Fluidoterapia

Equipo proceso de Enfermería 2014

Isabel Alejandra Santamaría Reyes

INTRODUCCIÓN

Se han experimentado cambios significativos en relación a la reposición de volumen

en pacientes críticos lo cual se ha traducido en la disminución de la morbimortalidad de
estos pacientes los cuales van en directa relación con un cambio en el actuar médico y la
inclusión de guías más estrictas en las políticas transfucionales que la creación de nuevos
productos. Estás políticas se pueden observar en el manejo inicial de los pacientes
ingresados al servicio de urgencia en donde la perdida de volumen ha sido significativa
(shock hipovolémico, politraumatizados), como manejo se observa mayor agresividad en el
aporte de fluidos no sanguíneos en el intento de recuperar a los pacientes rápidamente del
shock. En el caso de los pacientes críticos hospitalizados el manejo se enmarca en relación a
las distintas alteraciones fisiopatológicas presentes en estos pacientes lo cual puede limitar
la utilización de estos productos

Regulación del agua corporal:

El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste,
las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una
tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en
términos de reposición de volumen. El LEC consta de dos compartimentos, el fluido
intersticial y el volumen intravascular (VIV).

La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo

celular normal y el aporte de fluidos no sanguíneos apunta hacia el cumplimiento de este
objetivo.

Conceptos clínicos sobre la reposición de volumen:

Es importante realizar una valoración adecuada para la elección de la terapia más atingente
frente al cuadro clínico que presente el paciente. El individuo sano, con mecanismos de
compensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados hemorragias o
cuadros de hipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen a diferencia de quienes
presenten patologías asociadas como por ejemplo insuficiencia cardiaca en donde el aporte
de volumen debe de manera más controlada o deterioro de la función renal o hepática. La
reanimación en ellos es más enérgica y con monitorización más estricta. En pacientes con
falla respiratoria el aporte excesivo de volumen puede ser desfavorable en términos de
oxigenación.

Existen distintos tipos de soluciones las cuales se diferencian en su composición y

concentración las cuales serán detalladas a continuación.
I. SOLUCIONES CRISTALOIDES:

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o
azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o
isotónicas respecto al plasma.

Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de

cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre el compartimento
extravascular e intravascular.

Soluciones cristaloides isotónicos:

Dentro de este grupo de soluciones, las que se emplean habitualmente son las soluciones
salina fisiológica (NaCl 0.9 %) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en
concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer. Cualquier solución isotónica
es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar
el flujo urinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo, los cristaloides son el fluído de
elección en el tratamiento inicial. Al ser infundidos por vía intravascular se produce una
rápida distribución en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio

Suero fisiológico:

La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide

estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH de 5.

La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando
la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e
intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30 %
del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas.

Como norma general se acepta la administración entre 3 y 4 veces el volumen perdido para
lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos. Estas soluciones cristaloides no
producen una dilución excesiva de factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en
déficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la
presión coloidosmótica (PC) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la (PC), con
su repercusión en gradiente transcapilar, atribuído a la administración excesiva de
soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formación de edemas.
Ringer Lactato:

El ringer lactato se clasisfica como una solución de reposición electrolítica, la solución Ringer
Lactato se incluye dentro de las soluciones polielectrolíticas isotónicas alcalinizantes de
utilidad ampliamente demostrada en clínica, por su composición electrolítica muy similar al
líquido extracelular. El ión lactato es un precursor del bicarbonato, participando por lo tanto
en la regulación del equilibrio ácido-base. Esta transformación puede estar alterada en el
caso de insuficiencia hepática.-

La solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico,
causando sólo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello,
es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones
cristaloides. Diríamos que es una solución electrolítica “balanceada”, en la que parte del
sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio.

Desde el punto de vista de la fisiopatología y farmacología del agua y electrolitos, es más

importante el estudio de los factores que determinan la distribución de los líquidos extra e
intracelular. En este sentido, cabe señalar que el agua pasa libremente por la membrana
celular, su movimiento es determinado pasivamente por la concentración de los electrolitos
a ambos lados, y se reparte en los tres compartimentos del organismo, mientras que el sodio
y el cloruro lo hacen especialmente en el líquido extracelular. El potasio llega primeramente
al líquido extracelular desde donde alcanza pronto y se distribuye preferentemente en el
compartimento intracelular. El calcio se distribuye, un 99% en el sistema óseo y el resto en el
líquido extracelular, principalmente en los músculos y la piel: por otra parte la concentración
de calcio en el líquido intracelular es muy débil. El lactato de sodio sufre metabolización
hepática transformándose en bicarbonato y se distribuye especialmente en el líquido
extracelular.

La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver
incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es
poseedor de un bypass cardiopulmonar.

Soluciones cristaloides hipotónicas:

Por su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. No
están incluidas entre los fluidos indicados para la resucitación del paciente crítico. Estas
soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar
fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la
circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose
CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a
la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda
prácticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia), otros
estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.

Solución cristaloide hipertónica:

Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados como
agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico.
Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior al acetato o al bicarbonato de
sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir
similares efectos, es menor con salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal
isotónico.

En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas experiencias, desde

aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas,
hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos
entre 15 minutos y 1 hora.

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una
disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo
esplénico.

El mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la

concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero
hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el primer efecto
de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del
espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se
ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y
células endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejoraría la
perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares. Una vez infundida la solución
hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una
forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual.
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatación pre capilar en los
territorios renal, coronario y esplánico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad
de la solución. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes señalados, se
produce una vasoconstricción refleja en los territorios músculo-cutáneos en un intento de
compensar la redistribución de los líquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la
integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida está en el pulmón, y cuyo agente
estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sería el cloruro sódico, que actuaría
sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardíaco también parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero,
pero si ésta llegase a ser muy elevada podría tener efectos depresores. Como se ha
comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmóticas
son usualmente transitorios.

Otros efectos de la solución hipertónica son la producción de hipernatremia (entre 155-

160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma
importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares
limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se
puede administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos órganos.
También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva menos la PIC
(Presión Intracraneal).

Los efectos de la solución salina hipertónica no se limitan al simple relleno vascular, de

duración limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos
más duraderos y beneficiosos sobre la perfusión esplácnica que lo hacen prometedor para la
reanimación del shock.

De forma general, la infusión de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simpático

en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina,
epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrágico, están reducidos
después de la administración de suero hipertónico, mientras que con una infusión de
cantidad similar de suero isotónico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas.

La solución hipertónica debe ser usada con precaución en pacientes con insuficiencia renal,
donde la excreción de sodio y cloro suelen estar afectados.

La solución recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable

monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad
sérica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a
administrar no están actualmente bien establecidos.

Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas

con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el
volumen administrado en el sector plasmático.
 Soluciones Glucídicas isotónicas:

Suero Glucosado al 5%:

Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones
principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por
falta de ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía.

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de

todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la
presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones
osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de
agua a la célula. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles al descenso de la
presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido
se compensa por un aumento de la diuresis.

El suero glucosado al 5 % proporciona, además, un aporte calórico nada despreciable. Cada

litro de solución glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este
aporte calórico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como protector
hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados
(sistema nervioso central y miocardio ).

Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de glucosa al 5 % son la nutrición

parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de
deshidratación intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vómitos,
diarreas, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock,
sudación profusa, hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc..., alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administración de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a
un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución
glucosada.

Suero glucosado al 10 y 20%:

Las soluciones de glucosa al 10 % y 20 % son consideradas soluciones glucosadas

hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas
desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde
la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la
glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula.

La indicación más importante de las soluciones de glucosa hipertónica es el tratamiento del

colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa produciría una
deshidratación celular y atraería agua hacia el espacio vascular, disminuyendo así la presión
del líquido cefalorraquídeo y a nivel pulmonar.

Otro efecto sería una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de
glucógeno al hígado y una acción tónico-cardíaca, por su efecto sobre la nutrición de la fibra
miocárdica.

Como aporte energético sería una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes
calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con
imposibilidad de tomar alimentación oral.

Soluciones glucosalinas isotónicas:

El suero glucosalino isotónico (Solución inyectable de Glucosa 2,5% y Cloruro de Sodio

0,45%) se administra mediante infusión intravenosa como fuente de calorías de
carbohidratos, en pacientes en los cuales la vía oral es inadecuada o esta restringida para
mantener los requerimientos nutricionales, para aporte electrolítico de iones Sodio y Cloruro
y, también para proporcionar agua de hidratación.

Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para cubrir la
demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35
gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

II. SOLUCIONES COLOIDALES:

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión
osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones
coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde
el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce
como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y
sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.

Las características que debería poseer una solución coloidal son:

1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.

2.-Ausencia de otras acciones farmacológicas.

3. Ausencia de efectos antigénicos o alergénicos.

4. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre.

5. Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones
de temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilización

7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión.

Podemos hacer una clasificación de los coloides como: Soluciones coloidales naturales y
Soluciones coloidales artificiales

Soluciones coloidales naturales:

Albúmina

La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de

la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albúmina se distribuye
entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su síntesis es
estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye
cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en suero es
de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la
concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al
espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.

La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto por su
cantidad como como por la pérdida de volumen plasmático que se haya producido. Un
gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL, y 100
mL de albúmina al 25 % incrementan el volumen plasmático una media de más o menos
465 ± 47 mL, comparado con los 194 ± 18 mL que aumenta tras la administración de 1 L. de
Ringer Lactato. La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas.
El 90 % de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la
administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular
durante un período de tiempo entre 7 a 10 días. Un 75 % de la albúmina comienza a
desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riñones y
sistema fagocítico mononuclear.

Las soluciones de albúmina son esterilizadas mediante pasteurización a 60 ºC durante 10

horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las
hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C ). Sin embargo, pueden ser
portadoras de pirógenos e infecciones bacterianas por contaminación de las soluciones.
Incluso la pasteurización de la solución, puede provocar una polimerización de la albúmina
creando una macromolécula con capacidad antigénica y de producir, por lo tanto, una
reacción alérgica.
Las soluciones de albúmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio sérico y
derivar con ello una disminución de la función ventricular izquierda e incrementar el riesgo
de insuficiencia renal. Por otra parte también pueden causar sangrado secundario a la
disminución de la agregación plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de
los factores de la coagulación. Sin embargo, la albúmina causa menos cambios en los
tiempos de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulación.

Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción de albúmina en

sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados
inflamatorios sistémicos como en la sepsis.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer
disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando así, tanto en los
pulmones como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han
demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que circulan por
el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los
coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción
anafiláctica fetal a los coloides artificiales.

Soluciones coloidales artificiales:

Dextranos:

Son polisacáridos de origen bacteriano que tienen propiedades oncóticas, es decir,

promueven la expansión del volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del
líquido intersticial hacia el vascular, por lo que son considerados expansores plasmáticos. En
el mercado actualmente están disponibles 2 formas dependiendo de su peso molecular: el
dextrano 40(peso molecular 40.000 dalton) y el dextrano 70(peso molecular 70.000 dalton).
La eliminación de estas soluciones es por vía renal, por lo cual están contraindicadas en
casos de Insuficiencia renal.

Hidroxietil-almidón(HEA): es un almidón sintético, tiene el mismo efecto que el dextrano

pero la duración de su efecto es más larga porque su peso molecular es mucho mayor(
450.000 dalton) que la del dextran. La presentación de este expansor es una solución de
hetaalmidón llamada HESPAN, se prepara al 6% en solución de cloruro de sodio al 0,9% en
unidades de 500ml.

Derivados de la gelatina:
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1ª Guerra Mundial,
debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelación, y se han ido transformando
hasta llegar a las gelatinas actuales.

Las gelatinas son polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno, y podemos
distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fluídas modificadas y 3) Gelatinas
modificadas con puentes de urea (estas dos últimas, las gelatinas fluídas y las modificadas
con puentes de urea, se obtienen de colágeno bovino). La de utilización más frecuente es la
modificada con puentes de urea, comúnmente conocida como Haemacell, que consiste en
una solución de polipéptidos al 3.5 % obtenida después de un proceso de disociación
térmica y posterior polimerización reticular mediante puentes de urea. Estos polipéptidos
están formados por 18 aminoácidos que suponen un aporte de nitrógeno de 6.3 gr/l de la
solución al 3.5 %. Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L) y en
potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperoncótica.

El efecto volumétrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado,

disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes . Tiene una capacidad de
retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposición adecuada del
volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores al déficit plasmático en un
30 %. Así pues, las características principales de este tipo de coloide son eliminación rápida,
pero de efecto leve y corto.

BIBLIOGRAFÍA

Apuntes de Medicina Intensiva Reposición de Fluidos. Dr. Guillermo Bugedo T.

Facultad de Medicina. F:\PAE 2013\Apuntes de Medicina Intensiva.mht, última
revisión (08/08/2014)
http://tratado.uninet.edu/c0602b.html, última revisión (08/08/2014)
Fresenius Kabi Chile, http://www.fresenius-
kabi.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=328%3Aringer-
lactato&catid=48%3Aenvase-apiroflex-bfs&Itemid=191&limitstart=3 , última revisión
(11/08/2014)