E C G

Generalidades

Para transformar de
mm a segundos
x 0,04

Ritmo
Para afirmar que el ritmo es sinusal se debe cumplir:
- Cada QRS precedido por una onda P
- Onda P positiva en DI y DII, sin cambios morfológicos significativos.
Frecuencia

Regular FC = 1500
N° de mm entre 2 ondas R

Irregular FC = Cant. de complejos QRS en 30 cuadraditos X 10

Eje Eléctrico
DI (+) + DII (+) = Normal (-30° a 90°).
Si el QRS en… DI (+) + DII (-) = Desv. izquierda.
DI (-) + aVF (+) = Desv. derecha.
DI (-) + aVF (+) = Desv. extrema derecha.

Crecimiento de Cavidades
Dilatación Auricular Derecha
Onda P pulmonar:
- Alta, picuda ³ 2,5 mm en DII
- Bifásica con mayor componente (+) en V1
A menudo asociado a signos de hipertrofia VD y desv. EE a derecha
Dilatación Auricular Izquierda
Onda P mitral:
- Ancha, bifásica o mellada > 0,10 s en DII
- Bifásica con mayor componente (-) en V1
A menudo asociado a signos de hipertrofia VI y desv. EE a izquierda.
Nota clínica: dilatación auricular izq + hipertrofia VD sugiere
estenosis mitral.
Crecimiento Ventricular Izquierdo
- Onda P: dilatación auricular izq
- Desv. EE a izq
- QRS: aumento de voltaje y mayor duración
- Onda T: inversión asimétrica
- ST: depresión descendente

*Criterios no probados en pacientes jóvenes / No aplicar en presencia de BCRI

Crecimiento Ventricular Derecho
- Onda P: pulmonar (dilatación auricular der)
- Desv. EE a der
- QRS: ligero ensanchamiento.
o Onda R dominante > 7 mm en V1 (criterio + usado)
o Sokolow-Lyon: R en V2 + S en V5 > 10,5 mm
- Onda T: inversión en V1-V2

Trastornos de Conducción
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal
- Frecuencia auricular < 60 lpm
- Ondas P preceden a cada QRS.
- Ondas P e intervalos PR normales.
- Conducción AV 1:1
Sd. Del Seno Enfermo (Enf. Del Nodo Sinusal)
1. Paro sinusal: ausencia de onda P abrupta y luego retoma.

2. Sd. Bradicardia – Taquicardia

3. FA con respuesta ventricular lenta

Ritmos de Escape
Escapes Nodales
- No hay onda P (si la hay, está invertida)
- Complejo QRS < 0,12
- FC menor a la normal, pero cercana.
- Nodo AV (u otro) genera el impulso eléctrico frente a ausencia de impulso del nodo sinusal.

Escapes Ventriculares
- No hay onda P
- Complejo QRS > 0,12
- FC lenta, ritmo regular
- Músculo cardíaco del ventrículo genera el impulso eléctrico.
Bloqueos Aurículo Ventriculares
Bloqueo AV de 1°grado
- PR > 0,20 hace el dx.
- Relación P: QRS 1:1 (una onda P por cada QRS)
- No necesariamente bradicardia.

Bloqueo AV de 2°grado
1. Mobitz I (de Weckenbach)
- Prolongación progresiva del intervalo PR hasta que
una onda P no conduce, luego retoma.
- Benigno, de niños y deportistas, no requiere tto.

2. Mobitz II
- PR fijo hasta que abruptamente una P no conduce.
- Puede ser 3x1, 2x1, etc.
- Asociado a Enf. Coronaria. Requiere MP definitivo.

Bloqueo AV de 3° grado o Completo

- Disociación AV completa, frecuencia auricular no coincide
con la ventricular.
- Bradicardia severa (siempre pensar en Bloqueo 3°)
- Clave dx: conducción simultanea aurículas y ventrículos
(coincidencia onda P con QRS u onda T).
- Ritmo: de escape ventricular.
- Normalmente adquiridos. Debutan con síncope. Causa + frec: IAM, Hipot., vejez, algunos medicamentos.
Requiere MP definitivo
Bloqueos Intraventriculares
Duración QRS ³ 0,12 s
Bloqueo completo de Rama Derecha
- Complejo predominantemente (+) en V1. BICRD
- Patrón rSr’ (o rsr’, rsR’) en V1. Forma de M.
- Suele acompañarse de EE desv a la derecha.
- Y Supra en V5-V6 (precordiales izq)

• Bloqueo incompleto de rama derecha: misma

morfología pero sin ensanchamiento del QRS

Bloqueo completo de Rama Izquierda

- Complejo predominantemente (-) en V1
- Puede asociarse a EE desv a izquierda
- Y supra en V1-V3 (precordiales der)
- No aplicar criterios de HVI
- Aplicar criterios de Sgarbossa en sospecha de isquemia.

Hemibloqueo Izquierdo Anterior

- Ausencia de ensanchamiento QRS
- Desv EE a la izquierda > - 45° (hace el dx)
- Falta de progresión / amputación onda R de V1 -V3

Hemibloqueo Posterior izquierdo

- Ausencia de ensanchamiento QRS
- Desv EE a la derecha > + 120° (Descartar otras causas de EE desv a der)
- Onda Q en DI, DII, aVF
Bloqueo Bifascicular
- Combinación de un Bloqueo de Rama Derecha y un Hemibloqueo Izquierdo Anterior o Posterior.
- Si tuviese PR largo se conoce como Bloqueo Trifascicular

Taquiarritmias
QRS angosto (< 0,12 seg) QRS Ancho (> 0,12 seg)
▪ Regular: ▪ Regular:
- Taquicardia Sinusal - Taquicardia Ventricular
- Taquicardia auricular - TSV conducida con aberrancia (*)
- Flutter auricular - Taquicardia por vía accesoria antidrómica (*)
- TPSV (Nodal o por vía accesoria) ▪ Irregular:
▪ Irregular: - Fibrilación auricular + Bloqueo de Rama (*)
- Fibrilación auricular - Fibrilación auricular preexcitada (*)
- Flutter con bloqueo AV variable - TV Polimórfica
- Taquicardia auricular multifocal - Fibrilación ventricular (*) TSV manifestadas
con complejo ancho

Taquicardias Supraventriculares
Se caracterizan por QRS angosto (< 0,12 s)
- Aunque NO es una condición. (*) son taquicardias SV de complejo ancho, pero una taquicardia de complejo
angosto SIEMPRE es supraventricular.
Taquicardia Sinsual
- FC > 100 lpm
- Ritmo sinusal regular
- Usualmente fisiológica
Flutter Auricular
- Alta FC (140-170 lpm)
- Ritmo regular. Ausencia de onda P.
- Presencia de Ondas F (en serrucho) en DII, DIII y aVF (Tipo I, + común)
- Suele asociarse a bloqueo AV 2° (2:1) (Flutter con Bloqueo AV variable à Irregular)
- Gralmente asociado a cardiopatía. Antiarrítmicos poco efectivos, suele requerir CVE. Mismo rx embólico que FA.
Taquicardia Paroxística Supraventricular
- Son un síndrome.
- Taquicardia regular de complejo angosto de alta FC
- Generada por distintos mecanismos
▪ Reentrada nodal
▪ Vía accesoria
§ Ortodrómica
§ Antidrómica (TPSV antidrómica (*) à complejo ancho)
- TPSV conducida con aberrancia (px con BCR de base y le da una TPSV à complejo ancho)
- Tto: maniobras vagales, adenosina 3 dosis (6-12-12).
Fibrilación Auricular
- Ritmo irregular. Ausencia de onda P
- Se debe precisar la “respuesta ventricular”
- Arritmia más frecuente
- FA + Bloqueo de rama y FA preexcitada (*) à complejo ancho
 Taquicardias Ventriculares
Se caracterizan por QRS ancho (> 0,12 s)
Extrasístoles Ventriculares
- Latido precoz de QRS ancho
- Sin onda P u oculta (del latido)
- Pueden ser monomórfica o polimórfica.
- Puede ser bigeminada (complejo sinusal benigno alternado con
una extrasístole), trigeminada, cuatrigeminada, aislada, etc.
- Después de la extrasístole existe una pausa que puede ser
compensatoria completa o incompleta
- Si el foco ectópico es el VI, el latido será de morfología BCRD y
viceversa.
- > 6 EV/minuto se considera patológico
Taquicardia Ventricular
- 3 o + Extrasístoles Ventriculares sucesivos a una FC > 120 lpm y sostenida por + de 30 seg.
- Ritmo regular o discretamente irregular. FC de 120 a 220 lpm
- No se ven ondas P a FC alta. Si se ven, no tienen relación con complejos
- Se puede asociar a QT largo o desórdenes electrolíticos
- Puede ser monomórfica o polimórfica
▪ TV polimórfica à irregular.
- Criterios de Brugada (diferenciar entre supraventricular y ventricular)
- “Ritmo idioventricular acelerado” se usa para ritmos que parecen ventriculares, pero están a frec 100-120 lpm

Torsade de Pointes
- TV polimórfica asociada a QT largo
- Polaridad cambiante del QRS

Fibrilación Ventricular
- Cese de la actividad contráctil, no hay pulso à ritmo de paro
- Ritmo irregular, sin ondas p, sin qrs, o t.
- Tto: CVE

Isquemia Coronaria
1. Normal
2. Isquemia: Onda T picuda, de base angosta
a. Subendocárdica: onda T picuda (minutos)
b. Subepicárdica: onda T invertida simétrica (días dp)
3. Lesión:
a. Subendocárdica: infradesnivel ST
b. Subepicárdica: supradesnivel ST
4. Necrosis: Onda Q patológica

Evolución del SCA con supradesnivel ST (Lesión subepicárdica)

Dato: Onda T puede ser

invertida en DIII, aVR y V1
(y V2 solo si es invertida en
V1) y es normal.
Localización del infarto
Pared Inferior (DII, DIII, aVF) à Arteria Coronaria Derecha
Antero Septal y Apical (V1-V4) à Arteria Descendente Anterior (ADA)
Anterolateral (DI, aVL, V5-V6) à Arteria Circunfleja

Cambios recíprocos o imagen especular.

- Al existir lesión subepicárdica (Supra ST) en alguna pared, es posible que en la pared contralateral se observe
infradesnivel ST.
- El supradesnivel siempre manda.

Infarto del Ventrículo Derecho

- El compromiso del VD en presencia de lesión en la pared inferior es bastante frecuente y
se diagnostica realizando precordiales derechas, por lo que se deben hacer a todo px con
lesión en la pared inferior.
- Precordial V4R se utiliza como marcador: SDST ³ 1 mm concluye compromiso del VD
- Es relevante porque pueden cursar con hipotensión por lo que no se recomienda el uso de nitratos o morfina

Infarto Posterior Verdadero

- Sospechar con infradesnivel ST aislado en precordiales derechas (V1-V3), sin aparición de onda Q, ni supra.
- Aumento de amplitud de Ondas R en precordiales derechas
- Confirmación dx con precordiales posteriores (V7-V9)

Patrones Isquémicos Atípicos

Síndrome de Wellens
Tipo I:
- Onda T bifásica en V1-V2
- Ausencia de aparición de onda Q, Ondas R preservadas.

Tipo II:
- Ondas T invertidas, simétricas y profundas de V1-V4 (pared anterior)
- Dx diferencial: TEP

Se traducen como una estenosis crítica de la ADA en su segmento proximal, se maneja de manera invasiva dentro de 24hr

Patrón de Winter
- Ondas T altas de base ancha
- Punto J descendido de V1-V3 (Infra ST ascendente)
- Ondas R preservadas
- Se traduce como oclusión de la ADA, manejo invasivo de urgencia.

Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo (3 vasos)

- Infra ST > 1 mm en 6 o + derivaciones, con Supra ST en aVR.
- Lesión crítica de la ADA, manejo invasivo urgente.

Infarto en presencia de BCRI

Aplicar criterios de Sgarbossa
- Supra ST ³ 1 mm concordante con QRS (+). 5ptos
- Infra ST ³ 1 mm en V1, V2, o V3. 3 ptos.
- Supra ³ 5 mm discordante con QRS.
▪ Se modificó a: amplitud del Supra ST dividido la amplitud de la Onda S < o = a – 0,25 (ST/S). 2 ptos.

Si cumple al menos 3 puntos à IAM

Elevación del segmento ST en otras condiciones
High Take-Off
- Elevación del punto J en V1-V3
- Sin otros síntomas ni signos, sin evolución al control con ECG y otros exámenes
normales
- Habitualmente px jóvenes, varones. Es benigno, no requiere manejo.

Repolarización Precoz
- Elevación punto J en V4-V6
- Se describe melladura del punto J
- Concavidad superior del segmento ST y ondas T positivas simétricas

Pericarditis Aguda
- Supra discretamente elevado con concavidad y es difuso (muchas derivadas), sin evolución en el ECG de control.
- Infradesnivel del segmento PR
- Cuadro clínico de infección.

Marcapasos en ECG
Indicaciones de estimulación cardíaca definitiva:
- Enfermedad del nódulo sinusal
- Bloqueo AV completo

Marcapasos VVI
Estimula al ventrículo (V), sensa al ventrículo (V) y tiene la capacidad de
ser inhibido (I) (se inhibe cuando el px tiene un latido propio)
- Se usan para px que no tienen actividad auricular. (Fibrilación
Auricular)
- Cuenta con solo 1 cable, ubicado en el VD
- Sensa la ausencia de actividad y se produce el estímulo que genera un complejo ancho, como un BCRI

VVIR (Rate)
- Si el paciente lo amerita, este marcapasos va a acelerar la FC
- Ej: En Fibrilación Auricular con Bloqueo AV

Marcapasos DDD
Dual. Estimula y sensa al ventrículo y la aurícula. Además puede ser
gatillado e inhibido según latidos del px. (más utilizado)
- Se usan en px que tienen actividad auricular (Bloqueo AV
completo con act. auricular, Bloqueo 2° Mobitz II, Enf. del
nodo sinusal)
- Dos cables, uno en la AD y otro en el VD.
- Utiliza lo + fisiológicamente posible cualquier estímulo espontáneo que pudiera tener el px, generando así una
sincronización entre la aurícula y el ventrículo.
- Fallos:
▪ Falla de sensado: marcapasos no es capaz de sensar estímulos
espontáneos del px, probablemente por desplazamiento del cable
▪ Falla de captura: el estímulo del marcapasos no es capaz de generar
un complejo, probablemente por agotamiento de la batería.
 Alteraciones Electrolíticas
- Es poco frecuente diagnosticar trastornos electrolíticos con ECG, aunque frente a un trastorno electrolítico si se
toma ECG.
Hiperkalemia
- Ondas T altas y angostas
- Reducción tamaño onda P
- Defectos de conducción intraventricular
- Cambios del segmento ST que simulan injuria
- Arritmias: bradiarritmias, taquiarritmias, bloqueos AV.
- En hiperkalemia severa se observa importante ensanchamiento del complejo QRS, ausencias de ondas P.
Hipokalemia
- Ondas U prominentes, mayor a la Onda T que la precede. (se nota + en las
precordiales derechas)
- Ondas T aplanadas
- Descenso mínimo del ST
- Da falsa impresión de QT largo, que en realidad es intervalo QU.
Hipercalcemia
- Disminución del intervalo QTc (<360)
- Rama distal de la onda T puede ser más empinada que la proximal
- PR levemente prolongado
Hipocalcemia
- Prolongación del intervalo QT
- Prolongación del segmento ST (sin prolongar la duración de la onda T)
- Onda T puede ser pequeña y simétrica
- Px pueden presentar arritmias.

Otras Alteraciones
Efecto de drogas
Amiodarona y Sotalol
- Prolongación del intervalo QT
- En px con Torsade de Pointes siempre realizar ECG post CVE para medir el QT antes de preescribir amiodarona.
Digoxina
- Sobredosis à Concavidad superior del segmento ST “Cuchara”.

Otros medicamentos que alargan el intervalo QT à

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

- ECG puede ser normal
- Taquicardia sinusal
- Inversión de la onda T en la pared anterior. (dx diferencial: sd wellens
tipo 2)
- S1Q3T3 (muy específico de TEP)
▪ Onda S en DI
▪ Onda Q en DIII
▪ Onda T invertida en DIII
- Otras alteraciones: BCRD (16%); FA (14%) y arritmias SV; EE desviado a der; HVD.