crucial to be
able to detect reinfection of the graft; should this occur, the only therapeutic alternative possible is to remove it after
extra-anatomical revascularisation. [ANGIOLOGÍA 2006; 58 (Supl 1): S165-70]
Key words. Endovascular treatment. In situ thoracic graft. Mycotic aneurysms. Thoracic aorta. Thoracic aortic aneurysm.
Thoracic aortic stent.

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