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Guías de Práctica Clínica de la ISPAD 2022

Tecnologías para la diabetes: vigilancia

de la glucosa
Martin Tauschman1 | Gregory Forlenza2 | Korey Hood3 |
Roque Cardona-Hernandez4 | Elisa Giani5 | Christel Hendrieckx6,7 |
Daniel J DeSalvo8 | Lori M Laffel9,10 | Banshi Saboo11 | Benjamin J Wheeler12,13 |
Dmitry N Latpev14 | Iroro Yarhere15 | Linda A. DiMeglio16

Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.
1

University of Colorado Denver, Barbara Davis Center, Aurora, CO, USA.

2

Department of Psychiatry & Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA, USA.
3

Division of Pediatric Endocrinology, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, Spain.

4

Department of Biomedical Sciences, Humanitas University, Milan, Italy.

5

The Australian Centre for Behavioural Research in Diabetes, Diabetes Australia Victoria, Melbourne, Victoria, Australia.
6

School of Psychology, Deakin University, Geelong, Victoria, Australia.

7

Texas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA.

8

Joslin Diabetes Center, Boston, MA, USA.

9

10
Boston Children’s Hospital, Boston, MA, USA.
11
Department of Diabetology, Diabetes Care and Hormone Clinic, Ambawadi, Ahmedabad, Gujarat, India.
12
Department of Women’s and Children’s Health, University of Otago, Dunedin, New Zealand.
13
Paediatrics, Southern District Health Board, Dunedin, New Zealand.
14
Endocrinology Research Center, Moscow, Russia.
15
Endocrinology Unit, Paediatrics Department, University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt, Nigeria.
16
Division of Pediatric Endocrinology and Diabetology, Riley Hospital for Children, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana,
USA.

Palabras clave: Diabetes tipo 1, DT1, niños, adolescentes, tecnología para la diabetes, vigilancia constante de la glucosa, VCG

Autor correspondiente: Martin Tauschman, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Austria,
Email: martin.tauschmann@meduniwien.ac.at

Conflictos de intereses: MT declara haber recibido honorarios de disertante de parte de Eli Lilly, Medtronic y Novo Nordisk. MT ha desempeñado
funciones en una junta asesora de Abbott. DJD ha trabajado como asesor independiente para Dexcom e Insulet. LML es asesor/consejero de
Dexcom, Insulet, Medtronic y Roche. DNL recibió honorarios por participar en juntas asesoras de Abbott, Novo Nordisk, Sanofi, Eli Lilly y LifeScan
y honorarios de disertante de parte de Abbott, LifeScan, Medtronic, Novo Nordisk, Sanofi y Roche. LAD se ha desempeñado como asesor para
Vertex, desempeñó funciones en las juntas directivas de Mannkind, Merck y Abata y recibió apoyo para investigación en su institución de parte de
Caladrius, Lilly, Mannkind, Medtronic, Provention y Zealand. Ninguno de los demás autores tiene CDI relevantes para declarar.

RESUMEN DE LO NUEVO O DIFERENTE mundo; los dispositivos de última generación están calibrados
en fábrica, son más precisos y no necesitan confirmación con
Desde la publicación de las guías de 2018, el ámbito de mediciones de glucemia mediante pinchazo en el dedo. Hay a
vigilancia de la glucosa ha evolucionado, en particular en lo disposición más estudios sobre la eficacia de los sistemas de VCG,
que respecta a los sistemas de vigilancia de la glucosa (VCG). independientemente del modo de administración de insulina,
La VCG está ampliamente disponible en muchas partes del incluyendo estudios de observación a largo plazo. Con una mayor
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disponibilidad y un uso más generalizado, han salido a la luz • Los datos de la VCGtr pueden beneficiar en particular a los niños
consideraciones prácticas relacionadas con el uso cotidiano de la que no pueden articular los síntomas de hipoglucemia o de
VCG (p. ej. problemas cutáneos, actividad física), así como también hiperglucemia y a quienes no tienen conciencia hipoglucémica. A
aspectos educativos y psicosociales que también se abordan en • La eficacia de la VCGtr en los niños y adolescentes con DT1
este capítulo. está relacionada con el tiempo durante el que se usa el
sensor. A
• Antes de empezar la VCG, hay que describir el uso de los
RESUMEN Y RECOMENDACIONES dispositivos y tecnologías para la diabetes como una opción
que podría adaptarse bien a muchos jóvenes y familias, y educar
• El control personal regular de la glucosa (utilizando mediciones y alentar a los jóvenes y a las familias para que consulten los
precisas de glucemia mediante pinchazo en el dedo, vigilancia sitios web validados y los materiales de informaciónsobre los
constante de la glucosa en tiempo real [VCGtr] o escaneada dispositivos. E
intermitentemente [VCGei]) es fundamental para el manejo de la • La educación y la capacitación sobre el uso de la VCG (incluyendo
diabetes en todos los niños y adolescentes con diabetes. A la revisión de datos) estructuradas, tanto iniciales como
• Cada niño debe tener acceso a tecnología y materiales para permanentes, son fundamentales para la adopción exitosa y el
el control personal de los niveles de glucosa y a insumos uso continuado de esta tecnología. E
suficientes para optimizar la atención de la diabetes. B • Hay que establecer expectativas realistas respecto a la integración
• Cuando se mide la glucemia mediante pinchazo en el dedo, de las tecnologías para la diabetes; esto es primordial para
es probable que haya que hacer la prueba de 6 a 10 veces garantizar el éxito de las personas y los cuidadores que adoptan
por día para optimizar la glucemia. B nuevas tecnologías. B
• La frecuencia de las pruebas de glucosa guarda relación • Es fundamental asesorar a los jóvenes y las familias e identificar
con los niveles mejorados de HbA1c y reduce las los posibles obstáculos para adoptar las nuevas tecnologías
complicaciones agudas. B o para el uso continuado de los dispositivos. Las mediciones
• La revisión regular de los valores de glucosa debe llevarse validadas de resultados reportados por las personas pueden
a cabo para tomar decisiones informadas sobre los ajustes ayudar a identificar barreras. B
de los medicamentos o terapias nutricionales con el fin de
optimizar la glucemia. B
• El personal de los centros de diabetes debe interceder ante 1. INTRODUCCIÓN
los países, los estados y los proveedores de fondos para
atención médica con el fin de garantizar que los niños y El control personal de la glucosa tiene un papel clave en el manejo
adolescentes con diabetes tengan los insumos adecuados de los niños y adolescentes con diabetes que reciben tratamiento
para la vigilancia de la glucosa. E con insulina. Hace un seguimiento inmediato y diario de los
• Los profesionales deben ser conscientes de las diferencias de niveles de glucosa, lo que incluye los períodos de hipoglucemia
precisión entre los medidores de glucemia: solo deben usarse e hiperglucemia, ayuda a guiar los ajustes de las dosis de insulina,
medidores que cumplan con los estándares de precisión facilita la evaluación de respuestas al tratamiento y el logro de los
internacionales (ISO 15197:3012 o aprobados por la FDA). E objetivos glucémicos de manera segura y eficaz.
• Se recomienda enfáticamente el uso de la VCG en todos los niños, Junto con los principales ensayos clínicos que demostraban la
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1 (DT1). A superioridad de la insulinoterapia intensiva en las personas con DT1
• Donde esté disponible, la VCG debe iniciarse en todos los niños, a principios de los años noventa,1 el control personal de la glucosa
adolescentes y adultos jóvenes con DT1 lo antes posible tras el en sangre capilar (CPGS) usando medidores portátiles y manuales
diagnóstico, para mejorar los resultados glucémicos. B en combinación con tiras de prueba de glucosa y una lanceta se
• La VCGei, también conocida como vigilancia de la glucosa convirtió en el método más ampliamente utilizado de vigilancia de la
instantánea, es segura en la población pediátrica, puede mejorar glucosa, sustituyendo las pruebas de glucosa en orina.
el tiempo en el rango (TER) y los niveles de HbA1c, disminuye el En los últimos años, los sistemas de monitoreo constante de las
tiempo de hipoglucemia y reduce la variabilidad glucémica. B concentraciones de glucosa en líquido intersticial, la VCG, mediante
• En el caso de la VCGei, la mayor frecuencia de controles (11-13 el uso de sensores de glucosa implantados en forma subcutánea,
por día) se asocia con marcadores glucémicos más favorables se han convertido en el estándar de atención de la DT1 en muchos
(HbA1c y TER). B países, en particular para los niños, adolescentes y adultos jóvenes,2
• La VCGtr se puede usar con eficacia para bajar los niveles de y se han empleado con éxito en casos de diabetes tipo 2 tratada con
HbA1c, alcanzar el nivel objetivo de HbA1c, reducir la variabilidad insulina.3
de la glucosa (para bombas de insulina, sistemas en lazo cerrado El objetivo de este capítulo es repasar y actualizar la evidencia
y múltiples inyecciones diarias [MID]), aumentar el TER, reducir la sobre dispositivos de vigilancia de la glucosa (es decir, CPGS y VCG)
hipoglucemia leve a moderada y acortar el tiempo transcurrido en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y proporcionar consejos y
en hipoglucemia en la población pediátrica con DT1. A abordajes prácticos para su uso.
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2. CONTROL PERSONAL DE GLUCOSA EN El estándar de precisión especificado, logrado en condiciones

SANGRE CAPILAR controladas, podría variar considerablemente respecto al rendimiento
del medidor real de CPGS en entornos de la vida real.4 El Programa
Los primeros métodos de medición de CPGS se basaban en ensayos de Vigilancia de Sistemas de Control de la Glucemia de la Asociación
de reflectancia junto con la oxidación de la glucosa, lo que daba de Tecnología para la Diabetes (Diabetes Technology Society) (www.
lugar a una lectura colorimétrica. Los medidores de glucosa diabetestechnology.org/surveillance/) proporciona la información
disponibles en la actualidad utilizan un método electroquímico con detallada sobre el desempeño real de los dispositivos de CPGS.
un electrodo con enzimas que contiene glucosa oxidasa o glucosa La precisión del CPGS depende de un lavado de manos
deshidrogenasa. adecuado y un secado completo,9 requiere una aplicación correcta
de la sangre y el uso de tiras de prueba correctamente almacenadas
2.1 Estándares y precisión de los medidores y sin vencer, que sean originales y no falsificadas, que no estén
Existe un nivel de variación considerable en la precisión de usadas ni sean de segunda mano.10 Los profesionales y las personas
los monitores de glucosa de uso generalizado. Los datos más
4
con diabetes y sus cuidadores deben ser conscientes de los
confiables los proporcionan los medidores que cumplen con factores adicionales que podrían afectar la precisión del medidor:
los estándares internacionales de precisión vigentes. Los dos debido a la reacción electroquímica enzimática, los monitores
estándares más usados son el de la Organización Internacional de son sensibles a la temperatura y tienen un rango de temperatura
Normalización (International Organization for Standarization, ISO) de funcionamiento definido.10 Por lo general, aparece un mensaje
(ISO 15197:2013) y el de la Asociación de Alimentos y Medicamentos de error si la temperatura está fuera del rango. A diferencia de los
(Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. (Tabla 1). La ISPAD medidores basados en la glucosa deshidrogenasa, los medidores de
recomienda usar exclusivamente medidores de glucosa que glucosa oxidasa son sensibles al oxígeno del ambiente y solo deben
cumplan con estos estándares. Los profesionales de la salud deben usarse con sangre capilar de las personas con saturación de oxígeno
elegir y recomendar medidores que sean precisos y que les resulten normal. Las tensiones de oxígeno bajo (es decir, altitud elevada,
familiares, además de ser asequibles para la persona con diabetes. hipoxia, lecturas de sangre venosa) podrían resultar en lecturas de
glucosa alta falsas, y las tensiones de oxígeno más altas (p. ej. en
Tabla 1. Comparación de los estándares de precisión de los medidores sangre arterial) podrían resultar en lecturas bajas falsas.10 También
de glucemia de la ISO 15197:2013 y de la FDA. hay varias sustancias que podrían interferir con las lecturas de
Configuración ISO 15197:2013 5
FDA 6,7 glucosa (Tabla 2).10

Uso doméstico 95 % dentro del 95 % dentro del Tabla 2. Factores que alteran las mediciones de BG.
15 % para una BG 15 % para todas las Monitores de glucosa oxidasa
de ³100 mg/dl glucemias dentro del
Sustancias que reducen las lecturas: Alto nivel de oxígeno
95 % dentro del rango de BG utilizable**
en el ambiente
15 % para una BG 99 % dentro del
<100 mg/dl 20 % para todas las Ácido úrico
99 % en las glucemias dentro del Paracetamol
regiones A o B rango de BG utilizable**
Sustancias que aumentan las lecturas: Bajo nivel de oxígeno
de la cuadrícula
Uso 95 % dentro del 12 % en el ambiente
de análisis
hospitalario para una BG de ³75
consensuado de Sustancias con efecto variable: L-DOPA
mg/dl
errores* Ácido ascórbico
95 % dentro de los 12
mg/dl para una BG Tolazamida
<75 mg/dl
Monitores de glucosa deshidrogenasa
98 % dentro del 15 %
para una BG de ³75 Sustancias que aumentan las lecturas: Galactosa
mg/dl Xilosa
98 % dentro de 12 mg/dl
para una BG <75mg/dl
2.2 Medidores expertos
BG: glucemia; ISO: Organización Internacional de Normalización, FDA: Los medidores de glucemia expertos tienen recomendaciones de
Administración de Alimentos y Medicamentos. bolos incorporadas para calcular las dosis de insulina. Los ensayos
* El rango de los valores de glucemia para los que el medidor demostró controlados aleatorizados (ECA) han mostrado que el uso de una
su precisión y proporcionará lecturas (más allá de baja, alta o error).
calculadora de bolos aumenta significativamente la cantidad
** Los valores fuera de las regiones A y B “clínicamente aceptables” son
considerados lecturas “atípicas” y podría ser peligroso utilizarlos para de personas que alcanzan los objetivos de HbA1c y reduce la

decisiones terapéuticas.8 hipoglucemia.11-13

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2.3 Frecuencia y horarios de las pruebas de CPGS 3. VIGILANCIA CONSTANTE DE LA GLUCOSA

La frecuencia de los CPGS suele guardar relación con los niveles de
HbA1c mejorados y reducen las complicaciones agudas.14-16 En general, Las evaluaciones de glucemia rápidas en sangre capilar han sido
los CPGS deben llevarse a cabo a una frecuencia tal que optimice fundamentales para lograr los objetivos recomendados durante los
la diabetes de cada niño. En las personas que utilizan regímenes últimos 30 años. No obstante, el CPGS solo proporciona instantáneas
intensivos de insulina (múltiples inyecciones diarias o tratamiento con individuales de concentraciones de glucosa. En consecuencia,
bomba de insulina), el CPGS debe hacerse: es posible que se pasen por alto episodios de hiperglucemia e
• durante el día, antes de comidas y refrigerios hipoglucemia, en particular los episodios nocturnos y asintomáticos,
• en otras ocasiones (p. ej. 2-3 horas después de la ingestión de al igual que fluctuaciones considerables en las concentraciones de
alimentos) para determinar las dosis adecuadas de insulina con glucemia, y por lo tanto no se toman en cuenta en las decisiones sobre
las comidas y mostrar los niveles de glucemia en respuesta a los el tratamiento.
perfiles de acción de la insulina (en picos y valles previstos de la La aparición de la VCG, a fines de los años noventa, constituyó un
acción de la insulina) hito terapéutico de gran importancia. En vez de mediciones puntuales
• para confirmar la hipoglucemia y después de tratar la glucosa baja, e individuales de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, los
para controlar la recuperación dispositivos de VCG miden las concentraciones de glucosa intersticial
• a la hora de irse a acostar, según sea necesario durante la noche en forma subcutánea a intervalos de 1-15 minutos, utilizando
y al despertarse, para detectar y prevenir la hipoglucemia e electrodos recubiertos de enzimas o tecnología de fluorescencia. Las
hiperglucemia nocturnas importantes mejoras de la tecnología de los dispositivos durante la
• antes de llevar a cabo tareas potencialmente peligrosas y durante última década (incluyendo mejor precisión, aprobación para uso no
estas (p. ej. al conducir) complementario y menor necesidad de calibración), la disponibilidad,
• en asociación con el ejercicio vigoroso (antes, durante y varias el tamaño más pequeño, la capacidad de monitoreo remoto y la
horas después de la actividad física) aceptación personal general contribuyeron a la adopción generalizada
• durante una enfermedad intercurrente para evitar una crisis de esta tecnología en la práctica clínica.
hiperglucémica
3.1 Uso y aceptación de la VCG
El manejo exitoso de insulina intensiva requiere de al menos seis a diez En muchos países, el uso de la VCG se ha convertido en el estándar de
revisiones por día, una respuesta adecuada a los valores observados y atención para las personas con DT1.2 Según los datos de los registros
una revisión periódica y frecuente de los resultados para identificar los DPV, de Alemania y Austria, y del T1D Exchange, de EE. UU., el uso
patrones que requieren que se hagan ajustes al plan de tratamiento de la VCG aumentó exponencialmente entre 2011 y 2017 en todos
de la diabetes.15 Esto incluye una revisión por parte de la persona con los grupos etarios pediátricos (DPV: de 4 % en 2015 a 44 % en 2017;
diabetes y de sus cuidadores o familia además de la consulta con el T1DX: de 4 % en 2013 a 14 % en 2015 y a 31 % en 2017); donde más se
equipo de atención de la diabetes. usa es entre preescolares y niños que están en los primeros años de
No obstante, la cantidad real y la regularidad de las mediciones la escuela primaria.17 Desde 2017 hasta 2020, se observó un aumento
de glucemia mediante pinchazo en el dedo deben personalizarse, mayor de la VCG entre personas con diabetes mayores de 25 años en
dependiendo de: ambos registros, cada año, en todos los grupos etarios (DPV: de 40 %
• el tipo de régimen de insulina en 2017 a 76 % en 2020; T1DX: de 25 % en 2017 a 49 % en 2020).18 Los
• la capacidad del niño de identificar la hipoglucemia datos recientes del registro de la Red de bases de datos sobre diabetes
• la disponibilidad y asequibilidad de los medidores y las tiras de prueba de Australasia (Australasian Diabetes Database Network, ADDN) y
del Esquema de servicios nacionales sobre diabetes australiano
En entornos de recursos limitados, no se garantizan la disponibilidad (Australian National Diabetes Service Scheme, NDSS) mostraron que el
ni la asequibilidad de los medidores de glucosa y las tiras de prueba. 79 % de los participantes del registro que tenían DT1 y menos de 21
Si bien muchos niños reciben tratamiento con regímenes de múltiples años de edad usaban VCG.19
inyecciones diarias, solo unos pocos pueden costear las pruebas de Los registros de datos DPV y T1D Exchange indican desigualdades
glucemia frecuentes que se necesitan para optimizar el manejo de la importantes en el uso de la VCG según la situación socioeconómica
diabetes. Es muy frecuente que las pruebas se hagan 3-4 veces por día (SSE). Cabe destacar que en el registro T1D Exchange, la brecha de uso
(es decir, antes del desayuno, antes del almuerzo, antes de la cena y del dispositivo entre los quintiles más alto y más bajo de SSE (52.3 %
antes de acostarse). Sin embargo, muchas personas con diabetes vs. 15.0 %) fue más pronunciada que en la población del DPV (57.1 %
deben recurrir a 2 pruebas por día, por ejemplo antes del desayuno vs. 48.5 %).20 Los recursos adecuados clínicamente específicos y las
y antes de la cena. Si no hay posibilidades de monitoreo de glucemia, intervenciones para identificar y superar obstáculos para la aceptación
se hacen pruebas en orina. Para una discusión integral sobre los de la VCG son necesarios para promover la adopción de la VCG y su
aspectos del manejo de la diabetes en entornos de recursos limitados, uso continuado.21 En una iniciativa de mejora de la calidad llevada a
incluyendo la vigilancia de la glucosa, consultar el Capítulo 25 de las cabo en varias clínicas de la Colaboración para mejora de la calidad
Guías de Práctica Clínica de la ISPAD 2022 sobre manejo de la diabetes de T1D Exchange, las intervenciones específicas de cada centro, que
en niños y adolescentes en entornos de recursos limitados. contaron de apoyo y educación activa de las personas y capacitación
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y educación del equipo clínico, además de interactuar con compañías automáticamente valores de glucosa a intervalos regulares, sino que
aseguradoras y proveedores, lograron aumentar el uso de VCG de 34 reportan los niveles de glucosa solo cuando el usuario escanea el
a 55 % en los adolescentes y adultos jóvenes durante 19 a 22 meses.21 sensor sosteniendo un lector o si pasa por encima o cerca del sensor
un teléfono inteligente con el protocolo de comunicación de campo
3.2 Categorías de sensores cercano (near field communication protocol, NFC) habilitado. Los
Los sistemas de VCG caen en una de las siguientes categorías: niveles de glucosa intersticial actuales y las flechas de tendencia de
1. VCG a ciegas o VCG profesional glucosa, además de una gráfica de lecturas de glucosa actuales y
2. VCG en tiempo real almacenadas, se proporcionan según se pidan.23 Al igual que con la
3. VCG escaneada intermitentemente (VCGei) o VCG instantánea VCGtr, los datos de glucosa obtenidos de la VCGei se pueden transferir
a servidor de Internet para que los cuidadores o los profesionales de la
VCG a ciegas/retrospectiva/profesional salud obtengan las lecturas de vigilancia de la glucosa. El sensor puede
Las VCG a ciegas o profesionales fueron los primeros dispositivos de proporcionar valores de glucosa de hasta 14 días tras un período de
VCG que se usaron, p. ej. el sistema MiniMed CGMS Gold (Medtronic calentamiento del sensor de 1 hora.
MiniMed, Northridge, CA, EE. UU.), lanzado al mercado por Medtronic La segunda generación de FreeStyle Libre (FSL2) se aprobó
en 1999. Los sistemas de VCG profesionales obtienen datos de glucosa en Europa en 2018 y en EE. UU. en 2020. Los sensores FSL2 pueden
a corto plazo que no son visibles para el usuario. Proporcionan a los tener una mayor precisión (diferencia relativa absoluta media [DRAM]
profesionales de la salud datos que muestran las fluctuaciones y los de 9.2 % y 9.7 % para adultos y niños,24 respectivamente) y, además
patrones de la glucosa. Además de la práctica clínica, los sistemas de tener las capacidades generales del FSL, cuentan con alarmas
profesionales de VCG a veces se usan en entornos de investigación opcionales que alertan a las personas cuando el nivel de glucosa está
para obtener datos retrospectivos sobre la glucosa y reducir un posible fuera del rango de objetivo. Para ver el nivel actual, el usuario debe
sesgo (p. ej., en ciertos entornos es posible que las personas se desvíen escanear el sensor. La tercera generación, la FSL3, es en realidad una
de su conducta habitual al ver las lecturas de VCG en tiempo real). VCGtr que emite alarmas y lecturas en tiempo real sin necesidad de
VCG en tiempo real escanear. Obtuvo la marca CE en 2020.
Los sistemas de VCG en tiempo real (VCGtr) muestran
automáticamente los valores de glucosa a intervalos regulares y 3.3 Precisión de los dispositivos de VCG
pueden usar alarmas programables cuando los niveles de glucosa La precisión y la exactitud de los sistemas de VCG de primera
que detecta el sensor llegan a umbrales previamente configurados generación fueron considerablemente inferiores a las de los monitores
de hipoglucemia o hiperglucemia, así como también alarmas de de glucosa en sangre capilar. No obstante, durante los últimos 10
tasa de variación para fluctuaciones glucémicas rápidas. Muchos años, la precisión fue mejorando constantemente. Sin embargo, sigue
sistemas de VCGtr disponibles en el mercado transmiten los datos de habiendo discrepancias entre los niveles de glucemia y VCG actuales
glucosa directamente a teléfonos inteligentes. Estos datos se pueden en el rango hipoglucémico y cuando los niveles de glucosa cambian
almacenar y recuperar en un servidor de Internet (una “nube”), y rápidamente. En gran medida, esto se debe al retraso fisiológico
usarse con fines de monitoreo remoto por parte de los cuidadores y de unos 5-10 minutos entre la circulación de la glucosa desde los
los profesionales de la salud. compartimentos intravasculares hasta los espacios intersticiales.25 La
Además de los sensores transdérmicos tradicionales, precisión también recibe la influencia del tiempo que tarda el sensor
autoinsertados, con una vida útil de entre 6 y 14 días, hay a disposición en reaccionar a la glucosa26 y del uso de filtros digitales para suavizar
un sensor implantable a largo plazo para usar durante hasta 6 meses la señal del sensor durante la conversión de la señal del sensor medida
(Eversense, Senseonics, Inc., Germantown, MD, EE. UU.) que obtuvo la en un valor de glucosa.26,27 El rendimiento del sensor también puede
aprobación regulatoria en la Unión Europea (marca de conformidad ser afectado por factores biomecánicos tales como el movimiento y la
europea, CE) en 2016 y posteriormente en otras regiones. Cabe destacar presión (por lo general micromovimientos y micropresiones).28
que el dispositivo VCG de Eversense actualmente está aprobado para Los métodos utilizados para evaluar la precisión de los sistemas
ser usado en personas mayores de 18 años. Para implantarlo es de VCG incluyen la diferencia relativa absoluta media (DRAM)
necesario que un médico o un enfermero licenciado lleven a cabo un entre las lecturas del sensor y los valores de referencia de glucemia
procedimiento menor, en la clínica. A diferencia de los sensores de (diferencia absoluta dividida por el valor de referencia, expresado
VCG tradicionales, en los que la glucosa se mide usando un método como porcentaje) y un análisis de la cuadrícula de errores. La DRAM
electroquímico basado en enzimas, el sensor implantable Eversense es, actualmente, la métrica más utilizada para evaluar el rendimiento
utiliza fluorescencia óptica no enzimática. La VCG de Eversense de de los sistemas de VCG. Cabe mencionar que la DRAM tiene sus
próxima generación tiene un tiempo de uso a largo plazo de 180 días, limitaciones, y su uso como único parámetro de rendimiento de los
con calibración diaria.22
sistemas de VCG debe observarse con ojo crítico.29 Cuanto más baja
VCG escaneada intermitentemente sea la DRAM, más cercanas serán las lecturas de VCG a los valores de
En 2014, se introdujo el Sistema de vigilancia de glucosa FreeStyle glucosa de referencia. El análisis de la cuadrícula de errores permite
Libre Flash (FSL) (Abbott Diabetes Care, Alameda, California, EE. UU.) evaluar la relevancia clínica de la discrepancia entre el sensor y la
para representar a una categoría de VCG diferente: VCG escaneada medición de glucosa de referencia; una mayor precisión corresponde
intermitentemente (VCGei). Los dispositivos de VCGei no muestran con un mayor porcentaje de resultados en las zonas A y B. La precisión
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sigue mejorando con cada generación nueva de sensores y sistemas VCG sin mediciones de confirmación de glucosa en sangre capilar
de VCG. En el caso de los sistemas de VCG más comunes del mercado, o para quienes usan los datos de VCG para aportar información a
la precisión en los ensayos clínicos alcanzaron una DRAM de 8-10 %; la administración de insulina en sistemas en lazo cerrado. Por lo
el 99 % de las lecturas de glucosa estuvieron dentro de las zonas de tanto, los usuarios de VCG deben ser conscientes del modo en que
error A y B, clínicamente aceptables. 24,30,31
Cabe mencionar que en el determinados sistemas podrían resultar afectados por medicamentos
entorno de uso en domicilio, el sistema de VCG podría producir DRAM comunes y hacer siempre pruebas con un medidor de glucosa siempre
promedio más altas que en los estudios en la clínica.32 que los síntomas no coincidan con una lectura de VCG.
A diferencia de los medidores de glucemia (ver la Tabla 1), para
la VCG no se habían determinado los requisitos de precisión mínima 3.5 Calibraciones/sistemas calibrados de fábrica
hasta hace poco, y no hay estándares coherentes en la aprobación Las generaciones más recientes de sistemas de VCGtr (como p. ej.
de los sistemas de VCG, en particular en relación con la transmisión Dexcom G6, Dexcom G7, Guardian 4) y todos las VCGei disponibles
de datos clínicos que demuestren la precisión del dispositivo en (FSL1, FSL2) están calibradas de fábrica, lo que significa que en
la población para la cual se previó el uso, así como también la general no son necesarias las calibraciones del usuario mediante
transparencia y el acceso a estos datos. Recientemente, la FDA ha mediciones de glucosa por pinchazo en el dedo. Esto elimina el dolor y
descrito una nueva vía 510K (aprobación previa al lanzamiento al las molestias y anula una fuente de error importante por la calibración
mercado) para algunos sistemas de VCG, designados como “VCG de sensores. La calibración de fábrica se lleva a cabo en condiciones
integrados” (VCGi), con controles especiales adicionales que rigen la de laboratorio durante el proceso de fabricación del sensor.40 Para la
capacidad de precisión de este dispositivo para funcionar con distintos VCGtr sigue siendo posible la calibración manual, p. ej. si las lecturas
tipos de dispositivos de manejo de la diabetes, incluyendo sistemas de y resultados de VCG de glucosa en sangre capilar no se alinean bien
dosificación automática de insulina, bombas de insulina y medidores durante un período prolongado.
de glucosa. 33
En el caso de sensores de VCG de generaciones anteriores, que
dependen de calibraciones manuales (es decir, ingresar las lecturas
3.4 Interferencia del sensor de glucemia de un medidor en el sistema de VCG), la frecuencia de
Algunas sustancias del líquido intersticial, exógenas y endógenas, calibración necesaria varía según el dispositivo. Por lo general, la
incluyendo algunos medicamentos de uso habitual, podrían interferir primera calibración se hace 1-2 horas después de la introducción del
con la precisión del sistema de VCG. Como resultado, puede que se sensor, y de ahí en adelante se necesita como mínimo una calibración
obtengan valores de glucosa altos o bajos falsos. cada 12 horas. Para estos sistemas, las calibraciones regulares son
En particular, las dosis terapéuticas de hidroxiurea pueden elevar fundamentales para mantener la precisión y el funcionamiento
notablemente las lecturas de glucosa altas del sensor en comparación óptimo del sensor. Los momentos ideales para calibrar son cuando la
con los valores de un medidor de glucosa;34 del mismo modo, el concentraciones de glucosa en el líquido intersticial está en equilibrio
paracetamol en dosis de 1000 mg puede elevar de manera falsa los con la sangre capilar, es decir, cuando es menos probable que los
valores de glucosa del sensor en determinados sistemas de VCG.35,36 niveles de glucosa cambien rápidamente: antes de las comidas, antes
Las dosis de ácido salicílico ≥650 mg pueden reducir levemente las de acostarse por las noches, antes de administrar insulina, cuando las
lecturas de glucosa y las dosis de ácido ascórbico (vitamina C) ≥500 mg flechas de tendencia en la pantalla de VCG/bomba muestren que los
pueden causar lecturas más altas falsas.37 Las lecturas de VCG también niveles de glucosa están estables. La calibración por parte del usuario
pueden resultar afectadas por el consumo de lisinopril, albuterol, puede conducir a una lectura incorrecta del sensor si en el momento
atenolol y vino tinto.
38
de la calibración la señal del sensor tiene un valor reducido o elevado
El efecto de las distintas sustancias sobre las lecturas de glucosa falso temporal, por ejemplo, causado por sustancias interferentes o la
depende de la tecnología del sensor. Específicamente, los sistemas de compresión del sitio (“valores bajos por compresión”).40
VCG que usan sensores electroquímicos enzimáticos para medir las
concentraciones de glucosa parecen más sensibles a la interferencia 3.6 Uso no complementario
que los sistemas que usan polímeros abióticos fluorescentes (no Los sistemas de VCGtr se aprobaron originalmente para uso
basados en enzima), indicadores de glucosa para medir la glucosa. complementario, lo que significa que los resultados del sensor de
En particular, en el caso del sensor de implante a largo plazo basado glucosa deben ser verificados por el CPGS antes de tomar medidas
en fluorescencia, solo la tetraciclina y el manitol generaron un sesgo (p. ej. la dosificación de insulina). Junto con importantes mejoras
importante para el sensor en las pruebas in vitro, dentro de los rangos en la precisión, cada vez más sensores obtienen la aprobación para
de concentración terapéutica.39 uso no complementario, es decir, las decisiones relacionadas con la
Los medicamentos tales como el ácido salicílico, el paracetamol y diabetes y la dosificación de insulina se basan exclusivamente en los
la vitamina C, que suelen ser de venta libre y se pueden consumir sin valores de VCG.
supervisión médica, pueden estar presentes en productos combinados Estudios que utilizaron modelos de computadora demostraron
o en formulaciones de complementos, lo que hace que las personas que el nivel de umbral de DRAM de ≤10 % es seguro para el uso no
con diabetes no sepan que están consumiendo esas sustancias complementario de la VCG,41 y la mayoría de los sistemas de VCG
específicas. El sesgo del sensor que producen varias sustancias puede que actualmente están disponibles en el mercado cumplen con esta
ser sumamente importante para las personas que usan los datos de condición. Además, el estudio T1D Exchange REPLACE BG proporcionó
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evidencia de la seguridad y la eficacia del uso de un sensor no durante el primer año de uso de la VCG.59 Algo interesante es que los
complementario. 42
datos de los estudios de observación en niños y adolescentes sugieren
Los sensores Dexcom (G5 y G6™ Mobile CGM, Dexcom, San Diego, que, independientemente del sistema de administración de insulina,
California, EE. UU.) obtuvieron la aprobación de la FDA y la marca CE el inicio temprano de la VCG, dentro del primer año posterior al
para el uso no complementario en personas de 2 años de edad en diagnóstico de DT1, está asociado con menos eventos hipoglucémicos
adelante. Los monitores de glucosa Abbott Libre Flash Glucose (Abbott graves y resultados de glucosa más favorables.68,69
Diabetes Care, Alameda, California, EE. UU.) obtuvieron la aprobación Los ECA que usan los sistemas de VCGtr no complementarios de
de la FDA y la marca CE para tomar decisiones de tratamiento en última generación mostraron efectos positivos tanto sobre los niveles
personas de 4 años de edad en adelante. El sensor Medtronic Guardian de HbA1c como sobre el TER70,71 en los adolescentes y adultos jóvenes.
4 cuenta con la marca CE para el uso no complementario a partir de El estudio MILLENIAL de una VCGtr calibrada de fábrica mostró que
los 7 años de edad. Es posible que la prueba mediante pinchazo en el TER aumentó en comparación con el CPGS.71 Respaldan este
el dedo se siga recomendando bajo determinadas circunstancias: hallazgo los datos de estudios de observación de centros únicos, con
hipoglicemia, si la glucosa cambia rápidamente y, en especial, si los una población seleccionada de menos de 20 años, que informaron
síntomas no concuerdan con las lecturas del sistema. una disminución de los niveles de HbA1c tras el inicio y con el uso
ininterrumpido de la VCGtr.68,72
Eficacia de la VCG Los datos de ECA en niños de corta edad arrojaron los mismos
Sistemas de VCG en tiempo real resultados que los estudios en adolescentes y adultos jóvenes. Si
El uso de sistemas de VCGtr de las primeras generaciones en los niños bien los datos de pequeños estudios de observación sugieren que
con DT1 se asoció con beneficios escasos respecto a la glucemia en la VCG se puede usar con éxito en niños menores de 8 años,73-75 un
comparación con el CPGS.43-45 El ensayo clínico aleatorizado (ECA) ensayo más reciente de VCGtr no complementario en 143 niños muy
emblemático de la JDRF de 2008 46
no mostró ningún beneficio pequeños (con una edad promedio de 5.7 años) no mostró una mejora
en general sobre la glucemia al usar la VCG en los grupos etarios estadísticamente relevante del TER. No obstante, hubo una reducción
menores (de 8-14 años y de 14-25 años); es probable que esto esté considerable en el índice de hipoglucemia observado con la VCGtr en
relacionado con el uso del sensor de menos del 50 % en estos grupos. comparación con las mediciones tradicionales de glucosa en sangre
Un análisis secundario demostró los beneficios en todos los grupos capilar en el transcurso de 6 meses.76 Usando datos del Registro
etarios cuando el sensor se usó ≥6 días por semana. Los ECA y los47
Nacional Esloveno, Dovc et ál. demostraron que el uso de la VCG
metaanálisis llevados a cabo desde 2010 utilizando sistemas de VCGtr fue bien tolerado por niños preescolares y que se observó un efecto
de generaciones más modernas muestran sistemáticamente que el uso positivo en la variabilidad de la glucosa.75
de la VCGtr puede mejorar la glucemia tanto en niños como en adultos Sistemas de VCGei
con DT1 y, según la población estudiada, se observan beneficios Hasta la fecha, se han hecho muy pocos ECA usando VCGei,55,77
en términos de concentraciones más bajas de HbA1c, aumento del y uno solo en adolescentes y adultos jóvenes.77 El ECA en varios
TER, reducción de la hipoglucemia (incluida la hipoglucemia grave) y centros IMPACT sobre la VCGei se enfocó en mejorar la hipoglucemia e
menos variabilidad de la glucosa. 3,43,48-52
Actualmente está surgiendo involucró a adultos con HbA1c <7.5 % al ingresar al estudio. Demostró
evidencia respecto a que la mejora de la glucemia es equivalente en los que el uso de la VCGei redujo el tiempo que la persona pasaba con
usuarios de un tratamiento con bomba de insulina y de un tratamiento hipoglucemia, redujo la variabilidad de la glucosa y mejoró el TER
con MID.50,53-57 (3.9 a 10.0 mmol/l, 70 a 180 mg/dl) en comparación con el CPGS.55 Se
Los estudios grandes contemporáneos basados en registros han observaron resultados similares, incluyendo una importante reducción
demostrado que, en comparación con el CPGS, el uso de la VCGtr se del tiempo de duración de la hipoglucemia sin deterioro de la HbA1c,
asocia con niveles más bajos de HbA1c, una mayor proporción de gente en un análisis de subgrupos del ECA IMPACT en adultos con DT1 en
que alcanza los objetivos de HbA1c de la ISPAD y menos episodios tratamiento de MID.78 No obstante, sigue siendo incierto el efecto de
de CAD en los niños y adolescentes. 2,17,58‑63
Este efecto positivo sobre esta tecnología en quienes tienen una glucemia subóptima. En un ECA
la HbA1c también se ha observado en un estudio sueco basado en de 6 meses en el que participaron jóvenes de entre 13 y 20 años con
registros que describió un aumento progresivo de la HbA1c en niños HbA1c elevada (≥9 %), Boucher et ál. no demostraron diferencias en
de muy corta edad durante el período 2008-2018, en paralelo con el los niveles de HbA1c cuando se usó la VCGei en comparación con el
aumento del uso de bombas y de VCG. Los datos de registros basados
64
CPGS.77 Sin embargo, se aumentó 2.5 veces la frecuencia de prueba en
en la población nacional, que hacían seguimiento a los programas de esta población de jóvenes y se reportó una mayor satisfacción con el
reembolsos por VCGtr/VCGei, reportaron mejoras de los resultados tratamiento.79
glucémicos en niños, adolescentes y adultos con DT1.65-67 Los datos de los estudios clínicos de observación en niños de
Por otra parte, los estudios basados en registros no mostraron 4-18 años que empiezan con VCGei han mostrado un mayor TER80 y
sistemáticamente un número inferior de eventos hipoglucémicos una HbA1c más baja80,81 en comparación con el uso de CPGS antes de
graves en las personas que usaban VCGtr. 2,60-62
Tauschmann et ál. empezar con la VCGei,80,81 lo cual es similar a lo que se describió que
Analizaron datos del mundo real de personas con DT1 de menos de ocurre en los adultos.82-84 Es interesante comentar que, al comparar
18 años de edad de Alemania, Austria y Luxemburgo en el registro a usuarios de VCGei entre distintos grupos etarios,85,86 los beneficios
DPV, y mostraron una reducción de los eventos hipoglucémicos graves resultaron más pronunciados en los niños menores de 12 años85 y
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en los preescolares,86 en comparación con los adolescentes85,86 y los cada vez más para monitorear las trayectorias glucémicas en estudios
adultos.85 La frecuencia de los controles (11-13 por día) se asocia de intervención farmacológica sobre el diagnóstico o la prevención
con marcadores glucémicos favorables (HbA1c y TER), pero no con la de la diabetes. La VCG también tendrá un rol en el monitoreo de las
reducción del tiempo de duración de la hipoglucemia.80,81,85,87,88 Todos personas con alto riesgo de desarrollar DT1 luego de una evaluación
estos estudios se hicieron usando sistemas de primera generación sin de anticuerpos contra islotes con resultado positivo.101,102
alarmas de hipoglucemia ni hiperglucemia inminentes. Se necesitan
estudios que usen los sistemas más nuevos, con alarmas opcionales Elementos prácticos a tener en cuenta
en tiempo real y mejor precisión. Educación
Además, los estudios de datos anonimizados del mundo real La educación y la capacitación iniciales y permanentes en el uso de la
también mostraron los beneficios de aumentar la frecuencia de VCG siguen siendo la piedra angular para la implementación óptima de
controles para la hipoglucemia.67,89,90 Un estudio de observación la VCG, ya que solo se observan beneficios glucémicos si el dispositivo
en niños y adultos que utilizó datos de 12 256 personas del registro se usa sistemáticamente.103 Si bien muchos aspectos de la VCG siguen
nacional de diabetes de Escocia descubrió que el inicio de la VCGei se siendo ampliamente intuitivos,104 la capacitación estructurada de los
asociaba con reducciones importantes de la HbA1c. Las reducciones jóvenes y sus padres, madres o cuidadores sobre los componentes del
más importantes ocurrieron en quienes tenían valores más altos de dispositivo de VCG, su inserción, el cuidado de la piel y la interpretación
HbA1c al comienzo y en niños menores de 13 años. Los episodios de de los datos es crucial para garantizar el uso seguro y eficaz de esta
CAD también se redujeron, salvo entre los adolescentes. En quienes tecnología.103,105 Además, la educación y el apoyo permanentes se
corrían más riesgo de sufrir hipoglucemia grave con necesidad de reconocen como fundamentales para superar los obstáculos que
hospitalización (HGH), se observó también una reducción notable en impidan el uso constante de la VCG y, al igual que las tecnologías,
los índices de eventos de HGH.91 Un estudio prospectivo con cohorte están siempre actualizándose.103,106 También se recomienda una
del mundo real después de 1 año de reembolso por VCGei en todo el capacitación de seguimiento para enseñar a los usuarios a analizar
país, llevado a cabo en Bélgica, reportó menos casos de hipoglucemia e interpretar sus datos de glucosa.107,108 Como elemento adicional, el
grave y CAD con el uso de VCGei. 66
apoyo psicoeducativo es útil para fijar expectativas realistas y abordar
VCGtr versus VCGei las necesidades de educación y capacitación individuales.103
En los últimos años se han publicado estudios que compararon Asimismo, es necesario entregar material educativo estructurado
los sistemas de VCGtr y VCGei, incluyendo estudios de observación en y planes de atención médica por escrito a los cuidadores de los niños
niños y adolescentes92 y adultos con DT1,93 y un ECA en adultos.94 Todos con diabetes, incluidos proveedores de cuidados de guardería, los
demostraron la superioridad de la VCGtr sobre la VCGei en términos enfermeros escolares, los docentes, las niñeras y los supervisores
de mejor TER y de un menor porcentaje de tiempo de duración de la de programas fuera del horario escolar para apoyar el uso de la
hipoglucemia. No obstante, la cantidad de estudios y la cantidad de VCG.103,109,110 La Tabla 3 ofrece un panorama general de los aspectos
participantes de los ensayos fueron limitadas, en particular en los estructurados de la educación a tener en cuenta al inicio de la VCG.
niños y adolescentes. Además, se usaron sobre todo dispositivos de Ejercicio
generaciones más antiguas. Las VCG pueden ser útiles en la reducción de las fluctuaciones
glucémicas asociadas con el ejercicio, las que representan un desafío
Uso de la VCG desde el diagnóstico de diabetes para los jóvenes y para sus padres, madres o cuidadores.113 La VCGtr
Se ha demostrado que el control estricto de la glucemia beneficia a ha demostrado ser eficaz tanto en la prevención como en la detección
las trayectorias glucémicas a largo plazo en las personas con DT1. La 95
precoz de hipoglucemia inducida por el ejercicio.114
introducción temprana de la VCG entre los niños con diabetes recién Hay pocos datos sobre la eficacia de la VCGei para mantener una
diagnosticada se asoció con una HbA1c 0.66 % más baja 12 meses glucemia óptima durante el ejercicio en comparación con la VCGtr. En
después del diagnóstico en comparación con quienes no empezaron un ECA en adultos con DT1, el uso de VCGtr funcionó mejor que la VCGei
la VCG. Se ha observado una mejora de la HbA1c a largo plazo en un
68
en la reducción de la hipoglucemia y mejoró el TER durante el ejercicio.94
período de seguimiento de 7 años cuando se inició la VCG dentro del El uso de umbrales de hipoglucemia predictivos y tasas de
primer año posterior al diagnóstico de DT1 en comparación con no variación en alertas de glucosa de dispositivos de VCGtr permite la
iniciar la VCG o con su inicio más de un año después del diagnóstico.96 acción inmediata para evitar las fluctuaciones glucémicas durante y
Desde hace ya tiempo, la conservación de las células beta, a menudo después del ejercicio.94,115,116 Además, el uso de umbrales para valores
evaluada por la secreción residual de péptido C, ha sido un objetivo de de glucosa más bajos permite al usuario considerar el consumo de
las intervenciones para personas con DT1 recién diagnosticada para carbohidratos según la tasa de variación de glucosa y las flechas de
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo relacionadas con la tendencia.115-118
diabetes. 97-99
Hay en curso varios estudios que investigan el beneficio Una reciente declaración de postura recomienda distintos rangos
de los sistemas de VCG con configuración de fábrica y los sistemas en glucémicos antes, durante y después del ejercicio según el grupo
lazo cerrado más modernos en la conservación de la función de las etario, el tipo de ejercicio, el riesgo de hipoglucemia y conforme a
células beta en el período inmediatamente posterior al diagnóstico. las flechas de tendencia.117 No obstante, estas recomendaciones
En tanto se define el rol de la VCG y la métrica derivada de ella en representan un abordaje general que debe personalizarse para cada
ensayos clínicos como parámetros de resultados,100 la VCG se usará niño y sus padres, madres o cuidadores.
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Tabla 3. Guías básicas para empezar a usar la VCG.

Antes del inicio

• Revisar los componentes y las funciones del dispositivo
• Abogar por cobertura de seguro o reembolso
• Apoyar opciones constantes para el suministro de insumos de VCG
• Proporcionar acceso al servicio al cliente para obtener apoyo tecnológico
• Garantizar/coordinar el acceso a las plataformas de datos de VCG
Inserción y adherencia del dispositivo
• Revisar la elección del sitio del sensor, rotar el sitio, señales y síntomas de problemas cutáneos o subcutáneos
• Revisar as técnicas de inserción
• Ofrecer productos adhesivos complementarios. Entre ellos se incluyen:
• Toallitas húmedas: Skin Tac IV Prep, Skin Prep
• Vendajes y barreras: Tegaderm, IV-3000, Hypafix
• Coberturas externas: Coban, Pre-Wrap
• Ofrecer removedores de adhesivo accesorios, como Unisolve o Detachol, o productos que se puedan tener en casa, como aceite para bebés
• Revisar los signos y síntomas de irritación en la piel o dermatitis de contacto
Calibración
• En el caso de sensores que necesiten calibraciones, hablar sobre la frecuencia de calibración y los momentos ideales para calibrar
• Tener en cuenta hacer un calendario de calibración anticipado. Si las calibraciones fueran necesarias cada 12 horas, alentar a las
personas a calibrar tres veces por día (por ejemplo, antes del desayuno, antes de la cena y antes de la hora de acostarse por la noche)
• Hablar sobre la calibración cuando la glucosa esté relativamente estable (las flechas muestran una glucosa estable, sin cambios rápidos
no gráficas del sensor de glucosa)
Alertas y alarmas
• Tener en cuenta apagar las alertas en principio para ayudar a evitar la fatiga por alarmas
• Al incorporar alertas, personalizarlas y usar, al principio, umbrales amplios (p. ej. 3.9-13.9 mmol/l [70-250 mg/dl]). Esto se puede ajustar con
el paso del tiempo
• En el caso de quienes tienen hipoglucemia recurrente, configurar alertas de valor bajo en primer lugar
• En el caso de quienes tienen glucemia subóptima, tener en cuenta configurar alertas de valor alto en primer lugar
• Al principio, no usar alertas de tasa de variación ni predictivas. Tener en cuenta cómo se pueden activar estas alertas adicionales poco antes
de incorporarlas. Esto ayudará a prevenir la fatiga por alarmas
• Las alertas por tasa de variación o predictivas podrían encenderse en situaciones en las que sea más probable que haya cambios rápidos en
los niveles de glucosa que bajo condiciones normales cotidianas (p. ej. más actividad física, consumo de distintos tipos de comida)
Revisión retrospectiva
• Fomentar la descarga de datos para revisión, si fuera necesario
• Fomentar la revisión de datos retrospectivos para informar los ajustes de dosis de insulina
Fecha en tiempo real
• Según corresponda, hablar sobre el uso no complementario de los datos del sensor
• Revisar la relevancia del desfase del sensor
• Revisar la relevancia de las flechas de tendencia
• Tener en cuenta las recomendaciones sobre ajustes de dosis de insulina, basadas en los valores de glucosa del sensor y en las fechas de
tendencia111,112

Las herramientas de monitoreo remoto de VCG ofrecen además irritación no específica en la piel o una alergia retardada al pegamento
la posibilidad de que los padres, madres o cuidadores puedan tomar o a los materiales del dispositivo siguen siendo un obstáculo para el
medidas de apoyo en caso de fluctuaciones glucémicas asociadas uso constante a largo plazo del sistema de VCG, en especial en los
con el ejercicio118 o para evitar la hipoglucemia nocturna después del niños pequeños.120 El porcentaje de complicaciones cutáneas por VCG
ejercicio en niños.119 en los ensayos clínicos fue relativamente bajo, con un caso cada ocho
Para obtener más información sobre el ejercicio en niños y semanas de tiempo de uso del sensor.121 No obstante, aparentemente
adolescentes con diabetes, consultar el Capítulo 14 de las Guías hay discrepancias entre los informes del ensayo y los datos de
de Práctica Clínica de la ISPAD 2022 sobre ejercicio en niños y observación.121 Los informes sobre problemas cutáneos relacionados
adolescentes con diabetes. con la VCG se están tornando más frecuentes cuando se usan los
VCG y problemas cutáneos sensores a largo plazo y por la disponibilidad de dispositivos que se
Las reacciones cutáneas inflamatorias provocadas por una pueden usar a largo plazo.122,123 Las afecciones cutáneas asociadas con
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la VCG incluyen reacciones eccematosas debajo del dispositivo o de las un pánico innecesario en determinadas situaciones, como alertas
telas adhesivas de fijación, hiperpigmentación posinflamatoria en los falsas de valores bajos por compresión. Esto resalta la necesidad de
sitios de inserción del sensor de VCG y prurito asociado al dispositivo una comunicación constructiva en torno al manejo de la diabetes,
en el sitio de aplicación.124,125 Cada vez hay más evidencia que con expectativas claras respecto a cuándo y cómo deben intervenir
identifica componentes sensibilizantes de los sensores y pegamentos los cuidadores basándose en el monitoreo remoto de los datos de
como posibles factores responsables de las reacciones cutáneas, glucosa y las alertas recibidas. Esto tiene particular importancia para
incluida la dermatitis alérgica de contacto.126,127 Los fabricantes casi los adolescentes, que probablemente quieran tener más autonomía
nunca ponen a disposición la composición exacta del pegamento, en el manejo de la diabetes pero que de todos modos se beneficiarían
pero la mayoría de los dispositivos contienen acrilato, el que puede al tener el apoyo de sus padres, madres y demás cuidadores.
causar dermatitis de contacto.127 Recientemente se han presentado Telemedicina
iniciativas de etiquetado completo y exacto de la composición La VCG es una herramienta útil para permitir que se compartan
química de los dispositivos.128 Entre las estrategias para conservar la datos en tiempo real a través de soluciones de software basadas en
integridad de la piel se incluyen la correcta colocación del dispositivo, la web, en el contexto de las consultas de telemedicina, para que los
el cuidado profiláctico de la piel, las técnicas de remoción adecuadas y profesionales de la salud tengan datos de glucosa retrospectivos
la promoción de la sanación de la piel. Además, los agentes de barrera para revisar. Esto permite a los profesionales de la salud revisar
para minimizar el riesgo de reacciones de hipersensibilidad podrían e interpretar con facilidad los datos de glucosa para hacer
reducir el riesgo de irritación por el uso frecuente del sensor.
129
recomendaciones sobre ajustes de la terapia durante las consultas de
Para obtener información sobre problemas relacionados con telemedicina. A tales efectos, el uso de VCG se ha vuelto fundamental
la piel, consultar el Capítulo 19 de las Guías de Práctica Clínica de la para la prestación de atención de la diabetes remota y eficaz, ya que la
ISPAD 2022 sobre otras complicaciones y afecciones asociadas en obtención de datos basados en la nube puede respaldar interacciones
niños y adolescentes con diabetes tipo 1. significativas entre las familias y el equipo de diabetes. La pandemia
Monitoreo remoto de COVID-19, a principios de 2020, aceleró la adopción generalizada
Los sistemas de VCG basados en teléfonos celulares tienen la de la telemedicina y la participación remota de las personas.133 Los
capacidad de transmitir los datos sobre glucosa a la “nube” y permiten centros de diabetes pediátrica estuvieron entre esos que rápidamente
un monitoreo digital remoto, mediante el cual los padres, madres y ampliaron sus servicios de telemedicina para facilitar la atención de
cuidadores pueden hacer un seguimiento de la VCG de una persona las personas.134,135
y recibir alertas en sus propios dispositivos, tales como teléfonos Durante dicha pandemia de COVID-19 se hicieron muchos
inteligentes, tabletas y relojes inteligentes. Se ha reportado que el estudios de observación sobre la utilidad de la VCG.136 No obstante,
monitoreo remoto de la VCG mejora varios desenlaces psicosociales en la evidencia sólida que demuestra el beneficio de usar los datos de la
los padres y madres de niños con diabetes, incluyendo calidad de vida, VCG a través de telemedicina para mejorar los resultados clínicos en
menos estrés familiar y mejor sueño para los padres y madres.119,120,130 los jóvenes con diabetes es insuficiente, si bien es probable que siga
Es probable que los padres y madres se sientan más cómodos para siendo una herramienta importante que trascenderá mucho más allá
dejar a sus hijos con otros cuidadores (p. ej. en la guardería, en la de la pandemia de COVID-19. Para obtener el máximo beneficio de la
escuela, con niñeras), dado su posibilidad de estar al tanto de los VCG, las personas con DT1 y sus cuidadores tal vez deban tener más
niveles de glucosa y el bienestar del niño a lo lejos gracias al monitoreo contacto, a través de telemedicina, con el equipo de atención de la
remoto de la VCG.120 El monitoreo remoto de los datos de VCG en el diabetes, para aprender cómo aprovechar todo su potencial.
entorno escolar puede permitir un abordaje colaborativo del manejo Pese a la adopción generalizada de la telemedicina por parte de
de la diabetes entre el estudiante con diabetes, los padres y madres y las personas con diabetes y de uno de sus elementos, es decir
el personal escolar.110 la disponibilidad remota de los datos de glucosa para que tanto
El miedo de los padres y madres a la hipoglucemia se ha vinculado la persona con diabetes como sus profesionales de la salud
con una glucemia subóptima en los niños con diabetes, en especial especialistas en diabetes los revisen simultáneamente, los factores
la hipoglucemia durante la noche.131 Se ha demostrado que la socioeconómicos, lo que incluye la pobreza y el acceso limitado a la
capacidad de controlar los datos de VCG de manera remota previene tecnología para la diabetes, representan obstáculos importantes para
la hipoglucemia nocturna prolongada en los jóvenes con diabetes.132 lograr su aplicación exitosa. La ISPAD lucha para lograr una mayor
La tranquilidad que ofrece poder controlar de manera remota los disponibilidad y acceso igualitario a la tecnología para la diabetes para
datos de VCG y recibir alertas en tiempo real de las fluctuaciones de todas las personas con diabetes.
glucosa permite que los padres y madres duerman mejor119,120,130 y,
probablemente, que se sientan cómodos con los valores dentro del
rango que mejoran la glucemia en general. 4. CALIDAD DE VIDA Y PERSPECTIVAS DE LA
No obstante, también pueden surgir conflictos debido al PERSONA CON DIABETES CON EL USO DE LA
monitoreo remoto de los datos de VCG.120 Por ejemplo, los jóvenes VCG
con diabetes podrían tener la sensación de estar siendo controlados
por sus seres queridos, lo que puede generar sentimientos de La implementación y el uso constante de dispositivos y tecnologías
frustración. Por otra parte, los cuidadores remotos podrían sentir para la diabetes se asocian con los factores psicosociales y familiares.
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Los factores psicosociales se definen, en sentido amplio, como las y las familias se “ganen” el derecho a usar dispositivos (es decir, el
variables conductuales, emocionales y sociales que caracterizan a requisito de llegar a un determinado nivel de hemoglobina HbA1c
una persona en dos dimensiones: la promoción de la salud (p. ej. la antes de pensar en empezar a usar un dispositivo). Si los pagadores
resiliencia) y los efectos negativos sobre la salud (p. ej. la depresión). o las compañías aseguradoras exigen registros u otros documentos
El enfoque en los factores psicosociales en relación con el uso de los antes de aprobar el dispositivo, explicar que esa información es un
dispositivos y la tecnología para la diabetes ha ido más allá del interés requisito específico del pagador y no una expectativa de la práctica
general por entender cómo estos factores afectan el manejo de la de la atención de la diabetes.
diabetes y los resultados de salud. Por ejemplo, es algo consolidado • Hacer una breve evaluación de expectativas y obstáculos para la
que los factores como la fortaleza y la resiliencia personales, junto implementación y el uso. Los obstáculos comunes son el costo (a
con una comunicación familiar positiva, se asocian con un manejo y menudo mencionado por los padres de los jóvenes y los jóvenes
resultados óptimos.137-139 Del mismo modo, los factores psicosociales mismos),155 el uso de múltiples dispositivos, la sensación de usar
como la angustia por la diabetes, la depresión y los conflictos un dispositivo en un cuerpo que está cambiando y creciendo, las
familiares son comunes en los jóvenes con diabetes y a menudo alarmas frecuentes y el mantenimiento de los dispositivos.
conducen a un manejo y resultados subóptimos.140-143 Aquí se resaltará • Buscar resolver los problemas con el joven y su familia para
la comprensión actual de la asociación entre los factores psicosociales superar los obstáculos. Esto podría requerir de una remisión a
y el uso de la VCG. un profesional que brinde atención psicológica para que enseñe
Las guías de la ISPAD sobre la atención psicosocial de los jóvenes habilidades para resolver problemas.144
y las guías de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes • Si se reportan o identifican necesidades psicosociales, remitir a un
Association)144,145 resaltan que es fundamental atender las necesidades profesional de la atención psicológica.144
psicosociales de todos los jóvenes. Ver el Capítulo 15 de las Guías de • Apoyar a jóvenes y familias para iniciar el uso de la VCG, interpretar
Práctica Clínica de la ISPAD 2022 sobre la atención psicológica de niños y usar los datos de la VCG para optimizar el manejo de la diabetes y
y adolescentes con diabetes tipo 1. reducir la carga de la diabetes.
De manera similar, al tener en cuenta si se debe recomendar
o fomentar el uso de los dispositivos y tecnologías, comprender Más allá de la VCG, el uso de otros dispositivos y tecnologías proporciona
los aspectos psicosociales del usuario y la familia ayudará a lograr asesoramiento adicional a los adherentes y adeptos de los dispositivos
una buena coincidencia entre la persona y el dispositivo. La mayor para la diabetes. Por ejemplo, en un informe de 284 posibles usuarios
cantidad de evidencia disponible trata de las bombas de insulina y de lazo cerrado en EE. UU. y el Reino Unido,156 se identificaron tres
la VCG. La VCG está vinculada con resultados glucémicos óptimos, y temas como fundamentales para la implementación: desarrollo de
muchos usuarios reportan mayor satisfacción con el tratamiento. 146,147
confianza en el sistema y el grado de control de este, las funciones
También hay informes recientes de un alivio considerable de la de los sistemas en lazo cerrado y las preocupaciones respecto a los
angustia por la diabetes, de las preocupaciones por la hipoglucemia obstáculos cotidianos para la adopción. Cabe mencionar que los niños
y un mejor bienestar general.148,149 Además, existen beneficios por y adolescentes fueron diferentes a los padres y madres en cuanto a
usar la VCG al principio del tratamiento de la diabetes 150
y durante que los jóvenes identificaron sobre todo necesidades específicas
la pandemia global.151 Los resultados reportados por las personas para sus contextos inmediatos (p. ej. la escuela y sus compañeros).
se han convertido en partes incorporadas y aceptadas de ensayos La mayor preocupación de los padres y madres era la precisión y
aleatorizados sobre VCG, y ofrecen una visión más amplia de la las garantías de que los sistemas estabilicen los niveles de glucosa y
experiencia vivida con el uso de dispositivos en el manejo de la DT1. 70
reduzcan el riesgo de complicaciones a largo plazo. Otros informes
Si bien el uso de la VCG tiene beneficios considerables, también hay hacen énfasis en estas mismas ideas de fijar expectativas realistas157,158
reportes de una mayor preocupación 152,153
entre los adolescentes y y los beneficios posibles sobre la calidad de vida y el bienestar ya
adultos jóvenes, y muchos suspenden la VCG por varias razones, entre se están implementando con sistemas en lazo cerrado.147,159,160 En
las que se incluyen el costo, demasiadas alarmas, preocupaciones EE. UU., la FDA reconoció como primera herramienta de desarrollo de
respecto a la precisión y molestias por usar el dispositivo en el dispositivos médicos (HDDM) a las escalas INSPIRE, una encuesta de
cuerpo.154 Por consiguiente, se indica fijar expectativas realistas para resultados reportados por las personas que evaluaba las expectativas
los posibles usuarios y sus familias y proporcionar remisiones ante y el bienestar en relación con el uso de dispositivos.161 Esto se puede
cualquier necesidad psicosocial que pudiera servir como obstáculo tener en cuenta cuando se evalúan formalmente los programas de
para el uso óptimo. Además, se hacen las siguientes recomendaciones inicio de uso y mantenimiento del dispositivo.
al tener en cuenta el uso de la VCG (y, en sentido más amplio, el uso de En resumen, la evidencia básica actual apunta a beneficios
dispositivos y tecnología) en las prácticas de atención de la diabetes: psicosociales y de calidad de vida que otorga el uso de VCG y otros
• Describir el uso de los dispositivos y tecnologías para la diabetes dispositivos, tales como sistemas en lazo cerrado. Se están investigando
como una opción que puede ser buena para muchos jóvenes y activamente las intervenciones para reducir los obstáculos para
familias; impartir educación y alentar a los jóvenes y las familias a usar la tecnología.154 No obstante, se necesita una investigación más
consultar los sitios web validados y los materiales de información traducible al ámbito clínico, hecha específicamente en una población
sobre los dispositivos. pediátrica, sobre las mejores formas de eliminar los obstáculos para
• Fomentar la implementación y abstenerse de hacer que los jóvenes el uso de los dispositivos y la tecnología y evitar que se dejen de usar.
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Es probable que esto se base en fijar expectativas realistas, enseñar disponible, la VCG debe iniciarse en todos los niños, adolescentes y
habilidades eficaces para resolver problemas (generales y específicos adultos jóvenes con DT1 lo antes posible tras el diagnóstico.
de la tecnología) y ver aplicaciones de salud digital como andamiaje Este capítulo revisó evidencia sobre tecnología de vigilancia de
para que los jóvenes internalicen la importancia y la rutina de la glucosa en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se han hecho
conductas de salud específicas. recomendaciones sobre su uso y se han dado consejos prácticos
sobre sus aplicaciones. Como este es un ámbito de rápida evolución
en cuanto a la investigación y a la práctica, se prevé que haya más
5. CONCLUSIONES innovaciones y actualizaciones.

Durante los últimos 30 años, la vigilancia de la glucosa ha evolucionado

desde las pruebas de glucosa en orina y las mediciones de glucosa en
sangre capilar por pinchazo en el dedo a los sistemas de vigilancia
constante de la glucosa, que usan tecnología de sensores intersticiales
calibrados de fábrica. Junto con importantes mejoras en la tecnología
de la VCG (incluyendo la precisión, el tamaño de los dispositivos, la
vida útil más larga del sensor y la facilidad de uso), la disponibilidad
más amplia de los sistemas de VCG gracias a una mejor cobertura por
parte de los seguros públicos y privados en más partes del mundo, y
los beneficios comprobados de su aplicación en comparación con
el CPGS en la DT1, en muchos países la VCG se ha convertido en el
estándar de atención para las personas con DT1.
Hoy en día, la tecnología de VCG se encuentra en el centro
del manejo de la diabetes. Las métricas específicas de la VCG, en
particular el TER (definido como el porcentaje de tiempo con lecturas
del sensor entre 3.9 e 10 mmol/l [70-180 mg/dl]), se han adoptado
como marcadores clínicos útiles162 y mediciones de resultados100
que sustituyen o complementan la HbA1c para una amplia gama de
personas con diabetes (ver el capítulo sobre objetivos glucémicos).
La carga manual o automática de los datos de la VCG a plataformas
basadas en la nube permiten compartir y revisar en forma remota los
datos. Esto ha sido y seguirá siendo fundamental para prestar atención
de telemedicina, durante la pandemia de COVID-19 y después de ella.
Cabe destacar en particular los avances importantes logrados en la
administración automática de insulina (AAI) impulsada por algoritmos
que posibilita la VCG en forma de páncreas artificial híbrido (ver el
capítulo sobre administración de insulina).
Con la llegada de los sensores de VCG calibrados de fábrica, con
licencia para el uso no complementario, parece ser que el CPGS empezó
a quedar en segundo plano en la vigilancia de la glucosa. No obstante,
sigue teniendo un rol importante. Incluso los usuarios de sistemas
de AAI con VCG no complementaria sin calibración siguen teniendo
que hacer mediciones de glucosa en sangre capilar en determinadas
situaciones, p. ej. si las lecturas del sensor y la percepción personal
no coinciden, para confirmar hipoglucemia, hacer calibraciones
manuales si las lecturas del sensor no fueran precisas y cuando no
estén disponibles los datos de VCG.
Por supuesto que las personas que no tienen acceso a la VCG
siguen dependiendo de los dispositivos de CPGS. Los dispositivos y
sensores de VCG son caros y no están disponibles en muchos países.
La cobertura de seguro también podría ser limitada. Con el tiempo,
estos dispositivos estarán disponibles de manera más general y se
prevé más cobertura tanto por parte de los seguros públicos como de
los privados. La ISPAD lucha por que la VCG esté más disponible para
los niños, adolescentes y adultos jóvenes con diabetes. Donde esté
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