Investigación clínica

Volumen 25, Número 3

Julio - Septiembre 2014
pp 139-144

Evaluación del dolor torácico por el servicio

de cardiología en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo
Luis Delgado-Leal,* Humberto Reyes-Cortés,** Aristóteles Ramírez-Salazar,**
Cinthya Judith López-Ramírez,*** Efrén Hernández-Godínez,** Aurelio Puentes-Puentes,***
Eufracino Sandoval-Rodríguez,* Jesús Pascual Reyes,** José Manuel Ramírez Isunza****

RESUMEN ABSTRACT

El dolor torácico es frecuente en el servicio de urgencias. Las gran- Chest pain is common in the emergency department. Large series
des series han reportado una baja incidencia de dolor torácico que have reported that acute coronary syndrome is actually responsible
es egresado, siendo realmente un síndrome coronario agudo. Di- for a low proportion of chest pain cases. Differentiate accurately bet-
ferenciar de manera precisa entre la causa de dolor torácico me- ween the cause of chest pain improves prognosis and reduces hos-
jora el pronóstico y minimiza la hospitalización. Nuestro objetivo pitalization. Our objective was to determine the diagnostic indices
fue determinar los índices diagnósticos y valores predictivos del and predictive values of the Geleijnse questionnaire in evaluation
cuestionario Geleijnse en la evaluación del dolor torácico. Mate- of chest pain. Material and methods: Patients with chest pain
rial y métodos: Los pacientes con dolor torácico atendidos por who were seen by the cardiology Centenary Hospital Miguel Hidal-
el servicio de cardiología del Centenario Hospital Miguel Hidalgo go, in the periods from January to October 2010, with conventio-
en los periodos de enero a octubre del 2010 con evaluación clíni- nal clinical assessment and Geleijnse questionnaire. Results: The
ca convencional y con cuestionario de Geleijnse. Resultados: El Geleijnse questionnaire for detecting cardiac chest pain, displays
cuestionario Geleijnse para la detección de dolor torácico de ori- adequate diagnostic, and have predictive indices timely identifying
gen cardiaco muestra tener unos índices diagnósticos y predictivos individuals at risk. (Sensitivity 97% and specificity 45.8%, positive
adecuados para identificar de manera oportuna individuos en ries- predictive value 77.5% and negative predictive value 91.6%). The
go (sensibilidad de 97%, especificidad de 45.8%, valor predictivo adjustment of the Geleijnse questionnaire score 8 point or more
positivo de 77.5% y valor predictivo negativo 91.6%). En el ajuste positive predictive value 91.4 % and negative predictive 95.6 % was
de la puntuación del cuestionario Geleijnse de 8 puntos o más se obtained. Conclusions: The Geleijnse questionnaire must have a
obtuvo un valor predictivo positivo 91.4% y predictivo negativo potential to be used consistently and properly identify individuals
95.6%. Conclusiones: El cuestionario Geleijnse mostró tener po- with chest pain of ischemic origin.
tencial para ser utilizado de manera sistemática e identificar apro-
piadamente a individuos con dolor torácico de origen isquémico.

Palabras clave: Dolor torácico, escala de Geleijnse, cardiopatía Key words: Chest pain, Geleijnse scale, ischemic heart disease.
isquémica.

INTRODUCCIÓN
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El dolor torácico es causa frecuente de consulta en
los servicios de urgencias. Este problema tiene una
gran forma de abordarse de tal manera que podría
* Cardiólogo Hemodinamista.
** Cardiólogo.
llevar o condicionar errores a la hora del egreso hos-
*** Residente de tercer año de Cardiología. pitalario de los enfermos, siendo algunos de ellos
**** Jefe del servicio de Cardiología. egresados sin diagnóstico de enfermedad arterial
coronaria.1 Está estudiado que la incidencia de los
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, México.
pacientes egresados de un servicio de urgencias con
Este artículo puede ser consultado en versión completa en verdadera patología coronaria parece ser de baja in-
http://www.medigraphic.com/revmexcardiol cidencia; por ejemplo, Gilbert2 y colaboradores re-
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portan una población estudiada de 1010 pacientes Cuadro I. Escala de Geleijnse.

con 82% de egresos, de los cuales en los primeros
30 días sólo 53% reingresó por enfermedad arterial Variable Puntaje
coronaria. Asimismo Farkouh y colaboradores3 en Localización del dolor
una población de 212 pacientes, 46% de los egresos, Retro esternal +3
demostraron que a los 30 días había incluso rehos- Precordial +2
pitalización con verdadera enfermedad coronaria en Cuello +1
sólo 0.5% y al año con probabilidad de enfermedad Apical -1
arterial coronaria de 2.8%. Además otros, con una Irradiación
población incluso mayor como la reportada por Am- Un brazo +2
sterdam4 y colaboradores encontraron con poblacio- Hombro, espalda, cuello, mandíbula +1
Carácter
nes similares a las estudiadas por Gilbert, es decir
Fuertemente opresivo +3
1,000 pacientes en los cuales hubo una incidencia Molestia opresiva +2
de enfermedades coronarias en los que fueron egre- Punzante -1
sados de las unidades de urgencias con 17% de rein- Intensidad
greso a los 30 días con síndrome isquémico corona- Grave +2
rio agudo (SICA). Moderada +1
En EUA la implementación de las unidades de Varía con nitroglicerina +1
dolor torácico tiene los objetivos de una evaluación Varía con la postura -1
rápida y eficiente, identificación temprana del sín- Varía con la respiración -1
drome coronario agudo, cuidados médicos de calidad Síntomas asociados
Disnea +2
y atención enfocada al problema cardiológico isqué-
Náusea o vómito +2
mico y una buena relación costo-beneficio. Además, Diaforesis +2
identificar problemas como infarto con elevación del Antecedente de angina de esfuerzo +3
segmento ST, que significa salvar una vida por cada
1,000 pacientes tratados por cada hora de adelanto El método de aplicación consiste en la ubicación y suma progresiva del pun-
en el tratamiento, como lo documentó Goodarce. 5 taje determinado por este cuadro y posteriormente la suma total de ellos. De
acuerdo con la publicación original de Geleijnse, seis o más puntos orienta
Por lo tanto, una clave en la eficacia de las unidades a la posibilidad de origen isquémico cardiaco.
de dolor torácico es el empleo sistemático de algorit-
mos de diagnóstico y protocolos.
El cuestionario de Geleijnse es utilizado para cla- de dolor torácico utilizando el score de dolor torácico
sificar el dolor precordial sospechoso de enfermedad y la estratificación con base en el perfil de riesgo.
cardiaca al obtenerse un puntaje de 6 o más puntos
(Cuadro I). Este puntaje se empleó por primera vez MATERIAL Y MÉTODO
por el autor M.L. Geleijnse6 en 1999 y fue utilizado
en 102 pacientes; de éstos se consideró con sospecha Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y lon-
de enfermedad arterial coronaria a aquéllos con un gitudinal a los enfermos que ingresaran a urgencias
puntaje en el cuestionario que fuera de 6 o más pun- con dolor torácico en estudio, en los meses del prime-
tos. En el estudio original o inicial de 102 pacientes ro de enero al 31 de octubre del 2010; se incluyeron
sólo 48 (47%) tuvieron un score Geleijnse de 6 o más a los enfermos de cualquier género y mayores de 18
puntos y la conclusión diagnóstica se complementó años, habiéndose excluido a los enfermos menores
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con estudio ecocardiográfico de esfuerzo (ecocardio-
grama stress) concluyéndose en este mismo proto-
de dicha edad, dolor torácico de origen reumático o
traumático, pacientes con antecedentes de cardiopa-
colo, que aquellos enfermos en los cuales el ecocar- tía isquémica (infarto previo, revascularización pre-
diograma stress demostró que no hay evidencia de via, trombólisis previa).
enfermedad cuando resulta negativo. Se realizó, al momento del ingreso del enfermo,
Asimismo se estableció la comparación del score una historia clínica, examen físico y electrocar-
de Geleijnse con el score TIMI por Bartolomeu V7 en diograma, además de determinación de CPK MB y
2005, encontrándose que aquellos enfermos con un troponina I. Con base en el cuadro clínico y la sos-
score de 10 o más puntos tenían riesgo relativo de 2.5 pecha de riesgo bajo, intermedio o alto (Cuadro II),
en el punto primario de infarto en los primeros 12 se decidió el egreso, ingreso para seguimiento o el
meses. De ahí que nuestro objetivo sea la evaluación ingreso a unidad de cuidados coronarios. Además,
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Cuadro II. Estratificación con base en las características clínicas y paraclínicas del dolor torácico.

Tipo de hallazgo Alta probabilidad Probabilidad intermedia Baja probabilidad

Historia clínica Dolor torácico con características Dolor torácico o malestar torácico no Dolor torácico no bien definido
de angina típica bien definido
Antecedentes de enfermedad Edad > 70 años
arterial coronaria Sexo masculino
Diabetes mellitus
Examen físico Insuficiencia mitral Enfermedad vascular extracardiaca El malestar torácico puede ser
Hipotensión con diaforesis (evento cerebrovascular o enfermedad producido en la palpación (digito-
Edema agudo pulmonar arterial periférica) presión)
Electrocardiograma (ECG) Desviación del segmento ST (> Presencia de ondas Q Ondas T planas o negativas en
0.05 mV) Anormalidades del segmento ST derivaciones con onda R predomi-
Ondas T negativas (> 0.2 mV) nante
ECG normal
Marcadores cardiacos Enzimas cardiacas elevadas Normales Normales
(CPK,CPK-MB y troponina I)

conjuntamente, los enfermos con dolor torácico, con RESULTADOS

base en el score Geleijnse menor de 5 puntos, fueron
sometidos a una prueba de esfuerzo y aquéllos con Se integraron en el protocolo de estudio un total de
más de seis puntos se catalogaron como alto riesgo 70 pacientes, de los cuales 59 (84%) tenían más de 50
requiriendo
Este documentohospitalización.
es elaborado porCuando el resultado de
Medigraphic años de edad. Con dislipidemia 54 (77%) y con hiper-
la prueba de esfuerzo realizada a los pacientes con tensión arterial sistémica 49 (70%). De los enfermos
riesgo intermedio o bajo fue positiva, se hospitalizó que se ingresaron 41 (58%) tenían hábito tabáquico y
al paciente y con prueba negativa se egresó en las 25 (36%) con diabetes mellitus; antecedentes de car-
primeras 24 horas. diopatía, 22 pacientes (31%) y de enfermedad arterial
El test de esfuerzo se consideró como concluyente periférica, 7 de ellos (10%).
si se alcanzaba 85% de la frecuencia máxima teórica El cuadro III muestra la tendencia en relación con
(220-edad en años). Para los enfermos de más de 70 riesgo relativo, encontrando que la edad de más de
años se consideró concluyente si alcanzaba 5 METS. 50 años tiene un riesgo relativo de 7.7 (1.6-30.4), p
Se consideró prueba de esfuerzo positiva a aquélla = 0.003.
con: 1) elevación del segmento ST, 2) infradesnivel Al realizar la estimación del desempeño del cues-
ST horizontal o descendente igual o superior a 1 mm tionario Geleijnse con la probabilidad de dolor torá-
y 3) aparición del dolor torácico anginoso. Además cico secundario a problema cardiaco se obtuvo una
se consideró como prueba de riesgo alto si durante sensibilidad de 97%, especificidad de 45.8%, valor
la misma aparecieran datos de isquemia clínicos o predictivo positivo de 77.5% y valor predictivo nega-
eléctricos a una carga inferior a 5 METS acompaña- tivo de 91.6%.
dos de hipotensión (descenso de más de 10 mmHg) Se mejoró además la sensibilidad cuando el punto
o a una frecuencia menor a 130 latidos por minuto de corte se tomó de 8 o más puntos, obteniendo una
o descenso del segmento ST en más de cuatro deri- sensibilidad de 97.7% y una especificidad de 84.6%,
vaciones.
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Análisis estadístico: las variables categóricas se
VPP de 91.4% y VPN de 95.6% (Figura 1).
Con los resultados obtenidos se identificó lo siguien-
expresan como porcentaje. La frecuencia de varia- te: cuatro pacientes en bajo riesgo (5.7%), de los cuales
bles de interés se expresó como prevalencia. Se ob- la prueba de esfuerzo resultó negativa en tres y uno
tuvo además una relación de momios para estimar fue excluido por diagnóstico de pericarditis. En rela-
la fuerza de asociación de diversas variables con el ción con los pacientes con riesgo intermedio fueron: 23
evento de interés. Para establecer el desempeño clí- (32.8%). Se encontró prueba de esfuerzo positiva en 16
nico del cuestionario, se calcularon los índices diag- pacientes (69.5%), negativa en 4 (17.3%) y se excluye-
nósticos mediante la sensibilidad (S) y especificidad ron 3 pacientes (13%) por incapacidad de realizar es-
(E) además del valor predictivo positivo (VPP) y ne- fuerzo. En los enfermos excluidos se realizó un estudio
gativo (VPN). de perfusión miocárdica; el estudio SPECT resultó po-
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Cuadro III. Tendencia de pacientes y factores asociados con la aparición de cardiopatía isquémica.

Total de pacientes Paciente con cardiopatía Pacientes sin C.

Variable n = 70 isquémica n = 46 Isquémica n = 24 Razón de momios

Edad > 50 años 59 (84%) 43 (46%) 16 (66%) 7.7 (1.6-30.4) p= 0.003

Edad < 50 años 11 (16%) 3 (7%) 8 (33%) --------------------
Dislipidemia 54 (77%) 37 (80%) 17 (70%) 1.6 (0.5-5.4)
Hipertensión 49 (70%) 35 (76%) 14 (58%) 2.27 (0.7-6.5)
Tabaquismo 41 (58%) 28 (61%) 13 (54%) 1.3 (0.4-3.5)
Diabetes mellitus 25 (36%) 18 (39%) 7 (29%) 1.5 (0.5-4.1)
Carga genética 22 (31%) 18 (39%) 4 (16%) 3.2 (0.9-10.9)
Enfermedad arterial periférica 7 (10%) 5 (11%) 2 (8%) 1.3 (0.2-7.4)

Sensibilidad Sensibilidad
97.8% 97.7%

Especificidad Especificidad
45.8% 84.6%
70 pacientes 70 pacientes
>6 puntos (n=58) >8 puntos (n=47) Figura 1.
Valor Valor
predictivo predictivo Tendencias de valor predictivo positivo y ne-
positivo positivo gativo de los pacientes, cuando los puntajes
77.5% 91.4% fueron de 6 o más puntos y de 8 o más pun-
tos. Se explica cómo los valores denominados
Valor Valor como sensibilidad, especificidad y valores pre-
predictivo predictivo dictivos positivos y negativos, se incrementan
negativo negativo a medida que se toma como punto de cohorte
91.6% 95.6% un valor de 8 o más puntos.

sitivo para isquemia miocárdica en dos pacientes. Del De la población restante que no presentó diag-
total de pacientes con riesgo intermedio, 19 (82.6%) nóstico concluyente de patología no cardiaca, 24 en
fueron egresados con tratamiento y seguimiento am- total (34.2%), la gran mayoría cursó con problema
bulatorio. Además cuatro pacientes (8.7%) se hospita- gastroesofágico.
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lizaron para angiografía coronaria; se encontraron dos
pacientes con lesiones tratables a los cuales se les rea- DISCUSIÓN
lizó angioplastia; el resto (dos enfermos), requirieron
revascularización coronaria quirúrgica. La elevada prevalencia de cardiopatía isquémica en-
El total de pacientes con riesgo alto fue de 43 contrada en el estudio probablemente se deba a un
(61.4%), nueve de los pacientes con diagnóstico de sesgo en la selección de la muestra analizada; las
infarto con elevación del segmento ST; se trataron características clínicas de los pacientes con eventos
con estreptoquinasa (21%) y angioplastia primaria coronarios agudos estudiados no muestran diferen-
a 16 pacientes (37.2%); ocho pacientes fueron revas- cias sustanciales con respecto a lo descrito en este
cularizados mediante cirugía y diez pacientes (23%) tipo de población. La atención brindada a este tipo
recibieron tratamiento médico. de pacientes es acorde a los lineamientos de guías in-
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ternacionales. Los índices diagnósticos demostrados bién tiene un aporte significativo en la valoración del
por el cuestionario evaluado sugieren que puede ser dolor torácico. Esta variabilidad la ha estudiado Mar-
una herramienta accesible y clínicamente útil para tínez Salles y colaboradores8 quienes basaron su es-
identificar de manera oportuna a los individuos con tratificación de acuerdo con el uso de aspirina, edad
dolor torácico de origen isquémico. La modificación de 64 años o más y antecedente de diabetes mellitus,
del punto de corte para señalar el riesgo de enferme- que son las variables que más se asocian con eventos
dad coronaria eleva significativamente la precisión adversos en los pacientes con dolor torácico en los
diagnóstica del cuestionario. Queda en duda si este servicios de urgencias. Por lo cual, el simple hecho de
cuestionario al aplicarse por médicos con diferente encontrar un electrocardiograma normal no excluye
grado de formación tendría resultados similares. la posibilidad de presentar un evento coronario ad-
En México no existe una cifra exacta de las uni- verso incluso en las unidades de dolor torácico. De
dades de dolor torácico. Zarauza1 y colaboradores ahí que las variables clínicas tengan un importante
realizaron seguimiento durante 12 meses a los pa- peso a la hora de decidir el ingreso o egreso hospita-
cientes ingresados en la unidad de dolor torácico en lario. Con un perfil de riesgo bajo, incluso hay pro-
el servicio de urgencias. De 410 pacientes revisados, babilidad de desarrollar infarto agudo de miocardio
125 fueron dados de alta por no tener evidencia clí- con elevación del segmento ST e incluso con angina
nica, bioenzimática y prueba de esfuerzo negativa. El inestable; esto ya estudiado por los investigadores J.
seguimiento realizado en este subgrupo durante 12 Pope y colaboradores,9 en 10,689 pacientes. Por lo
meses demostró que no hubo ningún fallecimiento. cual, incluso en estos pacientes con presencia de do-
Incluso el reingreso fue de sólo un paciente a los nue- lor torácico no hay evidencia de un porcentaje alto
ve meses con diagnóstico de infarto sin elevación del de infarto sin elevación del segmento ST e, incluso,
segmento ST y un enfermo con diagnóstico de angina de angina inestable. De tal manera que el pequeño
inestable a los 12 meses, lo que demostró una baja aporte o contribución de nuestro protocolo se enfoca
incidencia de infarto y muerte en los pacientes con más a tener una evidencia sustentable de como un
perfil coronario bajo y con prueba de esfuerzo nega- cuestionario podría ayudar a tomar decisiones en el
tiva. En nuestro protocolo se incluyó la realización contexto clínico cotidiano.
de prueba de esfuerzo, sin embargo, no se dio el se-
guimiento de la posible tasa de reingresos, por lo que CONCLUSIONES
no podríamos establecer el nivel de seguridad en esta
cohorte pequeña. La utilidad de la escala de Geleijnse para dolor to-
Goodarce S y colaboradores,5 en 2004, realizaron rácico en el servicio de urgencias es buena; nosotros
una medición de la efectividad y costos de los pacien- obtuvimos una sensibilidad y especificidad del 97% y
tes. Se ingresaron 972 pacientes con diagnóstico de 45.8% respectivamente. El valor predictivo negativo
dolor torácico; 479 pacientes fueron sometidos a ob- fue del 91.6% y el positivo de 95.7%. Si en la escala de
servación y 493 pacientes con cuidados y seguimiento Geleijnse se tienen más o igual a 8 puntos la sensibi-
rutinario. Se realizó un seguimiento por seis meses. lidad sube a 97.7%, especificidad a 84.6%, con valor
Siguiendo el protocolo se pudo reducir la readmisión predictivo positivo de 91.4% y predictivo negativo de
de 54 a 37% (p = 0.001). En este seguimiento se ob- 95.6%.
servó que a los seis meses no hubo ninguna diferen-
cia significativa con respecto a la aparición de even- REFERENCIAS
tos isquémicos.
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Al respecto, en nuestro estudio, no se realizó la
discriminación entre la tasa o proporción de ingresos
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T, Pereza J. Seguimiento a un año de los pacientes dados de
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y reingresos en hospital, sin embargo, podríamos ci- 56: 1137-1140.
tar que 12 pacientes tuvieron menos de 12 puntos de 2. Gilber WB. Evaluating patient with Chest pain in the ED: im-
proving speed, efficiency and cost-effectiveness, or teaching
la escala de Geleijnse, por lo cual este grupo pequeño and old dog new tricks. Ann Emerg Med. 1994; 23: 381-382.
de enfermos se egresó sin mayor seguimiento y que- 3. Farkouh MF, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans
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embargo la capacidad discriminatoria de los pacien- Med. 1998; 339: 1882-1888.
tes con dolor torácico no sólo se basa en la valoración 4. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnip seed
clínica, de tal manera que el electrocardiograma tam- SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients
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trocardiogram. Eur Heart J. 2000; 21: 397-406. Dirección para correspondencia:
7. Bertomeu V, Sanchis J, Bodí V, Nuñez J, Consuegra L, Gomez-
Monsoliu C, Bosch MJ et al. Nuevo Score de riesgo para pa- Luis Delgado-Leal
cientes con dolor torácico aguso sin elevación del st y tropo- Galeana sur 465, Colonia Obraje,
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2005; 10: 367-372. Tel: (01 449) 994-67-20 Ext 4513. Fax: 994 67 48.
8. Martínez Salles M, Ortiz J, Estévez A, Andueza J, De Miguel E-mail: arymdcardiologia@gmail.com
J, Bueno H. Un nuevo índice de riesgo para pacientes con ECG guicho.ags@hotmail.com

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