Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por brotes
y remisiones que suele durar varios meses o años y afecta a más del 10% de la población
pediátrica, comprometiendo frecuentemente la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Marcha atópica: Teoría que describe la progresión de los desórdenes atópicos desde el
eczema en bebés a la rinitis alérgica en niños pequeños y finalmente la instalación de asma y
alergias alimentarias en niños mayores. No todos los pacientes con DA van a seguir esta
evolución.

 Epidemiología:
En la actualidad no se cuenta en Argentina con estadísticas confiables sobre la incidencia y
prevalencia de la enfermedad.

En Latinoamérica fue del 10% en niños de 6 a 7 años y del 8,3 en adolescentes de 13 a 14

años.

En los estudios del ISAAC de 2009 y 2012, Sudamérica emerge como una región de alta
prevalencia, con un porcentaje de DA mayor al 15% en niños de entre 6 y 7 años de edad.

Ambos sexos se encuentran afectados por igual hasta los 6 años, y a partir de dicha edad la
prevalencia de DA en las niñas es mayor que en los varones.

La mayoría de los casos se presentan durante el 1er año de vida (60%), mientras que el resto
lo hace en 2 etapas diferentes: entre los 2 y los 12 años y desde la pubertad a la edad adulta.

La DA puede observarse en todos los estratos socioeconómicos y culturales.

La prevalencia es mayor en países industrializados como Estados Unidos, Europa occidental,

Japón y Australia.

 Factores de riesgo:
1) Pertenecer a un nivel socioeconómico alto.
2) Poseer un grado de educación elevado.
3) Formar parte de familias pequeñas.
4) Vivir en zonas urbanas.
5) Tener familiares con la enfermedad.
6) Antecedentes personales o familiares de atopía.

 Fisiopatología:
La DA es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica caracterizada por una disfunción de
la barrera cutánea que desencadena un desequilibrio en la homeostasis epidérmica y que se
acompaña de diversas alteraciones en las funciones inmunológicas, tanto innatas como
adquiridas.

Es una enfermedad multifactorial en la que interactúan diversos aspectos genéticos,

inmunológicos, metabólicos, infecciosos, neuroendocrinos y del medio ambiente.

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3 factores claves:

• Alteraciones de la función de barrera de la piel: Alteración del componente lipídico de la

barrera cutánea, alteración del pH de la piel, aumento en la permeabilidad a los antígenos
exógenos, que permite que los mismos entren en contacto con el sistema inmune y generen
respuestas inmunológicas inadecuadas.

• Anormalidades inmunológicas: Tanto las alteraciones de barrera como la continua

activación inmunológica generan un estado de alta reactividad cutánea ante diversos
estímulos.

• Desregulación de la vía psico-neuroendocrino-inmune.

Rol de los alergenos alimentarios y ambientales:

1) La alergia alimentaria tiene un papel patogénico en ciertos pacientes con DA

(particularmente niños) y contribuye con su gravedad. Los alimentos involucrados son:
huevo, trigo, leche, soja y maní.

2) La inhalación de aeroalérgenos tales como ácaros del polvo doméstico, epitelio de

animales y/o pólenes, se asocia con la producción/agravamiento de las lesiones de DA.

 Diagnóstico y manifestaciones clínicas:

El diagnóstico de DA se basa en las características clínicas de la enfermedad.

El prurito y las lesiones eczematosas crónicas o recurrentes, con la morfología y distribución

típica, en pacientes con historia de atopia son esenciales para el diagnóstico.

Los hallazgos del examen físico incluyen lesiones cutáneas agudas y subagudas que se
observan con mayor frecuencia en lactantes y niños de corta edad y se caracterizan por ser
placas eritemato-pápulo-vesiculosas, intensamente pruriginosas, asociadas a excoriación y
exudado seroso. En lesiones de mayor tiempo de evolución puede observarse liquenificación.

La DA comienza con frecuencia en la infancia, habitualmente durante la lactancia, siendo rara

su aparición antes de los 3 meses de vida. Sus características principales son la marcada
sequedad de la piel (xerosis) y el prurito.

Los signos clínicos clásicos son el eritema y la formación de pápulo-vesículas con cambios
secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y aumento del grosor y cuadriculado
normal de la piel (liquenificación) producto del rascado continuo.

- Clasificación de las lesiones de DA:

• Agudas: pápulas y pápulo-vesículas pruriginosas, exudativas, sobre base eritematosa.

• Subagudas: pápulas y/o placas con discreto eritema, descamación y leve engrosamiento.

• Crónicas: pápulas excoriadas, erosionadas o placas liquenificadas, lesiones residuales hipo o

hiperpigmentadas.

En algunos pacientes pueden coexistir lesiones en diferentes estadios de evolución.

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 - Tipos de presentación según edad:
I. Fase del lactante (3 meses a 3 años de edad). Las lesiones se localizan en mejillas,
cuello, superficies de extensión de los miembros y tronco. Suelen ser más exudativas
que en los niños mayores.
II. Fase infantil (3 a 10 años de edad). Tienen su localización característica en las zonas
de flexión y pliegues (principalmente cuello, pliegues antecubitales, huecos poplíteos).
III. Fase del adolescente: afecta particularmente el dorso de manos, párpados y zonas de
flexión.

Actualmente no existen estudios complementarios específicos de rutina que certifiquen el

diagnóstico.

Para realizar el diagnóstico de DA es necesario que estén presentes en los criterios

diagnósticos de Hanifin y Rajka: 3 criterios mayores y al menos 3 criterios menores.

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  Complicaciones:
Las complicaciones más frecuentes de la DA surgen como consecuencias de las alteraciones
de la función de barrera cutánea y de las alteraciones inmunológicas que favorecen las
infecciones bacterianas y virales.

Las infecciones bacterianas son las más comunes y se pueden producir por Staphylococcus
aureus o Streptococcus b hemolítico del grupo A, ya sea en forma aislada o combinada. Se
manifiestan como formas de impétigo o foliculitis.

Las infecciones virales se manifiestan con herpes simple diseminado.

El aumento de la presentación de verrugas vulgares e infecciones por Cándida albicans se

observa frecuentemente.

Dentro de las ectoparasitosis en los pacientes con DA se observan escabiosis y pediculosis.

 Diagnósticos diferenciales:
 Dermatitis de contacto irritativa: Las lesiones, circunscriptas, se vinculan a un agente
irritante primario. Ej.: dermatitis simple del pañal.
 Enfermedades eritematoescamosas: Psoriasis, pitiriasis rosada.
 Escabiosis.
 Impétigo (lesiones ampollares o costrosas).
 Eczema herpético.
 Dermatitis herpetiforme (DH): Manifestación cutánea de la celiaquía.

 Medición de la gravedad de DA:

El SCORAD es el instrumento de gravedad de DA más ampliamente validado.

Evalúa 3 aspectos:

a. Extensión de la enfermedad: a través de la regla de los 9.

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b. Características clínicas (gravedad de las mismas): 0- ausente; 1- leve; 2- moderada; 3-
grave.

c. Síntomas subjetivos: Prurito y pérdida de sueño.

Menos de 15 puntos: leve.

15-40 puntos: moderado.

Más de 40 puntos: grave.

 Tratamiento:
El objetivo del tratamiento no es la curación, sino el control de los signos y síntomas hasta
que la enfermedad remita.

El manejo del brote propiamente dicho y las medidas generales para que el mismo pueda
prevenirse o sea menos grave (tratamiento pro activo). Evitar los factores desencadenantes,
restablecer la función de barrera de la piel y mejorar la sintomatología durante los brotes.

El médico tratante debe facilitar la educación de los padres acerca de la enfermedad, los
factores desencadenantes, los tratamientos disponibles, los efectos adversos y el manejo
general para favorecer la adherencia al tratamiento y la mejoría del paciente.

1) Cuidados e hidratación de la piel:

La higiene de la piel y el empleo de emolientes son 2 estrategias fundamentales en el manejo
de la DA.

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 - Higiene de la piel y tegumentos:

La piel debe ser higienizada en forma suave para remover costras y reducir la colonización
bacteriana, para el mismo se recomiendan productos de higiene no irritantes que no
contengan moléculas que puedan actuar como alérgenos.

El baño debe ser templado y breve (5 minutos) ya que el exceso de calor y el contacto
prolongado con agua tienden a alterar aún más la barrera cutánea.

La piel se secará apoyando la toalla y sin frotar. Para retener la humedad cutánea es
aconsejable aplicar los emolientes dentro de los 3 minutos de terminado el baño.

Es aconsejable evitar el uso de perfumes, espuma de baño y toallas de limpieza perfumadas

o con antisépticos.

El recorte y cepillado de uñas regular.

- Emolientes:

Los emolientes son la base del tratamiento de mantenimiento, actúan mejorando la función
de barrera cutánea y ejercen un efecto ahorrador de corticoides.

Por esta razón se aconseja su uso 1 a 3 veces en el día sobre la piel sana y evitar su aplicación
en áreas inflamadas. Es aconsejable utilizar emolientes que no contengan en su composición
alérgenos proteicos que favorezcan el desarrollo de alergias en el paciente.

- Vestimenta:
 Es recomendable el uso de ropa suelta, blanca o de colores claros, suave y de
algodón capaz de absorber el sudor.
 La sudoración empeora el prurito por lo tanto los pacientes no deben sobreabrigarse.
 Evitar el uso de suavizantes y otros productos perfumados.
 Deben evitarse la lana, el nylon y otros géneros sintéticos.
 Evitar las etiquetas de la ropa contactando con la piel del paciente, así como el
contacto con broches, y otros adornos que contengan níquel.

2) Alimentación:
Aquellos pacientes con DA moderada o grave que no responden al tratamiento habitual el
médico debe considerar la posibilidad de que un alérgeno alimentario pueda actuar como
factor desencadenante del brote.

Es por eso que es importante investigarla en niños con síntomas sugestivos de alergia
alimentaria, con cuadros clínicos que sugieran estar mediados por IgE (urticaria, angioedema,
asma, rinoconjuntivitis, anafilaxia), lactantes y niños pequeños con DA severa que no
responden adecuadamente al tratamiento.

Los alimentos más frecuentemente relacionados con la exacerbación de la DA son leche,

huevo, trigo y soja. Se recomienda que los niños con dietas de evitación tengan un control
nutricional supervisado por especialistas, debido al riesgo de malnutrición que conllevan las
dietas no controladas.

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 Si bien las alergias alimentarias presentan una prevalencia aumentada en los pacientes con
DA la evidencia actual no recomienda el uso de dietas de evitación en forma rutinaria en
pacientes no seleccionados.

3) Tratamiento farmacológico:

- Corticoides tópicos (CT): Constituyen el tratamiento de primera línea en la DA durante

la fase aguda o brote. Actúan por medio de su acción antinflamatoria,
inmunosupresora y vasoconstrictora.

CT de moderada o baja potencia: Budesonida, propionato de fluticasona, metilprednisolona

y furoato de mometasona). Estos son efectivos para DA y tienen menos efectos adversos que
los corticoides más potentes.

El médico deberá elegir el tipo de CT más adecuado según la zona anatómica y la extensión
del área a tratar.

Utilización durante períodos cortos, de 5 a 10 días.

Si bien los CT son considerados la primera elección para el tratamiento de la DA, deben
indicarse con cuidado en niños, especialmente en lactantes debido a la relación peso y
superficie corporal que presentan y a la inmadurez de la barrera cutánea.

El uso de vendajes húmedos sobre los medicamentos tópicos durante períodos cortos es
recomendable y seguro en casos crónicos con lesiones extensas y liquenificadas.

- Antihistamínicos: No existen pruebas suficientes para apoyar el uso de

antihistamínicos, tanto de primera como de segunda generación, para el tratamiento
del prurito en la DA.

Aquellos pacientes con DA que padecen concomitantemente urticaria, asma, rinitis o

conjuntivitis alérgica pueden beneficiarse con el uso de antihistamínicos al mejorar los
síntomas de la patología asociada.

- Antibioticoterapia: No se encontraron pruebas suficientes como para recomendar el

agregado de antibióticos orales de forma rutinaria al tratamiento de la DA con lesiones
no infectadas.

En caso de que la DA presente sobreinfección (impétigo) existe buena evidencia de que el

tratamiento tópico aplicado localmente es efectivo. Este es el tratamiento recomendado en
caso de lesiones impetiginizadas de escasa extensión. Por otro lado, en caso de un impétigo
extenso, se recomienda el uso de antibióticos orales, como las cefalosporinas de 1era
generación (cefalexina).

Los pacientes con signos clínicos de infecciones cutáneas bacterianas o virales deben ser
tratados rápidamente, ya que estas contribuyen al empeoramiento de la DA.

4) Otros tratamientos:

- Psicoterapia.
- Fototerapia (rayos UV): La fototerapia constituye un tratamiento de segunda línea en
la DA. Se reserva para casos con lesiones extensas o resistentes a los tratamientos
tópicos habituales y en niños mayores de 12 años.