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ISG0001 PROTOCOLOS Adulto 1

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GUÍA DE MANEJO

DE PACIENTES ADULTOS
CON ENFERMEDAD DE CHAGAS

PARAGUAY 2021
ISBN:xxxx
Autoridades
Dr. Hernán Diosnel Rodríguez
Director General de Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo

Dr. Daniel Darmanas Flores


Director Técnico SENEPA

Dra. Mónica Ramírez


Jefe de Departamento de Programas

Dra. Vidalia Lesmo


Jefe de Sección del Programa Nacional de Chagas

Dra. Maida Barrios


Directora de Atención Primaria de Salud

Revisores
Dra. Vidalia Lesmo
Programa Nacional de Chagas

Dra. Mónica Ramírez


Programa Nacional de Chagas

Dra. Lilian Chena


Laboratorio Central de Salud Pública

Dra. Maida Barrios


Dirección Atención Primaria de la Salud

Dra. Daniela Chaves


Dirección Atención Primaria de la Salud

Dra. Susana Cabrera


Dirección Atención Primaria de la Salud

Revisores externos
Dra. María Jesús Pinazo Delgado
ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona

Dr. Mirko Rojas Cortez


ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona

Dra. Irene Losada Galván


ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona

Dra. Cristina Alonso-Vega


ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 01

2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN 02

3. DIAGNÓSTICO 03

4. CUADRO CLÍNICO 07

5. TRATAMIENTO 12

6. EFECTOS ADVERSOS 18

7. ANEXO 1 23

8. BIBLIOGRAFÍA 25
INTRODUCCIÓN 1
La enfermedad de Chagas (EC), también llamada tripanosomiasis americana según la
undécima Clasificación Internacional de Enfermedades (1F53), es una enfermedad
potencialmente mortal causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Es endémica en América
Latina, y se estima que hay en la Región cerca de 100 millones de personas en riesgo de
infectarse, unos 6 millones con la infección, con 30.000 nuevos casos anuales por todas las
formas de transmisión, motivando 12.000 muertes anuales. En Paraguay se observa una
prevalencia del 5% en embarazadas y del 1,5-2% en bancos de sangre; y se estima que
unos 400 niños nacen al año con la infección.
En los seres humanos, se transmite principalmente por contacto con las heces de insectos
triatominos infectados conocidos con varios nombres comunes, según la zona geográfica
(en nuestro país se le conoce con el nombre de vinchuca o chicha guazú). Además, existen
otras formas de transmisión de importancia epidemiológica, que deben ser considerados por
los programas de control y prevención, como son la transfusión de sangre o sus
componentes, trasplantes de órganos y otros tejidos, congénita, durante el embarazo o el
parto, por ingestión de alimentos contaminados y accidentes de laboratorio. Hasta un 30%
de los enfermos crónicos presentan alteraciones cardiacas y 10% padecen alteraciones
digestivas, neurológicas o combinadas. Esta enfermedad puede ser curada en casi el 100%
si se administra el tratamiento antiparasitario en la fase aguda.
En Paraguay se certificó la interrupción de la transmisión vectorial intradomiciliaria de
T. cruzi en el año 2018, en todo el territorio del país. Este supone el punto de partida para
añadir a la vigilancia entomoepidemiológica, las acciones de diagnóstico y tratamiento a
nivel poblacional.

Objetivos
Establecer las directrices a los equipos de salud y de control vectorial en la prevención, el
control y la vigilancia de la enfermedad mejorando la atención a través de la implementación
de un modelo de atención integral protocolizada a los pacientes con EC.

Alcance
Este insumo es un instrumento de referencia que debe ser implementado por los
profesionales de salud de todo el territorio de Paraguay. Dicho documento se ha
consensuado entre todos los servicios implicados siguiendo las últimas recomendaciones de
las guías de OPS (Organización Panamericana de la Salud).

01
Mecanismos de
transmisión
Vectorial
2
En áreas endémicas, el vector es responsable del 90% de los casos de infección por la
penetración transcutánea del parásito por las excretas infectadas de insectos hematófagos;
estos insectos se infectan al alimentarse del mamífero, incluyendo al humano infectado.

Transfusional

La transmisión se lleva a cabo a través de la administración terapéutica de sangre y sus


componentes, provenientes de un individuo infectado. El período de incubación en este caso
es de 30 a 40 días, aunque puede ser mayor.

Vertical o Connatal

Se lleva a cabo, principalmente de forma transplacentaria debido a que el parásito es capaz


de atravesar la placenta infectando al producto en formación, o bien, por contaminación
durante el parto. Ocurre en un porcentaje variable, entre 2-5% de las gestaciones. Esta
probabilidad disminuye o desaparece si la madre ha sido tratada previo al embarazo.

Oral

Esta forma de transmisión, se presenta cuando los alimentos o bebidas son contaminados
con deyecciones del vector infectado. Suele cursar en brotes, aunque aún no se han
documentado casos por esta vía en nuestro país.
Diagnóstico
El diagnóstico de Chagas es clínico, epidemiológico y de laboratorio (parasitología y
serología según la fase en la que se encuentra la enfermedad).

Pesquisa

Se trata de la búsqueda activa de casos positivos en la población de riesgo de zonas


endémicas*:

- Embarazadas y mujeres en edad fértil


3
- Transfundidos/as

- Trasplantados/as

- Hijos/as y familiares de pacientes enfermos que habitan en la misma vivienda

- Pacientes sintomáticamente sospechosos/as de la enfermedad en cualquiera de sus


fases
*Se consideran endémicos todos los países de América Latina en todo su territorio (exceptuando las islas del
Caribe), aunque dentro de cada país haya zonas con mayor y menor riesgo.

Definición de Casos

Fase aguda
Caso sospechoso: toda persona que presente sintomatología compatible con fase aguda
(como fiebre prolongada (>7 días) y que presente cardiopatía aguda, hepatomegalia,
esplenomegalia, signo de Romaña o chagoma de inoculación; o manifestaciones digestivas
-diarreas, vómitos y epigastralgia intensa-) y que cumpla con uno o más de los siguientes
criterios:

1. Haya estado en área endémica* de transmisión vectorial en los últimos 6 meses

2. Que haya sido transfundido/a o trasplantado/a


3. Que haya ingerido alimentos sospechosos de contaminación por T. cruzi

Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio (examen parasitológico
positivo).

03
Fase crónica:

Caso sospechoso: toda persona, presente o no sintomatología de fase crónica, que cumpla
con los siguientes criterios:

1. Haber estado en área endémica* de transmisión vectorial durante más de 4 semanas

2. Que haya sido transfundido/a o trasplantado/a

3. Hijo/a de madre con infección por T. cruzi

Caso confirmado: Serología positiva confirmada para los anticuerpos específicos contra
T. cruzi. (Dos pruebas serológicas de principios diferentes positivos concordantes)

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRUEBAS SEROLÓGICAS DE ELECCIÓN


- Visualización directa del parásito - Microhematocrito
- Presencia de ADN parasitario circulante - PCR

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN CRÓNICA

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRUEBAS SEROLÓGICAS DE ELECCIÓN


- Dos pruebas serológicas positivas de - ELISA convencional
principios diferentes - ELISA recombinante
- Una prueba de diagnóstico rápido + una - Quimioluminiscencia
prueba serológica - Hemaglutinación indirecta (HAI)
- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
- Pruebas rápidas

CONSIDERACIONES AL DIAGNÓSTICO

En los lugares donde no existe posibilidades de realizar las pruebas diagnósticas


indicadas, las pruebas rápidas pueden ser utilizadas como pruebas de tamizaje, sin
embargo, el diagnóstico se debe confirmar mediante una prueba serológica de alta
especificidad.
En caso de solo disponer de HAI o prueba rápida, si ésta sea negativa, no debe
descartarse la posibilidad de infección por T. cruzi debido a su baja sensibilidad. Por
tanto, deben remitirse muestras a un centro que disponga de técnicas serológicas.

Tabla 1. Diagnóstico de Infección por Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)


Un caso confirmado se considera a todo paciente con dos resultados de pruebas
serológicas de diferente principio (ELISA, IFI, HAI o prueba rápida), ambos positivos.
En todo caso con resultado discordante o dudoso se debe realizar una tercera prueba,
preferentemente de antígenos diana y principio diferente.

Todo caso confirmado debe notificarse a la Unidad Epidemiológica Regional (UER), al


ser esta una Enfermedad de Notificación Obligatoria.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi


Fase aguda Fase crónica
(parasitológicos y (serológicos)
moleculares)

Áreas rurales y/o de Microscopía 1ª Test rápido


recursos reducidos Microhematocrito 2ª HAI ELISA IFI

Áreas urbanas y/o de Microscopía 1ª y 2ª: ELISA


recursos elevados Microhematocrito Quimioluminiscencia
PCR HAI IFI

Tabla 2. Métodos diagnósticos

05
FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO

Población adulta general* Test rápido Informar en qué casos debe


volver a consultar

Tomar muestra de sangre para confirmación


Se descarta
infección por T. cruzi

Envío al hospital de cabecera

Serología

Notificación del caso

Caso confirmado de infección por T. cruzi Cribado a familiares

Control vectorial
Valorar afectación visceral

Iniciar tratamiento si cumple criterios

* Para estrategia de tamizaje y diagnóstico en niños/as y recién nacidos: ver manual específico.

** En caso de sospecha de infección aguda: diagnóstico por métodos parasitológicos (microhematocrito o PCR
según disponibilidad).

Ver instrucciones para realización e interpretación de test rápidos en Anexo 1.


Cuadro clínico
Debe distinguirse entre infección y enfermedad. Así podemos hablar de:

Infección por T. cruzi


DEFINICIONES

Persona que alberga T. cruzi en su organismo sin


presencia de signos y/o síntomas.
4
Hay evidencias de laboratorio de la presencia del
parásito o anticuerpos frente al mismo en el paciente.

Con repercusión sobre algún órgano diana.


Enfermedad de Chagas
Personas con la infección por T. cruzi confirmada y con
daño cardiaco y/o digestivo demostrable por la clínica o
exámenes complementarios. Ver tabla 5

Infección crónica por Se considera fase crónica cuando la infección data más
T. cruzi de 6 meses desde la transmisión (primoinfección).
A) En caso de sospecha que sea una transmisión
congénita pasados los 6 meses de vida.
B) Pacientes mayores de 1 año con serología positiva sin
evidencia clínica de Chagas agudo.

Reactivación de infección Persona con infección crónica por T. cruzi o enfermedad


crónica por T. cruzi de Chagas crónica en situación de inmunosupresión que
presenta:
- Síntomas/signos clínicos compatibles con agudización
de la infección crónica
y/o
- Confirmación parasitológica de la reactivación

Tabla 3. Definiciones

07
Se distinguen varias fases clínicas de la enfermedad que se detallan a continuación.

Fase Aguda

Comprende desde el momento de la inoculación del parásito hasta 1 a 2 meses después,


siendo más prolongada cuando el parásito es transmitido por transfusión sanguínea. La
mayoría de los casos agudos cursa con formas asintomáticas, y en caso de presentarse
síntomas, estos son inespecíficos, por lo que es una fase difícil de diagnosticar si no se toma
en cuenta el contexto epidemiológico del paciente. En los casos sintomáticos (<1%), las
manifestaciones clínicas características de esta etapa son: fiebre inespecífica, -siendo el
principal síntoma (a veces es vespertina) y que va desde febrícula a 39-40°C-, malestar
general, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. En el sitio de la inoculación puede
presentarse una reacción inflamatoria (chagoma) que dura hasta ocho semanas. En un
porcentaje pequeño de los casos agudos se observa edema unilateral de ambos párpados
(signo de Romaña). Las manifestaciones de la infección aguda que amenazan la vida
incluyen miocarditis y meningoencefalitis. Otros síntomas asociados a la fase aguda son:
síntomas generales como decaimiento, anorexia, astenia, vómitos, diarrea, cefalea,
raquialgia, inquietud, convulsiones, tos o palpitaciones. En niños también irritabilidad y llanto
persistente.

• Transmisión vertical: madre positiva para T. cruzi.


• Riesgo de contacto reciente (< 2 meses), sin riesgo de contacto previo.
• Transfusión hace menos de 2 meses de sangre no controlada en un país endémico
para T. cruzi.
• Trasplante de órgano en país endémico de T. cruzi (< 2 meses).
• Ingesta de alimentos potencialmente contaminados por heces del vector. Presentación
en brotes.
• Accidente de laboratorio en el que se haya tenido contacto con sangre de personas que
proceden de país endémico o con riesgo de padecer la infección.

Tabla 4. Criterios de sospecha de infección aguda


Fase Crónica silenciosa, latente o indeterminada

El 50-70% de las personas con la infección, una vez superada la fase aguda, entra en una
fase de latencia que puede durar muchos años (de 15 a 20 años) o el resto de la vida,
caracterizada por la ausencia de sintomatología. Se considera que están dentro de esta fase
los pacientes que tengan pruebas serológicas y/o parasitológicas positivas para la EC en
ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad. Nos referimos a esta fase como
infección crónica por T. cruzi en fase indeterminada. Ver tabla 5.

Fase Crónica sintomática

El 30-50% de infectados, después de 20, 30 o más años de infección, evolucionan hacia las
formas sintomáticas que se pueden manifestar como formas cardíaca, digestiva y
neurológica.

Clasificación clínica de pacientes con infección crónica por T. cruzi

Kuschnir ECG Radiología Clínica

Fase indeterminada 0 Normal


Rx tórax sin
cardiomegalia
I Alterado Sin clínica de
insuficiencia cardiaca
Cardiopatía chagásica Rx tórax con
crónica (CCC) II alteración estructural:
cardiomegalia
Insuficiencia cardiaca
III congestiva

Enfermedad de Chagas Megacolon, Estreñimiento,


megaesófago y/o disfagia, distensión
crónica digestiva alteraciones de la abdominal,
motilidad epigastralgia, (dolor
retroesternal)

Tabla 5. Clasificación clínica de pacientes con infección crónica por T. cruzi

09
Forma cardíaca o miocardiopatía Chagásica

Se presenta en los dos tercios de los casos crónicos. Pueden presentarse en forma de
alteraciones del ritmo, miocardiopatía dilatada o ambas.

En relación a las alteraciones del ritmo, son típicas aunque no patognomónicas: el bloqueo
de la rama derecha del haz de Hiss (BRD) y un hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).
Existen otras alteraciones del ritmo ligadas a la afectación del sistema de conducción
cardiaca por T. cruzi. El paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o
durante toda su vida en forma asintomática pero también puede hacerse sintomática,
presentando palpitaciones, dolor precordial y/o mareos y episodios sincopales.

En relación al daño miocárdico, ocurre algo similar: puede cursar de forma asintomática o
paucisintomática, y puede llegar a evidenciarse con síntomas de insuficiencia cardíaca
izquierda o derecha. Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan grandes
aumentos de tamaño del corazón, insuficiencia cardíaca y fenómenos de tromboembolismo.
Es importante clasificarlos de acuerdo al estadio funcional según NYHA. La muerte súbita
por fibrilación ventricular o bloqueos aurículo-ventriculares puede ocurrir en cualquier
momento de la evolución de la enfermedad.

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA):

I: Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

II: El paciente tolera la actividad habitual; pero existe una ligera limitación de la
actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está
notablemente limitado por la disnea.

IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, es incapaz de realizar


cualquier actividad física.
Forma digestiva

Se presenta en un tercio de los casos crónicos. Las principales alteraciones digestivas son
las mega vísceras (megaesófago, megacolon). El megaesófago se manifiesta por disfagia,
dolor epigástrico o retroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialorrea. En el megacolon
los principales signos y síntomas son el estreñimiento, el meteorismo y el dolor abdominal.

Forma neurológica

Existe afectación neurológica periférica en pacientes con infección crónica por T. cruzi.
Además, puede afectar particularmente a pacientes inmunodeprimidos, por co-infección con
VIH/SIDA o tratamiento con inmunosupresores. En estos casos la afectación predominante
es del sistema nervioso central.

11
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento trypanocida

BZN o NFX deben de ser administrados a todas las personas con serología
positiva para T. cruzi que no presenten contraindicación

Y en cuyo DOMICILIO se haya VERIFICADO la AUSENCIA de VECTOR


5
Según las recomendaciones realizadas por el Comité de Expertos, OPS/OMS en 2018 el
tratamiento trypanocida debe de ser administrado a todos los individuos con serología
positiva para T. cruzi que no presenten contraindicación (Tabla 6). Se ha de verificar la
ausencia de vector en domicilio antes de comenzar el tratamiento.

Indicaciones de tratamiento etiológico en la infección por T. cruzi

- Infección congénita por T. cruzi (niños menores de un año).


SE INDICA
- Infección aguda por T. cruzi en cualquier edad.
SIEMPRE
- Fase crónica de la enfermedad en menores de 14 años.
- Reactivación de enfermedad de Chagas.
- Mujeres en edad fértil.
- Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado por T. cruzi.

SE DEBE - Individuos entre 14 y 60 años en la fase indeterminada de la infección, o


INDICAR en estadios leves o moderados de afectación cardiológica o digestiva.
- Adultos inmunodeprimidos.

ES OPCIONAL - Adultos > 60 años sin evidencia de afectación orgánica avanzada.

NO ESTÁ - Enfermedad de Chagas crónica cardiológica y/o digestiva avanzada.


RECOMENDADO - Mujeres durante la lactancia.

ESTÁ - Durante el embarazo.


CONTRAINDICADO - En casos de insuficiencia renal o hepática avanzadas.

Tabla 6. Indicaciones de tratamiento etiológico de la infección por T. cruzi


Fármacos indicados para la infección por T. cruzi

En la actualidad existen dos fármacos aceptados para el tratamiento de la infección por


T. cruzi: Benznidazol (BZD) y Nifurtimox (NFX). El Programa Nacional de Chagas (PNCH)
ha definido la utilización de BZD como medicamento de primera elección para el tratamiento
de la infección por T. cruzi basado en que existe una mayor experiencia en los países de
INCOSUR en la utilización del mismo. No obstante, y en base a la evidencia disponible hasta
el momento, ambos fármacos han demostrado ser efectivos y poseen un perfil toxicológico
similar.

NOTA: las formulaciones y dosificaciones pediátricas (para niños de hasta 14 años y de


peso inferior a 40 Kg) se detallan en el manual correspondiente al Chagas congénito y
crónico reciente infantil.

BENZNIDAZOL

Benznidazol (BZD) es un nitroimidazol con actividad citotóxica e inmunosupresora. Actúa


mediante la formación de uniones covalentes a metabolitos del ADN, proteínas y lípidos del
parásito. Es activo frente a T. cruzi en fase aguda y crónica (con una efectividad próxima al
100% en menores de un año, se estima del 80% en menores de 15 años y en adultos en fase
crónica).

Presentación:

- Comprimidos birranurados de 100 mg de producto activo.

- En cajas de 100 comprimidos.

- Se debe conservar al abrigo de la luz.

- Vida útil de 5 años (60 meses desde la fecha de su fabricación).

13
Dosificación en adultos: 5 mg/kg/día durante 60 días (cálculo de dosis total) distribuidos
en dos tomas diarias, teniendo en cuenta que la dosis máxima diaria es de 300 mg según
normativa nacional. Así en pacientes con peso superior a 80 Kg tendrán que prolongar el
tratamiento hasta completar la dosis total calculada.

Se adjunta una tabla orientativa para la administración de benznidazol (Tabla 7).

Dosis total Dosis diaria Comprimidos Comprimidos Duración Comprimidos


Peso en Kg en mg BZD en mg por la mañana por la noche en días totales

40 12000 200 1 (100mg) 1 (100mg) 60 120

45 13500 225 (ajuste a 250) 1 ½ (150mg) 1 (100mg) 54 135

50 15000 250 1 ½ (150mg) 1 (100mg) 60 150

55 16500 275 (ajuste a 300) 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 55 165

60 18000 300 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 60 180

65 19500 (ajuste a 300) 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 65 195

70 21000 (ajuste a 300) 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 70 210

75 22500 (ajuste a 300) 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 75 225

80 24000 (ajuste a 300) 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 80 240

85 25500 Ajuste a 300 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 85 255

90 27000 Ajuste a 300 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 90 270

95 28500 Ajuste a 300 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 95 285

100 30000 Ajuste a 300 1 ½ (150mg) 1 ½ (150mg) 100 300

Tabla 7. Dosificación de Benznidazol en adultos ajustada al peso


NIFURTIMOX:

Nifurtimox (NFX) es un nitrofurano que actúa mediante la peroxidación de lípidos,


desestructuración de membranas del parásito e inactivación enzimática. Es activo frente a
T. cruzi en fase aguda y crónica de la enfermedad.

Presentación:

- Comprimidos birranurados de 120 mg de producto activo.


- Viene en frascos con 100 comprimidos.
- Se debe conservar al abrigo de la luz y de la humedad.
- Vida útil de 5 años (60 meses desde la fecha de su fabricación).

Dosificación en adultos:

- 8-10 mg/kg/día durante 60 días distribuidos en tres tomas diarias, con una dosis máxima
diaria de 600 mg. La dosis ajustada al peso se resume en la Tabla 8.

Comprimidos Comprimidos Comprimidos Duración Comprimidos


Peso en Kg Dosis total Dosis diaria por la mañana al mediodía por la noche
en mg NXF en mg (120mg) (120mg) (120mg) (días) totales

40 19200 320 (ajuste a 300) 1 1 0.5 64 160

45 21600 360 1 1 1 60 180

50 24000 400 (ajuste a 360) 1 1 1 67 201

55 26400 440 (ajuste a 420) 1.5 1 1 63 221

60 28800 480 1.5 1.5 1 60 240

65 31200 520 (ajuste a 480) 1.5 1.5 1 65 260

70 33600 560 (ajuste a 540) 2 1.5 1 63 284

75 36000 600 2 2 1 60 300

80 38400 Ajuste a 600 2 2 1 64 320

85 40800 Ajuste a 600 2 2 1 68 340

90 43200 Ajuste a 600 2 2 1 72 360

95 45600 Ajuste a 600 2 2 1 76 380

100 48000 Ajuste a 600 2 2 1 80 400

Tabla 8. Dosificación de Nifurtimox ajustada al peso

15
Algunas consideraciones sobre el tratamiento

Previo al tratamiento debe realizarse una valoración clínica estricta y si amerita,


exámenes de laboratorio y llenado de la documentación clínico-epidemiológica
correspondiente.

El medicamento se calculará de acuerdo al peso según lo indicado en el apartado de


dosificación.

El comprimido de BZD o NFX podrá ser fraccionado en medios o cuartos comprimidos.

Se debe tener especial cuidado en cumplir con la dosis prescrita y por ningún motivo
juntar dosis de la mañana y de la noche en caso de olvido. Si se olvidó de tomar una
dosis, tomarla lo antes posible. Sin embargo, si la hora de tomar la siguiente dosis está
próxima, saltar la dosis olvidada y volver a la dosis al horario normal de toma del
medicamento.

Administrarlo de preferencia junto con las comidas.

Se puede iniciar progresivamente durante los primeros 4 días de tratamiento una


dosificación para mejorar la tolerancia de la persona al fármaco.

Deberá instruirse a la persona en los cuidados que debe tener en la conservación del
medicamente (evitar la luz, la humedad y el excesivo calor) y en el llenado diario de la
ficha de tratamiento.

Se recomendará evitar la exposición prolongada o directa al sol durante el periodo de


tratamiento. Recomendar el uso de prendas que cubran la piel y/o protector solar.

Se debe indicar al paciente que debe realizar una dieta estricta durante el tratamiento,
sin alimentos grasos, bebidas alcohólicas, gaseosas, conservantes y condimentos.

El paciente debe de vigilar la aparición de reacciones adversas al medicamento e


informar de inmediato a su médico en el caso que aparecieran las mismas.

Se debe facilitar al paciente las vías de contacto con sus proveedores de salud.
Seguimiento de los pacientes

Se realizará un control anual a todos los pacientes en el que se hará una valoración
de la evolución clínica y electrocardiográfica.

En pacientes tratados, se recomienda control serológico cada dos años.

Esta actividad será realizada, en aquellas zonas donde hay USF (Unidades de Salud
de la Familia), por estas unidades y los Equipos de Salud de Familia. En caso de que
no exista USF próximo al lugar en el que vive el/la paciente, el seguimiento se
realizará por las instituciones de salud más accesibles para el/la mismo/a.

17
Efectos adversos
Las principales reacciones adversas observadas son dermatológicas y trastornos digestivos,
pero son frecuentes los síntomas generales (cefalea, astenia, fiebre) asociados a la toma del
medicamento. Menos frecuentes, aunque pueden estar presentes, son alteraciones
neurológicas, articulares y hematológicas. En la tabla 9 se establece la clasificación de las
reacciones adversas medicamentosas según la clasificación internacional CTAEv5.
6
EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)

GENERAL Cefalea Dolor leve que no Dolor moderado. Dolor intenso.


interfiere con Interfiere en las Interfiere en las
actividad normal actividades actividades de
instrumentales de autocuidado (AAC)
la vida diaria (AIVD)

Astenia Fatiga leve que se Fatiga moderada Fatiga moderada


alivia con el reposo que no se alivia con que no se alivia con
el reposo y que el reposo y que
interfiere con AIVD interfiere con AAC

Fiebre 38.0 – 39.0°C >39.0 – 40.0°C >40.0°C

Insomnio Dificultad leve para Dificultad moderada Dificultad grave para


conciliar el sueño, para conciliar el conciliar el sueño,
permanecer dormido sueño, permanecer permanecer dormido
o despertarse dormido o o despertarse
temprano despertarse temprano
temprano

Pérdida de peso Reducción entre el Reducción entre el Reducción ≥20% del


5 -10% del peso 10 – 20% del peso peso inicial,
inicial inicial. Indicación de alimentación enteral
soporte nutricional o parenteral

Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX
EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)

DIGESTIVOS Anorexia Pérdida de apetito Alteración de la Asociado con una


sin alteración de ingesta oral sin pérdida significativa
hábitos alimenticios pérdida de peso de peso o
significativa o desnutrición (p. Ej.,
malnutrición; Ingesta inadecuada
indicación de de calorías y/o
suplementos líquidos por vía oral);
nutricionales orales alimentación por
enteral o parenteral
Dolor Dolor leve que no Dolor moderado. Dolor intenso.
abdominal/ interfiere con Interfiere en las Interfiere en las
epigastralgia actividad normal actividades actividades de
instrumentales de autocuidado (AAC)
la vida diaria (AIVD)

Nauseas Pérdida de apetito Ingesta oral Ingesta oral calórica


sin alteración de disminuida sin o líquida inadecuada,
hábitos alimentarios pérdida significativa indicación de
de peso, nutrición enteral o
deshidratación o parenteral y/o
desnutrición hospitalización

Vómitos Sin que requieran Hidratación Alimentación por


intervención intravenosa sonda, parenteral u
ambulatoria; hospitalización
intervención médica
indicada

Ictericia No clasificable, su aparición indica alteración moderada/


severa de la función hepática

DERMATOLÓGICOS Prurito Leve o localizado; Extendido e Extendido y


intervención tópica intermitente; constante; limita las
* en menos del 5% de indicada cambios en la piel AAC o el sueño;
los pacientes se ha
diagnosticado Síndrome por rascarse (p. ej., corticosteroide
Stevens-Johnson o edema, sistémico o terapia
necrólisis epidérmica excoriaciones, inmunosupresora
tóxica (NET)
liquenificación, indicada
supuración /
costras); se indica
intervención oral;
limita AIVD

Urticaria/Eritema Lesiones Lesiones Lesiones


urticariformes cubren urticariformes en urticariformes en
<10% superficie 10 - 30% de >30% de superficie
corporal; superficie corporal; corporal;
intervención tópica intervención oral intervención
indicada indicada intravenosa indicada

Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX

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EFECTO Grado 1 Grado 2 Grado 3
ADVERSO (LEVE) (MODERADO) (SEVERO)

ARTICULARES Artritis Dolor leve con Dolor moderado Dolor moderado


inflamación, asociado con asociado con
eritema o signos de signos de
hinchazón de las inflamación, inflamación,
articulaciones eritema o eritema o
hinchazón de las hinchazón de las
articulaciones; articulaciones;
limita las AIVD limita las AIVD

Artromialgias Dolor leve que no Dolor moderado. Dolor intenso.


interfiere con Interfiere en las Interfiere en las
actividad normal actividades actividades de
instrumentales de la autocuidado (AAC)
vida diaria (AIVD)

NEUROLÓGICOS Neuropatía Asintomático; Alteración sensorial Alteración sensorial


sensorial pérdida de reflejos o parestesia o parestesia que
tendinosos limitante pero que interfiere en AAC
profundos o interfiere en las
parestesia, no AIVD
limitantes

Neuropatía Asintomático, Síntomas Síntomas intensos


motora debilidad en la moderados que que interfieren en las
exploración física interfieren en las actividades de
actividades autocuidado (AAC)
instrumentales de la
vida diaria (AIVD)

Tabla 9. Clasificación de efectos adversos más frecuentes del tratamiento con BZD y NFX

AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria (preparar comidas, salir a comprar, usar el teléfono, manejar
dinero, etc)

AAC: actividades de autocuidado (bañarse, vestirse, comer, uso del baño, tomar medicaciones).

Con respecto a las alteraciones hematológicas, se puede observar leucopenia,


plaquetopenia y a veces agranulocitosis y púrpura. Otros hallazgos pueden ser: anemia leve,
leucocitosis moderada a predominio de neutrófilos. Afortunadamente la depresión intensa de
la médula ósea es un acontecimiento muy raro. No obstante, cualquier efecto adverso
hematológico se considerará como moderado/severo en cuanto al manejo del mismo,
aunque no siempre conllevará la suspensión del fármaco.
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES DEL MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS

NORMAS 1.- Consejos higiénicos-dietéticos durante el tratamiento:


GENERALES
• La toma de BZD y NFX se ha de realizar después de las comidas con
abundante líquido.

• Abstinencia estricta en consumo de bebidas alcohólicas.

• Evitar consumo de alimentos grasos y alergénicos (enlatados, embutidos,


pescado, edulcorantes y otros).

• Evitar exposiciones prolongadas al sol, usando protectores solares, ropa de


manga larga y sombrero.

• En mujeres en edad fértil, se recomienda descartar la posibilidad de embarazo


en el momento de inicio del tratamiento, y de debe de indicar el uso de
anticonceptivos durante el tratamiento. Se recomienda el uso de métodos de
barrera dado que no existen datos acerca de las posibles interacciones entre
los anticonceptivos orales y/o parenterales con BZD y/o NFX.

2.- Control estricto de las dosis de la medicación pautada, y tomas en las horas
establecidas.

3.- Información amplia al paciente del tipo de efectos adversos que pueden
aparecer, y dar la posibilidad al mismo de que pueda reportarlos en cualquier
momento.

MANEJO DE
• Si el efecto adverso es leve, continuar con el tratamiento con BZD o NFX a las
EFECTO dosis establecidas.
ADVERSO LEVE
(ATENCIÓN • Verificar dosis de BNZ según peso actual del paciente, estableciendo como dosis
PRIMARIA) máxima diaria 300 mg/día./ NFX 600 mg/día.

• Descartar la existencia de otras patologías concomitantes que estén produciendo


el efecto adverso (migraña, traumatismos, otras infecciones, etc.)

• Administrar tratamiento sintomático de la reacción que presente el paciente.

• Control clínico cada 48 horas hasta la desaparición de signos y síntomas, o su


agravación.

• Si en tres días no remite o aumenta la sintomatología del cuadro, el efecto adverso


se clasificará como moderado y se procederá según las instrucciones de manejo
del efecto adverso moderado.

21
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES DEL MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS

EFECTO
• Suspender tratamiento de 3 a 5 días, o hasta que disminuya o desaparezca la
ADVERSO sintomatología.
MODERADO
(ATENCIÓN • Verificar dosis de BNZ según peso actual del paciente, estableciendo como dosis
máxima diaria 300 mg/día/ NFX 600 mg/día.
PRIMARIA O
SEGUNDO • Descartar la existencia de otras patologías concomitantes que estén produciendo
NIVEL) el efecto adverso (migraña, traumatismos, otras infecciones, etc.)

• Administrar tratamiento sintomático de la reacción que presente el paciente.

• Control clínico diario:

• Si no remite o aumenta la sintomatología presentada por el paciente, se ha


de considerar el efecto adverso como severo y referir al paciente a un
hospital de 3er nivel.

• Si remite la sintomatología, continuar con dosis mínima terapéutica de BZD


o NFX hasta completar el esquema de tratamiento.

• En el caso de que se haya detenido de forma definitiva el tratamiento con BZD y


una vez pasados dos meses desde la última dosis de BZD, considerar NFX como
alternativa terapéutica.

EFECTO
Ante un paciente con un efecto adverso severo, se debe:
ADVERSO
SEVERO • Suspender el tratamiento con BZD o NFX de forma inmediata.
(TERCER NIVEL)
• Iniciar tratamiento sintomático para controlar la reacción adversa que presente el
paciente.

• Referir de forma inmediata a un hospital de 3er nivel para su manejo.


Anexo 1:
toma de muestras y procesamiento de la prueba rápida para Chagas
7
Para sangre capilar, punzar el dedo y descartar la primera gota. Colecte la segunda gota con
un tubo Microsafe® sosteniéndolo en posición horizontal. NUNCA PRESIONE EL BULBO
DEL TUBO MIENTRAS TOMA LA MUESTRA. Tocar con la punta del tubo la gota de sangre,
la cual por capilaridad, llegará hasta la línea del llenado.

Depositar la muestra en el centro del pocillo SAMPLE. Sólo si la muestra no sale del tubo,
sostenga el tubo Microsafe® verticalmente y deslice el dedo sobre el agujero del respiradero
cerca de la línea negra. Después aliñe la extremidad con el pocillo SAMPLE y presione el
bulbo.

Invertir la botella de diluyente y sostenerla verticalmente (no angularmente) sobre el pocillo


de la muestra SAMPLE. Añadir el diluyente gota a gota, 6 gotas (~240 µl) en el pocillo
SAMPLE.

Lea los resultados dentro los 15 minutos* después del agregado del diluyente. Espere que
transcurran 15 minutos* para tomar en consideración un resultado negativo.

No leer ningún resultado después de los 15 minutos*.

15’

*Este tiempo puede variar según el fabricante

23
Interpretación de resultados

Resultado negativo: Una sola línea de color rosa-púrpura,


en el área CONTROL, y ninguna en el área TEST indica un
resultado negativo. Un resultado negativo a los 15 minutos*
indica que no se detectaron anticuerpos para T. cruzi en la
muestra.

Resultado positivo: La aparición en el plazo de 15


minutos* de dos líneas de color rosa-púrpura, una en el
área CONTROL y otra en el área TEST, indican un
resultado positivo. La intensidad de la línea en el área
TEST puede ser diferente de la línea del área CONTROL
(ver nota). Nota: Las intensidades de las líneas TEST y
CONTROL pueden variar. Si una línea visible aparece en el
área CONTROL, el resultado es POSITIVO.

Resultado inválido: Una línea de color rosa-púrpura


aparecerá siempre en el área CONTROL, aparezca o no la
línea en el área TEST. Si no se ve la línea rosa-púrpura en
el área CONTROL, la prueba no es válida y deberá
repetirse usando un nuevo taco. Un resultado inválido
indica un problema de funcionamiento relacionado con la
muestra o con el taco. Si aún después de repetir el ensayo,
no se obtiene un resultado válido, contáctese con el
laboratorio fabricante.

*Este tiempo puede variar según el fabricante


BIBLIOGRAFÍA
1- ICD-11 Implementation or Transition Guide, Geneva: World Health Organization; 2019.

2- Howard EJ. Frequency of the congenital transmission of Trypanosoma cruzi: a systematic


review and meta-analysis. BJOG. 2014 Jan;121(1):22-33.

3- Santana KH. Epidemiology of Chagas disease in pregnant women and congenital


8
transmission of Trypanosoma cruzi in the Americas: systematic review and meta-analysis.
Trop Med Int Health. 2020.

4- Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis. 2001.

5- Organización Panamericana de la Salud. Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la


enfermedad de Chagas. Washington, D.C.: OPS; 2018.

6- Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 5.0.

7- Bern C. Evaluation and treatment of chagas disease in the United States: a systematic
review. JAMA. 2007.

8- CHAGAS STAT-PAKTM®. Test rápido de dos pasos para la detección de anticuerpos


Trypanosoma cruzi en suero, plasma o sangre total.

Glosario abreviaturas
AAC: actividades de autocuidado; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; BRD: bloqueo de rama
derecha; BZD: Benznidazol; EC: Enfermedad de Chagas; ECG: electrocardiograma; ELISA: Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay: ‘ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas’; HAI: Hemaglutinación indirecta; HBAI:
hemibloqueo anterior izquierdo; IFI: Inmunofluorescencia indirecta; INCOSUR: Iniciativa del Cono Sur para controlar
e eliminar la enfermedad de Chagas; NET: Necrólisis Epidérmica Tóxica ;NFX: Nifurtimox; NYHA: New York Heart
Association; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; PNCH: Programa Nacional de Chagas; USF: Unidad de
Salud de la Familia

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