HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA EN SERVICIOS DE SALUD

“MEJORA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (NOTIFICACIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS) DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN - HRDC”

I. ASPECTOS GENERALES

I.1. TITULO DEL PLAN DE MEJORA

“Fortalecer la adherencia a la notificación de eventos adversos en el personal

asistencial del HRDC”

I.2. EQUIPO DE MEJORA

 Licenciados en Enfermería.
 Staff de médicos generales y especialistas.
 Personal técnico y auxiliar de enfermería.
 Comité de seguridad del paciente
 Oficina de Gestión de la Calidad

I.3. DEPENDENCIA
Unidad Ejecutora Hospital Regional Docente de Cajamarca

I.4. POBLACIÓN OBJETIVO

El siguiente Proyecto de Mejora está dirigido a crear y fortalecer una cultura de

seguridad y buenas prácticas en el personal asistencial de la Unidad Prestadora de
Servicios (UPSS) de Hospitalización, que comprende los servicios de Medicina,
Pediatría, Cirugía y Gineco-obstetricia.

I.5. LUGAR DE EJECUCIÓN:

Departamento : Cajamarca

Provincia : Cajamarca

Distrito : Cajamarca

Lugar : Av. Larry Jhonson y Mártires de Uchuraccay

I.6. DURACIÓN:
El plan se ejecutará en un plazo de 6 meses, durante el año 2023.

I.7. ANTECEDENTES:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los eventos adversos debidos a

una atención poco segura son probablemente una de las 10 causas principales de
muerte y discapacidad en el mundo. Cada año se producen 134 millones de eventos
adversos por una atención poco segura en los hospitales de los países de ingresos
bajos y medios, lo que provoca 2,6 millones de muertes.

A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la atención sanitaria

primaria y ambulatoria. Hasta el 80% de los daños se pueden prevenir. Los errores
más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de
medicamentos.

En los países de la OCDE, el 15% del total de la actividad y el gasto hospitalarios es

un resultado directo de eventos adversos. Por ello, la OMS en el año 2005, lanzó la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, señalando los 6 objetivos
internacionales en seguridad del paciente que son: Correcta identificación del
paciente, Comunicación efectiva, Seguridad de los medicamentos de alto riesgo,
Cirugía segura, Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud
(IAAS) y Reducción de riesgos de daños por caídas.

En los Sistemas de notificación en el sector sanitario:

Australia
En Australia se puso en marcha en 1996 el Australian Incident Monitoring System
(AIMS) (http://www.hunter.health.nsw.gov.au/clinicalgovernance/aims.htm), un
sistema de registro y notificación informatizado y con base en su web. Dependiendo
de las necesidades del grupo que utilice el sistema, el AIMS puede ser anónimo y
confidencial o de dominio público; puede ser obligatorio o voluntario; recoger EA,
incidentes, quejas, casos medicolegales o informes sobre salud laboral.
 Reino Unido
La Nacional Patient Safety Agency (NPSA) (www.npsa. nhs.uk) ha diseñado dentro
de un amplio abanico de servicios un sistema denominado National Reporting & L
earning System (NRLS). El sistema es anónimo y confidencial y se centra en los
EA y en los incidentes con el propósito principal de crear una red de conocimiento
sobre la seguridad. Algunos puntos clave del sistema de la NPSA son:¬ La
notificación de incidentes de seguridad a escala nacional se considera una
oportunidad para que la experiencia adquirida con un paciente en un determinado
lugar del país se pueda utilizar para reducir el riesgo de que algo similar ocurra a
pacientes futuros en algún otro sitio.

 En todos los informes que entren en el National Reporting and Learning System no
debe identificarse al paciente ni a los profesionales relacionados con el incidente.
 El análisis estadístico del NRLS identifica áreas, patrones y agrupación de los
datos que se convierten en la base del futuro trabajo que determine la escala y la
gravedad de los temas identificados.

Otra experiencia importante es el Incident Reporting & Information System (IRIS)

fundado por el National Health Service (NHS) que aborda todo tipo de incidentes,
incluidas las reclamaciones y los datos sobre demandas judiciales. Para el ámbito de
la seguridad se basó en la experiencia y en el software australiano para registrar
lesiones, enfermedades e incidentes, consiguiendo un amplio registro y unas
posibilidades de análisis gráfico muy sofisticadas. El IRIS se puede utilizar en todos
los hospitales del Reino Unido gratuitamente desde 1994 y fue el primer sistema
mundial en incluir una metodología estandarizada para el root cause analysis
(RCA).

A nivel Nacional MINSA, han implementado Directivas sanitaria N 92 -MINSA-

2020 DGAIN, como la “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del paciente
para la Gestión del Riesgo en la atención de Salud”, cuya finalidad es contribuir con
la mejora de la calidad de vida de las personas usuarias de los servicios de salud,
disminuyendo los riesgos en la atención de salud en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud-IPRESS públicas privadas y mixtas del Sector Salud.
En el marco de las políticas, Leyes, Normas Técnicas de Salud, y en cumplimiento
de la “Norma Técnica en Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios de Apoyo” NTS N°050-MINSA/DGSP-V.02, en especial de los
Macroprocesos y criterios de evaluación relacionados con la seguridad del paciente
y en aras de mantener una mejora continua de la calidad y seguridad en la atención,
el Hospital Regional de Cajamarca, durante los años 2021 al 2022 ha desarrollado
diferentes estrategias con la finalidad de poder evaluar y medir la aplicación de
buenas prácticas de atención en los diferentes servicios que componen la UPSS
Hospitalización, entre ellos se puede mencionar:

a) Visitas Inopinadas, con la finalidad de poder evaluar su implementación en y su

correcta aplicación.
b) Rondas de Seguridad, para evaluar buenas prácticas de atención otorgadas a
nuestros pacientes durante su estancia en los servicios de Hospitalización.
c) Registro y notificación escrita y vía portal en web, análisis y plan de mejoras
frente a eventos adversos.
d) Implementación de brazaletes de identificación para los pacientes.
e) Aplicación de la Lista de Verificación de Seguridad
f) Auditoría del cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica
g) Establecimiento de una línea basal en cultura de seguridad
h) Establecer la Comunicación efectiva centrada en la Relación médico – paciente

En el año 2019, se lanzó el aplicativo web de reporte de eventos adversos,

evidenciándose hasta la fecha una carente adherencia en el uso de dicho aplicativo
para el reporte de eventos adversos. Aún a pesar de haberse realizado actividades de
capacitación al personal asistencial del nosocomio en relación a seguridad del
paciente, rondas de seguridad y eventos adversos.

Además de ello, se realizaron 08 (ocho) Rondas de Seguridad en el año 2022 en la

UPSS Hospitalización. Concomitante mente se realizaron visitas inopinadas con la
finalidad de poder evaluar la correcta aplicación de la Lista de Verificación de la
Seguridad del Paciente.
I.8. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han
abordado desde las sesiones de morbilidad y mortalidad y desde el registro de las
reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas siguen siendo fuentes de información
muy útiles, así como los sistemas de auditoría de historias clínicas u otros registros clínicos
que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones,
las causas. La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad
constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Este
informe establece que los sistemas de notificación pueden cumplir dos funciones: se pueden
orientar hacia garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan
cuentas sobre la seguridad de su práctica) o, de forma alternativa o complementaria, para
que los proveedores proporcionen información útil sobre la mejora de la seguridad.

El primer enfoque se materializa en los sistemas obligatorios y públicos de notificación. Se

centra en eventos adversos que producen lesiones graves o muertes y pone el acento en
proporcionar al público unos mínimos de protección, en ser un incentivo para que las
instituciones eviten problemas de seguridad que les podrían conducir a sanciones y, en
último lugar, en exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del
paciente. Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son los sistemas de
carácter voluntario. Se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en errores que
han producido daño mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del
sistema antes de que se produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre
lo aprendido con el análisis de múltiples casos.

Los estudios de los accidentes en la industria han ampliado el conocimiento de sus

causas, y han cambiado el enfoque centrado en responsabilizar del accidente a las personas
que han podido cometer un error por un enfoque hacia los factores organizacionales
preexistentes. La teoría que defiende este cambio de enfoque es la de Reason8 cuyos
elementos esenciales son: los incidentes y los accidentes están precedidos por algún tipo de
"acción insegura", en la que alguien comete un error; sin embargo, para entender cómo ha
ocurrido es necesario ir más allá y examinar las "condiciones latentes" del sistema que han
permitido la aparición de la acción insegura. Vincent9 extiende el modelo de Reason y lo
adapta al sector sanitario, estableciendo los diferentes ámbitos de las condiciones latentes y
 los factores contribuyentes. Entre los factores contribuyentes que propone la Joint
Commission y que deberían formar parte de los sistemas de registro, destacan los
siguientes:

 Factores humanos: ratio de profesional/pacientes, turnos, fatiga y capacitación.

 Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.
 Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
 Factores ambientales: ruido, espacio y mobiliario, por ejemplo.
 Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.
 Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
 Supervisión adecuada.

En el HRC se considera que una notificación oportuna de eventos adversos permite a todos
los pacientes acceder al derecho de una atención eficaz y segura en todo momento, en tal
sentido, la Institución, busca la participación activa en el cumplimiento de los objetivos de
la política nacional y alianzas para la conservación de la seguridad del paciente. Para lo cual
la UPSS cuenta con ambientes modernos, con recursos humanos capaces de agilizar los
procesos, mejorar la calidad de atención y aprovechar los equipos vigentes dentro del
establecimiento., además la notificación oportuna de eventos adversos permitirá la
simplificación administrativa, así como la mejora de los procesos macro que permitirá
optimizar recursos humanos y materiales.

Comparativo de % de reporte mundial y el actual reporte del hospi.

I.9. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Fortalecer la adherencia a la notificación de eventos adversos en el personal asistencial del

HRDC, contribuyendo a la implementación de medidas de protección de la seguridad del
paciente, así como a la identificación de oportunidades de mejora de la calidad técnico-
asistencial en la atención de los pacientes, en el HRDC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Promover la Cultura de Seguridad del Paciente orientada hacia la reducción de

riesgos con el registro de notificación y análisis de eventos adversos.
 - Fortalecer las Buenas Prácticas de Atención en Salud y fomentar la gestión de la
investigación y conocimiento en seguridad del Paciente.
- Implementar planes de seguridad para reducir la frecuencia de incidentes y eventos
adversos.
- Fomentar la participación de los usuarios externos en la atención segura a través de la
educación

I.10. METODOLOGÍA:
Se utilizará las herramientas de la calidad como el ciclo de Deming
Planificación: Elaborar y aplicar encuesta para conocer ……………..
(en redacción)

1.11. FINANCIAMIENTO
CUADRO/ COSTOS
El financiamiento para la implementación del presente proyecto de mejora, será de
acuerdo con lo asignado en el presupuesto anual 2023 por la Unidad Ejecutora del HRDC,
el cual estará destinado a:
- Materiales e insumos logísticos.
- Elaboración de material educativo, dirigido a usuario interno y externo.
- Capacitación a usuarios internos.
1.12. CRONOGRAMA (DESPUES DEL SEGUNDA ETAPA)

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
UNIDAD DE 2023 (Trimestre)
ACTIVIDADES RESPONSABLE
MEDIDA I II III IV
O1. Promover la Cultura de Seguridad del Paciente orientada hacia la reducción de riesgos con el registro
de notificación y análisis de eventos adversos.
Aplicación de encuesta sobre Cultura de Seguridad
del paciente a usuarios internos de la UPSS Informe X X Oficina de Calidad
Hospitalización.
Retroalimentación de resultados obtenidos de la
Informe X X Oficina de Calidad
encuesta realizada.
Plan
Incorporar el plan operativo institucional los
Operativo X Equipo de Gestión
objetivos del Plan de Seguridad del paciente.
Institucional
Diseñar e implementar indicadores para
monitorización de la Seguridad del paciente Plan X Oficina de Calidad
hospitalizado.
O2. Fomentar la participación de los usuarios externos, a través una alianza con el paciente y su
familia.
Educación de pacientes y familias sobre
Informe X X X Oficina de Calidad
Seguridad del paciente.
O3. Fortalecer las Buenas Prácticas de Atención en Salud y fomentar la gestión de la
investigación y conocimiento en seguridad del Paciente.
Capacitación al usuario interno en metodología
Informe de
para la gestión de riesgos y seguridad del X X Oficina de Calidad
capacitación
paciente.
Promover en las diferentes áreas, la adopción
Lista de
de buenas prácticas y herramientas de gestión X X X Oficina de Calidad
Verificación
de la calidad: Alertas de seguridad.
Oficina de
Desarrollar estudios sobre seguridad del
Plan X Docencia e
paciente.
Investigación
O4. Implementar planes de seguridad para reducir la frecuencia de incidentes y eventos adversos.
Implementar mecanismos para reducción de
Informe X X X Oficina de Calidad
incidentes y eventos adversos.
Fortalecer el procedimiento de identificación,
registro, reporte y análisis de eventos adversos Plan X Oficina de Calidad
en la UPSS Hospitalización.
II. ETAPA DE ESTUDIO

II.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

PORQUE?
El hospital…..
Lluvia de Ideas
1 Falta de Adherencia a la notificación de incidentes de seguridad.
2 Optimizar recursos humanos y materiales en la atención del paciente.
3 Mejorar la calidad de atención en los pacientes, reduciendo los daños prevenibles.
4 Socializar el flujograma de Notificación de Eventos Adversos y soporte web.
5 Fortalecer el sistema de monitoreo y control de notificación de eventos adversos.
Como podemos mejorar la cultura de notificación de incidentes de seguridad, a través de
diagrama de Pareto.

Matriz de priorización de problemas

N Oportunidades de mejora Frecuencia Importancia Factibilidad Total

° identificados en la lluvia
de ideas
II.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Un evento adverso es una lesión a un paciente como consecuencia de la intervención

sanitaria, más que por sus condiciones subyacentes, y un incidente es una acción o un
conjunto de acciones por comisión u omisión que podrían haber dañado al paciente, pero
no lo dañaron como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de las mismas.
Se podría decir que un incidente es indistinguible de un EA en todo excepto en el
resultado, es decir, en la presencia de lesiones en el paciente producto de la atención
sanitaria.
La notificación de los eventos adversos representa una estrategia de mejora para
establecer medidas preventivas para poder evitarlos, sin embargo, la falta
de notificación de estos ocasiona un subregistro y que no se conozca la magnitud del
problema.

En el hospital regional de Cajamarca observamos que el personal de Salud solo

notifica el 50% de eventos adversos que se presentan mensualmente en la
institución, lo que no permite tener una información real del total y realizar la
intervención correspondiente.
El presente plan de mejora surge de los resultados de las rondas de seguridad,
donde se evidencia ………a pesar de existir la normativa… por rstos motivos y en
base a las recomendaciones de la directiva y la transcendencia de la …………
busca mejorar la adherencia en la notificación de EA en el personal de salud del
servicio de hospitalización
II.3. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS

ÁRBOL DE CAUSAS – EFECTOS

Calidad de la atención deficiente e insegura

Estudios transversales de Incremento del daño al

Aumento de costos en la
notificaciones con resultados paciente
atención al paciente.
imprecisos.

“FALTA DE ADHERENCIA EN NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

POR…..”

Déficit de educación al Personal poco sensibilizado con respecto

paciente y familia sobre la Sobrecarga laboral a la notificación de incidentes de
prevención de EA seguridad

Cultura de seguridad inapropiada

 ÁRBOL DE MEDIOS – FINES

Atención segura en pacientes UPSS Hospitalización

Disminución de costos en la Estudios transversales Ambiente laboral optimo y desarrollo

atención al paciente. con datos precisos de cultura al reporte

“Adecuada notificación de Eventos Adversos”

Buena comunicación
Disminución de la demanda
entre personal de
de pacientes con
salud - paciente Capacitación en Gestión de
complicaciones.
Seguridad del paciente.
.

Adecuada cultura de notificación de

EA.
Objetivos Indicador Calculo Resultad Esperado Fuente Perioricidad
específicos o 2023
obtenido
2022
Promover la % de Total de EA Aumento Notificaciones Mensual
notificacione notificados/Total 80% de EA
Cultura de
s de EA de EA x 100
Seguridad
del Paciente
orientada
hacia la
reducción de
riesgos con
el registro de
notificación
y análisis de
eventos
adversos.

Fortalecer % de Total de 100% Informes de Trimestral

personal personal capacitación
las Buenas
capacitado capacitado
Prácticas de /Total de
personal x 100
Atención en
Salud a
través de la
capacitación
e
investigació
n en
seguridad
del Paciente.

Implementar % de avance
de plan de
plan de
seguridad
seguridad
para reducir
la frecuencia
de incidentes
y eventos
adversos.

Fomentar la % de N° de 100% Informe de Bimestral

usuarios capacitaciones capacitación
participación
externos realizadas/ Total
de los capacitados de
capacitaciones
usuarios
x100
externos en
la atención
segura a
través de la
educación

II.4. RECOPILACIÓN DE DATOS BASALES (LILA)

INFORMCION DEL AREA DE CALIDAD, SOBRE INDICADORES DE

SEGURIDAD 2022

Total de EA 2022

Caídas…………. %

LPP…………… %

Administración de medicamentos…………….%
 Cirugia segura…………..%

PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS GENERAL

PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS ESPECIFICA

II.5. PLAN DE ACCIÓN (PLAN OPERATIVO)
 ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA - 2023

DIRECCIÓN GENERAL
ÓRGANO DE CONTROL
INSTITUCIONAL

OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE OFICINA EJECUTIVA OFICINA DE

CAPACITACIÓN, ESTADÍSTICA E SEGUROS
COMUNICACIONES DE ADMINISTRACIÓN
DOCENCIA E
INFORMÁTICA
INVESTIGACIÓN

OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE

ECONOMÍA OFICNA DE GESTIÓN GESTIÓN DE
PERSONAL LOGÍSTICA
DE LA CALIDAD SEGURIDAD DEL
PACIENTE

UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA

DE SERVICIOS DE DE SERVICIOS DE DE SERVICIOS DE APOYO
DE SERVICIOS DE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA AL DIAGÓSTICO
HOSPITALIZACIÓN

TOPICO GINECO- GERIATRÍA

SERVICIO DE GINECO-
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA

TOPICO CIRUGÍA OFTALMOLOGÍA

SERVICIO DE
CIRUGÍA
TOPICO MEDICINA FÍSICA
MEDICINA Y
SERVICIO DE
MEDICINA REHABILITACIÓN

TOPICO CIRUGÍA
SERVICIO DE
PEDIATRÍA
TRAUMA SHOCK
 FLUJOGRAMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DEL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA - 2023
Notificación y análisis de Eventos Adversos

JEFATURA DE PERSONAL EN SERVICIOS

UPSS HOSPITALIZACIÓN SOPORTE ESTADÍSTICO GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DIRECCIÓN GENERAL
INVOLUCRADOS
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – UPSS HOSPITALACIÓN DEL HOSPITAL REGIONAL
CAJAMARCA - 2023
FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS - HOSPITAL REGIONAL
CAJAMARCA - 2023

CONSOLIDADO DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS