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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5306-00258
    FECHA HORA 10:31:51
    2 4 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-81874033 NRO. HISTORIA CLÍNICA 54235

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    5306 HOSPITAL PROVINCIAL DE JULCAN 5196 REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    81874033 GENESIS DAYARI RODRIGUEZ IBAÑEZ

    FECHA NACIMIENTO 10/04/2021 EDAD 3 año(s) 0 mes(es) 14 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    CASERIO CANRAZ LA LIBERTAD JULCAN HUASO

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    MADRE DE FAMILIA ACUDE CON MENOR REFIRIENDO QUE HACE 15 MINUTOS APROXIMADAMENTE PRESENTO MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS , CON
    PERDIDA DE LA CONCIENCIA, CON UNA DURACION DE 3 MINUTOS , NIEGA FIEBRE , NAUSEAS Y VOMITOS. ANTECEDENTE : PRESENTO A LA EDAD DE 1 AÑO, A
    LOS 2 AÑOS , LUEGO HACE 15 DIAS .

    ANAMNESIS

    (T°) 36.00 (PA) 80/60 (FR) 25 (FC) 99


    OROFARINGE : SIN ALTERACIONES , PIEL Y MUCOSAS : HUMEDAS , AP RESP: MV PASA BIEN EN ACP, SNC : SOMNOLIENTA, PUPILAS MIDRIATICAS, GLASGOW:
    13/15, NO SIGNOS MENINGEOS .
    EXÁMEN FÍSICO

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 R568 - OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS TIPO: DEFINITIVO


    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
    MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES

    NO CONTAR CON ESPECIALISTA


    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO PEDIATRÍA - NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    EDWIN ALEXZANDER COTRINA VASQUEZ EDWIN ALEXZANDER COTRINA VASQUEZ RAUL FERNANDO CANTERA CHAVEZ

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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