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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Rev.
I. DATOS DEL EMPLEADOR

Razón Social Ruc Domicilio Actividad Económica N° de trabajadores
EA CONTRATISTAS Calle Diego Ortizola Los Tumis Nº 158 - Urb. Tungasuca 2 –
GENERALES & CIA EIRL
20603873425
Carabaryllo - LIMA
Construcción de obras de Ingeniería Civil
II. DATOS GENERALES
‘’RECONFORMACIÓN DE PLATAFORMA Y
Nombre del proyecto: PROTECCIÓN ZONA TAE - EMBALSE SHAPRINGO’’ Área de trabajo: EMBALSE SHAPIRINGO
Ubicación del proyecto: SHAPIRINGO Nombre de la Actividad:

Empresa Contratista: EA-CONTRATISTAS Supervisor de la Contratista:
Empresa Subcontratista Supervisor de la Subcontratista:
Fecha: Hora de Hora de
Inicio: término:
III. TRABAJO DE ALTO RIESGO
Equipos energizados Izajes Espacios confinados Trabajos en Caliente Trabajos en altura Excavaciones
Materiales peligrosos Otros (especificar): …...................................................................…...............................................................
IV. Desarrollo de la actividad, análisis de riesgos del trabajo
Nivel de Riesgo
N° PASOS A PASO DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL B M A
Equipos: Herramientas:
Observaciones:
Nivel de riesgo residual:

B Riesgo Bajo: Inconveniencia o síntomas subjetivos de corta duración y de bajo nivel, ningún efecto físico medible, ningún tratamiento médico. A lo mucho Primeros Auxilios
M Riesgo Medio: Lesiones que van más allá de los primeros auxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro y/o tratamiento médico que requiere hospitalización.
Riesgo Alto: Si la consecuencia en la ocurrencia de un accidente termina en discapacidad o deterioro moderado e irreversible (< 30%) a una o más personas.
A
(Extremo) Fatalidad y/o discapacidad o deterioro severo e irreversible (>30%) a una o más personas
V. Controles complementarios para la actividad (SI, NO ó NO APLICA)
ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No Controles Si No NA Controles Si No NA
NA
Caja de agua Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son certificadas < Escalera Homologada
Estación de emergencias Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están inspeccionadas Aprobada por la supervisión
Baño químico Excavación Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Señalización de área de trabajo Izaje Eslingas inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Rombo NFPA 704
Barreras de limitación Trabajos en Caliente Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Ventilación
Punto de reunión Explosivos Check list Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Extintores cercanos
Lavaojos Fuentes radiactivas Certificación de Grúa Tarjeta Operatividad Buenos apoyos
Tóxico al inhalar Señales Inclinación correcta
de advertencia
ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECIFICOS VEHICULOS/MAQUINARIA RIESGO ELECTRICO TRABAJO ALTURA
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No Controles Si No NA Controles Si No NA
Zonas de escape libres Estandarizados Lentes sellados Conductor descansado NA Personal competente Arnés
Tachos de residuos con tapas Horizontalidad Respirador o mascarilla Check List de inspección Cables normalizados Línea absorbedor energía
Área limpia y ordenada Verticalidad Bloqueador solar Conos, triángulo Guantes dieléctrico Línea antitrauma
Herramientas en su lugar Tarjeta de Inspección Extintor, botiquín Careta facial Punto anclaje
Protector auditivo Casco
Equipos bien ubicados Rodapiés Kit antiderrame Herramientas aislantes Mosquetón
Zapatos de seguridad
Químicos controlados Herramientas atadas Cinturones de seguridad Interruptor diferencial Dispositivo anticaída
Señales de advertencia Guantes Permiso interno LOTO (candado y tarjeta) Estrobo posicionamiento
Plano de modulación Uniforme de trabajo Tacos 5 Reglas de oro Bolsa de accesorios
VI. Listado de personal que participo en la elaboración de este ATS y que será parte de la actividad
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO FIRMA
1
3
4
5
6
7
8
e
9
VII. Revisión y Aprobación del ATS previo al inicio de la actividad
Firma: Firma:
Nombres y apellidos supervisor operativo - Contratista Nombres y apellidos supervisor operativo-CONTRATA
Firma:
Nombres y apellidos supervisor SSOMA - Contratista
VIII. Reporte de incidentes ocurrido durante la actividad
1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si……… No……… (si es Si explique)
2. ¿Fue comunicado al área SSOMA? Si……… No……… (si es Si explique)
3. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si……… No……… (si es Si explique)
4. ¿Qué podemos hacer para mejorar la tarea?
Explicación:

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