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    GUILLIAN

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    El documento presenta el caso de un paciente masculino de 18 años que acude con dificultad para caminar y pérdida de fuerza muscular en las extremidades inferiores. Se sospecha del síndrome de Guillain-Barré y parálisis, por lo que es referido a otro establecimiento con mayor capacidad.

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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4278-00135
    FECHA HORA 11:28:43
    22 11 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-76382838 NRO. HISTORIA CLÍNICA 1-304

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    4278 LAS PIRIAS 4210 GRAL. JAEN

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    EMERGENCIA EMERGENCIA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    76382838 CARLOS CIEZA LACHOS

    FECHA NACIMIENTO 18/08/2005 EDAD 18 Año(s) 3 Mes(es) 4 día(s) SEXO MASCULINO

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    CP LAS PIRIAS CAJAMARCA SAN IGNACIO CHIRINOS

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE VARON DE 18 AÑOS ACUDE CON FAMILIARES CON LIMITACION A LA DEAMBULACIÓN, REFIERE PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA FUERZA MUSCULAR EN
    MMII DESDE HACE UN DÍA, HOY SE AGREGA DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD DEL MMSS DERECHO POR LO QUE ACUDEN AL ESTABLECIMIENTO,

    ANAMNESIS

    (T°) 36.50 (PA) 110/80 (FR) 18 (FC) 85


    VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PIEL: NT, NC, LLC2SEG, APCV: RCRR, NO SOPLOS. T Y P : BPMV EN ACP , NO SONIDOS
    AGREGADOS. ABDOMEN: GLOBULOSO, B/D, GLOBULOSO, RHA PRESENTE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO SIGNOS PERITONEALES. OM:
    EXÁMEN FÍSICO DISMINUCIÓN DE LA FUERZA Y TONO MUSCULAR EN AMBOS MMII, DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN AMBOS MMII. NEURO ECG: 15PTS, LIMITACIÓN
    FUNCIONAL Y MOVILIDAD DE MMII, PARESIA DE MMII

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 M623 - SÍNDROME DE INMOVILIDAD (PARAPLÉJICO) TIPO: PRESUNTIVO


    DIAGNÓSTICO DX 2 G610 - SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ TIPO: PRESUNTIVO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
    MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

    NO CAPACIDAD RESOLUTIVA NRO DE PACIENTE: 915945709


    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA INTERNA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    AYELEN STEFANIA BETANCOURT UCAÑAN AYELEN STEFANIA BETANCOURT UCAÑAN AYELEN STEFANIA BETANCOURT UCAÑAN

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    SERUMISTA MEDICO SERUMISTA MEDICO SERUMISTA MEDICO

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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