ENFERMERIA

HISTORIA DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD
La atención primaria en salud surge como política en salud en 1978 con la

Declaración de Alma-Ata (Kazajstán, Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), en
la cual todos los países del mundo se comprometieron a alcanzar para el año 2000
una salud para todos basándose en una estrategia de atención que implica el
concepto integral de la salud en el cuidado de los enfermos, combate de la
desnutrición, campañas de vacunación, dotación de agua potable, saneamiento
básico y crecimiento de la capacidad de los sistemas de salud para ofrecer servicios
de calidad adecuados para toda la población.
La atención primaria en salud es un sistema de atención de salud cuya orientación

depende de cada país, adecuándose a sus problemáticas de determinación social
asociados al proceso salud/enfermedad. Por otro lado, no existe una definición
universal de la atención primaria en salud. Lo que sí, su influencia en las políticas en
salud deben dirigirse a las colectividades y al individuo en un marco de significado
sustentado en la problemática emergente de cada país, en busca de “garantizar la
salud investigaciones han intentado explicar por qué la atención primaria en salud
difiere de un país a otro. Éstas han concluido que el desarrollo histórico de la salud y
los servicios de salud, aunado a los sistemas políticos y sociales, pueden explicar la
gran variedad de conceptos y aplicaciones en cada país. Como cualquier programa
social, la atención primaria en salud sufrirá cambios por influencias internas y
externas, ideológicas, políticas, económicas (neoliberalismo) e intereses
multinacionales. Todo esto debe condicionarle adaptación, evolución y teorización.
Todos hemos escuchado que existen niveles de atención en salud, así como haber
escuchado algo del primer o del segundo nivel. Pero ¿Qué significa esto? Los tres
niveles de atención en salud es algo que puede sonar rutinario para alguien que
trabaja en el sector público, ya que tiene muy bien definidas las responsabilidades
de los tres niveles, así como rutas claras de referencia entre niveles.
Pero para un médico que no trabaja en el sector público los tres niveles de atención
solo existen en la teoría que pudo haber leído alguna vez, y no se aplica a su
práctica, sin embargo, como médicos particulares también participamos en el
sistema de salud del país, y formamos parte de los niveles de atención en salud. Por
lo que a continuación explicaremos y definiremos los tres niveles de atención en
salud.
1. Primer nivel: O atención primaria, representa el primer contacto con los
pacientes, y consiste en llevar la atención médica lo más cerca posible al
paciente, ya sea a su comunidad, a su trabajo, o a donde lo requieran. Está
integrado por unidades médicas ambulatorias y su estructura puede ser desde un
solo consultorio o muchos de ellos, algunas cuentan con laboratorio y estudios
de imagen, siendo su característica principal el hecho de ser ambulatorio. La red
de consultorios privados también entra en este primer nivel de atención.
El primer nivel de atención es el de mayor importancia para el sistema de salud, ya

que es en donde se realizan más esfuerzos para prevención, educación, protección y
detección temprana de enfermedades. Se trata hasta el 80% de los padecimientos,
atendiendo patologías frecuentes y con gran extensión como diabetes,
hipertensión, obesidad, etc.
Si es necesario de este nivel se deriva al paciente al segundo o tercer nivel cuando

fuera necesario.
2. Segundo nivel: Es una red de hospitales generales que dan atención a la mayoría
de los padecimientos cuando se requiere hospitalización o atención de urgencias.
Brinda cuatro especialidades principales: cirugía general, medicina interna,
pediatría y gineco-obstetricia; de las cuales se derivan algunas subespecialidades
cuando son necesarias. Los procedimientos realizados son de mediana
complejidad y se ofrece tratamiento a los pacientes referidos desde el primer
nivel de atención.
3. Tercer nivel: Aquí se agrupan los hospitales de alta especialidad, cuyas
subespecialidades y/o equipos no existen en el segundo nivel de atención. Aquí
se atienden problemas de salud que requieren un mayor conocimiento o
tecnología específica, aquí también se desempeña la docencia y la investigación.
Algunos hospitales privados se encuentran en este nivel de atención,
principalmente los hospitales privados que cuentan con muchos recursos. Aquí
se tratan enfermedades de baja prevalencia y alto riesgo, así como
enfermedades más complejas.
Los componentes mínimos de la APS tal como fueron enumerados en la declaración

de Alma-Ata:
 Educación sanitaria y promoción de la salud.
 Adecuado abastecimiento de alimento y promoción de una buena alimentación.
 Abastecimiento de agua potable y de saneamiento básico.
 Cuidados sanitarios materno-infantiles, incluyendo la salud reproductiva.
 Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
 Prevención y control de enfermedades endémicas.
 Tratamiento apropiado de las enfermedades más habituales y de los
traumatismos comunes.
 Provisión de medicamentos esenciales.
relacionados con aspectos tan variados como lo son los biológicos, hereditarios,
personales, familiares, sociales, ambientales, alimenticios, económicos, laborales,
culturales, de valores, educativos, sanitarios y religiosos. Dado el avance en la
ciencia, la medicina, la tecnología y el conocimiento en general, la gran mayoría de
estos factores pueden modificarse, incluidos algunos de los biológicos. La incidencia
de unos sobre otros es tal que no pueden disociarse, sin caer en una concepción
demasiado simplista del complejo binomio salud-enfermedad.
La actuación en el ámbito de los principales factores determinantes de la salud
tiene un gran potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y
promover la salud de la población. En esta labor no sólo el personal médico y
sanitario tiene una vital participación, se requiere de la acción comunitaria y de
muchos sectores dentro y fuera del sector salud. Esta participación debe alentar y
apoyar el desarrollo de acciones y redes para recoger, transmitir e intercambiar
información para evaluar y desarrollar las políticas, estrategias y medidas
adecuadas, con el objetivo de establecer intervenciones efectivas destinadas a
abordar los diferentes factores determinantes de la salud.
Por lo tanto al conceptualizar los determinantes de la salud, se puede decir que son
un conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en
individuos, grupos y colectividades. En 1974, Marc Lalonde, Ministro canadiense de
Salud, creo un modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la salud,
aún vigente, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el
ambiente - incluyendo el social en un sentido más amplio – junto a la biología
humana y la organización de los servicios de salud. Figura 1. En 1991, Castellanos
establece como se produce la interacción entre los determinantes de salud con la
categoría condiciones de vida, que serían "los procesos generales de reproducción
de la sociedad que actúan como mediadores para conformar el modo de vida de la
sociedad como un todo y la situación de salud específica de un grupo poblacional
dado".
Estos determinantes son modificables, ya que están influenciados por los factores
sociales, y por ello las acciones de la salud pública deben dirigirse hacia esa
modificación. Lalonde mediante diagrama de sectores circulares, estableció la
importancia o efecto relativo que cada uno de los determinantes tiene sobre los
niveles de salud pública. Al inicio se le atribuyó una mayor importancia al medio
ambiente y al estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recayó en el
sistema de asistencia sanitaria, sin embargo hoy sabemos que la salud no sólo se
mejora y se mantiene teniendo sistemas de atención de la enfermedad.
Se demostró que las enfermedades causadas por los estilos de vidas insanos
ocasionaban al sistema un elevado coste económico como consecuencia de todo
ello, hubo un cambio de pensamiento iniciado en Canadá, luego en EEUU y
posteriormente en Europa, que condujo un cambio de prioridades de salud pública,
derivándose un porcentaje elevado de recursos hacia la prevención y educación
sanitaria. Sin embargo, en cuanto a los estilos de vida hoy se discute que los mismos
son productos de los condicionantes sociales y de la propaganda comercial, por ello
darle información a la población, sobre los riesgos de estos estilos, como por
ejemplo el tabaquismo, no son suficientes para hacerles cambiar, se requiere crear
las condiciones para que puedan ejercer con responsabilidad su auto cuidado. No es
posible decirle al paciente obeso que coma saludable y haga ejercicio, si los precios
de los alimentos sanos son altos o bien si no hay parques seguros, iluminados, con
condiciones adecuadas, carreteras con aceras o ciclo vías donde pueda ejercitarse.
La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio
- económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han
predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin
incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales
como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. Figura 2. En consecuencia,
los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención
sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud
centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de
salud de los Objetivos para el Milenio.
enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas

de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno
social. Figura 2. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las
inequidades en salud y atención sanitaria han aumentado, y los resultados
obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido
insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos para el
Milenio.
A nivel mundial, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los
recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es así como
enferman y mueren con mayor frecuencia que aquéllas que pertenecen a grupos
que ocupan posiciones sociales más privilegiadas. Esto se hace más crítico en
algunos de los grupos más vulnerables. Estas inequidades han aumentado a pesar
de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los conocimientos y la
sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud como en la actualidad.
Paradójicamente, existe suficiente evidencia, particularmente proveniente de países
desarrollados, de acciones posibles para disminuir dichas inequidades,
principalmente través de la implementación de políticas e intervenciones de salud
que actúen sobre los determinantes sociales.
El reciente informe de la comisión de determinantes de la salud de la OMS (2008) lo

describe muy bien: La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro
de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están
provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los
ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a
las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a
atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre,
vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida
próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es,
en ningún caso, un fenómeno «natural».
Nuestro país, sigue gozando de excelentes indicadores de salud, como una

mortalidad infantil y materna baja, una larga esperanza de vida comparada a la de
países más desarrollados, nuestros índices de enfermedad son variables y en
general bien atendidos en la seguridad social. Sin embargo para mantenerlos, e
incluso mejorarlos debemos avanzar hacia la atención de los determinantes, ello
permitirá posicionar el valor de la salud como un principio fundamental. No es
posible que atendamos pacientes en los hospitales y les recuperemos la salud para
devolverlos a las mismas condiciones insalubres, de precariedad, de mala
alimentación, de pobreza que los enfermo previamente. Casos de estos tipos
sobran, y sólo para citar uno de ellos, menciono el de un niño de 11 años vecino de
un precario en condiciones de tugurio de Alajuelita, atendido en el Servicio de
Infectología del HNN, Referencias por un quinto episodio de pancreatitis secundaria
a obstrucción por áscaris, no fue hasta que se le saco de la condición de
insalubridad en que vivía que recuperó su salud.
En conclusión, como personal médico debemos ir más allá al tratar las patologías de
nuestros pacientes, debemos darle el enfoque de determinantes. Como autoridades
de salud, este enfoque de determinantes permitirá que en el país, como
colectividad, avancemos hacia una nueva salud pública donde no sólo privilegiemos
la atención de la enfermedad.

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La atención primaria en salud surge como política en salud en 1978 con la

La atención primaria en salud es un sistema de atención de salud cuya orientación

El primer nivel de atención es el de mayor importancia para el sistema de salud, ya

Si es necesario de este nivel se deriva al paciente al segundo o tercer nivel cuando

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