Definiciones

Definición de Eutocia según la normal del INPER.

Parto normal* con feto en presentación cefálica, variedad de vértice que culmina sin la necesidad de emplear maniobras
especiales.
*Parto normal: Aquel en el que los cuatro factores del trabajo de parto: canal (tejidos óseos y blandos de la pelvis materna), fuerzas (contracciones
uterinas), feto y placenta; interactúan en proporción y correspondencia, determinando la expulsión del producto de la concepción y sus anexos sin
interferencia, accidente o complicación.

Definición de distocia.
Anormalidad en el mecanismo de parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.

Define posición, presentación, situación, variedad de posición, asinclitismo y punto toconómico.

• Posición: Se refiere a la relación que guarda el dorso del feto con el lado derecho o izquierdo de la madre (derecha,
izquierda, anterior, posterior).
• Presentación: Es la parte del producto de la concepción que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la
pelvis, que es capaz de llenarlo totalmente y de seguir un mecanismo de parto (cefálica, pélvica).
• Situación: Relación que existe entre el eje mayor del feto y el eje mayor de la madre (longitudinal, transverso,
oblicuo).
• Punto toconómico: parte ósea más prominente. Punto de referencia de la presentación.
• Variedad de posición: Relación que existe entre el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o
posterior de la pelvis materna.
• Asinclitismo: Deflexión lateral de la cabeza fetal a una posición anterior o posterior respecto al eje de la pelvis.

Anatomía Materno-Fetal

Menciona los límites de la pelvis verdadera.

Limitada en su borde superior por el promontorio y las alas del sacro, la línea arqueada, la cresta pectínea y los bordes
superiores del pubis; limitada en su borde inferior por el plano de salida de la pelvis. Se puede describir como un cono
truncado con altura máxima posterior. Su pared anterior en la sínfisis del pubis mide casi 5cm y la posterior casi 10cm. El
límite posterior corresponde a la cara anterior del sacro y las demarcaciones laterales están constituidas por las caras
internas del isquion, escotaduras y ligamentos sacrociáticos. Al frente esta limitada por el pubis, las ramas ascendentes del
isquión y el agujero obturado.

1
Menciona los tipos de pelvis y sus diferentes características.

De acuerdo a la clasificación de Caldwell y Moloy; basada en la medición del diámetro transversal máximo del plano de
entrada y su división en segmento anterior y posterior, se dividen en:
• Ginecoide: Es el tipo más común de pelvis se presenta en el 50% de las mujeres. Tiene forma redondeada,
estrecho superior de forma oval, diámetro transverso del estrecho superior de 12cm, diámetro anteroposterior del
estrecho superior de 11cm, zona anterior de la pelvis amplia, paredes rectas en la pelvis media y espinas isquiáticas
no prominentes, arco subpúbico amplio.
• Antropoide: Se presenta en aproximadamente 33% de las mujeres. Tiene una forma oval exagerada en el estrecho
superior, siendo su diámetro más grande el anteroposterior, diámetro transverso del estrecho superior menor de
12cm, diámetro antero-posterior del estrecho superior mayor de 12cm, zona anterior de la pelvis divergente,
paredes estrechas en la pelvis media, espinas isquiáticas prominentes, arco subpúbico medio.
• Androide: Se presenta del 15 al 30% de las mujeres. Tiene estrecho superior irregular en forma de corazón,
diámetro transverso del estrecho superior de 12cm, diámetro antero-posterior del estrecho superior de 11cm,
zona anterior de la pelvis estrecha, paredes convergentes en pelvis media, espinas isquiáticas prominentes, arco
subpúbico estrecho.
• Platipeloide: Se presenta en el 3% de las mujeres. Tiene una forma oval exagerada en el estrecho superior,
diámetro transverso del estrecho superior mayor de 12cm, zona anterior de la pelvis recta, paredes amplias en la
pelvis media, espinas isquiáticas no prominentes, arco subpúbico amplio.

Defina tipo y tendencia de pelvis.

Estos conceptos se originan debido a que muchas pelvis no son puras, sino mixtas. El tipo de pelvis se refiere o esta
determinado por las características del segmento posterior y la tendencia se refiere o esta determinado por las
características del segmento anterior. Por ejemplo; un tipo de pelvis ginecoide con tendencia androide en la que el
segmento posterior es de tipo ginecoide y el anterior androide.

Define los planos de Hodge.

1er. plano: Del borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro.
2do. plano: Del borde inferior de la sínfisis del pubis a la 2da. vértebra sacra.
3er. plano: Paralelo al anterior a nivel de las espinas ciáticas.
4to. plano: Paralelo al anterior a nivel de la articulación sacro-coccígea en el piso
perineal.

2
Músculos que integran el diafragma pélvico y urogenital.
Diafragma pélvico: Constituido por dos músculos; el elevador del ano y el coccígeo (isquiococcígeo), así como por la
aponeurosis que cubre las caras superiores e inferiores de dichos. El músculo elevador del ano esta formado por 3
fascículos; el ileococcígeo, el pubococcígeo y el puborrectal.
Diafragma urogenital: Constituido por el músculo transverso profundo del periné y el complejo esfintérico urogenital que
comprende el esfínter uretral, el músculo compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal. así como por la aponeurosis
que cubre la cara inferior de los mismos denominada membrana perineal.

Ramas de la arteria hipogástrica (iliaca interna).

Rama anterior:
• Parietales: Glútea inferior o isquiática, obturatriz, umbilical y pudenda interna con sus ramas: hemorroidal inferior,
perineal y labial posterior.
• Viscerales: Vesical superior, vesical media, hemorroidal media, uterina, cervical y vaginal.
Rama posterior: Glútea superior, ileolumbar, sacras laterales.

Realiza un esquema de las suturas y fontanelas fetales así como de us diámetros.

1. Diámetro suboccipitobregmático: 9.5cm

2. Diámetro occipitofrontal: 12cm
3. Diámetro verticomental: 13.5cm
4. Diámetro submentobregmático: 9.5cm
* Diámtero biparietal 9.5cm
** Diámetro bitemporal 8.0cm

3
Fisiología del Parto

Describa las fases y las etapas en las que se divide el trabajo de parto y descripción breve de cada una.
Fases:

Etapas:
• 1ra. Dilatación y borramiento: Inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, intensidad y
duración suficientes para producir borramiento y dilatación del cuello uterino y termina cuando éste está
completamente dilatado.
• 2da. Expulsión: Inicia al completarse la dilatación y termina al expulsarse totalmente el feto.
• 3ra. Alumbramiento: Inicia al terminar la expulsión fetal y concluye con la expulsión total de la placenta y
membranas corio-amnióticas.

Teorías de desencadenamiento de trabajo de parto.

Las teorías mas aceptadas tienen que ver con la estimulación por oxitocina, concentraciones de cortisol fetal, supresión de
progesterona y liberación de prostaglandinas.
• Factores maternos: La hipertrofia y sobredistención uterina con aumento en la producción de oxitocina por la
neurohipófisis marcan la pauta en el inicio del trabajo de parto.
• Factores placentarios: La placenta actúa como inductor en el trabajo de parto a través de producción de hormonas
esteroideas y prostaglandinas. La disminución de progesterona con aumento de estrógenos interviene en la
modulación de aspectos iónicos de la contractilidad. Así mismo, los estrógenos intervienen en la fijación de calcio
aumentando así el calcio libre. En última instancia, los estrogenos estimulan la síntesis decidual de prostaglandinas
mismas que se liberan tanto al líquido amniótico como a la circulación materna favoreciendo un estado
inflamatorio.
• Factores fetales: El metabolismo fetal de hormonas placentarias, la secreción de oxitocina fetal y la activación del
eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal fetal con la elevación del cortisol fetal cerca del término de la gestación,
promueve la degradación de la progesterona y el aumento de los estrógenos por vías metabólicas.

Menciona las principales prostaglandinas implicadas en el trabajo de parto y sus características a nivel fisiológico.
PGE2 y PGF2a: Las membranas fetales y la placenta producen dichas prostaglandinas. Debido al traumatismo de los tejidos
deciduales, pérdida de la vascularización de los fragmentos deciduales que se desprenden del útero y la participación de los
componentes de los líquidos vaginales en estos tejidos se presenta una reacción inflamatoria aumentando la cifra de
citocinas que a su vez incrementan la concentración de prostaglandinas producidas por el amnios.
Las principales funciones de las prostaglandinas son las siguientes:
• Intervienen en la respuesta inflamatoria favoreciendo vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular,
quimiotaxis de células inflamatorias, antiagregación plaquetaria y estímulo de las terminaciones nerviosas.
• Provocan la contracción de la musculatura lisa.
• Intervienen en la regulación de la temperatura corporal.
• Incremento en la tasa de filtrado glomerular.

4
Explica en forma detallada el mecanismo de contracción uterina.
Inicialmente la oxitocina favorece el transporte intracelular de sodio y la despolarización de la fibra muscular ocasionando
una liberación del calcio del reticulo sarcoplásmico de la misma. El calcio citosólico se une a la calmodulina, una proteína
reguladora de la unión de calcio que a su vez, se una a la cinasa de la cadena ligera de miosina y la activa. A continuación
ocurre la interacción de la cadena ligera de la miosina con la actina gracias a la fosforilación enzimática de la cadena ligera
de miosina, mediante el consumo de ATP condicionado por la activación de la trifofatasa de adenosina. Una vez catalizado
el ATP en ADP se produce energía suficiente para la contracción miofibrilar entre ambas cadenas.

Describe el triple gradiente descendente.

Fenómeno mediante el cual la actividad de las parte altas del útero es mayor y tiene dominancia sobre las partes bajas.
• Gradiente de propagación: La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del
útero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente en dirección caudal hasta abarcar la totalidad del órgano.
• Gradiente de duración: Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al
mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de
contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero.
• Gradiente de intensidad: La intensidad de las contracciones en las partes más altas del útero es mayor que en las
partes inferiores.

Describe el reflejo de Ferguson.

Vía aferente: Inicia en el cuello uterino por estiramiento de las miofibrillas llegando a hipotálamo y subsecuentemente a
hipófisis posterior.
Vía eferente: Se libera oxitocina a torrente sanguíneo, misma que se transorta hacia el útero produciendo la contracción.

Dibuje la curva de Friedman con cada una de sus partes.

La primera etapa se divide en dos fases; una fase de dilatanción latente de progresión relativamente plana que abarca hasta
los 4cm de dilatación y una fase de dilatación activa con avance rápido en la misma que comprende de los 4cm a la
dilatación cervical completa. En la fase activa, hay tres componentes identificables: una fase de aceleración, fase de
pendiente máxima y fase de desaceleración.

5
 Dibuje la curva de Zhang con una explicación breve de la misma.

En 2010 Jun Zhang y colaboradores publican el artículo “Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal
Outcomes” (Obstet Gynecol. 2010 Diciembre; 116(6):1281-1287), cuyo objetivo es utilizar datos contemporáneos del trabajo de
parto para examinar los patrones de comportamiento del mismo en una población amplia y moderna de los Estados Unidos. Lo
anterior con motivo de la población utilizada por Friedman y el tiempo transcurrido desde sus publicaciones.
En su estudio Zhang establece que la aceleración de la pendiente de la curvatura en el progreso del trabajo de parto se alcanza entre
los 5 y los 6 cm de dilatación siendo la máxima pendiente más pronunciada en mujeres con partos previos. Así mismo establece que
el tiempo elapsado entre el ingreso y el parto es inversamente proporcional a la dilatación al momento del ingreso, alcanzando
tiempos superiores a las 20 horas cuando el ingreso es a los 2cm de dilatación y disminuyendo progresivamente acorde al grado de
dilatación. Con los puntos anteriores existe evidencia suficiente que rompe uno de los principales paradigmas de la obstetricia,
actualizando el concepto de trabajo de parto fase activa a los 6cm de dilatación.

Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Anatomía materna 31

que es máximo en la posición de litotomía dorsal, puede aumentar

Explica como se valora una pelvis clínicamente en eltuye
cada
diámetrouno dedelos
en el plano salida estrechos.
entre 1.5 a 2.0 cm, lo cual consti-
la principal justificación para colocar a una mujer en esta RO
Si
m
DE
Mediciones del plano de entrada: Se calcula posición el conjugado
para un parto vaginal. diagonal
No obstante, el midiendo
aumento en el la distancia desde Del promontorio
A A DO
G IC O sacro hasta

CAPÍTULO 2
diámetro del plano de salida pélvico ocurre sólo si se permite que R JU R
VE CON TÉT
el borde inferior de la sínfisis del pubis. Se introducen dos dedos de la mano dominante en laDO vagina y se valora en primer

EL
el sacro rote hacia atrás, lo que no ocurrirá si se impulsa el sacro en S
OB

PE OR D
dirección anterior por el efecto del peso de la pelvis materna contra A L
UG NA

S
lugar la movilidad del cóccix. Se palpa a ladad
continuación la cara anterior del sacro de abajo Carriba NJ
DO y se revisan sus curvaturas
GO

LVI
mesa o cama de parto (Russell, 1969, 1982). Asimismo, la movili- DIA

I
O

DE STER
de la articulación sacroiliaca es la posible razón para que la mani- G A
NJU
vertical y lateral. En pelvis normales solo se enpueden
el caso de una palpar las últimas 3 vértebras sacras. A continuación con el fin de

LA
obra de McRoberts a menudo tenga éxito para liberar un hombro CO

ED OPO
obstruido distocia correspondiente (cap. 20, pág. P

O M NTER
alcanzar el promontorio sacro, se debe flexionar elmodificada
codoenycuclillas presionar
para acelerar el
483). Estos cambios también se han atribuido a los buenos resulta-
perineo con los nudillos del tercero y cuarto dedos.

IO
dos de la posición el segundo
PL RO A
periodo del trabajo de parto (Gardosi et al., 1989). La posición en
El ángulo conjugado obstétrico se calcula restando
cuclillas puede aumentarde 1.5 ainterespinoso
los diámetros 2 cm yade la medida del diagonal, dependiendo de la altura e
la salida AN
ET
M

pélvica (Russell, 1969, 1982). Estas últimas observaciones no se han

inclinación de la sínfisis del pubis. Si el diámetro
confirmado, pero del conjugado diagonal es igual o mayor de 11.5cm hace suponer que la
DIÁ

en muchas sociedades primitivas se adopta dicha

posición para el parto.
pelvis es de tamaño adecuado para el parto vaginal.
Mediciones del estrecho medio: Se estima ■ mediante
Planos y diámetros la identificación
de la pelvis de las espinas ciáticas. Posterior a la localización de las
La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imagi- FIGURA 2-20 Se muestran tres diámetros anteroposteriores
tres últimas vértebras sacras, se dirigen los dedos índice y medio en direccióndel
narios: lateral hasta
plano de entrada laelpercepción
pélvica: conjugado verdadero, el
importante conjugado obstétrico y, el clínicamente medible,
de másuna priminencia
1. El plano de entrada pélvica: el estrecho superior.
ósea única, estimando su distancia con su2. homólogo contralateral.
El plano de salida pélvica: el estrecho inferior. Una distancia aproximada
conjugado igual
diagonal. También se ilustra o
el diámetromayor a 9.5cm supone
anteroposterior
de la pelvis media. (p, promontorio sacro; Sim, sínfisis del pubis.)
que la pevis es de dimensiones apropiadas. 3. El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones.
4. El plano de máximas dimensiones pélvicas: sin importancia

Mediciones del plano de salida: Medición obstétrica.

del diámetro bisquiático y del diámetro transversal
conjugado obstétrico se calcula de modo deindirecto
salida ambos
al restar 1.5 a 2 deben ser
Anatomía materna 31
igual o mayores a 8cm. Plano de entrada en la pelvis
cm del conjugado diagonal, el cual se obtiene al medir la distancia
desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio
El estrecho superior o plano de entrada a la pelvis está limitado atrás sacro (fig. 2-21).
por el promontorio y las alas del
litotomía dorsal, puede aumentar sacro, a los lados por la cresta
ntre 1.5 a 2.0 cm, lo cual consti- pectínea yS adelante por las ramas
horizontalesimy la sínfisis del pubis.
ara colocar a una mujer en esta E RO El plano de entrada en la pelvis
D O
. No obstante, el aumento en el A AD O en comparación con la
Gfemenina,
RD
CAPÍTULO 2

C
ico ocurre sólo si se permite que RI
JU masculina, por lo general es más
VE CON TÉT redondeado que ovoide. Caldwell
EL

o ocurrirá si se impulsa el sacro en D O B S (1934) identificó con medios ra-

O
PE OR D

l peso de la pelvis materna contra A L

UG Adiográficos un plano de entrada
ON pélvico casi redondo o ginecoide
S

NJ IAG
LVI

1969, 1982). Asimismo, la movili-

I

O D
DE STER

O en aproximadamente 50% de las

la posible razón para que la mani- C AD mujeres de raza blanca.
N JUG
LA

nga éxito para liberar un hombro CO

Suelen describirse cuatro diá-
ED OPO

metros en el plano de entrada pél-

cia correspondiente (cap. 20, pág. P vico: el anteroposterior, el trans-
O M NTER

an atribuido a los buenos resulta-

IO

verso y dos oblicuos. El diámetro

cuclillas para acelerar el segundo anteroposterior, importante en ob-
PL RO A

stetricia, corresponde a la distan-

dosi et al., 1989). La posición en cia más reducida entre el promon-
AN

metros interespinoso y de la salida

T

torio sacro y la sínfisis del pubis

ME

y se designa como conjugado obs-

as últimas observaciones no se han
DIÁ

tétrico (fig. 2-20). De manera

edades primitivas se adopta dicha normal, mide 10 cm o más y es
diferente del diámetro anteropos-
terior del plano de entrada pélvi-
ca, que se ha identificado como el

de la pelvis
conjugado verdadero. El explora-
dor no puede medir directamente
6
con los dedos el conjugado obsté- FIGURA 2-21 Determinación del conjugado diagonal por medio de exploración vaginal.
tructura con cuatro planos imagi- FIGURA 2-20 Se muestran tres diámetros anteroposteriores
trico. Con propósitos clínicos, el (p, promontorio sacro; s, sínfisis del pubis.)
del plano de entrada pélvica: el conjugado verdadero, el más
estrecho superior. importante conjugado obstétrico y, el clínicamente medible,
conjugado diagonal. También se ilustra el diámetro anteroposterior
Mencione los movimientos cardinales del mecanismo de trabajo de parto en forma secuencial y de una descripción de los mismos.
1. Encajamiento: El diámetro biparietal de la cabeza fetal pasa a través del estrecho pélvico superior.
2. Descenso: Se refiere a la progresión en dirección caudal de la presentación a través de la pelvis ósea y blanda.
3. Flexión: La flexión de la cabeza fetal se realiza de forma pasiva según desciende, debido a la forma de los huesos de
la pelvis y por la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del suelo pélvico. Su resultado es la presentación del
diámetro más pequeño de la cabeza fetal (diámetro suboccipitobregmático).
4. Rotación interna: La musculatura del suelo pélvico hace que la cabeza fetal rote, pasa de posición transversa a la
posición anteroposterior para presentar el diámetro de menores dimensiones al estrecho medio de la pelvis
caracterizado por las espinas ciáticas.
5. Extensión: Se produce cuando el feto ha descendido a nivel del introito, esto lleva la base del occipucio a contactar
con el margen inferior de la sínfisis del pubis; las fuerzas responsables de este movimiento son la ejercida hacia
abajo sobre el feto por las contracciones uterinas junto con la ejercida hacia arriba por los músculos del suelo
pélvico.
6. Rotación externa: Es un movimiento pasivo que resulta de la liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza
fetal por los huesos y la musculatura de la pelvis materna y mediada por el tono basal de la musculatura fetal.
7. Expulsión: Aparece el hombro anterior, después el posterior y el resto del cuerpo.

7
Dibuja un esquema de las variedades de posición y su porcentaje de presentación.

Las presentaciones occipitales (vértice) ocurren en casi 95% de todos los trabajos de parto. Del total de las mismas hasta el
65% de éstas se encuentran en variedad occipital izquierda y 30% en posterior derecha.

Menciona cuál es la duración de la primera, segunda y tercera etapa del trabajo de parto en primíparas y multíparas, así como la
velocidad de dilatación por hora en cada caso.
• 1ra etapa: La duración es variable; con una duración media de 10 a 12 horas. En primíparas se considera una
duración media de 10 horas con una velocidad de dilatación media de 1.2cm por hora y en multíparas de 8 horas
con una velocidad de dilatación de 1.5cm por hora.
• 2da etapa: En primíparas se considera una duración media de 1 hora y en multíparas de 30 minutos.
• 3ra etapa: En general dura 10 minutos y no debe extenderse a más de 30 minutos en ambos casos.

Escala de Bishop y cuál se considera un índice favorable.

0 1 2 3
Altura de la Libre, Plano I Plano II Plano III Plano IV
presentación -3 -2 -1, 0 +1, +2
Borramiento (%) 0-30% 40%-50% 60%-70% 80% o más
Consistencia Firme Intermedio Blando
Dilatación (cm) Cerrado 1-2 3-4 5 o más
Posición Posterior Central Anterior

Un puntje de Bishop ≥ 8 se considera favorable para resolución vaginal posterior a inducción de trabajo de parto.
Un puntaje de Bishop ≤ 6 se considera desfavorable para resolución vaginal posterior a inducción de trabajo de parto. Se
recomienda el uso de métodos de maduración cervical previo a la inducción con oxitocina.

Qué son las unidades Montevideo y cómo se calculan.

Son las unidades de medida de la actividad uterina. Son el producto de la intensidad de una contracción en mmHg
multiplicada por la frecuencia de la contracción cada 10 minutos. Se considera adecuada para un trabajo de parto efectivo
de 200-300 unidades Montevideo.

8
Describe las características de la contracción uterina.
Se consideran adecuadas para trabajo de parto una intensidad de 30-90mmHg, con una frecuencia de 3 a 5 contracciones
por minuto, con una duración de 30-90 segundos.

Cual es la presión arterial media (TAM) perfusoria durante el trabajo de parto.

La presión arterial media fisiológica durante el parto oscila entre un rango 70 a 100mmHg; la estimación de la misma puede
realizarse de tres maneras:
• TAM= TAD + 1/3(TAS-TAD)
• TAM= 2/3(TAD) + 1/3(TAS)
• TAM= ((2xTAD) + TAS)/3

Atención del Trabajo de Parto y del Parto

Qué es la oxitocina, vida media, dónde se produce y como es su transporte en el sistema hipofisiario.
Es una hormona constituida por nueve residuos de aminoácidos (nonapéptido), una masa molecular de 1007 daltons, con
los aminoácido isoleucina y leucina en posiciones 3 y 8 respectivamente, con una vida media de 3 a 5 minutos. Se produce
en el núcleo supraóptico y paraventricular hipotalámicos con predominio en éste último. Viaja por los axones de las
neuronas hipotlámicas hasta sus terminaciones (cuerpos de Hering) en la porción posterior de la hipófisis donde se
almacena y se secreta vía endocrina.

Esquemas aceptados para el uso de oxitocina.

El esquema del Parkland Hospital recomienda una dosis inicial de oxitocina de 6mU/min con incrementos de la misma
cantidad cada 40 min.
El protocolo de la University of Alabama en Birmingham inicia con oxitocina a razón de 2mU/min y se aumenta según sea
necesario cada 15 min a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.
El uso de 250cc de solución glucosada 5% más 2.5U de oxitocina resulta en una dilución de 0.5mU por gota en
normogotero, con un total de 2 gotas por mU.

Menciona los principales efectos adversos del uso de oxitocina a dosis alta.
Hipertonía uterina, taquisistolía con o sin repercusión en la FCF fetal, arritmias maternas, nausea y vómito.

Describe los requisitos para una prueba de trabajo de parto.

Prueba a realizar en aquellas pacientes con relación cefalo-pélvica límite (posible DCP) cumpliendo los requisitos sguientes:
• Presentación cefálica abocada.
• Dilatación de 3cm o más.
• Membranas rotas.
• Actividad uterina regular.
• Analgesia obstétrica.
La prueba debe suspenderse en caso de que exista falta de progresión adecuada de trabajo de parto considerando una
dilatación a ritmo de 1 cm por hora; en un periodo no menor de 4 horas, registro cardiotocográfico categoría II-III u otra
indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.

Menciona los parámetros a evaluar en una prueba de monitorización fetal intraparto (RCTG).
Duración (20 minutos), integridad (>=95%), frecuencia cardiaca basal (110-160lpm), variabilidad (moderada definida como
la variación interlatido de 6 a 25 latidos), ascensos (dos presentes definidos como un incremento de 15 contracciones por al
menos 15 segundos), descensos (ausentes definidos como un decremento de 15 contracciones por al menos 15 segundos),
espicas, actividad uterina (regular) y reactividad o movimiento fetales (presentes).

Menciona los diferentes tipos de descensos y sus características.

Descensos tempranos: Descenso en la frecuencia cardiaca fetal que coincide con el ácme de la contracción con un decalage
menor de 18 segundos y que está en relación con la compresión cefálica.
Descensos tardios: Descenso en la frecuencia cardiaca fetal que se produce después del ácme de la contracción con un
decalage constante de 18 a 64 segundos y que está en relación con acidosis metabólica fetal.
Descensos variables: Descenso de la frecuencia cardiaca fetal que no guarda relación con el ácme de la contracción.
Relacionados con compromiso de cordón.

9
Menciona la clasificación del RCTG durante el trabajo de parto según el ACOG.
Categoría I
• FCF basal entre 110 a 160 lpm con variabilidad moderada.
• Descensos variables o tardíos ausentes.
• Descensos tempranos presentes o ausentes.
• Ascensos transitorios presentes o ausentes.
Categoría II
• En la linea basal:
o Bradicardia no acompanada por ausencia de variabilidad.
o Taquicardia.
• Variabilidad de la linea basal:
o Variabilidad mínima.
o Ausencia de variabilidad con descensos no recurrentes.
o Aumento de la variabilidad; variabilidad marcada.
• Ascensos transitorios:
o Ausencia de ascensos transitorios despues de estimulacion fetal.
• Descensos periódicos o aislados:
o Descensos variables recurrentes acompañados por variabilidad minima o moderada.
o Descensos prolongados durante más de 2 minutos pero menores de 10 minutos.
o Descensos tardíos recurrentes con moderada variabilidad de la linea basal.
o Descensos variables con otras características como recuperacion lenta de la linea de base.
Categoría III
• Ausencia de variabilidad en la linea de base y alguna de las siguientes:
o Descensos tardíos recurrentes.
o Descensos variables recurrentes.
o Bradicardia.
• Patron sinusoidal.

Maniobras de resucitación intrauterina.

• Interrupción de la administración de oxitotócicos.
• Incremento del flujo sanguíneo uterino:
o Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo sanguíneo en un 20%.
o Infusión de 500cc de solución Hartmann o fisiológica para restaurar el volumen intravascular.
• Optimizar el flujo sanguíneo a nivel umbilical:
o Colocar a la paciente en posición de Trendelembur para disminuir la presión de compresión sobre el
cordón umbilical.
o Ante prolapso de cordón umbilical realizar elevación manual del polo cefálico fetal sobre la pelvis materna
para aliviar la presión del mismo. Indicación de resolución abdominal.
• Optimizar la oxigenación fetal suministrando O2 de 3 a 5 litros por minuto.
• Amnioinfusión con el propósito de expandir la cavidad y disminuir la presión de compresión del cordón umbilical.

Dosis de lidocaína que se aplica en el bloqueo peridural; especificar frecuencia de aplicación.

Concentración 1%: Volumen habitual de 20-30ml, dosis habitual 200 a 300mg, duración promedio 30-60 minutos.
Concentración 2%: Volumen habitual de 15-30ml, dosis habitual 300 a 450mg, duración promedio 60-90 minutos.
Los efectos adversos incluyen arritmias, bradicardia, edema, hipotensión, sabor metálico, náusea, disnea, depresión
respiratoria, agitación, ansiedad, confusión, coma.

Menciona las principales complicaciones del bloqueo peridural y su tratamiento.

• Analgesia ineficaz: Considerar recolocación del bloqueo o agregar un bloqueo raquídeo bajo, bloqueo pudendo, o
uso de analgesia sistémica.
• Hipotensión transitoria: Administrar soluciones intravenosas.
• Punción advertida de dura madre: Uso de analgésicos, esteroides y valorar necesidad de parche hemático.
• Dolor lumbar: Uso de analgésicos y esteroides.
• Bloqueo raquídeo total: Caracterizado por hipotensión y apnea. El útero se desplaza inmediatamente hacía un lado
para disminuir al mínimo la compresión aorto-cava, garantizar ventilación eficaz (de preferencia intubación
endotraqueal), administrar soluciones intravenosas y corregir hipotensión por medio de medicamentos.

10
Menciona las ventajas y desventajas del tipo de episiotomías y musculatura que se incide en las mismas.

Características Media Mediolateral

Reparación quirúrgica Sencilla Compleja
Cicatrización defectuosa Rara Frecuente
Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados Anatómicos Excelentes Ocasionalmente defectuosos
Pérdida sanguínea Menor Mayor
Dispareunia Rara Ocasional
Extensiones Frecuentes Rara

Episiotomía media: Tendón central del periné

Episiotomía media lateral: Músculo bulboesponjoso y transverso superficial del periné.

Tipos de alumbramiento e implicaciones clínicas de cada uno de ellos.

• Tipo Schultze: La placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida al útero por los
bordes. La sangre forma un coágulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su
desprendimiento, desde el centro hacia los bordes. La sangre contribuye a engrosar el coágulo ya formado, así
como su peso, lo que obliga a la placenta a caer en la vagina y a salir por su cara fetal y arrastrando en su caída a
las membranas. En este tipo de alumbramiento no se observa prácticamente sangrado transvaginal.
• Tipo Duncan: La placenta empieza a desprenderse por un borde. Como resultado se recolecta sangre entre las
membranas y la pared uterina, que escapa hacia la vagina. La cara materna de la placenta es la primera que
aparece en la vulva. Se observa salida de sangre transvaginal constante hasta que se produce el alumbramiento.

Maniobras de alumbramiento.
• Maniobra de Brandt-Andrews: Con una mano en el abdomen apoyada sobre el segmento uterino por arriba de la
sínfisis del pubis, se ejerce presión en dirección cefálica para facilitar el desprendimiento placentario a la vez que
con la otra mano se tracciona de manera gentil el cordón umbilical.
• Maniobra de Harvey: Se ejerce presión sobre el fondo uterino, con los dedos de la mano dominante en la cara
posterior del mismo y el pulgar en la anterior en tanto que la mano no dominante ejerce presión a nivel del
segmento favoreciendo el desprendimiento placentario.
• Maniobra de Pastore: Cuando la técnica expuesta en la maniobra de Harvey es ejecutada por un asistente y el
obstetra ejerce tracción gentil sobre el cordón umbilical para favorecer el desprendimiento y el descenso.
• Maniobra de Baer: Con las manos del operador colocadas sobre el vientre materno se ejerce presión sobre los
rectos abdominales a fin de incrementar la presión intra abdominal.
• Maniobra de Credé: Se ejerce presión sobre el fondo uterino, utilizando el útero como pistón para favorecer el
descenso de la placenta posterior a su desprendimiento.
• Maniobra de Jacob-Dublín: Tras la expulsión placentaria, esta se rota sobre si misma para favorecer el
desprendimiento de las membranas corioamnióticas.
• Maniobra de Freund: Masaje suprapúbico vigoroso con la finalidad de la extensión segmentaria para favorecer el
deprendimiento y expulsión de las membranas corioamnióticas.

Enlista el material necesario para atender un parto.

Material textil
• Campos estériles, campo estéril para estimular y secar, gasas estériles.
Material de corte
• Tijera de Mayo recta, tijera de Metzenbaum recta.
Material de disección
• Pinzas de disección con y sin dientes.
Material de hemostasia
• Pinzas de anillos curva y recta, dos pinzas de Rochester Pean.
Material de separación
• Valvas de Eastman.
Material de sutura
• Porta agujas, Vicryl y/o Catgut crómico.
Material adicional
• Charola, perilla.
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Escribe una nota de atención de eutocia con episciotomía media y variedad occipito izquierda anterior.
Paciente con dilatación y borramiento completos, con producto en tercer plano de Hodge bajo efecto de BPD, pasa a sala
de expulsión. Se coloca en posición de litotomia. Se realiza protocolo de asepsia y antisepsia, vaciamiento vesical, y
colocación de campos estériles. Se realiza episiotomía media de aproximadamente 3.5cm de longitud. Se dirige nacimiento
de polo cefálico con ayuda de maniobra de Ritgen modificada. Se restituye presentación y se aspiran secreciones de boca y
nariz. Se libera hombro anterior y posterior con protección del perine, se realiza estimulación propioceptiva y secado. Se
cadera anterior y posteior con protección perineal extrayendo al producto. Se pinza y corta cordón y se entrega RN a
neonatólogo para continuar con valoración. Se dirige alumbramiento con maniobra de Brandt-Andrews, se obtiene la
placenta completa por mecanismo de Shultze (Duncan). Se realiza revisión de cavidad hasta negativizar restos. Se hace
revisión de canal de parto colocando valvas de Eatsman sin encontrar laceraciones o desgarros. Cérvix y paredes vaginales
integras; sólo se identifica episiotomía. Se coloca tapón de gasas, se inicia episiorrafia por planos, afrontando mucosa
vaginal con CC 2/0 súrgete anclado, puntos invertidos. Se afronta rafe muscular misma sutura con puntos simples. Facia de
Colles con CC 3/0 súrgete simple. Piel misma sutura puntos subdermicos. Se retira tapón de gasas, se verifica tono uterino y
hemostasia. Se limpia sitio quirúrgico. Se da por terminado acto quirúrgico.

Distocias y Complicaciones del Parto

Menciona la clasificación de distocias.

• Distocias del canal blando del parto
o Intrínsecas
o Extrínsecas
• Distocias del canal óseo del parto
o Anatómicas
o Otras anomalías pélvicas
• Distocia del motor del parto
o Disfunción uterina (Fase latente prolongada, retraso de la fase activa, desaceleración prolongada,
detención de la dilatación, descenso retrasado, detención del descenso)
o Alteraciones de la musculatura abdominal
• Distocias del objeto del parto
o Anomalías en la presentación
o Anomalías en la variedad de posición
o Anomalías de la situación
o Anomalías en el desarrollo del feto

Describe las maniobras para resolución de distocia de hombros.

• Maniobra de McRoberts: La más utilizada, resuelve aproximadamente el 40% de las distocias de hombros; consiste
en llevar a hiperflexión las piernas maternas sobre el abdomen.
• Maniobra de Mazzanti: Se realiza de forma simultánea a la maniobra de McRoberts, mientras el obstetra tracciona
suavemente de la cabeza fetal, un ayudante realiza una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de forma
oblicua, en sentido postero-anterior del tórax fetal, pues esta presión no solo fuerza el desacabalgamiento de este
hombro de la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro biacromial. El 60 % de las distocias de hombros
se solucionan con estas dos maniobras, que raramente resultan en morbilidad fetal.
• Maniobra de Woods: Consiste en la rotación progresiva del hombro posterior, empujando el hombro posterior
180º en dirección hacia la espalda del feto en forma de sacacorchos; produciendo la desimpactación subsecuente
del hombro anterior.
• Maniobra de Rubín: La mano dominante del obstetra alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible, que se
empuja hacia la cara anterior del tórax, causando aducción de los hombros reduciendo el diámetro interacromial.
• Maniobra de Hibbard: Compresión de la mandíbula y el cuello fetal en dirección al recto materno, con aplicación
de compresión fuerte sobre el fondo uterino por un ayudante, para la liberación del hombro anterior.
• Maniobra de Zavanelli: Retracción del polo cefálico fetal en dirección a la cavidad uterina para postyerior
extracción abdominal del mismo.
• Fractura deliberada de la clavícula: Por compresión de su parte anterior contra la rama del pubis para liberar la
impacción del hombro.

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Describe las maniobras de atención de parto pélvico.
Maniobras Especiales
• Maniobra de Bracht: Tiene como finalidad el desprendimiento de los hombros y después de la cabeza con una sola
maniobra. Se debe esperar la expulsión de las nalgas y el tronco hasta el ombligo, mediante ligera tracción se
exterioriza un asa de cordón. Continua una actitud expectante hasta la visualización del ángulo inferior de la
escápula. Se toma el feto por el tronco con los muslos flexionados con las dos manos, de manera que las palmas de
las manos queden sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Basculamos el cuerpo fetal sobre la
sínfisis del pubis, mientras un ayudante presiona el fondo del útero a través de las paredes abdominales,
facilitando el descenso de la cabeza. Con esta maniobra se realiza una tracción gentil de los hombros y cabeza en
dirección al canal de parto.
Extremidades Inferiores
• Maniobra de Pinard-Mantel: Se introduce la mano a través del canal vaginal hasta alcanzar el hueco poplíteo fetal,
mismo que se presiona con el pulgar y con el resto de los dedos se toma la pierna fetal y se le extrae, una por vez.
Cintura Escapular
• Maniobra de Deventer-Müller: Se utiliza para el desprendimiento de los hombros, por fracaso de maniobra de
Bracht o de manera asistencial. Se toma el cuerpo fetal a la altura del tórax y se hace coincidir el diámetro
biacromial con el anteroposterior de la pelvis. Se lo tracciona sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, para que
con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca el descenso del cuerpo fetal. Una vez
conseguido ésto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para extraer el hombro posterior; y luego se lo baja para
poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis.
• Maniobra de Rojas-Löwset: Es una maniobra alternativa para el desprendimiento de los hombros transformando el
hombro posterior en anterior, mediante una rotación simultanea de 180º; ocurre en dos tiempos. En el primer
tiempo se imprime al feto un movimiento de rotación sobre su eje longitudinal, para ésto se toma con ambos
pulgares el sacro y el resto de los dedos se colocan sobre los muslos fetales. Posteriormente se lleva el dorso al
oblicuo opuesto respecto a su posición original y realizando tracción en dirección caudal gentilmente, se consigue
el descenso del brazo. En el segundo tiempo una vez producido el desprendimiento del primer brazo, se rotar al
feto 180 grados hacia el oblícuo que tenía inicialmente. Se coloca así el segundo hombro debajo del pubis. A
continuación, ejerciendo tracción caudal gentil se desprende espontaneamente el mismo.
Extremidades Superiores
• Maniobra de Pajot: Se utiliza sabiendo que uno o ambos brazos del feto estan extendidos, por la observación de las
espinas del omóplato. Se introduce la mano hábil del obstetra hasta alcanzar el pliegue del codo de uno de los
brazos fetales. Se presiona sobre la parte anterior del mismo con el pulgar, y con el resto de los dedos se toma el
antebrazo y se hace descender pasándolo por delante de la cara fetal, para no lesionarlo; de manera tal que
simulará un lavado de cara, y así traerlo al exterior.
Polo Cefálico
• Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit: Una vez producida la extrección de la cintura escapular, los dedos índice y
medio de una mano del obstetra se aplican sobre el maxilar inferior para flexionar la cabeza mientras el cuerpo
fetal yace sobre la palma de la mano y el antebrazo del médico, se enganchan entonces dos dedos de la otra mano
sobre el cuello del feto y se sujetan los hombros con aplicación de tracción descendente hasta que la región
suboccipital aparece bajo la sínfisis.
• Maniobra de Praga: Posterior a la extracción de la cintura escapular se sujeta al feto de ambas piernas, flexionando
levemente la articulación de las rodillas y extendiendo el tronco en dirección al abdomen materno. En tanto se
realiza una sujeción de los hombros del feto manteniendo la cabeza en posición de flexión favoreciendo el
descenso del polo cefálico por el canal de parto.

Tratamiento de la hipotonía uterina, dosis y forma secuencial.

1. Masaje uterino.
2. Oxitocina 10 a 40U en 500cc de fisiológica IV administración continua sin contraindicación.
3. Metilergonovina (alcaloide del cornezuelo de centeno) 0.2mg IM cada 2 a 4 horas. Contraindicado en hipertensión
crónica y estados hipertensivos del embarazo.
4. Gluconato de calcio 1g en 100cc de fisiológica IV administración continua. Contraindicado en hipercalcemia,
enfermedad renal crónica y uso de digitálicos.
5. Carbetocina (octapéptido análogo de oxitocina) 100mcg (1 ámpula) IV dosis única.
6. Misoprostol (PGE1) 800mcg VR dosis única.
7. Dinoprostona (PGE2) 20mg VR cada 2 horas. Contraindicado en hipotensión por vasodilatación.
8. 15-metil PGF2a 0.25mg IM cada 15 a 90 minutos sin rebasar 8 dosis. Contraindicado en asma, enfermedad
cardiaca, edema pulmonar, enfermedad renal crónica o enfermedad hepática activa.
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Describe los grados de desgarros perineales acorde a la clasificación de Sultan.

Grado I Afectación de piel y/o mucosa.

Grado II Afectación musculatura perineal, excepto esfínter anal.
Grado III Afectación de musculatura perineal incluyendo el esfínter anal.
IIIa Menos de 50% del grosor del esfínter anal externo afectado.
IIIb Más de 50% del grosor del esfínter anal externo afectado.
IIIc Rotura combinada del esfínter externo e interno.
Grado IV Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal.

Cómo se repara un desgarro de tercer y de cuarto grado.

Sutura mucosa rectal:
La sutura de la mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua submucosa o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0
convencional como primera elección, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal. No debe alcanzarse la luz del
canal anal para evitar la formación de fístulas recto-vaginales.
Sutura de esfínter:
Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede correctamente a sus extremos, debe
disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para
asegurar una correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos. Para la
reparación pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-end utilizando hilo
monofilamento 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la sutura. Los hilos monofilamento parecen tener menor riesgo de
infección. Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se suturará con puntos simples con Vicryl 2/0 convencional. La
sutura de mucosa vaginal, músculos perineales y piel se realizará acorde a las indicaciones del cierre de episiotomía.

Como complemento terapéutico los desgarros de tercer y cuarto grado deben recibir manejo antibiótico. El manejo
antibiótico obedece al siguiente esquema terapéutico:
• IIIa Cefalosporina 2º/3º generación DU Clindamicina DU
• IIIb/c Cefuroxima + Metronidazol por 5 días Clindamicina + Metronidazol por 5 días
• IV Cefuroxima + Metronidazol por 10 días Clindamicina + Metronidazol por 10 días

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Que es una inversión uterina, grados y tratamiento.
Se define como el prolapso del fondo uterino respecto a su posición anatómica habitual. La inversión completa del útero
después del parto casi siempre es la consecuencia de tracción fuerte sobre un cordón umbilical fijo a una placenta
implantada en el fondo. También puede ocurrir una inversión uterina incompleta. Un cordón grueso que no se desprende
con facilidad de la placenta, combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado, incluso el segmento inferior y el
cuello uterino, contribuyen a la inversión del útero. La placenta ácreta puede estar implicada, aunque puede haber
inversión del útero sin que la placenta tenga adherencia tan firme. Se divide en cuatro grados:
• Grado I El fondo del útero llega hasta el cuello.
• Grado II El fondo del útero protruye por debajo del anillo cervical pero no alcanza el introito vaginal.
• Grado III El fondo del útero llega hasta el introito vaginal. (Completa)
• Grado IV El fondo del útero está por delante del orificio vaginal, con la vagina invertida. (Total)
Manejo
Solicitar ayuda inmediata que incluya a personal de anestesiología y otros médicos.
El útero recién invertido con la placenta ya separada de él a menudo puede restituirse a su sitio mediante las maniobras de
Johnson o de O’Sullivan.
• Técnica de Johnson: El útero se empuja a través del cuello con las líneas de fuerza hacia la cicatriz umbilical. Una
vez repuesto el útero, la mano del cirujano debe ser conservada en la cavidad uterina hasta que ocurra una
contracción vigorosa
• Técnica de O’Sullivan: Restituye mediante presión hidrostática el fondo. Emplea 2l de agua tibia (40°C) colocados
2m por encima del suelo y conectados por gomas al fondo de la bolsa posterior de la vagina; lo anterior, permite
un flujo rápido del líquido y el escape es evitado por la mano del cirujano. Luego de la corrección de la inversión, el
fluido en la vagina es drenado lentamente y se administra ergonovina y oxitócicos, la reducción es obtenida de 5 a
10 minutos después del inicio de esa técnica.
Se instalan sistemas de infusión intravenosa adecuados de calibre grande, y se administran soluciones cristaloides y sangre
para tratar la hipovolemia.
En caso de dificultad para la restitución manual el manejo debe auxiliarse de anestésicos y relajantes musculares. Se han
reportado resultados exitosos post administración intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y terbutalina. La
nitroglicerina intravenosa es un relajante uterino de rápida acción, que ha sido utilizado para el tratamiento de la inversión
uterina y retención placentaria. Otra opción es utilizar anestesia general con halotano, que permite relajar el útero y, a la
vez, sedar a la paciente.
En ocasiones, el útero no puede recolocarse mediante la manipulación debido a la existencia de un anillo de constricción a
tensión. En este caso, es indispensable el abordaje quirúrgico para la restitución del mismo
• Técnica de Spinelli: Abordaje vaginal; se efectua mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero
hasta reducir el anillo de constricción.
• Técnica de Huntington: Por laparotomía se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allys y se
aplica una tracción ascendente y vigorosa sobre los ligamentos redondos hasta reposicionar el útero.
• Técnica de Haultain: Se hace una incisión posterior del anillo cervical por vía vaginal y reposición del útero por
tracción fúndica vía abdominal, con posterior reparación del anillo.
• Técnica de Ocejo sugiere incisión anterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo.
Incrementa riesgo de lesión vesical.

Valoraciones Neonatales

Criterios de asfixia periparto o intraparto.

• Valoración APGAR ≤ 5 a los 5 minutos.
• Acidosis metabólica en gasometría de cordón umbilical:
o pH menor de 7.0
o Déficit de base ≥ 12mmol/l
• Una valoración APGAR ≥ 7 a los 5 minutos y un pH en gasometría de cordón >7.20 hacen poco probable que el
evento de asfixia hayan ocurrido periparto o intraparto.

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Describa la valoración de APGAR en el recién nacido.

0 1 2 Acrónimo
Coloración cutánea Azulado en totalidad Extremidades azuladas Rosado Apariencia
Frecuencia cardiaca Sin frecuencia cardiaca Menos de 100 Más de 100 Pulso
Reflejos e Mueca y/o llanto débil al ser Estornudo, tos y/o pataleo al
Sin respuesta a estimulación Gesto
irritabilidad estimulado ser estimulado
Tono muscular Ausente Alguna flexión Movimiento activo Actividad
Movimiento
Ausente Débil o irregular Fuerte Respiración
ventilatorio

Describa la valoración de Silverman-Anderson en el recién nacido.

Signos 2 1 0
Quejido espiratorio Audible sin estetoscopio Audible con estetoscopio Ausente
Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente
Retracción costal Marcada Débil Ausente
Retracción esternal Hundimiento del cuerpo Hundimiento de la punta Ausente
Concordancia Discordancia entre el tórax Hundimiento del tórax y el Expansión de ambos en la
toraco-abdominal y el abdomen abdomen inspiración

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