ISG0001 PROTOCOLOS Adulto 1
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DE PACIENTES ADULTOS
CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
PARAGUAY 2021
ISBN:xxxx
Autoridades
Dr. Hernán Diosnel Rodríguez
Director General de Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo
Revisores
Dra. Vidalia Lesmo
Programa Nacional de Chagas
Revisores externos
Dra. María Jesús Pinazo Delgado
ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona
2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN 02
3. DIAGNÓSTICO 03
4. CUADRO CLÍNICO 07
5. TRATAMIENTO 12
6. EFECTOS ADVERSOS 18
7. ANEXO 1 23
8. BIBLIOGRAFÍA 25
INTRODUCCIÓN 1
La enfermedad de Chagas (EC), también llamada tripanosomiasis americana según la
undécima Clasificación Internacional de Enfermedades (1F53), es una enfermedad
potencialmente mortal causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Es endémica en América
Latina, y se estima que hay en la Región cerca de 100 millones de personas en riesgo de
infectarse, unos 6 millones con la infección, con 30.000 nuevos casos anuales por todas las
formas de transmisión, motivando 12.000 muertes anuales. En Paraguay se observa una
prevalencia del 5% en embarazadas y del 1,5-2% en bancos de sangre; y se estima que
unos 400 niños nacen al año con la infección.
En los seres humanos, se transmite principalmente por contacto con las heces de insectos
triatominos infectados conocidos con varios nombres comunes, según la zona geográfica
(en nuestro país se le conoce con el nombre de vinchuca o chicha guazú). Además, existen
otras formas de transmisión de importancia epidemiológica, que deben ser considerados por
los programas de control y prevención, como son la transfusión de sangre o sus
componentes, trasplantes de órganos y otros tejidos, congénita, durante el embarazo o el
parto, por ingestión de alimentos contaminados y accidentes de laboratorio. Hasta un 30%
de los enfermos crónicos presentan alteraciones cardiacas y 10% padecen alteraciones
digestivas, neurológicas o combinadas. Esta enfermedad puede ser curada en casi el 100%
si se administra el tratamiento antiparasitario en la fase aguda.
En Paraguay se certificó la interrupción de la transmisión vectorial intradomiciliaria de
T. cruzi en el año 2018, en todo el territorio del país. Este supone el punto de partida para
añadir a la vigilancia entomoepidemiológica, las acciones de diagnóstico y tratamiento a
nivel poblacional.
Objetivos
Establecer las directrices a los equipos de salud y de control vectorial en la prevención, el
control y la vigilancia de la enfermedad mejorando la atención a través de la implementación
de un modelo de atención integral protocolizada a los pacientes con EC.
Alcance
Este insumo es un instrumento de referencia que debe ser implementado por los
profesionales de salud de todo el territorio de Paraguay. Dicho documento se ha
consensuado entre todos los servicios implicados siguiendo las últimas recomendaciones de
las guías de OPS (Organización Panamericana de la Salud).
01
Mecanismos de
transmisión
Vectorial
2
En áreas endémicas, el vector es responsable del 90% de los casos de infección por la
penetración transcutánea del parásito por las excretas infectadas de insectos hematófagos;
estos insectos se infectan al alimentarse del mamífero, incluyendo al humano infectado.
Transfusional
Vertical o Connatal
Oral
Esta forma de transmisión, se presenta cuando los alimentos o bebidas son contaminados
con deyecciones del vector infectado. Suele cursar en brotes, aunque aún no se han
documentado casos por esta vía en nuestro país.
Diagnóstico
El diagnóstico de Chagas es clínico, epidemiológico y de laboratorio (parasitología y
serología según la fase en la que se encuentra la enfermedad).
Pesquisa
- Trasplantados/as
Definición de Casos
Fase aguda
Caso sospechoso: toda persona que presente sintomatología compatible con fase aguda
(como fiebre prolongada (>7 días) y que presente cardiopatía aguda, hepatomegalia,
esplenomegalia, signo de Romaña o chagoma de inoculación; o manifestaciones digestivas
-diarreas, vómitos y epigastralgia intensa-) y que cumpla con uno o más de los siguientes
criterios:
Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio (examen parasitológico
positivo).
03
Fase crónica:
Caso sospechoso: toda persona, presente o no sintomatología de fase crónica, que cumpla
con los siguientes criterios:
Caso confirmado: Serología positiva confirmada para los anticuerpos específicos contra
T. cruzi. (Dos pruebas serológicas de principios diferentes positivos concordantes)
CONSIDERACIONES AL DIAGNÓSTICO
05
FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO
Serología
Control vectorial
Valorar afectación visceral
* Para estrategia de tamizaje y diagnóstico en niños/as y recién nacidos: ver manual específico.
** En caso de sospecha de infección aguda: diagnóstico por métodos parasitológicos (microhematocrito o PCR
según disponibilidad).
Infección crónica por Se considera fase crónica cuando la infección data más
T. cruzi de 6 meses desde la transmisión (primoinfección).
A) En caso de sospecha que sea una transmisión
congénita pasados los 6 meses de vida.
B) Pacientes mayores de 1 año con serología positiva sin
evidencia clínica de Chagas agudo.
Tabla 3. Definiciones
07
Se distinguen varias fases clínicas de la enfermedad que se detallan a continuación.
Fase Aguda
El 50-70% de las personas con la infección, una vez superada la fase aguda, entra en una
fase de latencia que puede durar muchos años (de 15 a 20 años) o el resto de la vida,
caracterizada por la ausencia de sintomatología. Se considera que están dentro de esta fase
los pacientes que tengan pruebas serológicas y/o parasitológicas positivas para la EC en
ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad. Nos referimos a esta fase como
infección crónica por T. cruzi en fase indeterminada. Ver tabla 5.
El 30-50% de infectados, después de 20, 30 o más años de infección, evolucionan hacia las
formas sintomáticas que se pueden manifestar como formas cardíaca, digestiva y
neurológica.
09
Forma cardíaca o miocardiopatía Chagásica
Se presenta en los dos tercios de los casos crónicos. Pueden presentarse en forma de
alteraciones del ritmo, miocardiopatía dilatada o ambas.
En relación a las alteraciones del ritmo, son típicas aunque no patognomónicas: el bloqueo
de la rama derecha del haz de Hiss (BRD) y un hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).
Existen otras alteraciones del ritmo ligadas a la afectación del sistema de conducción
cardiaca por T. cruzi. El paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o
durante toda su vida en forma asintomática pero también puede hacerse sintomática,
presentando palpitaciones, dolor precordial y/o mareos y episodios sincopales.
En relación al daño miocárdico, ocurre algo similar: puede cursar de forma asintomática o
paucisintomática, y puede llegar a evidenciarse con síntomas de insuficiencia cardíaca
izquierda o derecha. Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan grandes
aumentos de tamaño del corazón, insuficiencia cardíaca y fenómenos de tromboembolismo.
Es importante clasificarlos de acuerdo al estadio funcional según NYHA. La muerte súbita
por fibrilación ventricular o bloqueos aurículo-ventriculares puede ocurrir en cualquier
momento de la evolución de la enfermedad.
II: El paciente tolera la actividad habitual; pero existe una ligera limitación de la
actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está
notablemente limitado por la disnea.
Se presenta en un tercio de los casos crónicos. Las principales alteraciones digestivas son
las mega vísceras (megaesófago, megacolon). El megaesófago se manifiesta por disfagia,
dolor epigástrico o retroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialorrea. En el megacolon
los principales signos y síntomas son el estreñimiento, el meteorismo y el dolor abdominal.
Forma neurológica
Existe afectación neurológica periférica en pacientes con infección crónica por T. cruzi.
Además, puede afectar particularmente a pacientes inmunodeprimidos, por co-infección con
VIH/SIDA o tratamiento con inmunosupresores. En estos casos la afectación predominante
es del sistema nervioso central.
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Tratamiento
Indicaciones de tratamiento trypanocida
BZN o NFX deben de ser administrados a todas las personas con serología
positiva para T. cruzi que no presenten contraindicación
BENZNIDAZOL
Presentación:
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Dosificación en adultos: 5 mg/kg/día durante 60 días (cálculo de dosis total) distribuidos
en dos tomas diarias, teniendo en cuenta que la dosis máxima diaria es de 300 mg según
normativa nacional. Así en pacientes con peso superior a 80 Kg tendrán que prolongar el
tratamiento hasta completar la dosis total calculada.
Presentación:
Dosificación en adultos:
- 8-10 mg/kg/día durante 60 días distribuidos en tres tomas diarias, con una dosis máxima
diaria de 600 mg. La dosis ajustada al peso se resume en la Tabla 8.
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Algunas consideraciones sobre el tratamiento
Se debe tener especial cuidado en cumplir con la dosis prescrita y por ningún motivo
juntar dosis de la mañana y de la noche en caso de olvido. Si se olvidó de tomar una
dosis, tomarla lo antes posible. Sin embargo, si la hora de tomar la siguiente dosis está
próxima, saltar la dosis olvidada y volver a la dosis al horario normal de toma del
medicamento.
Deberá instruirse a la persona en los cuidados que debe tener en la conservación del
medicamente (evitar la luz, la humedad y el excesivo calor) y en el llenado diario de la
ficha de tratamiento.
Se debe indicar al paciente que debe realizar una dieta estricta durante el tratamiento,
sin alimentos grasos, bebidas alcohólicas, gaseosas, conservantes y condimentos.
Se debe facilitar al paciente las vías de contacto con sus proveedores de salud.
Seguimiento de los pacientes
Se realizará un control anual a todos los pacientes en el que se hará una valoración
de la evolución clínica y electrocardiográfica.
Esta actividad será realizada, en aquellas zonas donde hay USF (Unidades de Salud
de la Familia), por estas unidades y los Equipos de Salud de Familia. En caso de que
no exista USF próximo al lugar en el que vive el/la paciente, el seguimiento se
realizará por las instituciones de salud más accesibles para el/la mismo/a.
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Efectos adversos
Las principales reacciones adversas observadas son dermatológicas y trastornos digestivos,
pero son frecuentes los síntomas generales (cefalea, astenia, fiebre) asociados a la toma del
medicamento. Menos frecuentes, aunque pueden estar presentes, son alteraciones
neurológicas, articulares y hematológicas. En la tabla 9 se establece la clasificación de las
reacciones adversas medicamentosas según la clasificación internacional CTAEv5.
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EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)
Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX
EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)
Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX
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EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)
Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria (preparar comidas, salir a comprar, usar el teléfono, manejar
dinero, etc)
AAC: actividades de autocuidado (bañarse, vestirse, comer, uso del baño, tomar medicaciones).
2.- Control estricto de las dosis de la medicación pautada, y tomas en las horas
establecidas.
3.- Información amplia al paciente del tipo de efectos adversos que pueden
aparecer, y dar la posibilidad al mismo de que pueda reportarlos en cualquier
momento.
MANEJO DE
• Si el efecto adverso es leve, continuar con el tratamiento con BZD o NFX a las
EFECTO dosis establecidas.
ADVERSO LEVE
(ATENCIÓN • Verificar dosis de BNZ según peso actual del paciente, estableciendo como dosis
PRIMARIA) máxima diaria 300 mg/día./ NFX 600 mg/día.
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TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES DEL MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS
EFECTO
• Suspender tratamiento de 3 a 5 días, o hasta que disminuya o desaparezca la
ADVERSO sintomatología.
MODERADO
(ATENCIÓN • Verificar dosis de BNZ según peso actual del paciente, estableciendo como dosis
máxima diaria 300 mg/día/ NFX 600 mg/día.
PRIMARIA O
SEGUNDO • Descartar la existencia de otras patologías concomitantes que estén produciendo
NIVEL) el efecto adverso (migraña, traumatismos, otras infecciones, etc.)
EFECTO
Ante un paciente con un efecto adverso severo, se debe:
ADVERSO
SEVERO • Suspender el tratamiento con BZD o NFX de forma inmediata.
(TERCER NIVEL)
• Iniciar tratamiento sintomático para controlar la reacción adversa que presente el
paciente.
Depositar la muestra en el centro del pocillo SAMPLE. Sólo si la muestra no sale del tubo,
sostenga el tubo Microsafe® verticalmente y deslice el dedo sobre el agujero del respiradero
cerca de la línea negra. Después aliñe la extremidad con el pocillo SAMPLE y presione el
bulbo.
Lea los resultados dentro los 15 minutos* después del agregado del diluyente. Espere que
transcurran 15 minutos* para tomar en consideración un resultado negativo.
15’
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Interpretación de resultados
4- Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis. 2001.
7- Bern C. Evaluation and treatment of chagas disease in the United States: a systematic
review. JAMA. 2007.
Glosario abreviaturas
AAC: actividades de autocuidado; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; BRD: bloqueo de rama
derecha; BZD: Benznidazol; EC: Enfermedad de Chagas; ECG: electrocardiograma; ELISA: Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay: ‘ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas’; HAI: Hemaglutinación indirecta; HBAI:
hemibloqueo anterior izquierdo; IFI: Inmunofluorescencia indirecta; INCOSUR: Iniciativa del Cono Sur para controlar
e eliminar la enfermedad de Chagas; NET: Necrólisis Epidérmica Tóxica ;NFX: Nifurtimox; NYHA: New York Heart
Association; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; PNCH: Programa Nacional de Chagas; USF: Unidad de
Salud de la Familia
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