el examen físico del aparato respiratorio comienza con inspección

le sigue la palpación percusión y ocultación

este aparato se divide en vías areas

superiores e inferiores
en esta clase nos vamos a centrar en las
inferiores

la podemos dividir en una porción deconducción y una porción

respiratoria
la porción de conducción está dada por los bronquios y todas sus
ramificaciones hasta los bronquios respiratorios a partir de acá hasta
los alveolos hay intercambio gaseoso y por eso es la porción
respiratoria antes de comenzar a evaluar las vías respiratorias.

Reparos anatómicos del tórax aéreas inferiores es importante conocer

ciertos reparos anatómicos del tórax que nos van a ser muy útiles a lo
largo del examen físico

para empezar en la línea media tenemos al esternón con sus tres

partes manubrio cuerpo y apéndices y foil es si nos vamos bien hacia
arriba nos encontramos con la horquilla externa y el hueco superstar
nadal a ambos lados del esternón tenemos las clavículas derecha
e izquierda si volvemos al manubrio y nos dirigimos hacia abajo vamos
a encontrar una saliencia que se llama ángulo de Lewis este es la
unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón y coincide hacia
ambos lados con los cartílagos costales de las segundas costillas lo
utilizamos como punto de referencia para contar las costillas y los
espacios intercostales fíjense que en el hombre, el pezón se
corresponde aproximadamente con el quinto espacio intercostal
podemos seguir bajando hasta el reborde costal que es el límite
inferior de la caja torácica

sobre esta vista anterior de tórax los pulmones estarían representados

de esta manera lo primero que podemos observar es que el pulmón
derecho está compuesto por tres lóbulos superior medio e inferior y
dos fisuras la mayor y la menor por otra parte el izquierdo está
formado por dos lóbulos superior e inferior separados por la fisura
mayor ambas fisuras mayores terminal a la altura de la sexta costilla y
la cisura menor termina en la cuarta esto nos da cuenta que al evaluar
la cara anterior del tórax vamos a estar examinando principalmente los
lóbulos superiores y el medio ambos pulmones se relaciona hacia
adentro con el corazón si bien este es un órgano medio sting al se
encuentra orientado hacia la izquierda lo que comprime el pulmón
izquierdo y por eso es más pequeño que el pulmón derecho en una
vista lateral los pulmones se verían así fíjense que aquí si podemos
evaluar todos los lóbulos superiores y él me dio en el pulmón derecho
así seguro horizontal comienza a la altura de la línea axilar media
presté atención que podemos observar la diferencia de
alturas de ambas cúpulas de pragmática la derecha es siempre más
alta además fíjense como el fondo del saco pleural posterior es
siempre más inferior que el resto en esta vista posterior podemos
palpar
las apófisis espinosas por lo general la
vértebra prominente es de 7 como sabemos
cuál es le pedimos al paciente que
fricción en la cabeza tocando con su
mentón la cara anterior del tórax esto
hace que se haga más evidente la
posición espinosa 17
si seguimos bajando a la altura de la
tercera vértebra dorsal tenemos la
espina de la escápula y el ángulo
inferior lo encontramos en la séptima
vértebra dorsal
si sumamos a los pulmones podemos ver a
los lóbulos superiores pero
principalmente vemos los inferiores en
cambio al lóbulo medio no lo vemos las
referencias que tenemos para saber dónde
está el superior y donde el inferior son
los orígenes de las fisuras mayores
ambas nacen a la altura de 5 espacio.

dentro de la inspección podemos

dividirla en estática y dinámica la
Inspección estática
estática es como si le sacaríamos una
fuente al paciente y vamos a observar la
forma dimensión y características del
tórax una de las primeras cosas que
vamos a observar es la forma en las
personas adultas lo normal es que sea
cónico truncado hacia superior con el
vértice apuntando hacia el cuello y
aplanado de manera anteroposterior de
cualquier manera vamos a encontrar
muchas diferencias entre personas de
acuerdo a su contextura física
también puede haber alteraciones que no
son patológicas como el pecho kaline
antún en la cual el esternón sobresale o
el pecho está batum en la cual externa
está hundido ambos dos se generan cuando
se fusionan los puntos dosificación
externa les pero no suelen representar
problemas físicos para la persona
el tórax debe ser simétrico para eso
miramos las clavículas los semi tórax y
los hombros en patologías como la
escoliosis como consecuencia de la
alteración tridimensional de la columna
podemos encontrar asimetrías en el tórax
debemos observar los diámetros tenemos
el anterior posterior el transverso y el
longitudinal normalmente el diámetro
anteroposterior es menor que el
transverso pero en personas que padecen
enfisema pulmonar este diámetro se puede
agrandar dando el tórax en tonel
por otro lado la inspección dinámica nos
Inspección dinámica
vamos a enfocar en ver cómo se comportala mecánica del tórax en
relación con la
respiración y los esfuerzos es decir que
lo vamos a evaluar en movimiento
vamos a observar el tipo de respiración
en el sexo masculino es común encontrar
una respiración costo abdominal mientras
que en el sexo femenino
predomina la respiración costal superior
es muy importante cuantificar la
frecuencia respiratoria
vale decir cuántos ciclos de inspiración
expiración y apnea ocurren en un minuto
se puede realizar colocando una mano
sobre la cara anterior del tórax del
paciente sin aclarar que estamos
contando los ciclos para que no los
modifique este valor en personas adultas
oscila entre 12 y 20 ciclos
respiratorios por minuto y es regular
cuando está por debajo de este rango se
denomina vradim inea y cuando está por
encima se denomina taquipnea
debemos estar atentos a identificar los
Signos de Dificultad Respiratoria
signos de dificultad respiratoria como
lo es el tiraje
recordemos que en condiciones de reposo
y sin patologías agregadas el único
músculo que se contrae durante la
inspiración es el diafragma pero cuando
hay tiraje significa que estamos
utilizando la musculatura accesoria
esto puede corroborarse a la infección
con la contracción de dicha musculatura
en sentido caudal cefálico en primer
lugar se observa una depresión es un
costal o abdominal
posteriormente los espacios
intercostales por contracción de losmúsculos homónimos
luego hay depresión del hueco sufre
esternal y de los juegos supraclavicular
es por contracción del
esternocleidomastoideo
trapecio y escale nos por último se
observa el aleteo nasal
este tiraje es como el observar en
pacientes con realizaciones de epoc o
crisis asmáticas en caso de no encontrar
hallazgos anormales a la hora de
completar la historia clínica debemos
poner a la inspección la frecuencia
respiratoria se encuentra normal con
buena mecánica ventilatoria y sin signos
de dificultad respiratoria
Palpación
después de la infección continuamos con
la palpación pasamos la palma de la mano
por todo el tórax con la finalidad de
corroborar los datos obtenidos en la
inspección así como también para sumar
más información
la palpación permite la exploración de
zonas dolorosas de la pared del tórax
como puede ser el caso de neuralgias o
fracturas costales para evaluar las
fracturas costales palpamos la zona
dolorosa con los pulpejos de los dedos o
también le podemos pedir al paciente que
realice inspiración profunda en ambos
casos el mismo debe sentir un dolor
intenso podemos percibir vibraciones
originadas o en el roce de ambas hojas
pleurales inflamadas lo que se conoce
como frotis pleural
estas van a ser más notorias en
inspiración
también puede haber crepitaciones
producto de la presencia de aire
inmediatamente por debajo de la piel lo
que llamamos enfisema subcutáneo
esto se puede ver a un traumatismo
penetrante que provoque la salida de
aire desde el pulmón hacia esta región
en todo examen físico del tórax
es muy importante palpar las regiones'
supraclavicular es y axilar es para
caracterizar los ganglios linfáticos de
cada cadena sepan que múltiples
patologías pueden aumentar su tamaño
debido al gran drenaje linfático de
estas cadenas
la movilidad del tórax se puede evaluar
mediante las maniobras de expansión de
vértices y de bases donde normalmente
debe haber una simetría entre ambos
hemitórax para los vértices se colocan
ambas manos sobre ambos hombros del
paciente los pulgares tocando las
apófisis espinosas de las vértebras los
dedos medios e índices sobre las
clavículas y sin realizar presión hacia
abajo se le pide al paciente que respire
hondo
respira hondo por favor
para volar las bases se colocan las
manos en forma simétrica aproximadamente
a la altura de 10 con los pulgares
apuntando hacia adentro y las palmas que
parecieran abrazar lo más que se pueda
la espalda
respira hondo por favor
otra vez
en caso de haber alteraciones éstas
pueden ser bilaterales unilaterales o
localizadas en todos los casos la
patología subyacente dificulta la
mecánica respiratoria
ya sea por retracción es como lo son las
enfermedades invasivas o que producen
fibrosis o porque se separan las hojas
pleurales
como lo son los derrames pleurales o
neumotórax de cualquier manera el
concepto que debe quedar es que no debe
haber asimetrías en el movimiento de los
pulgares del examinador
las vibraciones vocales se exploran con
las palmas de las manos
recorriendo comparativamente ambos
hemitórax derriban graves hacia abajo
mientras se tranquila y pronuncia la
palabra 33
las vibraciones vocales puedan estar
aumentadas en el caso de condensación
del pulmón ya que a través del sólido
las vibraciones se transmiten mejor una
causa puede ser la consolidación de una
neumonía con un bronquio permeable
disminuidas en caso de que el aire no
puede transmitirse de manera correcta
puede ser la causa de obesidad de
atelectasia neumotórax un paciente
déficit mat osos en los que la capacidad
vital está disminuida y los alveolos no
se expanden correctamente abolidas las
mismas situaciones que generan
disminución en caso de ser mayores
pueden directamente abolir la vibracióneste es el caso de las electas
jazz
masivas o neumotórax totales entre otros
Percusión
la producción del tórax se realiza
utilizando la técnica dígito digital con
un dedo que apoya el plexo y metro y unoo dos dedos que golpean y
son los
percutores los sonidos normales que
podemos escuchar son sonoridad el sonido
es de intensidad fuerte tono bajo y
duración prolongada matíes repercutir
sobre órganos sólidos como el hígado el
sonido es de baja intensidad tono alto y
breve duración sus matices cuando hay
interposición entre el pulmón y un
órgano sólido como puede ser el hígado o
el corazón
el sonido es parecido al mate pero con
un tono más grave tim panismo se percibe
percutir órganos donde hay interfaz aire
líquido como es el caso del estómago
el sonido es de intensidad muy alta
larga duración y el tono intermedio
entre la sonoridad y la matices
tomamos como referencia el ángulo de
louis nos vamos hacia la línea
clavicular y empezamos a percutir
siempre sobre los espacios intercostales
vamos a ajustar la sonoridad
en pacientes enfisema tosos este sonido
puede estar exacerbado a causa del
aumento del volumen residual hasta ruido
se le conoce como y personalidad
acá encontramos sus matices a la altura
de la quinta costilla
se da por la superposición del pulmón
con el hígadosi le pedimos al paciente que tome aire
toma aire por favor volvamos a escuchar
sonoridad por el descenso del pulmón que
arrastra el hígado
o sea sobre el sexto espacio intercostal
vamos a escuchar la matices hepática
sobre el lado izquierdo a la altura de
la tercera costilla encontramos sus
matices por la superposición entre el
pulmón y el corazón
acá el sonido es team pánico el sonido
cambia porque estamos percutiendo sobre
el estómago un gran órgano hueco
este espacio donde el estómago se
encuentra debajo de la parrilla costal
se llama espacio dentro está limitado
hacia arriba por el quinto espacio
intercostal hacia adentro por la línea
paraesternal que se corresponde con el
lóbulo izquierdo del hígado hacia afuera
por la línea axilar anterior que se
corresponde con el vaso y hacia abajo
por el reborde costal en enfermedades
que ocupen este espacio como en derrames
pleurales izquierdos masivos la
percusión puede variar y tornarse mate
pasamos a percutir los vértices del
pulmón en la zona supraclavicular el
sonido de ser sonoro y sobre todo
simétrico en ambos pulmones en ciertas
patologías como tumores apicales puede
pasar a ser mate
al permitir la región posterior
comenzamos de arriba hacia abajo
siguiendo la línea para vertebral entre
la escápula y las apófisis espinosaslo normal es que escuchemos
sonoridad
acá encontramos matices15:15
esta zona corresponde a la altura en
donde se encuentra el riñón
para valorar la excursión de bases se
traza una línea en donde comienza la
matriz y se le pide al paciente que tome
aire profundamente y que contenga larespiración y se percutó hacia
abajo
hasta encontrar los matices en
condiciones normales la base se
desplazan 4 a 6 centímetros
las regiones laterales se exploran con
el brazo en abducción de 180 grados
repercute de arriba hacia abajo
siguiendo la línea media oxidado
acá se escuchó de máquinas hepáticas a
la altura del noveno espacio intercostal
aproximadamente
Auscultación
el paciente debe respirar en forma lenta
y profunda con la boca abierta y vamos a
ocultando las distintas partes del tórax
es importante que la ocultación se
realice de manera comparativa entre
ambos hemitórax
hay tres ruidos respiratorios normales
el primero es el soplo laringotraqueítis
copió sobre la laringe y la tráquea esun sonido intenso que se produce
en vías
aéreas de gran calibre donde el flujo de
aire es turbulento
el segundo el modo mucho de circular lo
encontramos en el resto de la superficie
torácica si el mejor lugar para
ocultarlo es la región axilar
es provocado por la distensión de los
alveolos con la entrada de la mina es un
sonido suave y de tonalidad baja
el tercero se produce por la
superposición de los dos anteriores el
sonido o ruido bronco vesicular este se
encuentra a nivel de las bifurcaciones
de los grandes bronquios superpuestos
con una producción de parénquima
pulmonar
recuerden que solo se ocultan a nivel
paraesternal en los primeros pacientes
postales o supraclavicular es
y en la cara posterior a nivel de las
fosas super pinoso
en condiciones patológicas el murmullo
de circular se puede alterar se puede
reemplazar por un sonido pareció el
soplo hilario en contra que al o puedenaparecer ruidos agregados el
murmullo de
circular aumenta a causa de la
hiperventilación se produce durante el
ejercicio en caso de acidosis
metabólicas en la que el paciente
necesita eliminar más cantidad de
dióxido de carbono de lo normal o en
pacientes que tienen ante electas ya en
el pulmón y compensan esa falta de aire
hiperventilando el pulmón contra lateral
o estar disminuido cuando la entrada de
aire los saludos es menor esto se puede
ver a cuadros restrictivos con mattel
estancias por obstrucción o enfermedades
neuromusculares que afecten la
inervación del diafragma como es el casode guillain barré
cuando en zonas donde deberíamos
escuchar mucho de circular escuchamos un
ruido similar al laringotraqueítis encia
de un soplete ovárico
este ruido es común escuchar las
neumonías en las cuales se produce una
condensación del pulmón y de esta manera
permite que el ruido producido en las
vías aéreas de gran calibre se transmita
hacia zonas más distal es
a nivel de las pleuras podemos escuchar
el soplo pleural es similar al torico
pero un poco menos intenso es producido
por pequeños derrames pleurales
como sonidos agregados tenemos a los
terrores secos por un lado y los húmedos
por otro los secos se escucha cuando hay
una obstrucción bronquial
lo que se percibe es la vibración de las
vías aéreas estrechadas
predominantemente se escuchan en
espiración de manera continuo aunque
pueden oírse en ambos tiempos
se pueden deber a secreciones espesas
edemas en la pared o contracción de la
musculatura bronquial
tenemos a las sibilancias es un sonido
agudo
e indica gran obstrucción el ruido es
parecido al que se produce con silbamos
se puede escuchar en patologías como el
asma bronquial como el motivo de la
obstrucción no es el monto no se
modifica con la tos por otro lado en
bronquios de gran calibre
tenemos el ron cous su sonido más bien
grave por lo tanto indica un grado menor
de obstrucción
su sonido es similar al de un ronquido
se puede juzgar en patologías como la
bronquitis crónica en parte por la
obstrucción mucosas
por eso puede modificarse o desaparecer
con la tos ya que mueve las secreciones
si volvemos a la clasificación los
estertores húmedos orales se escuchan
cuando hay presencia de secreciones en
los bronquios o debido al colapso y
apertura de los alveolos
a diferencia de los secos estos
predominan la inspiración y son
discontinuos
los que se encuentran en los bronquios
de pequeño calibre se llaman psuv
crepitantes y se escuchan en ambos
tiempos respiratorios
sus sonidos asemeja al soplar con una
bombilla en el agua
se lo suele encontrar la bronquitis o
las bronquiolitis en los niños en este
caso se modifican con la tos
por último tenemos a los crepitantesestos se producen por el
despegamiento
de las paredes alveolares se escuchan al
final de la inspiración y se parece al
sonido del frote de pelos con los dedos
pero se encuentran las neumonías en las
fases inicial y final en insuficienciacardiaca congestiva y en el edema
agudo
de pulmón en este caso se ocultan reales
vivas sales smr encienden
es importante evaluar la progresión de
los reales con el paso del tiempo ya que
el paciente puede empeorar severamente
en cuestión de minutos
este ruido no se modifica con la tos
al momento de completar la historia
clínica en caso de no encontrar
hallazgos anormales la manera correcta
de especificar lo exponiendo buena
entrada bilateral de aire como mucho
vesicular conservado en todos los campos
pulmonares sin ruidos agregados