C A P Í T U L O 11

MODIFICACIONES
DE LA DIETA

AUTOR:
Emilio Fernández Bautista

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS.

SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA.
HOSPITAL DUQUES DEL INFANTADO. SEVILLA
 C A P Í T U L O 11

LA ANOREXIA EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

La Nutrición se considera como uno de los principales determinan-

tes de la salud de una población. El cáncer es una enfermedad
de alta morbilidad y mortalidad que, por sí misma y/o por los
tratamientos específicos que se utilizan para su control, es capaz de
producir desnutrición.

El 40-80% de enfermos de cáncer pueden presentar algún signo de

malnutrición en el curso de la enfermedad1. Malnutrición que se va a
caracterizar por disminución del peso y de las proteínas
plasmáticas y viscerales. Si bien no todos los tumores malignos
producen el mismo grado de desnutrición. Los cánceres de pulmón,
cabeza y cuello, próstata y estómago lo hacen frecuentemente.
Otros como mama, sarcomas y hematológicos lo producen con
menor frecuencia.

Las causas de esta desnutrición pueden ser debidas a varios

factores: dependientes del tumor, de los tratamientos específicos
oncológicos o de alteraciones psicológicas.

Los objetivos del tratamiento nutricional son por un lado la

prevención y la corrección de la malnutrición; el mantener la masa
corporal, así como evitar las atrofias muscular y ósea. Al mismo
tiempo debe servir para que los tratamientos sean mejor tolerados.

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Todo ello dirigido a mejorar al máximo la calidad de vida. Muchos pacientes oncológicos presentan alteraciones de los
sentidos del gusto y del olfato que va a desencadenar una pérdida
El soporte nutricional puede realizarse por vía oral (la preferida), de apetito y cierta aversión a determinadas comidas. A veces estas
enteral (sonda nasogástrica, gastrostomía percutánea) o parenteral alteraciones se deben a los tratamientos quimioterápicos que
(vía periférica o vía central). provocan sabor ácido o metálico de los alimentos así como
alteraciones en el olor de las comidas. Otras veces este rechazo a
En la ingesta por la vía oral se debe fraccionar la comida en 6-8 las comidas es debido a disfagia, dolor o digestiones pesadas. Entre
tomas diarias, modificando su textura y consistencia. Cuidar las los alimentos que presentan esta aversión con mas frecuencia se
preferencias y aversiones alimenticias del enfermo. Evitar alimentos encuentra las carnes sobretodo las rojas que obligan a sustituirlas
ácidos o avinagrados. Tomar los alimentos a una temperatura de la alimentación por las carnes de pollo, jamón de York o
adecuada (ambiente o templado), evitando aquellos que producen alimentos ricos en proteínas (pescados, huevos y lácteos). En otras
flatulencia o muy condimentados o con olores intensos. La comida ocasiones es conveniente recurrir a sustancias que aumenten el
debe acompañarse de un ambiente relajado y tranquilo. Aconsejar, sabor de los alimentos (sal, azúcares, especias o hierbas
tras las comidas, permanecer sentado aproximadamente una hora. aromáticas). También pueden prescribirse suplementos dietéticos.
Valorar el uso de suplementos fuera de las comidas. Estimular el
El uso de los modificadores de la textura de los alimentos
cuidado de la cavidad oral2.
consiguen alterar la consistencia de los mismos (de sólidos a
blandos o líquidos), la cantidad (aumentando o disminuyendo la
Es fundamental hacer consciente al paciente que la alimentación
cantidad de algún nutriente), la calidad (añadiendo o quitando
entra a formar parte del tratamiento. Para valorar la eficacia del
algún nutriente que no posee el alimento).
tratamiento nutricional hacer control periódico del peso.
La alimentación artificial (que supone el 10-15% del tipo de
Siempre que sea posible debemos recurrir a la alimentación
alimentación en pacientes ingresados en un Hospital), se aplica
tradicional que induce una mayor satisfacción para el individuo.
cuando con la alimentación usual no se cubren las necesidades del
individuo. Incluye los suplementos calóricos proteicos, la nutrición
Por Dietética se entiende “la técnica y el arte de utilizar los enteral (“alimentos dietéticos destinados a usos médicos
alimentos de formas adecuadas, proponiendo formas de especiales”) y la nutrición parenteral.
alimentación equilibradas, variadas y suficientes, tanto individual
como colectivamente, que cubran las necesidades biológicas en la Por Alimentación Básica Adaptada (ABA) se entiende toda aquella
salud y en la enfermedad contemplando a la vez gustos, costumbres alimentación modificada para hacerla apta a las distintas
y posibilidades”3. Los alimentos a utilizar serán naturales o condiciones clínicas, permitiendo además de nutrir conservar el
procesados. placer de comer y al mismo tiempo facilitar su preparación en
personas que tienen dificultades para hacerlo.
Debe estimularse la alimentación de varias formas: mejorando la
preparación de los platos, tanto en composición como en cantidad y La indicación de la ABA es de gran importancia en enfermos que
presencia. También, sobretodo en pacientes muy debilitados, presentan trastornos de masticación o dificultad para la deglución.
prestar atención a la textura de los alimentos. Conviene administrar En general para asegurar suficiencia nutricional en enfermos,
los líquidos fuera de las comidas para evitar la saciedad y la ancianos, personas debilitadas, enfermos neurológicos y mentales.
repleción gástrica. Añadir batidos hipercalóricos (preparados Su uso evita la deshidratación y el aspirado de alimentos, al mismo
comerciales y/o elaborados en casa con leche, nata y azúcar). tiempo que corrige la malnutrición.

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Casi siempre la indicación se hace en Hospitales Generales, 2.- La constitución de los modificadores de la dieta es a base de
Hospitales de larga estancia o en residencias geriátricas. Cada vez almidones modificados y maltodextrinas. Su objetivo espesar
se utiliza más en Hospitales de día y en domicilio. instantáneamente los líquidos o purés (tanto al frío como en
caliente) hasta conseguir, según las necesidades del paciente, la
Incluye:
consistencia deseada. Existen espesantes con sabor.
1. Dietas trituradas de alto valor nutricional
2. Modificadores de la textura: espesantes, agua gelificada, El agua gelificada es una bebida saborizada (existen distintos
bebidas espesadas sabores) en textura gel. Útil para hidratar y para ayudar a la
3. Enriquecedores de la dieta administración de medicamentos cuando existe dificultad para
deglutir. Por tanto su función principal es hidratar.
1.- El uso de las dietas trituradas de alto valor nutricional es
frecuente en los Hospitales Generales, centros de largas estancias y
residencias geriátricas. Se indican cuando existe dificultad para Los componentes de la ABA pueden alternarse con la ingesta de
masticar o deglutir, sobretodo alimentos sólidos. platos caseros.

Su elaboración es lenta y requiere sumo cuidado, dada la variedad 3.- Los enriquecedores de la dieta son nutrientes o alimentos que
de alimentos necesarios para su selección. Poner cuidado para añadidos a un alimento tradicional mejoran sus características.
evitar que queden restos en el triturado final (huesos, espinas). La Pueden ser macronutrientes, micronutrientes o fibras.
dilución en caldos no asegura una composición nutricional fija (las
proteínas de la carne se trituran mal). También se pueden enriquecer las dietas con vitaminas, minerales u
oligoelementos, algunas grasas (aceite de pescado) que pueden
Estas dietas están indicadas también en pacientes con disfagia servir además de suplemento de la dieta como terapia.
para sólidos. Otras enfermedades inducen disfagia a líquidos de
modo que la ingestión de éste puede llegar a provocar neumonía En el Boletín Oficial del Estado de 10 de junio de 2000 se describen
por aspiración. A la larga estos cuadros clínicos determinan los productos dietéticos (suplementos dietéticos) destinados a
malnutrición y deshidratación4. usos médicos especiales para satisfacer total o parcialmente las
necesidades alimenticias de pacientes con problemas para ingerir,
Existen para las comidas y cenas purés listos para consumir (solo digerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o
calentar y servir), purés instantáneos liofilizados para reconstituir determinados nutrientes o metabolitos. En líneas generales se
con caldo, agua, leche o aceite, que suelen tener muy buena diferencian tres tipos: alimentos completos, alimentos completos
aceptación por parte de los enfermos. con formulación en nutrientes específica y alimentos incompletos5.

Existen otros preparados de alta densidad nutricional (bajos Utilizando la leche como base se pueden obtener mezclas líquidas o
volúmenes de ingesta) indicados en pacientes con anorexia. Según semilíquidas de alimentos naturales, con aceptable aporte proteico
la temperatura del agua a la hora de prepararlos pueden obtenerse calorífico.
consistencias distintas, líquidas o espesas.
Los suplementos, se clasifican, según su consistencia en: fórmula
El reto está en conseguir una presentación agradable y que en polvo: fórmula líquida: fórmula consistencia crema y fórmula con
realmente sean apetitosos. aspecto de barrita energética.

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Estos suplementos dietéticos son una aportación parcial que Tabla 1. Complicaciones del cáncer o de su tratamiento que deben ser tratadas
completa la ingesta de alimentos naturales de la dieta hasta con modificaciones en la dieta.

alcanzar las RDA (Recomendaciones Diarias Aconsejadas) según

A. Situaciones relacionadas con el efecto general del tumor
peso, edad y talla del paciente. Pueden ser hipercalóricos,
hiperprotéicos (las proteínas aportan el 18-30% del valor calórico 1. Anorexia tumoral y saciedad precoz
2. Ageusia, hipogeusia odisgeusia
total) y normocalóricos (las proteínas aportan entre el 11-18% del
valor calórico total). B. Efectos del tratamiento:
1. Tratamientos quimioterápico
Cada vez es mayor el interés por determinados nutrientes con el fin · Náuseas y vómitos
de mejorar la absorción intestinal, las funciones digestivas · Diarrea
inmunológicas y de barrera o de inflamación. Se añaden · Mucositis
determinados nutrientes que además de nutrir pretenden tener un 2. Tratamientos radioterápico
efecto terapéutico6. · Náuseas y vómitos
· Diarrea
El uso de aceite de pescado como suplemento dietético se observa · Mucositis y xerostomía
detiene la pérdida de peso y cambia la progresión de la caquexia en · Enteritis postradiación

enfermos con cáncer de páncreas. Este hecho no se modifica 3. Tratamientos quirúrgicos

aunque se aumente la cantidad en gramos por día de eicosapentae- · Disfagia
noico (EPA), componente de dicho aceite. Es un ácido graso · Síndrome de dumping
· Síndrome postgastrectomía
poliinsaturado de la familia Omega-3 que regula la producción y la · Intestino corto
función de las citoquinas, disminuyendo la respuesta inflamatoria y · Síndrome de asa ciega
atenuando la pérdida de peso debido al cáncer. Al asociar al aceite · Síndrome de asa aferente
de pescado la vitamina E se ha observado en distintos tipos de
C. Situaciones que dependen del tipo y localización tumoral
tumores muy avanzados (mama, gastrointestinal, pulmón, hígado y
páncreas) que se aumentaba la supervivencia. Los suplementos 1. Tumores de cabeza y cuello que cursan con disfagia
2. Tumores de esófago que cursan con disfagia
orales se utilizan mayormente fuera de los Hospitales.
3. Tumores digestivos que producen obstrucción intestinal
4. Tumores digestivos que producen cuadros de malabsorción
La enfermedad tumoral y sus tratamientos, provocan complicacio-
nes digestivas, que obligan a modificar la dieta. (Tabla 1)7.
Situaciones relacionadas con el efecto general del tumor

Anorexia. Frecuente. La mayoría de las veces se debe a trastornos

humorales que afectan al sistema neuroendocrino. Los suplementos
líquidos mejoran la absorción total de energía y se recomiendan
cuado es difícil el consumo de sólidos.
Hipoguesia (alteraciones del gusto). En tratamiento con
Radioterapia. Se aconsejan enjuagues frecuentes. Comidas a
temperatura ambiente. Utilizar cubiertos de plástico.

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Efectos del tratamiento La dieta debe ser rica en líquidos y fibras insolubles, a veces en
forma de salvado que se añaden a los caldos o sopas. Preparados de
El empleo de la quimioterapia induce con cierta frecuencia náuseas fibras como Plantabén® y Plantaguar® (hidrolizado de fibras de
y vómitos en horas posteriores o tardía de su administración, guar), laxantes emolientes (Hodernal® ) o de lactulosa suelen ser
aunque en ocasiones son síntomas que se anticipan al tratamiento eficaces.
por cuestiones psicológicas. El uso de medicamentos tales como la
metoclopramida a altas dosis, ondasentron o granisetrón asociado Otras medidas que benefician el movimiento intestinal es aumentar
o no a corticoides suele mejorar la situación. Deben evitarse los la actividad física y educar al paciente a adquirir hábitos regulares
alimentos picantes, grasos o con olores fuertes. de conducta que faciliten el reflejo cólico.

En los casos de hiperemesis se deben administrar zumos dulces, Mucositis. Es una complicación frecuente tanto en la historia
caldos con poca carne, leche, en pequeñas cantidades repetidas e natural de determinados tumores, (cabeza y cuello), como en los
ir aumentando poco a poco la cantidad. tratamientos específicos a los que se someten (radioterapia,
derivados pirimidínicos, methotrexato, etc.). El grado de afectación
Diarreas post quimio/radioterapia. Requieren un aporte de es variable, llegando al grado IV de severas mucositis que impiden
abundantes líquidos en forma de limonadas o alcalinos. A veces hay por completo la alimentación por vía oral.
que recurrir a la administración de suero por vía oral, bien
preparado por el paciente o utilizar la fórmula comercial Sueroral® Se debe intentar que el tiempo que el alimento esté en contacto con
con el fin de mantener una buena hidratación. También deben la mucosa oral sea corto, informando al enfermo de la necesidad de
evitarse alimentos ricos en fibras y suministrar dieta astrigente en enjuagues repetidos de la boca. Deben tomarse las medidas
poca cantidad y de manera repetida. (papilla Nutroharina adecuadas para una prevención de este síntoma, aconsejando
arroz-manzana® ). higiene de la cavidad oral y tratar de poner remedios a los
problemas dentales que padezca el paciente.
En los casos de enteritis por radiación se hace necesario modificar
la textura de la dieta. Deben suministrarse alimentos triturados y En caso de dolor los anestésicos locales tipo lidocaína o diclonidina
purés que favorezcan la digestión y absorción. Si existe esteatorrea suelen ser eficaces. En mucositis severa emplear lidocaína viscosa.
deben evitarse las grasas en la dieta. En aquellos pacientes que
presenten intolerancia a la lactosa deben evitarse o al menos limitar Deben evitarse: la irritación química de la mucosa restringiendo el
la ingesta de leche y derivados e ir probando la tolerancia a otros empleo de alimentos ácidos/amargos, picantes, muy dulces o muy
productos lácteos como yogur o quesos. En los casos en los que la salados; la irritación mecánica producida por los restos de
intolerancia sea severa puede utilizarse leche sin lactosa (Sinlac® ) alimentos que quedan en la cavidad oral, granos de sal, etc.; y la
o leche de soja. irritación térmica prestando especial interés a las temperaturas de
los alimentos, ni muy fríos ni muy calientes.
Estreñimiento. Síntoma frecuente a lo largo del proceso tumoral, por
disminución de la actividad física, insuficiente ingesta de Los alimentos a utilizar deben ser de consistencia cremosa o
líquidos y fibras. Si a estos factores añadimos los efectos triturados muy fino, enriqueciéndolo con algún suplemento protéico
secundarios de la analgesia a la que suelen ser sometidos estos (Resource Protein Instant® , Proteinat® ). Es conveniente que se
pacientes, nos explicamos la alta frecuencia de este síntoma. realicen varias comidas al día.

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En los casos en los que solo se toleran líquidos debemos recurrir a Infecciones. Pueden deberse a bacterias, virus u hongos,
dietas liquidas comercializadas. En ocasiones es necesario colocar requiriendo tratamiento correspondiente. Evitar comidas ácidas,
sonda nasogástrica para ayudar a la alimentación y evitar aspirados. picantes o calientes. Fundamentalmente alimentos blandos, suaves
En los casos de no tolerancia a dicha sonda o en aquellos en que la y suplementos nutricionales. En caso de disfagia utilizar Nutrición
mucositis se prevé que se prolonga, se ha de recurrir a una Artificial.
alimentación mediante gastrostomía. Realizar enjuagues bucales
frecuentes. Por efectos locales del tumor

Xerostomía. (boca seca). Principalmente el tratamiento con La mayoría de estos efectos locales se producen en los tumores
radioterapia provoca este síntoma debido a la atrofia de las digestivos. Pueden desarrollarse cuadros obstructivos, fístulas,
glándulas salivares que conlleva a disminución en la producción de mucositis y xerostomía.
saliva, que se hace escasa, más espesa y viscosa, lo que impide la
normal lubricación de los alimentos. Deben evitarse alimentos Tumores de cabeza y cuello. Los pacientes de este tipo de cáncer
secos (galletas, patatas fritas, frutos secos). Se deben utilizar suelen, presentar un cuadro de desnutrición evidente al momento
alimentos blandos y jugosos, acompañados de suplemento del diagnóstico. Debemos intentar, siempre que sea posible, una
vitamínico del tipo de la vitamina A. Ingesta frecuente de agua. alimentación por vía oral a base de derivados lácteos, legumbres,
Licuar las comidas. huevos, etc. evitando las carnes y pescados.

Desde el punto de vista higiénico se debe fomentar el cepillado de Si existe disfagia a líquidos se aconseja modificar la consistencia
dientes y de la superficie de la lengua antes de la ingesta, de los alimentos (triturados, espesantes, gelificantes). Resource®
extremando la limpieza de la cavidad oral. espesante, Maizena® espesante, gelatina en sobres.

Para estimular la secreción de saliva, origen de este síntoma, se Valorar el grado de disfagia antes de recomendar un tipo de dieta:
aconseja el uso de Pilocarpina 2%, zumos o caramelos de limón, utilizar suplementos dietéticos en presentación pudín. Si el grado
saliva artificial. (Bucalsone® , Salivart® , Bucohidrat® ), masticar de disfagia es severo utilizar sonda nasogástrica o gastrostomía,
chicles entre comidas y enjuagues frecuentes. para mejorar la alimentación.

Frecuente las infecciones de la cavidad oral por Cándidas que Cáncer de esófago. El 90% de estos pacientes presentan
requieren tratamiento corrector. desnutrición en el momento de su diagnóstico como síntoma
principal. Disfagia que suele se progresiva y que se acompaña de
Trismo. Dieta líquida o alimentos muy triturados. A veces se astenia, anorexia y pérdida ponderal importante.
requiere sonda nasogástrica.
Utilizar sonda nasogástrica o gastrostomía. Comidas frecuentes.
Osteoradionecrosis. Aparece en el 10-15% de tratamiento
radioterápico de cavidad oral. Ingesta a base de purés. Dieta líquida Cáncer gástrico Al diagnostico el enfermo suele presentar una
a veces por sonda nasogástrica. pérdida importante de peso y desnutrición, acompañado a veces de
náuseas y vómitos, hemorrágicos o no. Es necesario recurrir al uso
Caries. Evitar alimentos azucarados. de Alimentación Enteral y/o Parenteral.

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Con frecuencia en este tipo tumoral se produce el síndrome de BIBLIOGRAFÍA
dumping debido a reacción vasomotora secundaria por el paso
brusco de los alimentos desde la cavidad gástrica al intestino. Se
1. RIVERO RUIZ JA, PASTOR GAITÁN P. Soporte nutricional en el paciente oncológico. Guía de
caracteriza por mareos, palpitaciones y dolor tipo cólico.
práctica clínica. Servicio Oncología Médica. Unidad de Cuidados Paliativos. HH. UU.
Virgen del Rocío. Hospital Duques del Infantado. Sevilla 2004.
Si se presenta esteatorrea por sobrecrecimiento bacteriano debe 2. GARCÍA LUNA PP, PAREJO C AMPOS J. Oncopacientes. Guía informativa para pacientes con
tratarse con antibióticos. cáncer. Cuidados Nutricionales antes, durante y después del tratamiento oncológico.
Nova Sidonia. Madrid 2004.
3. CERVERA P, CLAPÉS J. RIGOLFAS R. Alimentación en Dietoterapia. Interamericana. Mc
Debido a la pérdida de factor intrínseco en estos pacientes se Graw-Hill Ed. 2ª Edición. Madrid 1993
aconseja aplicar dosis de vitamina B12 con periodicidad bimensual
4. GONZÁLEZ DE C ANALES M, DEL OLMO L, ARRANZ T. Disfagia. Etiopatogenia, clasificación y
(Cromatonbic B12® ). clínica. Medicine 2000, 8:1-64.
5. REAL DECRETO 1091/2000 de 9 de junio por el que se aprueba la reglamentación
Cáncer de páncreas. Suele manifestarse clínicamente por anorexia, Técnico-sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos
especiales. BOE núm. 139. 10 junio 2000; 20732-20736.
dolor, náuseas y vómitos que contribuyen a una pérdida ponderal
6. GÓMEZ C ANDELA C, MATEO LOBO R, COS BLANCO AI, IGLESIAS ROSADO C. Soporte nutricional
importante y desnutrición. A veces ha de recurrirse al empleo de
en el paciente con cáncer. En “Actualización en Nutrición”. Iglesias Rosado y Gómez
sonda de alimentación. Candela Eds. Sanitaria 2000. Madrid 2004; 95-133.
7. MARTIN PEÑA G. Dieta y cáncer. En “Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico”.
Cáncer de colon y recto. No suelen presentar pérdida de peso. Tras Gómez Candela y Sastre Gallego Eds. You & Us S.A. Madrid 2004, 115-131.
la cirugía colónica suele presentarse diarrea que cede con el paso
del tiempo. En los casos de cirugía del ciego con extirpación de ileon
terminal, se pierde el control valvular y la absorción de sales
biliares que pasan directamente al colon. Todo ello se va a
manifestar con diarreas acuosas. El tratamiento debe ser a base de
Resincolestiramina.

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