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PASE MÉDICO VIGENCIA DE 3 DIAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN
Quálitas Compañia de Seguros S.A. de S.V

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FOLIO FOLIO ELECTRÓNICO FECHA SINIESTRO
725853 24MA00484815
N° DE REPORTE N° DE SINIESTRO N° DE PÓLIZA N° DE INCISO N° DE ENDOSO

04240985079 0004506538 0001 000000
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO / RAZÓN SOCIAL DEL ASEGURADO
RUBEN MONTANTE CRUZ
EMAIL
LUGAR DE EMISIÓN DEL PASE MÉDICO

CRUCERO HOSPITAL M.P OFICINA Q. HOGAR
POBLACIÓN Y ESTADO DONDE SE EMITE EL PASE MÉDICO FECHA DE EMISIÓN

AZCAPOTZALCO 11/06/2024
TIPO DE VEHÍCULO EN QUE VIAJABA EL LESIONADO
AUTOMOVIL MOTOCICLETA E. PESADO AUTOBÚS PEATÓN OTRO, ESPECIFIQUE N° DE OCUPANTES
1
CAUSAS DE LA LESIÓN:
CHOQUE ATROPELLO VOLCADURA ALCANCE OTRO, ESPECIFIQUE
COBERTURA AFECTADA:
G.M. CONDUCTOR EXTENSION DE R.C. R.C. PASAJEROS R.C. AUTOPISTA R.C PERSONAS G.M. OCUPANTES OTRO
NOMBRE DE LESIONADO EDAD TELÉFONO

ANGEL DANIEL PRIEGO ARAUJO 22 56 4604 9241
N° DE LESIONADO N/A 3ro. TIPO DE ATENCIÓN IDENTIFICACION QUE VALIDA LA PERSONALIDAD DEL LESIONADO
1 AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN INE
LESIONES APARENTES
PIERNA IZQUIERDA Y BRAZO IZQUIERDO
HOSPITAL CLÍNICA AMBULATORIA CONSULTORIO EN CONVENIO CLAVE NOMBRE DE CLÍNICA AMBULATORIA U HOSPITAL
SI NO 39283 MEDICAVIAL-HOSPITAL BITE MEDICA
DOMICILIO DEL HOSPITAL, CLÍNICA O CONSULTORIO TELÉFONO
PROL.PASEO DE LA REFORMA NO.19, PASEO DE LAS LOMAS, CUAJIMALPA DE MORELOS, CIUDAD DE 55 5292 9700
MÉDICO DE RED CLAVE NOMBRE DEL MÉDICO TELÉFONO
SI NO
PROVEEDORES: LES AGRADECEMOS DAR ATENCIÓN MÉDICA A LAS LESIONES ARRIBA INDICADAS, POR CUENTA DE ESTA COMPAÑÍA Y CON CARGO AL SINIESTRO EN REFERENCIA. SI EL
PACIENTE OPTA POR ATENDERSE CON OTRO MÉDICO U HOSPITAL QUE NO SEA ASIGNADO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. QUEDA ENTENDIDO QUE SE APLICARÁ EL
PROCEDIMIENTO DE REMBOLSO DE GASTOS, APEGÁNDOSE AL TABULADOR MÉDICO Y HOSPITALES ESTABLECIDO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
EL AJUSTADOR DECLARA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS DE ARRIBA INDICADOS SON CORRECTOS Y QUE SE CERCIORÓ DE LA VERACIDAD DE LAS LESIONES AQUÍ
DESCRITAS.
AVISO DE PRIVACIDAD
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro
Obregón, Cd. de México, C.P. 01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en
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ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD
35091 JORGE FRANCO MERINO RUBEN MONTANTE CRUZ ANGEL DANIEL PRIEGO ARAUJO
CLAVE, NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL CONDUCTOR O NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL LESIONADO
AJUSTADOR QUÁLITAS ASEGURADO O REPRESENTANTE
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el tratamiento de mis Datos
Personales para los fines señalados en el mismo, incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento del contrato de seguro.
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