UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA COBÁN
E INDAPSV A.V.

TEMA:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ELABORADO POR:
JENNIFER MARISOL SUEVERN MORALES
TERCER AÑO/ VI SEMESTRE
PLAN REGULAR
 INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es un método sistematizado que nos ayuda a
tratar y plantear una resolución de problemas de salud de la persona, comunidad o
familias con base a la información que es recolectada a través del paciente, en
esta oportunidad se trabajara el proceso de enfermería con una paciente con
Diagnostico medico de Diabetes Mellitus, recordando que un proceso de atención
de enfermería, lleva una serie de pasos que se deben realizar para cumplir los
objetivos que nos propongamos con la paciente, las acciones de enfermería que
se realizan con la paciente se basan en el diagnóstico. De igual manera se realizó
una anamnesis y recolección de datos durante el proceso el cual se logró
identificar problemas que afecta a su estado físico y por lo siguiente se realizaron
acciones de enfermería.
 OBJETIVOS
 Lograr ejecutar una serie de acciones de enfermería en el paciente durante
el tiempo que se lleve a cabo el proceso de atención de enfermería.

 Identificar problemas de salud que la paciente padezca así mismo poderle

brindar un tratamiento adecuado.

 Enfatizar en la paciente una serie de temas educativos que favorezcan a su

salud y su recuperación.
 ENTREVISTA
Datos personales:
Paciente: Olga Choc Caal

Edad: 33 años

Sexo: Femenino

Lugar de Nacimiento: Cobán, A.V.

Fecha de Nacimiento: 05 mayo 1990

Domicilio: Chajsaquil, Carcha A.V.

Escolaridad: Sexto Primaria

Ocupación: Ama de Casa

Estado civil: Soltera

Historia del problema actual:

Paciente Indica que visita el centro de salud debido a dolor abdominal abundante,
dolor de espalda y ardor al orinar, indica paciente que el medico le deja ordenes
de laboratorio por lo cual regresara el día de mañana para realizárselos, por el
cual decido darle seguimiento a su caso.

Antecedentes de enfermedades familiares:

Al realizarle la entrevista clínica paciente refiere que ninguno de los familiares que
el recuerde padecen de alguna enfermedad crónica.

Antecedentes socioeconómicos:

Paciente indica que actualmente no trabaja por su estado de salud y refiere que
suele recaer en varias ocasiones lo que impide que pueda laborar, indica que
ayuda a su mamá en la elaboración de refacciones para poder aportar en su
sustento, en ocasiones sus hermanos contribuyen en la alimentación y sustento de
la paciente y su mamá.
Saneamiento Ambiental:

La vivienda de la paciente se encuentre dividida por la sala, dos habitaciones, y

fuera del hogar se encuentra ubicada la cocina de madera. Se observa en buenas
condiciones, ambiente limpio y saludable.

Patrones funciones en salud:

Hábitos: Paciente refiere que no consume alcohol, no fuma y no ingiere

sustancias nocivas que afecten su salud.

Alimentos: Indican que comen bien y sanamente, pero que en ocasiones no tiene
apetito y se le es difícil ingerir alimentos.

Recreación: Paciente indica que en sus ratos libres sale a caminar para
desestresarse y que en ocasiones visita a sus familiares más cercanos.
 EXAMEN FISICO

CABEZA: Normocéfalo, sin pediculosis, con presencia de alopecia y seborrea.

OJOS: Buena simetría, parpados con buen movimiento, conjuntivas claras, pupilas
foto reactivas, cejas semipobladas, sin presencia de secreciones, uso de anteojos.

OÍDOS: Con buena higiene, simétricos, sin cicatrices, buena audición

NARIZ: Tabique nasal simétrico, sin secreciones, permeable.

BOCA: Dentadura incompleta, sin prótesis, halitosis, sin dolor ni secreciones, con
presencia de caries.

CUELLO: Simétrico, buena movilidad, sin presencia de masas, ni hematomas, con

buena higiene.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Con cicatrices, sin dolor al palpar, facilidad de

movimiento, sin edemas, extremidades simétricas. Buen llenado capilar, uñas con
buena higiene.

TORAX, PULMONES: Buena expansión, sin ruidos anormales, simétrico.

ABDOMEN: Simétrico, dolor al palpar, sin ruidos intestinales anormales. Con

cicatriz por incisión debido a una apendicectomía

ORGANOS REPRODUCTORES

MASCULINO: No aplica

FEMENINO: Paciente indica no sentir malestar, ni presenta flujos vaginales.

EXTREMIDADES INFERIORES: Con presencia de cicatrices en ambos miembros,

buena simetría, sin presencia de hematomas ni edemas, buen llenado capilar, con
presencia de onicomicosis.
 CONTROL Y VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL: 110/90

TEMPERATURA: 36.4°C

FRECUENCIA CARDIACA: 83x

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21x

SATURACIÓN: 96%

PERCEPCIÓN DEL PACIENTE PERCEPCIÓN DEL ENFERMERO

 Nuestra familia nos muestra  Refiere que sus familiares están
bastante apoyo en la disposición de aportar
 A mi mamá ya se le dificulta económicamente en su hogar y
cuidarme debido a su edad. brindar apoyo.
 Preparamos y vendemos  Debido a la edad de la madre de
refacciones en el mercado la cual familia se le dificulta ayudar a la
nos sirve para nuestro sustento. paciente en las necesidades que
 No puedo trabajar porque me se le presenten.
siento débil.  El preparar refacciones y
 A veces me siento triste por mi venderlas contribuye en gran
situación. manera a su sustento diario.
 Debido al aumento de la glucosa y
el dolor que le causa la infección
del tracto urinario la paciente no
se siente en buenas condiciones
provocando así debilidad en su
sistema.
 La paciente se siente desanimada
en varias ocasiones por la
situación de salud por la que
atraviesa.
 FUENTE DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

FUENTE PRIMARIA: Olga Choc Caal

Instrumentos de Recolección de Datos utilizados

Instrumentos de interacción:

Conversar con la paciente estableciendo un ámbito de confianza y empatía para

así lograr una buena interacción obteniendo de igual manera datos importantes de
la paciente y su familia.

Por medio de la anamnesis se fueron realizando preguntas para lograr recabar

información de sus antecedentes y de su enfermedad actual y su evolución.

Instrumentos de observación:

En la realización del examen físico, utilice el sentido de la vista, el tacto, y oídos.

Observando detalladamente su estado físico, la forma de comunicarse hacia mi

persona, al igual se observó el ámbito de la vivienda.

Instrumentos de medición:

 Estetoscopio
 Esfigmomanómetro
 Termómetro
 Oxímetro
 Reloj
 Linterna.
 NECESIDADES HUMANAS AFECTADAS.

 Necesidades nutricionales
 Medidas de regulación en la temperatura
 Necesidades de seguridad de autoestima.
 Necesidades de movimiento y ejercicio
 Necesidades de eliminación urinaria.
 Necesidades de eliminación intestinal.
 Necesidades de líquidos y electrolitos.
 Necesidades de oxigeno
 Necesidades de comodidad, reposo y sueño.
 Evitar el dolor
 Necesidades sensoriales
 Necesidades de seguridad
 Necesidades de higiene
 Prevención y control de infecciones
 Necesidades sexuales.
 FUNDAMENTO DEL PORQUE ESTÁN AFECTADAS LAS
NECESIDADES.

Durante las sesiones y conversaciones realizadas para la evaluación y detección

de alguna patología se logra identificar una serie de necesidades en la paciente la
cual se logró por medio de la interacción que se tuvo con la paciente.

Necesidades nutricionales:

Al conversar con la paciente pude llegar a la conclusión que cuenta con

necesidades nutricionales ya que debido al dolor abdominal que en ocasiones es
de manera intensa, le impide comer adecuadamente, con porciones adecuadas a
su edad y estado de salud.

Necesidades de seguridad y autoestima:

La paciente indica que no se siente segura de si misma ya que por su debilidad,

no se siente apta para arreglarse, y que no sale en varias ocasiones debido a su
autoestima se siente alejada de las demás personas.

Necesidad de eliminación urinaria:

Al presentar dolor abdominal ella indica que fue a consulta a la COEX en donde se
le indica que presenta infección del tracto urinario, empieza con el tratamiento,
pero se le dificulta orinar por el dolor prefiere retener la orina por muchas horas.

Necesidades de comodidad reposo y sueño:

En la conversación que se estableció entre la paciente y mi persona me comento

que en ocasiones se les es difícil conciliar el sueño por el dolor abdominal, ya que
no logra una posición de confort, y que presenta insomnio en varias ocasiones por
el estrés y preocupación de su condición.
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

Diagnósticos Reales:

Deterioro del patrón del sueño relacionado con dolor e incomodidad del área
abdominal.

Diagnóstico de Riesgo:

Riesgo de aumento de glucosa en la sangre relacionado con desconocimiento de

la alimentación adecuada.

Diagnostico potencial o posible:

Posible

VISITAS PLANIFICADAS.

Número de visitas realizadas Fecha de visitas

1 16 de mayo del 2023

2 24 de mayo del 2023

3 2 de mayo del 2023

TEMAS PROGRAMADOS:

Visita No. 1: Charla educativa de Infección del Tracto Urinario

Visita No.2: Charla educativa alimentación adecuada.

ALIMENTACIÓN SALUDABLE
Hacer cambios en su dieta es una forma comprobada de ayudar a controlar
distintas enfermedades Estos cambios también pueden ayudar a bajar de peso y
disminuir su probabilidad de sufrir una enfermedad cardíaca y un accidente
cerebrovascular.
La sal de los alimentos
La forma más fácil de reducir la sal en la dieta es no añadirla a los alimentos. Los
alimentos frescos suelen tener una concentración de sal mucho más baja que los
preelaborados o precocinados.
De mayor a menor contenido, los alimentos más ricos en sal son: cubitos de caldo,
sopas comerciales, bacalao salado, tocino de cerdo, caviar, pizzas, bacon,
precocinados (croquetas, empanadillas...), queso azul, ketchup, jamón serrano,
aceitunas, jamón cocido, queso manchego, patatas fritas comerciales, frutos
secos, embutidos
Fármacos con sodio
Las personas que tengan restringido el consumo de sodio también deben saber
que algunos fármacos tienen un alto contenido de este elemento, especialmente
aquellos con una presentación efervescente.
Sustitutos de la sal
Para hacer más sabrosos los platos utiliza especias y hierbas como sustitutos de
la sal. Por ejemplo, cuando prepares una carne puedes emplear laurel, nuez
moscada, pimienta, salvia, tomillo, ajo, cebolla, orégano o romero. En el caso de
los pescados, suele irles mejor curry en polvo, eneldo, mostaza, zumo de limón o
pimienta. Y para los vegetales, lo más apropiado es romero, salvia, eneldo,
canela, estragón, albahaca o perejil.
Dieta baja en sal
Junto con la reducción en el consumo de sal, el tratamiento dietético consiste en
una dieta rica en verduras, frutas, legumbres, pescado, aceite de oliva y alimentos
que contengan poca grasa. El alcohol y sustancias excitantes como la cafeína
producen un aumento de la presión arterial. Por ello, se aconseja limitar su
ingesta:
Los hombres, menos de 30 g de alcohol diarios; las mujeres, menos de 20 g.
 ACCIONES DE ENFERMERÍA.

 Realización de examen físico

 Control de signos vitales

 Brindar charla educacional

 Observación del estado de la vivienda

 Interacción con la paciente y familia

 Brindar consejería

 Localización de la vivienda
 Realización de entrevista
 ETAPA DE VALORACIÓN:
Al realizar las sesiones con la paciente al principio se encontraba en malas
condiciones generales, que durante las visitas fue mejorando, el examen físico me
permitió recabar datos objetos y subjetivos de la paciente que me favorecieron en
realizar de mejor manera este proceso.

ETAPA DE DIAGNOSTICO
En el momento de realizar el examen físico pude observar que la paciente contaba
con cicatrices por sus labores anteriores una incisión por apendicetomía y dolor
abdominal entre otras situaciones, pero al realizar la entrevista pude analizar que
la paciente estaba pasando por momentos de preocupación y estrés debido a la
falta de trabajo e ingresos económicos y se sentía abrumada por su situación de
salud.

ETAPA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Al realizar el diagnostico pude establecer una serie de acciones que favorecieran a
mi paciente, como brindarle charlas educativas, motivarla y brindarle consejería,
controlé sus signos vitales para verificar que estuvieran en parámetros normales.
 EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES
EJECUCIÓN:

Todas las actividades propuestas y planteadas se lograron ejecutar de manera

adecuada gracias al apoyo de la paciente ya que fue muy colaboradora y me
permitió realizar una serie de acciones que favorecieran a su salud las cuales
fueron, realización de examen físico y control de signos vitales, brindar charla
educacional.

EVALUACIÓN:

Al establecer una conversación con la paciente se fueron realizando preguntas

directas con el fin de evaluar el resultado esperado de este proceso obteniendo
buenos comentarios de parte de la paciente y su familia, así mismo la paciente
respondió de manera acertada las preguntas que se realizaron acerca de las
charlas impartidas, logre observar una buena reacción en la paciente y
agradecimiento.
 CONCLUSIONES

Durante el proceso de atención de enfermería tuve la posibilidad de poder

brindarle una atención adecuada y planificada a mi paciente, evaluando su estado
físico y mental, sabiendo de igual manera que este proceso facilita ejecutar
nuevas acciones favoreciendo la salud, además se toman decisiones y se optan
por buenas alternativas para lograr realizar las metas planteadas. La planificación
ayuda a favorecer el bienestar del paciente mucho más rápido. Los recursos para
cada paciente son individualizados y creados para cada diagnóstico, si se realiza
un correcto proceso de atención de enfermería se logra identificar el problema
actual y tratar la afección que se logra captar durante el proceso.