Esclerodermia

Esclerodermia es una palabra de origen griego que significa “piel dura”

Es una enfermedad autoinmune caracterizada por el compromiso difuso del tejido conectivo, vasos
de la piel y órganos internos que conduce a endurecimiento fibrosis de los tejidos; este
engrosamiento en el caso de la piel hace que se adhiera a planos profundos, dificultando su
movimiento. Presenta alteraciones vasculares que vienen expresadas por un fenómeno paroxístico:
el fenómeno de Raynaud de etiología desconocida.

Etiopatogenia

Existen alteraciones a tres niveles: el endotelio vascular, el tejido conectivo (matriz extracelular) y
en su base el sistema inmune en conjunto.

Como posibles causas se han descrito factores genéticos y ambientales.

1. Entre los ambientales están la exposición al sílice, cloruro de vinilo, resinas y solventes
orgánicos y las infecciones, especialmente citomegalovirus y parvovirus B19.

2. En cuanto a la genética, el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II ha sido el más

asociado con más frecuencia, aunque también se han descrito otros genes no HLA (IRF5,
STAT4), mecanismos epigenéticos y el microquimerismo de células fetales. El género
femenino es también otro factor genético importante.

El mecanismo de producción del aumento de colágeno de la dermis, hipodermis y/u órganos

internos con engrosamiento e hialinización del mismo junto con las alteraciones vasculares no se
encuentra aún totalmente aclarado ni su relación con la fibrosis como resultado final.

La vasoconstricción excesiva tras la exposición al frío es la principal alteración funcional que se

manifiesta como fenómeno de Raynaud. Afecta principalmente a las pequeñas arteriolas y es
mediado por citoquinas y quimioquinas producidas por linfocitos activados y por anticuerpos contra
células endoteliales.

Secundariamente se produce dilatación y pérdida de capilares que puede ser visible mediante
capilaroscopia del lecho ungueal. Como consecuencia, se produce una isquemia tisular que puede
ser grave (crisis renal, necrosis, digital...).

La causa exacta del fenómeno de Raynaud es desconocida, aunque se sabe que están aumentados
los receptores alfa adrenérgicos en el músculo liso de los vasos de la esclerodermia, lo que explica
su mayor sensibilidad a los estímulos adrenérgicos

La respuesta inflamatoria está mediada fundamentalmente por linfocitos T CD4+ y se produce una
hiperactivación de células B con producción de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares –ANA–,
anti-Scl-70, anticentrómero, anti-RNA polimerasa I y III, entre otros).

La fibrosis es el paso final en la patogénesis de la esclerodermia, responsable de las

manifestaciones clínicas de la enfermedad. Puede exacerbarse por alteraciones intrínsecas de los
fibroblastos, cambios epigenéticos con activación persistente de fibroblastos o fracaso en los
mecanismos intrínsecos que regulan la activación de fibroblastos.
Existe una alteración de la regulación de los genes que sintetizan colágeno, principalmente del
factor de crecimiento transformante tipo beta (TGF- β) que se produce en grandes cantidades,
aumenta la síntesis de matriz extracelular, disminuye la producción de metaloproteinasas y
estimula la producción de inhibidores de proteasas que previenen que se destruya la matriz
extracelular. El TGF- β también regula el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).

La expresión aumentada de PDGF promueve la proliferación de células endoteliales y disminuye el

factor de crecimiento vascular endotelial, responsable de la neovascularización.

Se desconoce la causa que inicia la lesión, pero las evidencias actuales sugieren que el agente
etiológico, directamente o a través de mecanismos inmunes, dañaría las células endoteliales y ello
induciría fenómenos inflamatorios y autoinmunes capaces de activar los fibroblastos.

Formas clínicas

Las formas clínicas de presentación se dividen en tres grupos:

1. Esclerodermia localizada, en la que distinguimos morfea en placas y morfea lineal.

2. Esclerosis sistémica, en la que distinguimos esclerosis sistémica limitada, esclerosis
sistémica difusa y formas de esclerosis sistémica sin escleroderma.
3. Síndromes esclerodermiformes o afines (estos se desarrollarán en el diagnóstico
diferencial).

Esclerodermia localizada

La fibrosis se localiza exclusivamente en la piel, sin afectación visceral e incluye las siguientes
variantes.

 Morfea
Caracterizada por placas blanquecinas, de tamaño variable y borde bien definido, que
crecen hacia el exterior y se vuelven atróficas en el interior. Es más frecuente en mujeres
de 20-40 años y tiene buen pronóstico en general.

 Esclerodermia lineal
La lesión suele ser única, tiene forma de banda y es más frecuente en las extremidades
inferiores, afecta a estructuras subyacentes de la piel, con deformidades y atrofias
secundarias. Es más frecuente en niños. Existe una forma de esclerodermia lineal
denominada “en coup de sabre” (en golpe de sable) que se localiza en la cabeza y se
acompaña de atrofia de la hemicara afectada
Esclerosis sistémica

1. Afectación cutánea difusa

 Es rápidamente progresiva en el plazo de meses, con afectación siempre proximal a
los codos (brazos, tórax y abdomen), aunque puede iniciarse en zonas distales de las
extremidades (acroesclerosis)

Afectación cutánea limitada

 La lesión cutánea se mantiene estable o es lentamente progresiva, afectando a manos,

antebrazos, pies y cara; la afectación orgánica es muy tardía. Dentro de este grupo se
encuentran las variantes denominadas síndrome de CREST (Calcinosis, fenómeno de
Raynaud, afectación Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias).

 También en este grupo encontraríamos la esclerosis sin escleroderma (afectación

orgánica sin afectación cutánea) la cual se relaciona más con la forma limitada y casos
de fenómeno de Raynaud con anticuerpos anticentrómero positivos o alteraciones en
la capilaroscopia

Criterios para la clasificación de la esclerosis sistémica

Se dice que una persona tiene ES si reúne el criterio mayor o dos o más criterios menores

Los criterios mayores son:

 Esclerodermia proximal
 Engrosamiento, retracción e induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel
proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar a toda la
extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen).

Los criterios menores son:

 Esclerodactilia. Los cambios indicados arriba pero limitados a los dedos de las manos.
 Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: áreas deprimidas
en las puntas de los dedos o pérdida de tejido en los pulpejos como resultado de
isquemia.
 Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrón reticular de densidades lineales o lineonodulares
bilaterales, más pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio
radiológico de rutina. Puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmón “en panal de
abeja”. Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria.
Manifestaciones clínicas

Afectación vascular

El fenómeno de Raynaud (FR) es el síntoma más precoz, y aparece en el 100% de las esclerosis
sistémicas con afectación cutánea limitada y en el 70% de las esclerosis sistémicas con afectación
cutánea difusa. Cursa con episodios de vasoespasmo con palidez y/o cianosis de los dedos
seguidos de hiperemia por reperfusión. Los ataques suelen ser bilaterales y se desencadenan tras
la exposición al frío o la tensión emocional y se acompaña de hinchazón, disestesias y dolor en los
dedos afectados.

Puede aparecer en otras partes acras (punta de la nariz, lóbulo de la oreja, etc.) y se ha descrito
también en algunos órganos como riñón, corazón o pulmón. Con la isquemia crónica, los dedos se
afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en los pulpejos de los dedos y en la superficie
extensora de metacarpofalángicas e interfalángicas. Estas lesiones cicatrizan con dificultad y
pueden sobreinfectarse, producir osteomielitis y, en casos más graves, gangrena y amputación de
los dedos.

La lesión estructural vascular puede ser visible mediante la técnica de capilaroscopia periungueal.
La capilaroscopia periungueal muestra zonas de destrucción y ausencia capilar en la forma difusa.
En la forma limitada muestra dilataciones generalizadas con megacapilares y escasa destrucción
capilar.

En la piel pueden verse dilataciones capilares, las telangiectasias, que son redondeadas y de
bordes nítidos a diferencia de las arañas vasculares. Se localizan preferentemente en cara, escote,
palmas y tronco.

Afectación cutánea

Se produce en prácticamente el 100% de los pacientes, aunque están descritos casos de afectación
orgánica esclerodérmica sin esclerodermia.

La lesión cutánea evoluciona en tres fases:

1. Edematosa
2. esclerótica o indurativa
3. atrófica

El endurecimiento de la piel lleva a la pérdida de los pliegues fisiológicos, con aspecto de

pseudorrejuvenecimiento en estadios iniciales cuando afecta a la cara. Posteriormente se pierden
las líneas de expresión y aparecen pliegues radiales peribucales y microstomía. Los anejos cutáneos
desaparecen, perdiéndose pelo y desapareciendo la sudoración en las extremidades. Puede existir
calcinosis, que es el depósito de cristales de hidroxiapatita a nivel subcutáneo, afectando a
prominencias óseas, dado que son zonas más vulnerables a los traumatismos. Puede existir
calcinosis, que es el depósito de cristales de hidroxiapatita a nivel subcutáneo, afectando a
prominencias óseas. Esta calcinosis se presenta frecuentemente en el síndrome CREST (forma
limitada).
La escala más utilizada para medir el grado de afectación cutánea es la de Rodnan modificada. En
esta escala se divide la superficie cutánea en 17 regiones, a las que según la posibilidad de pellizcar
la piel se asigna una graduación que va del 0 (piel normal que se puede pellizcar con facilidad) al 3
(piel imposible de pellizcar) se da una puntuación a cada región anatómica y la suma de todas es la
puntuación total de la escala; el 51 es el número máximo al que puede llegar.

Afectación musculoesquelética

La forma de afectación articular más frecuente es la contractura articular secundaria al

engrosamiento y retracción dérmicos. Pueden observarse alteraciones óseas como reabsorción de
falanges distales por osteolisis hipovascularización-isquemia. Las artromialgias son frecuentes. En
ocasiones existen formas de superposición, miopatía inflamatoria, esclerodermia o artritis.

Afectación gastrointestinal/hepática

Puede afectar a todos los niveles del tracto gastrointestinal. La más significativa es la afectación
esofágica que produce disfagia (dificultad de tragar) para sólidos.

La debilidad e incoordinación por disfunción motora del tercio distal de la musculatura lisa esofágica
condiciona la aparición de regurgitación, reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, pirosis y
dolor retroesternal, ulceraciones y estenosis. Puede complicarse esta esofagitis erosiva con
metaplasia de Barret y estenosis esofágica. En ocasiones aparecen trastornos de la motilidad
intestinal a cualquier nivel del tubo digestivo, así como telangiectasias en la mucosa digestiva que
puede producir pérdida hemática crónica con anemia secundaria. También por los trastornos de
motilidad puede producirse a nivel intestinal un sobrecrecimiento bacteriano, trastornos
malabsortivos, etc.

La afectación hepática puede asociarse a cirrosis biliar primaria (síndrome de Reynolds) hasta en un
8% de las formas de esclerodermia limitada, también se han descrito casos de hiperplasia nodular
hepática. Debe determinarse el peso corporal o el índice de masa corporal en estos pacientes, ya
que también marca el pronóstico.

Afectación pulmonar

La afectación intersticial y la HTP no asociada a alteración parenquimatosa son las de más

repercusión clínica y pronóstica.

La afectación intersticial es la forma de afectación pulmonar más frecuente, sobre todo en pacientes
con la forma difusa y fumadores. Se asocia con el síndrome de Raynaud grave, úlceras digitales y
roces de fricción tendinosos. Cursa con disnea de intensidad variable de progresión lenta e insidiosa.
En la auscultación se escuchan crepitantes secos bibasales.
La HTP no asociada a alteración parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forma
limitada y con muchos años de evolución de la enfermedad. Cursa con disnea intensa y rápidamente
progresiva en ausencia de afectación parenquimatosa, pero puede ser asintomática hasta una fase
muy avanzada. Está indicada la realización periódica de ecocardiograma en pacientes con esclerosis
limitada para vigilar la presentación de HTP.

También puede existir afectación pleural y otras complicaciones como bronquiectasias, neumonía
aspirativa, etc.

Afectación renal

La crisis renal esclerodérmica aparece en pacientes con esclerosis sistémica difusa generalmente al
inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas), y suele hacerlo en fases de afectación
dérmica rápidamente progresiva. Es poco frecuente en pacientes que presentan la forma limitada
entre 1-2%. En un paciente que presente afectación cutánea limitada o difusa por esclerosis
sistémica, que anteriormente era normotenso, se debe sospechar crisis renal esclerodérmica si en
24 horas se observa en al menos dos ocasiones cifras de tensión arterial > 150/85 y una disminución
del filtrado glomerular de más del 30% (aunque en ocasiones las cifras de tensión arterial pueden
ser normales, asociándose anemia hemolítica microangiopática grave con trombocitopenia) con
hiperreninemia y fallo renal oligúrico agudo.

Factores capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las depleciones rápidas de
volumen, sobre todo en relación con la utilización de diuréticos. Habitualmente las crisis renales
esclerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha sugerido la existencia de un fenómeno
de Raynaud renal.

Afectación cardiaca

La fibrosis miocárdica suele ser asintomática. La gammagrafía de perfusión con talio es la prueba
más sensible para detectarla y puede producir arritmias cardiacas e insuficiencia cardiaca congestiva
de difícil control. La afectación cardiaca es más frecuente en la forma difusa, y es un marcador de
mal pronóstico. La afectación cardiaca más frecuente es secundaria a la HTAP.