Historia Clínica Nutriológica

HISTORIA CLÍNICA-NUTRIMENTAL
EVALUACIÓN CLÍNICA
Valoración de Estrategia de
la situación Juicio Clínico apoyo
del paciente adecuada
✓La recolección de información nutricia es básica que consiste en recabar datos
antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos.
✓Todos estos datos deben plasmarse en un documento que permita al profesional

establecer un diagnóstico acertado y posteriormente, un tratamiento personalizado.
✓Todos los datos que obtenemos a partir de la entrevista con el paciente constituyen
la historia clínica.
➢No existe un modelo oficial de historia clínica-nutriológica.
➢No es un proceso estandarizado.
➢No hay entre nutriólogos un acuerdo acerca de los datos que debe tener dicho
historial.
Desde la primera consulta, establecer buena relación con el
paciente.
Confianza Respeto mutuo Apertura
Confidencialidad Empatía Ética Profesional

EXISTEN DATOS QUE INFORMAN INDIRECTAMENTE
SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL
Nivel
socioeconómico
Condiciones Grado de
laborales escolaridad
Nivel de Estado de la
actividad vivienda
física diaria
Creencias Acceso a
religiosas servicios de
salud
La historia clínica nutriológica es un conjunto de
documentos y herramientas que permiten reunir
información mediante una entrevista con el paciente y, en
caso necesario, con sus familiares.
Estas herramientas deben ser sencillas, breves, flexibles y

ya validadas.
La historia clínico-nutriológica deberá adaptarse a la situación,
esto es:
Tipo de individuo Edad Sitio de la

al que se refiera consulta
• Sano • Niños • Hospital
• Enfermo • Adultos • Consultorio
• Deportista mayores privado
• Etc • Mujeres • Comunidad
embarazadas
*Si es consulta inicial o de seguimiento

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICO-
NUTRIOLÓGICA (HCN) Componentes de la Historia clínico-
nutriológica
1. Datos generales
Aunque como se mencionó, no existe un
modelo único de historia clínica, si hay ciertos 2. Historia médica
elementos que deben estar presentes. 3. Historia sociocultural
*A tener en cuenta: Cada nutriólogo debe 4. Historia dietética
adaptar estas herramientas a las necesidades 5. Exploración física
individuales de los pacientes que recibirán 6. Evaluación antropométrica
atención. 7. Evaluación bioquímica

Empieza con una serie de preguntas
exploratorias (abiertas o cerradas).
Importante: La HCN no es más que una

guía para reunir información
Tener el documento físicamente no es

para leerlo, sino escuchar la paciente
detenidamente y después incorporar
los datos al registro.
1. DATOS GENERALES
También se conoce como ficha de identificación .
Nombre Sexo Edad Domicilio
Telefono Correo Fecha de Motivo de

electrónico valoración consulta
2. HISTORIA MÉDICA
Información relacionada con los antecedentes de salud y enfermedad
Debe ser exhaustiva para identificar factores que podrías afectar el estado de nutrición.
Antecedentes de salud y enfermedad (utilizar términos comprensibles para el paciente)
Antecedentes Dx médico (remoto y Revisión de los Antecedentes

heredo-familiares reciente) problemas referidos Cirugías relacionados con la
por el px nutrición
Interpretación de
Hábitos (alcohol, Interacción entre signos y síntomas
Tratamiento médicos tabaquismo) fármacos y relacionados con la
medicamentos deficiencia de
vitaminas
Importante preguntar por problemas referidos por el paciente y la evolución de los
mismos.
Estreñimiento Gastritis Colitis Ulceras Diarrea
Alteraciones en cualquiera de estos nos indican sobre alguna enfermedad gastrointestinal.

Las intervenciones quirúrgicas de aparato digestivo pueden contribuir a deficiencias
nutricias.
También resulta importante preguntar por el consumo de fármacos, pues pueden
interferir en la absorción de nutrimentos o generar síntomas que afectan el estado
nutricional.
Disgeusia
Agentes quimioterapéuticos (carboplatino, cisplatino, etopósido, interferón alfa)
Sulfonilureas
Disulfiram
Captopril, metronidazol (sabor metálico)
Cambios en el apetito
Aumento: esteroides, megestrol, andrógenos, benzodiacepinas, antihistamínicos, insulina
Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, levodopa, tiazidas, fluoxetina, anfetaminas
Boca seca
Diuréticos, terapia con radiaciones, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, atropinas
Náusea
Antibióticos, tiazidas, agentes quimioterapéuticos
Diarrea
Antibióticos, neomicina, agentes procinéticos, lactulosa, sorbitol,
hipoglucemiantes orales (acarbosa, metformina, miglitol)
Constipación/estreñimiento
Barbitúricos, vecuronio, analgésicos opiáceos (morfina, codeína o metil
morfina)
Hipeglucemia
Esteroides, tacrolimus, agentes quimioterapéuticos (metotrexato, L-
asparaginasa)
Hipoglucemia
Insulina, hipoglucemiantes orales, pentamidina
Modificaciones de la absorción de lípidos
Estrógenos, andrógenos, progestina, antiácidos que contengan aluminio
En mujeres, los antecedentes ginecológicos
son de suma importancia, para saber si
existen trastornos del ciclo menstrual (como
amenorrea) o, en el caso de mujeres
embarazadas, la semana de gestación en
que se encuentra o si la paciente presenta
síndrome de ovario poliquístico.
3. HISTORIA SOCIOCULTURAL
Se integra con información relacionada con el entorno del paciente, como elementos:
Creencias Gustos y
Socioeconómico religiosas o preferencias
culturales de alimentos
Capacidad Si vive solo o Si el prepara

para conseguir come solo sus alimentos
alimentos
4. HISTORIA DIETÉTICA
Consiste en recabar la información relacionada
con el patrón de alimentación.
Para evaluar la ingestión de alimentos se
suelen utilizar diferentes métodos (cuantitativos,
cualitativos, semicuantitativos)
 Recordatorio 24 h
 Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos
 Diario de alimentación
 Perfil de dieta habitual
5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Componente fundamental que depende de una revisión de las distintas partes del
organismo enfocada a la detección de problemas relacionados con trastornos
nutricionales.
Consta de: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Para el nutriólogo se enfoca en el aspecto general del paciente respecto del estado
de nutrición se evalúan características como cabello, uñas, boca, piel, signos vitales
con el fin del relacionarlas con algún tipo de problema nutricio específico.
6. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Depende de la medición de las
dimensiones físicas y la composición
corporal del paciente.
La antropometría es una técnica
fundamental en la consulta
nutriológica.
Todas las mediciones deben ser
comparadas con un puntos de
referencia.
7. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
Es un componente clave de la evaluación del estado de nutrición porque permite
detectar deficiencias o excesos de ciertos nutrimentos, así como alteraciones, mucho
antes de que se vean reflejados en los indicadores antropométricos y clínicos.
La interpretación acertada de los datos bioquímicos implica conocer adecuadamente
la prueba o examen solicitado, así como los factores nutricios y no nutricios que
indicen en ellos.
Factores no nutricios:
enfermedades,
tratamientos médicos,
procedimientos
quirúrgicos, etc.
RELACIÓN CON EL PACIENTE
Honradez
Desde el punto legal → Contrato Sinceridad Diligencia
(no escrito) entre personas

autónomas, con libertad de iniciar o
Responsabilidad Respeto
interrumpir la relación.
Basada en un conjunto de principios

y reglas éticas. Discreción Formalidad
Base de la
relación Comunicación
nutriólogo-
paciente
Intercambio de mensajes
e información
Retroalimentación
Comunicación Verbal Comunicación No Verbal
Lo que se expresa con palabras Lenguaje corporal
Gestos y expresión facial
Tono de voz
Postura y vestimenta
PARA ESTABLECER UNA COMUNICACIÓN
EFECTIVA…
Entrevista
Empatía Cordial Afectuosa Confianza Respeto

mutuo
SZASZ Y HOLLENDER HAN CLASIFICADO LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN 3 TIPOS
Relación activa- Relación Relación de
pasiva cooperativa participación
guiada mutua
• Se establece con • En pacientes en • El paciente
paciente condiciones de participa
incapaces de cooperar con su activamente e
mantenerse por sí diagnóstico y incluso toma la
mismos. tratamiento. iniciativa en el
• Ej.: en estado de tratamiento.
coma
ELEMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR LA TRANSMISIÓN O
INTERPRETACIÓN DEL MENSAJE EN LA COMUNICACIÓN
EFECTIVA:
Interferencia ambiental
Interferencia emocional
Interferencia fisiológica
ELEMENTOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIÓN
EFECTIVA
1. No juzgar al paciente
2. No manipular al paciente
3. equidad entre el entrevistador y el paciente
4. Empatía con el paciente

ETAPAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
Modelo transteórico de cambio propuesto por Prochaska y DiClemente
Etapa Característica
Precontemplación El paciente no reconoce que tiene un problema, de modo que no tiene la
intención de modificar su conducta ni el deseo de adoptar un estilo de vida
saludable
Contemplación El paciente conocer las conductas que lo ponen en riesgo y está dispuesto a
hacer cambios en un lapso de 6 meses
Preparación El paciente piensa en modificar su conducta en un periodo de 30 días
Acción El paciente ya trabaja activamente en la modificación de su conducta
Mantenimiento El paciente adopta las conductas adquiridas y se permite errores. A esta
etapa se llega una vez que se ha permanecido en ella más de 6 meses.
FUENTES ALTERNAS DE INFORMACIÓN NUTRICIA
Existen factores económicos, emocionales e ideológicos estrechamente
vinculados con la adquisición, la preparación y el consumo de los alimentos
que a la larga llegan a repercutir en el estado de nutrición.
Factores económicos Factores emocionales Factores culturales o
religiosos
Ingresos limitados o bajos Muerte de un familiar Alimentos no permitidos
Grado de escolaridad Pérdida del empleo Alimentos permitidos
Situación laboral Nivel de estrés diario Rituales
Recursos limitados para la Cirugía reciente
preparación de alimentos
Situación de la vivienda
Acceso a servicios de salud

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➢No es un proceso estandarizado.

Confianza Respeto mutuo Apertura

Confidencialidad Empatía Ética Profesional

Estas herramientas deben ser sencillas, breves, flexibles y

Tipo de individuo Edad Sitio de la

*Si es consulta inicial o de seguimiento

elementos que deben estar presentes. 3. Historia sociocultural

*A tener en cuenta: Cada nutriólogo debe 4. Historia dietética

adaptar estas herramientas a las necesidades 5. Exploración física

individuales de los pacientes que recibirán 6. Evaluación antropométrica

atención. 7. Evaluación bioquímica

Importante: La HCN no es más que una

Tener el documento físicamente no es

Nombre Sexo Edad Domicilio

Telefono Correo Fecha de Motivo de

Antecedentes Dx médico (remoto y Revisión de los Antecedentes

Estreñimiento Gastritis Colitis Ulceras Diarrea

Alteraciones en cualquiera de estos nos indican sobre alguna enfermedad gastrointestinal.

Capacidad Si vive solo o Si el prepara

Desde el punto legal → Contrato Sinceridad Diligencia

(no escrito) entre personas

Basada en un conjunto de principios

Lo que se expresa con palabras Lenguaje corporal

Gestos y expresión facial

Empatía Cordial Afectuosa Confianza Respeto

3. equidad entre el entrevistador y el paciente

4. Empatía con el paciente

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