Evaluación Clinica

Nutrición clínica
Objetivo General
Al finalizar este Módulo el estudiante será capaz de planificar, calcular y manejar

dietoterápicamente las enfermedades más frecuentes de los pacientes adultos y
niños, de acuerdo a sus requerimientos nutricionales.
Objetivos Específicos
1. Interpretar las diferentes técnicas de Evaluación del estado nutricional del

paciente adulto (Antropometría, clínica, bioquímica y dietética) para lograr
obtener el Diagnóstico nutricional y determinar riesgo nutricional.
2. Estimar los requerimientos de energía y nutriente del individuo adulto y

pediátrico de acuerdo a su condición fisiológica y/o estado patológico y
establecer la vía y método de suministro de los mismos de acuerdo a la
situación del paciente.
3. Decidir sobre la conducta dietoterápica a seguir en las diferentes situaciones

clínicas más frecuentes en los estados patológicos de los pacientes adultos.
Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Escuela de Nutrición y Dietética
UNIDAD I.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO Y
ESTIMACIÓN DEL REQUERIMIENTO DE
ENERGÍA Y PROTEÍNA.
Profe. Leidy Altamiranda

Historia clínica integral:
•Es un documento legal que contiene todos los datos
psicobiopatológicos de un paciente.
•Es una narración escrita, ordenada( clara, precisa, detallada)

de todos los datos relativos a un enfermo ( anteriores,
actuales personales y familiares) que sirvan de juicio definitivo
de la enfermedad actual.
•Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad

Humana.
Herramienta:
Historia Clínico- Nutricional:
Conjunto de herramientas y documentos que permiten reunir información mediante

una entrevista con el paciente y/o familiares.
Finalidad de la Historia clínica integral:
•La HC tiene como finalidad primordial recoger datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria.
•Docencia e investigación.
• Evaluación de la calidad.
•Administrativa: es elemento fundamental para el control y

gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
•Médico/legal: se trata de un documento de acceso limitado,

puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Características de la Historia clínica
integral:
•Confidencial.
•Segura.
•Disponible.
•Única.
•Legible.
Procedimiento para la realización de la
• Utilizar bolígrafo de color azul o negro
• Cuando se transcriben comentarios del paciente, escribirlos entre

comillas textualmente.
• Usar solamente abreviaturas convencionales.

• Utilizar estilo objetivo en la redacción, evitando las subjetividades
• Fechar todas las entradas de la historia clínica, con la hora.
• Firmar e incluir los datos personales: nombre y apellido, número de

matrícula profesional).
Procedimiento para la realización de la
• No borrar o tachar de forma ilegible, ninguna parte de la historia

clínica
• Documentar todas las consultas a las que el paciente no asiste, así

como toda otra falta de cumplimiento del tratamiento.
• No utilizar la historia clínica para criticar tratamientos

anteriores, anotaciones incompletas o ausencia de las mismas por
parte de otros miembros del equipo.
Implica hacer uso del pensamiento critico
basado en evidencia y cuya determinación
es parte del proceso de atención
nutricional
Partes de la Historia Clínica Nutricional
1. Datos de identificación
10. Diagnóstico nutricional global
2. Motivo de consulta
11. Prescripción del tratamiento
3. Antecedentes familiares nutricional
4. Antecedentes personales 12. Selección de la vía
5. Constantes vitales 13. Evaluación y seguimiento

Evaluación global subjetiva
6. Antropometría y composición
corporal
7. Historia dietética
8. Exploración física nutricional
9. Apoyo diagnóstico
Fuente: Nutrición clínica práctica. Laura E Matarese; Michele M Gottschlich. 2004. Prescripción dietética en medicina. Diana Luna Bassó.
1997. Soporte nutricional especial. Rafael J Mora 1992. Modelos de historia clínica nutricional: IAHULA; Cardiologí IAHULA:. Leidy
Altamirandea 2010. Modificado para oncología. IAHULA Ma Veronica Gómez. 2010. Propuesta Thaimí Barrios. IAHULA 2010
Ficha de identificación:
Antecedentes personales patológicos:
Antecedentes familiares patológicos:
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los

abuelos, padres, hermanos, hijos y otros miembros de la familia
del paciente
Antecedentes personales no
patológicos:
Efecto de los fármacos en el estado
nutricional:
Cambios en el gusto
• Agentes quimioterapéuticos, sulfonilureas, captopril
Cambios en el apetito
• Aumento: esteroides, antihistamínicos, insulina, sulfonilureas.

• Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, fluoxetina, anfetaminas,
supresores del apetito.
Boca seca
• Diuréticos, radioterapia, antihistamícos
Nauseas
• Antibióticos, agentes quimioterapéuticos

Efecto de los fármacos en el estado
nutricional:
Diarrea
• Antibióticos, sorbitol, hipoglucemiantes orales
Constipación
• Barbitúricos, analgésicos opiáceos
Hiperglucemia
• Esteroides, agentes quimioterapéuticos
Modificaciones en la absorción de lípidos
• Estrógenos, andrógenos, antiácidos con aluminio

Enfoque diagnósticos y terapéutico de
carencias nutricionales:
1. Alteraciones en la ingesta de nutrientes

2. Alteraciones de la digestión y absorción por
• Las causas implicadas en la
aparición de una enfermedades digestivas o resección quirúrgica
deficiencia de
del intestino, por formación de complejos con
macronutrientes y
micronutrientes son componentes de la dieta (fitatos y zinc) o
variadas y pueden
interacción entre metales.
agruparse para identificar
situaciones de riesgo 3. Perdidas extraordinarias por orina, drenajes o
nutricional
fistulas.
4. Demandas metabólicas, como en situaciones de
hipercatabolismo: politraumatismo, sepsis,
quemaduras, embarazos.
Constantes vitales
Temperatura
Pulso
Presión arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca
Estas medidas referidas como constantes vitales, ayudan a describir

funciones corporales esenciales y permiten una visión interna de la
capacidad funcional de los órganos.
Fuente: Nutrición clínica práctica. Laura E Matarese; Michele M Gottchlich.2018

Exploración física:
Revisión de distintas partes del organismo enfocada a la

detección de problemas relacionados con la nutrición
Inspección Palpitación Percusión Auscultación
Nutrición: Cabello, uñas, boca, piel

Signos vitales
Examen físico nutricional
Examen físico nutricional
Un enfoque simple de la nutrición basado en
examen físico
Un enfoque simple de la nutrición basado en
examen físico
Enfermedades y condiciones asociadas con posibles
deficiencias de micronutrientes
Evaluación Bioquímica
Deficiencias nutricionales detectadas en la exploración
Apoyo diagnostico
Hematología completa
Glicemia
Lípidos
Proteína séricas totales y fraccionadas
Balance nitrogenado
Gases arteriales y venosos
Funcionalismo hepático TGP TGA
Balance nitrogenado
Antropometría y composición corporal
Peso corporal
Deseable
Usual
De admisión
Preterapia
% cambio de peso usual
Peso corregido: amputación y seco
Estatura
Pliegues
Circunferencias
Para determinar IMC; Composición corporal; Perdida de peso y/o

estatura
Historia dietética:
Hábitos alimentarios del individuo
•Fraccionamiento de los alimentos.

•Horario de comida.
•Alergias alimentarias.
•Preferencias y aversiones.
•Intolerancia a los alimentos.
•Evaluación del hambre y saciedad.
•Antecedentes de tratamiento dietético previo y resultados.
•Antecedentes de medicamentos para la perdida de peso.
Historia Dietética
 Recordatorio de 24 horas Registro de 3 días

 Frecuencia de consumo
Uso de replicas o modelos de alimentos.
 Preferencias alimentarias
 Formas de preparación
 Apetito modificaciones
 Rechazo a los alimentos
 Ageusia
 Disgeusia
 Problemas para tragar
 Sensación de llenura
 Dolor
 Intolerancia a los olores
Exploración física nutricional
Está enfocada a revisar los sistemas del organismo y abarca desde la
cabeza hasta los dedos de los pies con el objetivo de valorar la salud
nutricional del paciente. A través de la observación, se vale en algunos
casos de la palpación
Tracto digestivo
Boca: diente ________ Caries ________ Lengua _______
Mucosa ________Hernia hiatal _______ Gastritis _______
Acidez _______ Inflamación intestinal _______ Diverticulo intestinal
________Trtastornos vesiculares ______ Insuficiencia hepática _____
Hábitos digestivos _____ Diarreas_____ Estreñimiento______
Cardiovascular
HTA _____ Insuficiencia cardíaca_____ Edema_____
Tracto urinario
Cálculos renales_____ Enfermedad renal _____ Poliuria _____Anuria
_____ Nicturia_____ Diálisis _____
Endocrino
Funcionamiento tiroideo _____ Bocio _____Diabetes _____
Hirsutismo ______ Insulina _____
Metabólico
Dislipidemia mixta _____ Hipercolesterolemia _____
Trigliceridemia_____ Hiperinsulinismo _____ Hiperuricemia _____
Obesidad _____ Artritia _____
Nervioso
Perdida de la conciencia_____ Estado mental ______
Musculo esqueletico
Deambulación ______ Limitación de movimiento ______
Encamado____
Tegumentos
Piel _____________________________Uñas_________________
Cabello _______________________
Calculo del requerimiento calórico
Formula predictoras
Introducción
La alimentación puede ser tributaria de un plan terapéutico
Nutrioterapia.
La dieta no forma parte activa de un tratamiento
El balance nutricional Tratamiento Dietético
Antropometría
Historia Dietética
Exploración Física Nutricional
Pruebas de Apoyo Diagnóstico
Diagnóstico Nutricional Global

Fuente: Nutrición y dietética clínica. J Salas Salvado. 2008. Nutrición clínica práctica. Laera E Matarense; Michele M Gottschlich.
2004.
Fuente: El cuidado de la salud. Z MarKus. 1979
Prescripción Dietética
Definición de la características nutricionales de la intervención dietética
Nomenclatura
Necesidades nutricionales determinadas por

la lesión o condición fisiopatológica del individuo
Realizada por un profesional de Nutrición, quien

vigila y evalúa la eficacia de la intervención
nutricional.
Debe registrarse en la historia clínica en

toda su dimensión
Características:
Precisa En pocas palaras

Clara Sin ambigüedades
Completa Con todas las modificaciones o restricciones
Consistente Coherente
Niveles de los componentes dietéticos
Alto/ Aumentado Híper

Bajo / Limitado Hipo
Excluir Libre de
Elementos constitutivos de la PD
•Energía •Líquidos
•Proteínas •Fibra dietética
•Carbohidratos •Agua
•Grasas
•Mineral
•Vitaminas
Fuente: Prescripción dietética en medicina. Diana Luna Bassó. 1990
Cualidades Físico Químicos
Físicas:
Consistencia Líquida
Semilíquida
Blanda
Dura
Fibra y residuo
Temperatura
Químicas: Sabor
Contenido Purinas
Fuente: Manual de Dietoterapia de las Eenfermedades del Adulto. Jaime Espejo Solá. 1981
M
Plan de cuidados nutricionales

Guía la selección de la vía de alimentación y/o soporte nutricional adecuado
Flujograma
1. Valoración nutricional completa

2. Identificación de cualquier problema nutricional
3. Establecimiento de objetivos nutricionales realistas y cuantificables
4. Establecer el tipo o vía de alimentación

5. Revaloración del estado nutricional a intervalos adecuados
Debe registrarse en la HC, los hallazgos obtenidos a partir de la valoración

nutricional, así como el plan de intervención y eficacia del mismo
Fuente: Dietética y nutrición. Manual de la clínica mayo. 1997
Tips
Hipoalbuminemia
No constituye un indicador per ce de la desnutrición
El estrés y las citoquinas su velocidad de síntesis
En la enfermedad la concentración de albúmina debe considerarse una

determinación imperfecta de la desnutrición y a la par, un marcador
excelente de la respuesta a la lesión
El calcio, zinc y magnesio, se ven unidos a la albúmina, por lo que la de

sus niveles puede deberse a la de la albúmina sérica
Fuente: Dietética y nutrición. Manual de la clínica mayo. 1997

Atención nutricional.

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Al finalizar este Módulo el estudiante será capaz de planificar, calcular y manejar

1. Interpretar las diferentes técnicas de Evaluación del estado nutricional del

2. Estimar los requerimientos de energía y nutriente del individuo adulto y

3. Decidir sobre la conducta dietoterápica a seguir en las diferentes situaciones

Profe. Leidy Altamiranda

•Es una narración escrita, ordenada( clara, precisa, detallada)

•Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad

Historia Clínico- Nutricional:

Conjunto de herramientas y documentos que permiten reunir información mediante

•La HC tiene como finalidad primordial recoger datos del

•Administrativa: es elemento fundamental para el control y

•Médico/legal: se trata de un documento de acceso limitado,

• Utilizar bolígrafo de color azul o negro

• Cuando se transcriben comentarios del paciente, escribirlos entre

• Usar solamente abreviaturas convencionales.

• Fechar todas las entradas de la historia clínica, con la hora.

• Firmar e incluir los datos personales: nombre y apellido, número de

• No borrar o tachar de forma ilegible, ninguna parte de la historia

• Documentar todas las consultas a las que el paciente no asiste, así

• No utilizar la historia clínica para criticar tratamientos

4. Antecedentes personales 12. Selección de la vía

5. Constantes vitales 13. Evaluación y seguimiento

8. Exploración física nutricional

Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los

• Agentes quimioterapéuticos, sulfonilureas, captopril

• Aumento: esteroides, antihistamínicos, insulina, sulfonilureas.

• Diuréticos, radioterapia, antihistamícos

• Antibióticos, agentes quimioterapéuticos

• Antibióticos, sorbitol, hipoglucemiantes orales

• Barbitúricos, analgésicos opiáceos

• Esteroides, agentes quimioterapéuticos

Modificaciones en la absorción de lípidos

• Estrógenos, andrógenos, antiácidos con aluminio

1. Alteraciones en la ingesta de nutrientes

Estas medidas referidas como constantes vitales, ayudan a describir

Fuente: Nutrición clínica práctica. Laura E Matarese; Michele M Gottchlich.2018

Revisión de distintas partes del organismo enfocada a la

Inspección Palpitación Percusión Auscultación

Nutrición: Cabello, uñas, boca, piel

Deficiencias nutricionales detectadas en la exploración

Proteína séricas totales y fraccionadas

Gases arteriales y venosos

Funcionalismo hepático TGP TGA

Antropometría y composición corporal

Para determinar IMC; Composición corporal; Perdida de peso y/o

Hábitos alimentarios del individuo

•Fraccionamiento de los alimentos.

 Recordatorio de 24 horas Registro de 3 días

Exploración física nutricional

Está enfocada a revisar los sistemas del organismo y abarca desde la

nutricional del paciente. A través de la observación, se vale en algunos

La dieta no forma parte activa de un tratamiento

El balance nutricional Tratamiento Dietético

Diagnóstico Nutricional Global

Necesidades nutricionales determinadas por

Realizada por un profesional de Nutrición, quien

Debe registrarse en la historia clínica en

Precisa En pocas palaras