TERAPIA PULPAR EN DENTICION DECIDUA

La base del éxito de los tratamientos pulpares se basa en el diagnóstico acertado de la

patología presente, lo cual implica la recolección de una serie de signos y síntomas que
conforman el cuadro que nos permite identificar la lesión; sin embargo, esta labor en niños no
es fácil, pues su historia clínica a menudo es confusa, especialmente en los más pequeños,
pues ellos no saben discriminar sus sensaciones. Además, sus respuestas son vagas por las
limitaciones de su lenguaje y la falta de orientación en el tiempo y el espacio, al cual añadimos
la tendencia de algunos padres a exagerar el cuadro de síntomas que presenta el niño.

FACTORES A TOMAR EN CONSIDERACION PARA LA ELECCION DEL TRATAMIENTO PULPAR

a. Estado físico del paciente.

Aunque las observaciones locales son de importancia extrema en la selección de casos
para el tratamiento con pulpa vital, el odontólogo debe considerar también el estado
físico del paciente.
Investigadores como Glickman y Shklar creen que la protección pulpar exitosa
depende, al menos en cierto grado, de la ausencia de alteraciones sistémicas que
podrían ejercer efectos deletéreos sobre la pulpa. En el caso de niños gravemente
enfermos, la extracción del diente afectado luego de la pre medicación adecuada con
antibióticos será el tratamiento de elección en lugar de la terapia pulpar. Los niños con
afecciones que los hacen susceptibles a la endocarditis bacteriana subaguda o los que
tengan nefritis, leucemia, tumores sólidos, neutropenia cíclica idiopática y todo estado
que causa depresión cíclica o crónica de los granulositos y los leucocitos
polimorfonucleares, no deben ser sometidos a la infección aguda que produce el
tratamiento de la pulpa.
b. Grado de aceptación al tratamiento del paciente niño
o El grado de cooperación del paciente y de sus padres, así como la motivación para
someterse al tratamiento.
o El deseo y la motivación del paciente y de sus padres para mantener la salud y la
higiene de la cavidad oral.
o La actividad de la caries y el pronóstico global de la rehabilitación oral. o El estadio
de desarrollo dental del paciente.
o El grado de dificultad previsto en cada caso en que se vaya a efectuar un tratamiento
pulpar (con instrumentación) adecuado.
o El tratamiento del espacio interdental, resultado de extracciones previas, una
maloclusión preexistente, anquilosis, ausencia congénita de dientes, así como la
pérdida de espacio debida a una destrucción dental extensa por la caries y los residuos
de la misma.
o Una extrusión excesiva del diente con afectación pulpar, debida a la ausencia de los
dientes opuestos.
c. El estado de desarrollo dental : La afeccion pulpar profunda de un segundo molar
temporal que compromete la camara pulpar y que además se presenta con una gran
destrucción de la corona del diente a una edad temprana (3 – 5 anos), antes de la
erupción de la primera molar permanente, requiere que el odontólogo se esfuerze
para tratar que este diente se mantenga en la arcada hasta la odontiasis de la
permanente.
d. El tiempo de permanencia de la pieza dental en la boca: Será necesario evaluar la edad
dental del niño y no confiar en su edad cronológica. La cantidad de raíz que queda y la
 magnitud de la pérdida de tejido óseo circundante son factores influyentes en la
decisión de extraer el diente o conservarlo en la arcada dental. Asimismo, será
necesario confirmar la presencia del sucedáneo.
e. El tipo de restauración posterior al tratamiento pulpar : No se podrá restaurar
adecuadamente un diente cuyo proceso carioso haya destruido considerablemente la
corona. Será contraproducente efectuar una pulpotomía en un diente que tiene una
amplia destrucción coronaria, que abarca un espacio cercano al reborde de acero
cromado o con otro material adecuado.
f. beneficio del tratamiento
No se obtiene absolutamente nada con el éxito de un tratamiento pulpar, si es que la
corona del diente afectado no recibe una restauración adecuada. Si noo puede ser
preparada y hay una lesión irreversible en el tejido periodontal, no será necesario
conservar el diente en la arcada dental desde el punto de vista del mantenimiento del
espacio.

EL PAPEL DEL HIDROXIDO DE CALCIO

La combustión de piedra caliza a 1 200 °C produce óxido de calcio (CaO) y anhídrido carbónico
(CO2). El óxido de calcio se hidrata obteniéndose el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) que es un
polvo blanquecino, inodoro de baja solubilidad en agua e insoluble en alcohol. Tiene un peso
molecular de 74.08 g y un pH fuertemente alcalino que oscila entre 12.5 y 12.8.

Las principales propiedades del hidróxido de calcio provienen de su disociación iónica en Ca++
y OH- que tiene lugar tanto en tejido vivo como en el tejido necrótico infectado de bacterias
posee un gran efecto antibacteriano, que unido a su gran alcalinidad proporciona un medio
ideal para inducir el desarrollo de una barrera de tejido duro mineralizado.

El hidróxido de calcio fue descrito por primera vez en 1838 para uso odontológico por Nygren.
Casi un siglo más tarde, en 1930, Hermann lo usó como protector pulpar. Ocho años después,
Teuscher y Zander comprobaron que induce la formación de un puente (le dentina secundaria.
En 1964 Kaiser lo mezcló con paraclorofenol alcanforado (CMCP) y lo utilizó como inductor del
cierre apical. En 1966 Frank lo popularizó al ser el componente clave de la técnica que
presento respaldada por el éxito de diversos casos clínicos, de forma que ha llegado hasta
nosotros como Técnica de Frank.

El propio Frank dice que el valor del hidróxido de calcio reside no sólo en sus propiedades sino
también en lo fácil que es de obtenerse, de ser preparado, de reabsorberse y de ser eliminado.
Su mecanismo de acción continúa siendo desconocido, si bien parece que su pH tan alcalino
favorece la formación de complejos de fosfato cálcico que estimulan la calcificación y
neutraliza los ácidos producidos por los osteoclastos.

Esta alcalinidad parece ser también la responsable de su efecto neutralizante en reacciones

inflamatorias, favoreciendo así la cicatrización ósea y la capacidad inductora de la formación
de tejido duro.

Sin embargo, se han usado otros productos igualmente alcalinos (hidróxido de bario, hidróxido
de amonio, etc.) y no se han logrado resultados satisfactorios con ninguno de ellos. El
hidróxido de calcio posee además una gran capacidad osteogénica pues estimula el paso de
celulas mesenquimales indiferenciadas a cementoblastos, que son los responsables de la
cementogénesis; además activa las fosfatasas alcalinas y las ATPasas, esenciales en in
formación de tejido duro.
PULPOTOMIA

• Definición

La pulpotomía consiste en la remoción quirúrgica de la pulpa coronaria vital inflamada hasta la

porción de ingreso de los conductos radiculares, y luego, en la colocación de una droga o
medicamento en el piso de la cámara pulpar, sobre los tejidos remanentes radiculares, a fin de
fijarlos o mantenerlos.

• Fundamento

La justificación de este procedimiento radica en el hecho de que el tejido pulpar coronal,

situado junto a la exposición por caries, suele contener microorganismos así como presentar
signos inflamatorios y degenerativos

• Indicaciones

o Dientes vitales con pulpa expuesta por caries o por traumatismo dental, sin historia de dolor
espontáneo. o Piezas dentales sin reabsorción radicular, interna o externa.

o Dientes sin movilidad patológica.

o Cuando a la apertura de la cavidad pulpar los conductos pulpares se encuentran normales

(control de la hemorragia).

o Dientes sin sensibilidad a la percusión.

o Dientes con reabsorción radicular fisiológica menor o igual al 30% de la longitud de la raíz.

o Dientes que después del tratamiento pulpar puedan ser restaurados adecuadamente. (84) •
Contraindicaciones o Dientes con historia dolorosa crónica.

o Dientes con movilidad patológica. o Dientes con procesos infecciosos apicales y/o
interrradiculares.

o Reabsorción radicular extensa avanzada.

o Dientes que presentan fístulas.

o Dientes con hemorragia no controlable por presión, después de la remosión de la pulpa

cameral.

o Dientes que no presentan sangrado pulpar.

o Cuando hay reabsorción radicular del diente temporal y el permanente no se encuentra

cubierto por hueso alveolar.

o Piezas dentales con reabsorción interna de los conductos radiculares.

o Pacientes con mal estado de salud general o con enfermedades tales como: hemofilia,
leucemia, pielonefritis, cardiopatías, diabetes, etc
• Materiales de relleno

o Formocresol

o Glutaraldehido

o Sulfato férrico

o Hidroxido de calcio o MTA (agregado trioxido mineral)

o Proteína morfogenética

PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL

La pulpotomía con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y actualmente es todavía la
técnica más utilizada. El formocresol produce sobre la pulpa radicular un primera zona amplia
de fijación acidófila, luego una amplia zona de coloración pálida con menor definición celular y
fibrosa (atrofia) y, a continuación, una amplia zona de células inflamatorias que se extiende
hasta la parte más apical, donde encontramos tejido pulpar sano.

Al formocresol se le atribuyen problemas de toxicidad sistémica y un potencial inmunogénico,

mutagénico y carcinogénico, aunque la toxicidad sistémica no se ha estudiado en humanos, en
animales de estudio se ha comprobado que el formaldehído se acumula en pulpa y dentina
difundiéndose a través de la dentina, y periápice hasta alcanzar ligamento periodontal y hueso
periapical. Varios estudios han demostrado cambios en órganos internos como riñón e hígado
a causa de la distribución sistémica del fármaco.

Fórmula del formocresol de Buckley: formaldehído 19%, tricresol 35%, glicerina 25% y agua
21%.

Ventajas y desventajas de la pulpotomía con formocresol

De la acción local de este medicamento, se ha demostrado la distribución sistémica de una

molécula potencialmente tóxica, mutagénica y/o carcinogénica, que ha obligado a os
investigadores a evaluar la reacción riesgo/beneficio del formocresol. Sin embargo, los efectos
citotóxicos atribuidos a esta droga no son del todo claros y se han basado en criterios
subjetivos. Además se han querido extrapolar resultados obtenidos en pruebas de laboratorio
a la realidad de la clínica, pero utilizando grandes cantidades del medicamento.

El problema principal de tipo local atribuido al formocresol es que no se puede controlar la

profundidad de penetración del medicamento, lo que puede producir irritación crónica en la
zona que se desea curar. El formocresol fija la porción más coronaria de la pulpa radicular,
pero en el tejido apical supuestamente vital, se ha encontrado cierto grado de inflamación.

1) PULPOTOMÍA CON GLUTARALDEHIDO

El glutaraldehido o aldehido glutámico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en

1973. este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como su poder
antiséptico . Las autorradiografías de glutaraldehído marcado con isótopos radioactivos
evidencian que el compuesto no perfunde el tejido pulpar hasta el ápice, tiene menor
distribución sistémica y es eliminado del organismo antes de 3 días. Su acción citotóxica sobre
los fibroblastos pulpares en de entre 15-20 veces menos que el formocresol.

Hay dos tipos de glutaraldehido:

el alcalino o tamponado, que es más potente y una vez activado tiene una duración de 15
– 30 días y 2) el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada. En la práctica se emplea al
2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma
alcalina o ácida; además al 2% es más manejable y menos irritante .
1) PULPOTOMÍA CON SULFATO FÉRRICO
El sulfato férrico se ha utilizado al 15.5% (Astringedent®) y actualmente al 20%
(Viscostat®). Este compuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente hemostática y
su efecto bactericida moderado, pero no tiene acción fijadora de tejidos o momificante .
2) PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO La técnica con hidróxido de calcio fue
propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es después de la técnica con
formocresol la más antigua. Actualmente se sigue enseñando en los países nórdicos.
3) PULPOTOMÍA CON MTA
El Agregado trióxido mineral (MTA), es un cemento muy prometedor en el campo de la
endodoncia. Fue utilizado por Food and Drug Administration.
(Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998 y comenzó a
utilizarse en pulpotomías de dientes temporales en 2001. el preparado que se emplea es
el gris dado que el blanco tiene peores resultados . Este material está formado en un 75%
por compuestos cálcicos, principalmente silicato tricálcico y aluminato tricálcico, así como
por óxido de bismuto en un 20%, sulfato de calcio dihidratado y sílica cristalina en un 4,4%
y residuos insolubles en un 0,6%. El MTA posee varias características que nos hacen
pensar que podría ser útil en los tratamientos de pulpotomía en los dientes temporales.
Se ha demostrado que es un material biocompatible, que presenta un pH básico de 12,5
de media y que tiene una gran capacidad de sellado, características que favorecen el
proceso de curación pulpar, la reducción de infección bacteriana y la formación de dentina
reparativa . Además, el MTA posee otras propiedades tales como su radiopacidad, que
permite su control radiográfico, un nivel de resistencia a la compresión suficiente para ser
material de relleno de la cámara pulpar siempre que esta sea sellada además con otro
material y una baja solubilidad, lo que permitiría su permanencia en el tiempo de forma
estable en la cámara pulpar.

PULPECTOMIA
• Definición:
El término pulpectomía denota eliminación completa de la pulpa dental. Cuando se
emplea para describir un procedimiento en dientes primarios, el vocablo tambien significa
obturación del conducto radicular con material reabsorbible y fisiológicamente tolerable .
• Fundamento :
No es recomendable dejar sin tratamiento las infecciones de los dientes temporales,
puesto que pueden drenar y permanecer asintomáticos durante un período de tiempo
indefinido. Estos dientes son fuente de infección y, por lo tanto, han de tratarse
adecuadamente o bien extraerlos.
• Indicaciones:
o En dientes con caries profundas, y con exposición pulpar e historia dolorosa espontánea.
o piezas dentales con procesos inflamatorios pulpares-radiculares cuyos conductos seas
accesibles.
 o En dientes en los que la exceresis de la pulpa coronal presenta un sangrado excesivo del
conducto radicular pulpar.
o En dientes con una buena estructura radicular y cuya corona tenga la posibilidad de ser
restaurada adecuadamente.
o Cuando no hay pérdida de hueso de sostén debida a patología radicular presente.
o En dientes en los que la reabsorción radicular no abarque más de un tercio de su
longitud.
• Contraindicaciones
o En dientes en los que el examen radiográfico muestre perforación del piso pulpar, o que
en el momento de retirar la pulpa coronal se lesione el fondo de la cavidad.
o Cuando hay reabsorción radicular mayor de un tercio de su longitud o en casos de
extrema destrucción coronaria que no permita su restauración.
o En piezas dentales que tengan pérdida de soporte óseo.
o En pacientes con enfermedades sistémicas y/o hemofilia, leucemia, pielonefritis,
cardiopatías, etc .
• Materiales de relleno
Para la obturación de los conductos en la pulpectomia, se han de utilizar materiales
reabsorvibles que acompañen a la rizólisis y no sean irritantes para los tejidos
periodontales ni para el germen del diente permanente. Los materiales de obturación que
se utilizan fundamentalmente son la pasta de oxido de zinc-eugenol y la pasta
yodoformica mezclada con hidroxido de calcio.