CÁTEDRA: APS II

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD II

APUNTE TEORICO

DOCENTES: Mg. G. Monteverde

Mg. R. Doria

Dr. J.C. Giménez

AÑO 2020

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UNIDAD TEMÁTICA I

INTRODUCCION A LOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA SALUD A TRAVÉS DE SU HISTORIA

RECIENTE

Durante siglos la salud fue entendida como “ausencia de enfermedad” hasta que en 1947 la
Organización Mundial de la Salud modifica el concepto y pasa a definir la salud como "un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”.
La incorporación del factor “social” como determinante de la salud, además de los factores,
“físico” y “mental”, tradicionalmente considerados, supuso un cambio sustancial porque la salud
dejó de depender en exclusiva del mundo de la sanidad para integrarse también en el mundo
social.
La Constitución de la OMS afirma que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es
uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.” El derecho a la salud incluye el acceso
oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente.
Con ello se impulsa la consideración de la Salud como un derecho social básico de todas las
personas, situando al Estado ante el dilema de ejercer la protección de este derecho. Es
indiscutible que la salud guarda una relación íntima con el derecho a la vida y la dignidad de los
ciudadanos que además, cualquier restricción en el acceso a los servicios sanitarios es causa de
exclusión social. En otras palabras, OMS plantea “La salud es un derecho fundamental” El derecho
a la salud obliga al Estado a garantizar a los ciudadanos la posibilidad de poder disfrutar del mejor
estado de salud que posible. Esto significa que el estado de salud dependerá de cada y que el
Estado deben asegurar el mismo acceso a los atención médicos al conjunto de su población
Por tanto, como fenómeno biológico, la salud y la enfermedad pertenecen al reino de la
naturaleza, pero en el ser humano nunca son naturaleza “pura” sino que siempre están
modificadas por la actividad social y el medio cultural y ecológico en donde se desarrollan.
Este concepto de Salud de la OMS admitió un importante paso hacia delante, aunque solo parcial
porque todavía conservaba incuestionables limitaciones.
En la década del 70, Millón Terris, salubrista norteamericano, propone una nueva definición: "la
salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no
únicamente la ausencia de malestar o enfermedad". Introduce Terris un aspecto subjetivo de
sentirse bien y un aspecto objetivo de capacidad funcional. Elimina la palabra “completo”
alegando, discretamente, que la salud no es un absoluto, sino que hay distintos categorías de
salud. Y separa el término "enfermedad" (disease) y el de "malestar" (ill-ness), ya que es posible
que coexista el “sentirse bien” y la enfermedad.
El avance del concepto que propone Terris, requiere la exclusión de la idea de “estado”, puesto
que se opone a la visión dinámica y cambiante que tiene el flujo de la vida y de la salud, y que
contrariamente, es coincidente con la visión mecanicista y reduccionista tan característica con la
concepción hegemónica de la medicina tradicional.
Entonces, habría que entender la salud, no como un estado, sino como un proceso complejo y
dialéctico; biológico y social; singular e interdependiente; alejado del equilibrio pero con cierto
grado de estabilidad como consecuencia de mecanismos de adaptación y relaciones dinámicas,
ecológicas, culturales, políticas, económicas, vitales e históricas propias, en donde existe libertad
de elección.
Asimismo, La enfermedad no es lo contrario de la salud, sino parte del proceso vital. La
enfermedad es un proceso biológico tan antiguo como la vida porque es un atributo de la vida

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misma, dado que los organismos vivos son entidades lábiles en un proceso continuo de evolución
y de cambio. La Salud y la Enfermedad son parte de esta inestabilidad que todo lo atraviesa.
Desde el supuesto de que la Salud y de la Enfermedad son conceptos en evolución, fruto de
construcciones sociales patrimonio de todos los seres humanos.

Perspectiva histórica de Snow a Sigerist

El concepto de Salud experimentó un cambio radical en Europa en el primer tercio del Siglo XIX,
mediante la comprobación de relaciones causales entre la pobreza y la enfermedad. Por ejemplo:
frente a las difíciles condiciones de vida y trabajo de los obreros textiles eran la causa de su
mortalidad prematura. Históricamente, el nuevo concepto de la Salud se podría situar en una
consulta que el gobierno británico realizó a John Snow, antecesor de la epidemiología moderna,
sobre los problemas epidémicos de las poblaciones asentadas a orillas del río Támesis, en Londres.
La respuesta del doctor Snow fue categórica: “la falta de higiene y las malas condiciones de vida
son los responsables de las epidemias”. Esta concepción fue dada por Snow en pleno paradigma
miasmático, el cual no aceptaba consideraciones ni biológicas ni sociales. En esta etapa la
enfermedad era asignada solo por la pestilencia… “La salud es un problema social y las acciones
para mejorarla han de ser sociales”.
En Alemania en 1848, en plena revolución política europea, se generó un movimiento de reforma
que entendía la medicina como una ciencia social, con la convicción de que la salud del pueblo
concernía a todos, no sólo a los médicos, sino que era obligación del Estado garantizarla. La figura
más destacada de este movimiento fue Rudolf Virchow, médico de gran trascendencia, padre de la
teoría celular. Virchow estudió una epidemia de fiebre tifoidea en la región de la Alta Silesia y llegó
a la conclusión que los factores socioeconómicos eran determinantes y que el tratamiento médico
tenía escasa utilidad. Esas fueron sus conclusiones cuando el gobierno alemán de Bismarck le
solicitó un plan para mejorar la salud de la población de Alemania: “la salud, no es un problema
médico, la salud es la otra cara de un problema de naturaleza política”. Entonces, Virchow
establece una clara asociación entre condiciones de vida y enfermedad, ya que los condicionantes
generales de la Salud son de índole económico y social, dentro de los objetivos básicos de la
medicina hay que incluir las “reformas sociales radicales”, la “democracia completa y sin
restricciones”, y “la educación, la libertad y la prosperidad”. Para Virchow “La medicina es una
ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala”
De las reflexiones de Virchow se derivan tres conclusiones fundamentales:
1. La salud pública concierne a toda la sociedad y el Estado está obligado a velar por ella.
2. Las condiciones sociales y económicas tienen un efecto importante en la salud y en la
enfermedad.
3. Es necesario adoptar medidas tanto sociales (libertad, seguridad y prosperidad para todos)
como médicas a fin de promover la salud y combatir la enfermedad.
A inicios del siglo XX, se destacan los aportes del médico escocés, Thomas McKeon, que demostró
empíricamente la reducción de las enfermedades infecciosas, como es el caso de la tuberculosis,
es el resultado de medidas sociales y sanitarias, y no de tratamientos médicos.
A pesar de la contundencia y claridad del enfoque social de la salud, estas proposiciones tuvieron
por entonces escasa resonancia. Tuvo que pasar mucho tiempo hasta que las ideas renovadoras
fueran recuperadas. En el comienzo de la década de 1940, surge la figura de Henry Sigerist,
médico nacido en Francia, formado en Suiza, emigro y residido en los Estados Unidos, en donde
llegaría a consagrarse como historiador de la medicina. Catedrático de la Universidad Johns
Hopkins y de la Universidad de Yale, rescató las ideas de los precursores, las analizó críticamente,

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las sistematizó y las enriqueció, perfilando de manera más concreta la noción de “Promoción de la
Salud”. Para Sigerist: "la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso".
La salud de un pueblo no depende de la asistencia médica sino de las condiciones de vida y el
instrumento para lograr el acceso de la población a estas condiciones de vida es la "Promoción de
la Salud".

ALMA – ATA

En 1978, dos organizaciones dependientes de la ONU, la Organización Mundial de la Salud –OMS-

y UNICEF, celebraron un Congreso conjunto en Alma Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética),
apoyada por delegados gubernamentales de 134 países, en donde la Salud fue asumida como un
derecho humano. La “Declaración de Alma Ata” y su lema “Salud para todos en el año 2000” ha
sido una referencia para todas las generaciones posteriores de activistas de la Salud y el concepto
de “Atención Primaria Integral” ha sido una de las claves para mejorar los sistemas de salud en
muchos países.
Los aspectos esenciales de la declaración de Alma Ata son los siguientes:
- El derecho a la salud requiere la acción colectiva y su garantía es responsabilidad del Estado en
sus gobiernos.
- La importancia de la participación popular en salud como derecho y como responsabilidad.
- La trascendencia de la Atención Primaria en la prevención, promoción, curación y rehabilitación.
- Lograr salud requiere el esfuerzo coordinado de todos los sectores implicados.
- Rechazo de las desigualdades en salud, especialmente entre países ricos y pobres.
- Importancia de la paz y el desarme como fuente de salud y desarrollo.

La declaración de Alma Ata expresa la convicción de que las soluciones técnicas son insuficientes y
que el desarrollo económico y social está íntimamente asociado a la salud, defiende la
participación colectiva en salud en oposición al individualismo y el consumismo.
La consigna de la Declaración: “Salud para todos en el año 2000” hay que entenderla como una
meta social y política.
En Alma Ata también hay omisiones importantes, por ejemplo no hay referencias sobre salud
ambiental y desarrollo sostenible, tampoco sobre la necesidad de cambiar las conductas para
promover salud. Con anterioridad a Alma Ata, en 1974, el Gobierno de Canadá a través del
denominado "Informe Lalonde" estableció los ejes del "campo de la salud": los estilos de vida y las
características del medio ambiente, y no solo la biología y la medicina. Y que el principal
instrumento para la intervención era la promoción de la salud, además de la prelación de lo
preventivo sobre lo curativo.
En la declaración de Alma Ata se expusieron dos grandes objetivos - Prevención y Promoción –
propuestos en el Informe Lalonde: “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y
colectivamente en la planificación y aplicación de su atención en salud". Y la estrategia clave para
desarrollar estas políticas es la "Atención Primaria Integral", consistente en la prestación a toda la
gente de un conjunto de servicios indispensables para su salud, con la intervención activa de la
comunidad y la vinculación cooperativa de otros sectores sociales (no solo sanitarios).
En 1986, esta transformación conceptual alcanzó su culminación en la Primera Conferencia
Internacional sobre Promoción de la Salud patrocinada en Canadá por la Organización Mundial de
la Salud con asistencia de 112 delegados de 38 países. La conferencia elaboró un documento
titulado "Carta de Ottawa" que definió cinco puntos nucleares para definir la Promoción de la

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Salud:
1.- La necesidad de construir estrategias públicas saludables sustentadas en el fomento y la
coordinación de las políticas del sector público de modo que todas contribuyan al logro de la salud
universal.
2.- La conformación de entornos saludables.
3.- La participación de la población y el apoyo a las acciones colectivas. Es fundamental dotar a los
ciudadanos de habilidades personales para facilitar la participación.
4.- La capacitación de las personas para el autocuidado de su salud y el fomento de la ayuda
mutua.
5.- La necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la comunidad.
La promoción de la salud "consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma". La promoción trasciende la idea de
formas de vida sanas para incluir "las condiciones y los requisitos para la salud: paz, vivienda,
educación, alimentación, renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y
equidad".
La fuerza propulsora de la promoción debe ser la participación comunitaria en la toma de
decisiones para la planificación y para la acción. Sin embargo la comunicación tiene una
importancia decisiva, el desarrollo de políticas de promoción de la salud requiere combinar
medidas legislativas, fiscales, tributarias y organizativas.

CONCEPTO DE SALUD

El concepto de salud dominante hasta avanzado el siglo xx, que aún en la actualidad mantiene
una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se comenzó a definir la salud en sentido positivo,
al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar.
Así, en 1941, Sigerist, médico e historiador fundador de la Escuela moderna de Análisis sociológico
de la historia de la medicina. Estableció que «la salud no es simplemente la ausencia de
enfermedad; es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades
que la vida impone al individuo».
En 1945, Stampar presentó su definición de salud, la cual fue incluida en 1946 por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «La salud es el estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces».
La definición de la OMS considera la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo los
aspectos físicos de la salud, sino también los psíquicos.
No obstante, ya desde los años cincuenta se critican algunos aspectos de esta definición: equipara
bienestar a salud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vez o nunca se alcanza el
«completo» bienestar físico, mental y social; asimismo, es una definición estática y además
subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.
Con el fin de corregir parte de los errores conceptuales en la definición de salud de la OMS, Milton
Terris, (1915-2002, USA) medico e epidemiólogo, sugirió que hay distintos categorías de salud
como los hay de enfermedad. Según Terris, la salud tendría dos extremos: uno subjetivo, la
sensación de bienestar, y el otro objetivo, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos
niveles. De acuerdo con estos conceptos, propuso modificar la definición de la OMS y definir la
salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no
sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto era más operativo, pues al
suprimir el término «completo» elimina la utopía de la definición anterior de Stampar, mantiene el
bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar, de gozar de

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la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de medir el nivel de salud.
En su libro Epidemiología de la salud, Terris definió distintos criterios de medición: cuantificación
del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medición de la falta de rendimiento,
etc. Con tales modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto estático de salud
a otro dinámico. Así mismo las distintas corrientes hacen su aporte al “concepto de Salud”.

ENFOQUE ANTROPOLOGICO

Desde la antropología, puede afirmarse que “la salud y la enfermedad son fenómenos biológicos
esenciales, en los que el médico procura establecer las aproximaciones entre lo viviente y lo
clínico”. La salud es percibida como el estado de normalidad, caracterizado por: a) el silencio,
puesto que las reacciones bioquímicas somáticas pasan desapercibidas; b) el adecuado control de
las funciones normales. En cambio, La enfermedad, el cuerpo deja de ser silencioso para volverse
demandante, haciéndose sentir por un desequilibrio biológico, que limita la capacidad psicofísica,
y lo que es más importante, puede provocar la pérdida de la salud y la vida.
La antropología de la Salud es un área que busca entender como cada cultura y como en cada tipo
de sociedad, las personas buscan un equilibrio emocional y un modo de vida saludable y como
este puede ser un instrumento de poder. La salud, entonces, puede considerarse un trofeo o
puede entenderse como un derecho, pero lo cierto es que es un camino de equilibrios entre lo
social y lo individual.

Algunas aproximaciones argumentativas dejaron distintos profesionales que abordaron la

compleja tarea de reflexionar sobre una serie de ideas en torno al tema de salud.
Primeramente se establece la especificidad como disciplina de la antropología social desde lo
conceptual y desde lo metodológico, luego se analiza la relación médico-paciente desde esta
perspectiva. Desde lo conceptual, la mirada antropológica tiene como característica la inclusión la
mirada del otro. Desde lo metodológico, el enfoque etnográfico permite conocer a un
determinado grupo social desde su interior mismo, reconociendo sus costumbres, mitos,
creencias, historia, etc. En este marco, la antropología obliga a un trabajo de reflexión
permanente. De esta manera, la antropología aborda la diversidad humana, resaltando las marcas
de identidad cultural que la definen. Para las ciencias médicas, sobre todo para la pediatría, la
consideración del contexto familiar y social del paciente es ineludible a la hora de pensar los
procesos del cuidado de la salud, entendida como producción social más allá de sus determinantes
biológicos. Comprender cómo cada grupo social entiende la salud, la enfermedad, los cuidados y la
posición ante la muerte permite al médico situarse desde otro punto de vista y establecer puentes
de comunicación con los pacientes y sus familias. Los modelos y representaciones de salud y
enfermedad que analiza la antropología en distintos grupos sociales y momentos históricos nos
demuestran la variabilidad de enfoques sobre estos fenómenos. Se analizan también distintas
modalidades de acercamiento al problema de la diferencia cultural, oponiendo el enfoque clásico
del antropólogo como intérprete o traductor al enfoque crítico que se centra en la salud en su
dimensión política, como bien colectivo de interés público.

Así, se analizan los procesos históricos y sociales que contribuyen a conformar y producir las
nociones de salud y enfermedad y por lo tanto los procesos de atención y cuidado de la salud,
entendiendo estos últimos como un conjunto complejo donde intervienen diversos factores y
variables. Un aspecto importante a considerar el la concepción de cultura, no considerar las

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diferencias culturales como un obstáculo sino como diferencia y las relaciones entre el ámbito
público y privado en su particular interrelación que, en definitiva, no deja de ser una relación
política.
Nace entonces, una nueva concepción de los procesos de salud-enfermedad-atención en sus
dimensiones social y política, más allá de lo biológico y lo individual. Se aborda el lugar de la
familia en el cuidado de la salud y el papel de los agentes y las instituciones sanitarias,
entendiendo que son parte de una red de relaciones complejas donde las variables culturales,
sociales y biológicas se superponen en un todo imposible de disociar.

CONCEPTO DE ECOLOGÍA Y SALUD.

“LA SALUD ES UN ACERTADO Y CONTINUADO AJUSTE DEL HOMBRE A SU AMBIENTE”. La relación

entre la salud individual y colectiva con el medio que rodea a los grupos humanos ha sido un
fenómeno muy antiguo para quienes deben dar atención a los que sufren dolor, limitación o
incapacidad por la presencia de una enfermedad. “Salud y enfermedad como expresiones del éxito
o fracaso experimentados por el organismos en sus esfuerzos por adaptarse a los cambios del
ambiente” (Dubos, 1965).

Las relaciones de causa efecto entre ambos competentes surgen a veces con una fuerte evidencia
empírica. Este es el caso de las afecciones de carácter agudo que se precipitan por desequilibrio,
alteraciones o contaminación del medio ambiente. Entre ellas se encuentran las afecciones
respiratorias por contaminación atmosférica y las enfermedades gastrointestinales por
contaminación microbiológica de agua y alimentos, entre otras. En otras ocasiones la relación no
es tan evidente y existe un tiempo de latencia, a veces de años. Por ejemplo, de esta situación son
el efecto cancerígeno de substancias contaminantes de diversos recursos y el aumento de
radiación ultravioleta y su relación con afecciones oculares (cataratas) y cánceres de piel. Estas y
otras asociaciones han encontrado explicación científica en la investigación biomédica de carácter
básico y epidemiológica nos permite señalar que a través del tiempo es perfil de morbilidad ha
experimentado modificaciones, muchas de ellas derivados precisamente de los cambios
ambientales y de la transformación del contexto sociodemográfico.

El acelerado proceso de urbanización trae consigo un gran número de enfermedades, originadas

por el desempleo, la vivienda precaria, la congestión vial, la contaminación atmosférica, la
acumulación creciente de desechos domésticos e industriales, etc. También se producen y
fomentan estilos de vida negativos para la salud, como el consumo de tabaco, el sedentarismo y la
sobre utilización del transporte en automóvil. Se establece así una relación que reafirma la
concepción integral y moderna que plantea la salud ambiental, lo cual sugiere que un entorno
saludable sustenta y mantiene un modo de vida saludable y viceversa. El hombre dentro de su
contexto social no se encuentra aislado, establece relaciones biológicas y ecológicas con su medio
ambiente (flora, clima, temperatura, humedad, fauna y otros hombres), formando un sistema
organizado de interacciones dinámicas de intercambio energético. Así mismo, realiza relaciones
sociales, psíquicas y emocionales que lo llevan a satisfacer las necesidades propias, a través del
comportamiento individual. Esto le permite adquirir conciencia y desarrollo intelectual, relaciones
estas, que marcan la diferencia entre el hombre y otros seres vivos. La supervivencia del hombre
está dada por la capacidad del mismo para generar transformaciones positivas de su entorno
originadas a partir de imaginar cambios, lograr una adaptación armónica de sus contextos

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biológicos, psíquicos y sociales. Cuando surge una incapacidad para comprender, adaptarse y
transformar armónicamente al medio ambiente, o así mismo, se rompe el equilibrio necesario y
aparece entonces la enfermedad. “Muchas patologías modernas, se encuentran más asociadas a
problemas sociales que a problemas biológicos (cáncer, hipertensión arterial, diabetes)”.

La relación ecológica establecida entre el hombre y su entorno, implica la interacción de

componentes de la denominada tríada ecológica (agente, huésped y ambiente). Cuando se logra
una interacción equilibrada entre estos tres componentes, el resultado es la salud. La salud,
entonces se traduce en una lucha permanente por mantener un equilibrio entre el huésped que
aporta las fuentes genéticas, físicas y mentales, con el agente (fuentes biológicas) y el ambiente
(fuentes sociales). A pesar de que el objetivo primordial de las acciones en salud es la preservación
de la vida, la salud es un proceso continuo entre el estado denominado “sano” y el opuesto;
“enfermo”, entre los cuales no existe una línea fácilmente identificada. Cualquier acción
emprendida con el fin de preservar la vida debe estar encaminada a promover la salud positiva y
óptima, prevenir un mal estado de salud, realizar un diagnóstico y tratamiento lo más precoz
posible, prevenir estados de incapacidad y lograr rehabilitación social y física.

Comúnmente, se describe a los agentes causantes de enfermedad como elementos que con su
ausencia o presencia causan deterioro de la salud. Dentro de estos se involucran agentes
biológicos, químicos, físicos, mecánicos y nutricionales. El ambiente es todo aquello que rodea y al
mismo tiempo sirve de hábitat al huésped y a los agentes (ambiente biológico, físico, social y
económico). El huésped humano es donde se genera la salud o se inicia el proceso de la
enfermedad. Este aporta elementos importantes como la edad, etnia, sexo, inmunidad, genética,
hábitos y costumbres. La coexistencia del huésped, el agente y el medio ambiente con todos sus
sub componentes, enmarcan la historia natural de la enfermedad.

La relación ecológica establecida entre el hombre y su entorno, implica la interacción de

componentes de la denominada Tríada Ecológica: AGENTE-HUÉSPED Y AMBIENTE.

Cuando se logra una interacción equilibrada entre estos tres componentes, el resultado es la
salud.
La salud, entonces se traduce en una lucha permanente por mantener un equilibrio entre el

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huésped que aporta las fuentes genéticas, físicas y mentales, con el agente (fuentes biológicas) y
el ambiente (fuentes sociales). Aunque el objetivo fundamental de las acciones en salud es la
preservación de la vida, la salud es un proceso continuo entre el estado denominado “sano” y el
opuesto; “enfermo”, entre los cuales no existe una línea fácilmente identificada.
Cualquier acción promovida con el fin de preservar la vida debe estar encaminada a promover la
salud positiva y óptima, prevenir un mal estado de salud, realizar un diagnóstico y tratamiento lo
más precoz posible, prevenir estados de incapacidad y lograr rehabilitación social y física. Se
describen a los agentes causantes de enfermedad como elementos que con su ausencia o
presencia causan deterioro de la salud. Dentro de estos se involucran agentes biológicos,
químicos, físicos, mecánicos y nutricionales. El ambiente es todo aquello que rodea y al mismo
tiempo sirve de hábitat al huésped y a los agentes (ambiente biológico, físico, social y económico).
El huésped humano es donde se genera la salud o se inicia el proceso de la enfermedad. Este
aporta elementos importantes como la edad, etnia, sexo, inmunidad, genética, hábitos y
costumbres. La coexistencia del huésped, el agente y el medio ambiente con todos sus sub
componentes enmarcan la historia natural de la enfermedad.
CARGA DE ENFERMEDAD Y MEDIO AMBIENTE
Muchas herramientas, conceptos y metodologías han sido propuestos en los últimos diez años
para la evaluación del área de la salud ambiental en muchos aspectos diferentes. La OPS-OMS ha
promovido el uso de algunos de ellos. Muchos países en la región de las Américas han estado
utilizando o planeando el uso de una u otra metodología, dirigida a sus problemas ambientales. El
incremento de la evidencia de los vínculos entre salud y ambiente se vuelve entonces disponible y
surgen nuevas oportunidades para cuantificar el impacto en salud debido al ambiente a nivel
poblacional. La evaluación de la Carga Ambiental de Enfermedad (Environmental Burden of
Disease), es una herramienta para la cuantificación y la medición del impacto ambiental en una
unidad que es comparable con el impacto de otros factores de riesgo y enfermedades (Murray y
López 1999).
Los principales factores ambientales que afectan a la salud incluyen: abastecimientos de agua
potable y el saneamiento, vivienda y hábitat, humo del tabaco ambiental, la contaminación
ambiental, empleo de productos químicos y riesgos ocupacionales.

EL CONCEPTO DE SALUD, DEFINICIÓN Y EVOLUCIÓN

Este concepto ha sufrido constantes modificaciones a lo largo de su historia. Se trata de un

término activo, dinámico y por ende relativo, cuyo análisis puede ayudarnos a comprender la
valoración y la dinámica en torno a la salud en cada sociedad y época ya que la salud ha llegado a
ocupar un lugar de extraordinaria importancia en nuestra vida personal y social. El modo de vida
saludable se va convirtiendo en un objetivo al que mucha gente consagra parte de su tiempo y su
energía (Sánchez-González, 1993). Lo que además implica la participación un gran número de
agentes sociales en la consecución de la misma, a veces con intereses opuestos y desde
perspectivas muy diferentes. Una vez definido lo que entendemos como salud, es importante
concretar que elementos están determinando esta salud, favoreciéndola o dificultándola, así como
los factores de riesgo para los mismos definidos por organismos internacionales como la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Conocidos estos factores, podemos concretar como
promocionar una buena salud, y como la Educación Para la salud, puede contribuir a ella,

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especialmente desde el ámbito escolar. Es en este periodo de escolarización donde se conciben los
estilos de vida que guiaran el resto de la evolución del individuo, y las actitudes que los
determinan.

DIFICULTADES DE LA DEFINICIÓN

En un mundo como en el que vivimos, en el que la salud es tan importante, la definición de los
conceptos que se manejan sobre ella tiene repercusiones considerables, pues significa actuaciones
y planificaciones diferentes. (Sánchez-González, 1991). El consenso es dificultoso ya que la palabra
“salud” tiene tres características que hacen prácticamente imposible encontrar una definición
única y universal del término. Esas tres características son que:

a) Puede ser usada en múltiples y muy diferentes contextos de uso.

b) Puede ser utilizada partiendo de presupuestos básicos muy diferentes sobre lo que es la salud.
c) Que ha de resumir muchas aspiraciones ideales en torno al estado de vida que las personas
desean alcanzar.

DIFERENTES CONTEXTOS DE SU USO:

▪ Contexto médico-asistencial: Este contexto está configurado por la actividad y las necesidades
de los profesionales sanitarios. En él predominan los objetivos curativos y pragmáticos. Su
paradigma de acción es la asistencia médica individualizada a enfermos que padecen
enfermedades reconocibles, con alteraciones corporales evidentes. En este contexto el concepto
primario es de enfermedad objetiva, diagnosticable por sus signos anatómicos, físicos o químicos.
Estas enfermedades son el conjunto de las especies morbosas definidas por la ciencia médica. Y la
salud tiende a ser concebida negativamente, como mera ausencia de enfermedad.

▪ El contexto cultural de los pacientes: Este contexto es el que aportan las personas que se sienten
enfermas (creen sentirse), en el seno de una determinada cultura. En este contexto el concepto
primario es el de dolencia, interpretada según los estereotipos culturales. Los objetivos sanitarios
culturales son la recuperación de la normalidad y de la adaptación que hace posible la vida en una
comunidad.

▪ Contexto sociológico: Está configurado por el estudio de la sociedad como un todo integrado.
Sus objetivos son la comprensión y la actuación sobre toda la sociedad en conjunto. En este
contexto se tenderá a entender la salud de los individuos como un estado en el que puedan
funcionar eficazmente para desarrollar su rol social. La salud será una condición necesaria para el
cumplimiento de las expectativas sociales.

▪ Contexto económico y político: Las necesidades económicas y los puntos de vista políticos
configuran otro contexto de uso del término “salud”. La perspectiva económica hará ver que la
salud es un bien económico. E intentará ponerla en relación con otros factores económicos. Así
por ejemplo, la percepción individual de la salud podrá estar en relación con el nivel salarial; y la
demanda de asistencia con los precios o con el sistema de retribución a los médicos. Y en el nivel
político, la salud será concebida como el fundamento de la libertad, la seguridad, las relaciones
internacionales o la estabilidad política.

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▪ Contexto filosófico y antropológico: Este contexto está configurado por alguna concepción
global del ser humano. En él se tiende a definir la salud como el estado más propia y
específicamente humano, de acuerdo con la idea antropológica que se mantenga. Así por ejemplo,
puede entenderse la salud (Sánchez-González, 1993) como un estilo de vida autónomo y
responsable; o como una capacidad de realización de los valores más específicamente humanos.

▪ Contexto ideal y utópico: Este contexto está influido por las ideas acerca de la felicidad plena y la
calidad integral de vida. Puede llegar a incluir todo tipo de deseos y aspiraciones humanas, incluso
las potencialidades superiores y las realizaciones llamadas espirituales.

Es curioso que si analizamos la etimología de la palabra “salud” se revela una aspiración ideal. En
los idiomas latinos “salud” deriva del latín “saluus”, (o salvus) que a su vez se deriva del griego
“ólos”, que significa “todo”. Y además, la palabra “salud” mantiene una relación etimológica y
semántica con la palabra “salvación”. De este modo, la etimología hace referencia a una condición
ideal “total” (Miguel, 2001)

Todas estas dificultades hacen que tal vez nunca se pueda llegar a definir integralmente la salud
porque ninguna definición puede expresar todo lo que el ser humano anhela. Y ningún concepto
puede encerrar todo lo que el hombre es capaz de ser y de realizar. El ser humano está siempre
insatisfecho con lo que ya es en un determinado momento. En este sentido el concepto de salud
siempre tendrá una dimensión creativa, ideal o utópica... y al mismo tiempo cambiante, ya que
existe la necesidad de formular conceptos operativos que ayuden a diseñar programas de
actuación, a tomar decisiones y a evaluar los resultados de las mismas.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SALUD

El término salud puede evocar realidades distintas dependiendo de la época histórica, la cultura o
civilización en la que nos situemos y los actores y segmentos sociales que lo empleen. (López,
1998). Así, nuestra aproximación al concepto va a estar por tanto condicionada por nuestro
universo cultural. (San Martín, 1981)

En un primer momento, podríamos decir que la definición más intuitiva, y más aceptada de
entender salud como ausencia de enfermedades. Así durante la primera parte del siglo XX, el
estado de la salud pública se describe en general en términos de la presencia o ausencia de
enfermedades, y el control de las enfermedades constituye el principal objetivo de todas las
instituciones relacionadas con la salud.
Sin embargo, antes de que promediara el siglo, y coincidiendo con el final de la Segunda Guerra
Mundial, surgió una comprensión moderna de la salud, tal como se consagra en la Carta de
Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946): "La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Pero
esta definición también fue rechazada por diversos autores por considerarla utópica, estática y
subjetiva (Salleras, 1985). Utópica porque no existe un estado completo de salud; estática por que
no considera que la salud es algo dinámico y cambiante y subjetiva porque la idea de bien o
malestar depende del propio individuo y de su percepción.

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De este modo, se han ido realizando diversas definiciones del término, intentando incidir en
diferentes aspectos del término, y tendiendo a modificar los “errores” criticados en la definición
de la OMS, como puede verse en la tabla adjunta donde recogemos la evolución del concepto
desde las definiciones clásicas a las actuales. Entre ellas destacamos la de René Dubos, en 1959,
que expresó lo que para él significaba salud: "Salud es un estado físico y mental razonablemente
libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el
más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado". Para este autor el
elemento esencia de la enfermedad no residiría en la propia infección, sino en una serie de
estímulos, externos o internos, que alteran la resistencia del organismo y rompen el estado de
equilibrio individuo-entorno que representa la salud. (Gavidia, 2002)

DEFINICIONES DE SALUD

• “La salud es la ausencia de enfermedades”. Definición Tradicional.

• “La salud trata de la vida en el silencio de los órganos”. Lediche, 1937

• "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades”. OMS, 1946

• "Salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a
la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente
donde por elección está ubicado". René Dubos (1959)

• “Salud es: Un alto nivel de bienestar, un método integrado de funcionamiento orientado hacia
maximizar el potencial de que el individuo es capaz. Requiere que el individuo mantenga un
continuo balance y de dirección con propósito dentro del ambiente en que está funcionado.
Comprende tres dimensiones: Orgánica o Física, Psicológica y Social: El ser humano ocupar una
máxima posición en las tres dimensiones para gozar de buena salud o tener alto grado de
bienestar, lo cual dependerá en gran medida del ambiente que lo rodea”. Herbert L. Dunn (1959)

• “Salud y enfermedad como expresiones del éxito o fracaso experimentados por el organismos en
sus esfuerzos por adaptarse a los cambios del ambiente”. Dubos (1965)

• "Un continuo con gradaciones intermedias que fluctúan desde la salud óptima hasta la muerte".
Edward S. Rogers (1960) y John Fodor et al (1966)

• “Salud es una condición de equilibrio funcional, tanto mental como físico, conducente a una
integración dinámica del individuo en su ambiente natural y social". Alessandro Seppilli (1971)

• "Salud es un estado de bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no

meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad". Milton Terris (1975)

12
• “La salud es aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y profundamente gozosa”
Congreso de Médicos y Biólogos de lengua catalana (Perpiñan, 1978)

• “La salud es la capacidad de realizar el propio potencial personal y responder de forma positiva a
los retos del ambiente”. Oficina regional para Europa de la OMS (1984)

• “La salud es aquello a conseguir para que todos los habitantes puedan trabajar productivamente
y participar activamente en la vida social de la comunidad donde viven”. OMS, 1997

Teniendo en cuenta, el gran número de definiciones y las dificultades para elaborarla, podemos
observar la natural controversia que, en nuestra sociedad ha hecho que el concepto de Salud sea
centro de discusión. Actualmente está aparentemente consensuada la definición de la
Organización Mundial de la Salud publicada en su formulación de objetivos de la estrategia de
Salud para Todos en el siglo XXI (1997) donde se definía la salud como aquello a conseguir para
que todos los habitantes puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida
social de la comunidad donde viven.

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
El desarrollo del conocimiento respecto al concepto salud - enfermedad y por lo tanto la manera
de aproximarse a la explicación de las patologías, está íntimamente ligado con los paradigmas del
pensamiento humano. Este pensamiento se ha venido desarrollando a través de la historia de la
humanidad y se corresponde con momentos históricos importantes del hombre. Es así, como el
paradigma del pensamiento hipocrático galénico aporta la necesidad de observar y percibir al
individuo a través de los sentidos de quien intenta realizar un diagnóstico y desarrolla en estos
mismos observadores la imaginación para tratar de explicar los acontecimientos que ocurrían al
interior del ser biológico y que explicarían los hallazgos externos. El diagnóstico de un médico
sobre una enfermedad era un proceso eminentemente mental que combinaba la observación y la
experiencia casuística y que llevaba a la elaboración de hipótesis. Posteriormente, gracias al
paradigma moderno, se aportan los conceptos anatomoclínico, fisiopatológico y etiopatológico,
que permiten redondear de una manera bastante aproximada y profunda las causas,
consecuencias y comportamiento de las enfermedades. Gracias al aporte del pensamiento
sydenhamiano (Thomas Sydenham), la enfermedad es conceptualizada como un resultado causal y
repetitivo en los individuos, de la conjunción de noxas. Esto permite iniciar la sistematización,
recolección y ordenamiento de los síntomas observados en un individuo, para compararlos con
registros similares de otras observaciones y, finalmente, determinar un comportamiento similar de
enfermedades y por lo tanto la subsecuente clasificación. Adicionalmente, es necesario tener en
cuenta, el desarrollo de la industrialización en la evolución del hombre moderno, con la cual, se
pretendía básicamente dar solución a problemas puntuales de la sociedad, a través de la
producción de bienes de consumo. La salud, como problema y producto, no podría estar ajena a
este proceso. Es así como las necesidades en salud, se enfocan desde el punto de vista de un bien
con connotación anatomopatológica, etiológica y funcional muy individual en cada ser.

13
Con la llegada de la era de la informática, en donde todos aquellos conceptos individualistas de las
necesidades del hombre se vuelcan hacia lo social, la salud es vista como un servicio por el hombre
y para el hombre dentro de su contexto social. El desarrollo del conocimiento respecto al concepto
salud - enfermedad y por lo tanto la manera de aproximarse a la explicación de las patologías, está
íntimamente ligado con los paradigmas del pensamiento humano. Este pensamiento se ha venido
desarrollando a través de la historia de la humanidad y se corresponde con momentos históricos
importantes del hombre. Es así, como el paradigma del pensamiento hipocrático galénico aporta la
necesidad de observar y percibir al individuo a través de los sentidos de quien intenta realizar un
diagnóstico y desarrolla en estos mismos observadores la imaginación para tratar de explicar los
acontecimientos que ocurrían al interior del ser biológico y que explicarían los hallazgos externos.
El diagnóstico de un médico sobre una enfermedad era un proceso eminentemente mental que
combinaba la observación y la experiencia casuística y que llevaba a la elaboración de hipótesis.
Así, la historia de la enfermedad, arriba a la eliminación sucesiva de ella y el acercamiento cada
vez mayor a la salud. Esta concepción, a pesar de que reconoce que hay una historia de la
enfermedad, paradójicamente, no le vincula carácter histórico y social al proceso salud-
enfermedad como tal, ya que no se alcanzaba a ver que cada sociedad creaba su propio perfil
patológico. Esto es, piensa que la transformación es sencillamente la eliminación de una parte de
la patología que hace aparecer a otra. De esta manera, el proceso de salud-enfermedad de la
sociedad no se explica por sus determinaciones múltiples, biológicas y sociales específicas, sino
por la capacidad técnica de la sociedad para eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a
la población. Revela, así, un modo especial de entender la relación entre el hombre y la
naturaleza: como una contradicción antagónica que se resuelve por medio de una relación de
dominación de aquél sobre ésta.
Cristina Laurell, establece que, “La relación entre el proceso salud-enfermedad colectiva y del
individuo, entonces, está dada porque el proceso salud-enfermedad colectiva determina las
características básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. Esto visto desde el
paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque
determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular; pero como sabemos la
probabilidad no se cumple en el individuo más que como presencia o ausencia del fenómeno. Es
por esto que el análisis del caso clínico tiene su especificidad propia, ya que a priori puede
enfermarse de cualquier cosa que para su tratamiento tiene que ser correctamente
diagnosticada”. Para que los señalamientos anteriores asuman su pleno significado, hay que
explicitar de otra manera cómo conceptualizamos el proceso salud-enfermedad y su articulación
con el proceso social. En términos muy generales, el proceso salud-enfermedad está determinado
por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado, apropiación que se
realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas
productivas y las relaciones sociales de producción. A nuestro parecer las categorías sociales,
tomadas del materialismo histórico, que nos permiten desarrollar esta proposición general y
profundizar y enriquecer la comprensión de la problemática de la esencia del proceso salud-
enfermedad y su determinación, son la clase social tal como lo propone Breilh y proceso de
trabajo, por razones que he desarrollado en otro trabajo. Sin embargo, parece claro que el futuro
desarrollo en este campo depende de las posibilidades de emprender una investigación concreta

14
para poder alimentar y corregir el desarrollo teórico, ya que muchos de los problemas candentes
no pueden resolverse más que a través de la práctica de investigación.

Un enfoque humanístico sobre las enfermedades llamadas orgánicas, hacen que el concepto de
salud -enfermedad oscile entre la visión biomolecular simplista y la visión socio antropológica de
este proceso. El modo de vivir y la interacción de un individuo con el ambiente, pasan a ocupar
un papel primordial en el análisis del desarrollo de la enfermedad. Dentro de este marco, se
entiende como la salud es un componente importante del desarrollo social. La estructura
económica de una sociedad, el nivel cultural y el grado de bienestar, determinan procesos de
salud enfermedad en los individuos. Esta interacción dinámica del hombre con el medio y la
sociedad dan como resultado diferentes estados de salud.

EL CARÁCTER HISTÓRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

La mejor forma de comprobar empíricamente el carácter histórico de la enfermedad no está dada

por el estudio de su apariencia en los individuos sino por el proceso que se da en la colectividad
humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el
modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos. Por ejemplo, aunque
probablemente la “historia natural” de la tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 años, no
es en el estudio de los enfermos de tuberculosis como vamos a aprender mejor el carácter social
de la enfermedad, si no en los perfiles patológicos que presentan los grupos sociales.
En este sentido, aun antes de discutir cómo construir los grupos por estudia, debería ser posible
comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de las
transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de
desarrollo y de organización social deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente,
dentro de una misma sociedad las clases que la componen mostrarán condiciones de salud
distintas.
Lo presentado en, “La salud enfermedad como proceso social” (Laurell, 1981 7-25), permiten
verificar empíricamente el carácter social del proceso salud-enfermedad en cuanto al fenómeno
material objetivo, tal como se expresa en el perfil patológico de los grupos humanos. Es así
porque, como se ha demostrado, el perfil patológico cambia para una misma población según las
características del momento histórico. Asimismo, las distintas formaciones sociales presentan
perfiles patológicos que, a nivel muy general, se diferencian según el modo particular de
combinarse el desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción.
Finalmente, es posible comprobar que el proceso patológico de los grupos sociales de una misma
sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su frecuencia.

El carácter social de los conceptos de salud y de enfermedad, la conceptualización que se hace en

un momento dado respecto a qué es la enfermedad y por qué se presenta, resulta más fácil de
comprobar. Es así porque, como lo demuestra Conti, el análisis histórico pone a la vista cómo las
necesidades de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la
sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad
capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explícito está centrado en la biología
individual, hecho que la resocializa.

15
El hecho de que el concepto de enfermedad tenga un componente claramente ideológico no
quiere decir que es falso sino que es parcial, esto es, que no deja ver más que una parte de la
problemática. El carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento más que
en algunas áreas, mientras deja ocultas a otras.

Por proceso salud-enfermedad de la comunidad entendemos el modo específico como se da en el

grupo el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando como momento particular la
presencia de un funcionamiento biológico diferenciable con consecuencias para el desarrollo
regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad. Así definido, el proceso salud-
enfermedad se manifiesta empíricamente de distintas maneras. Por una parte, se expresa en
indicadores como la expectativa de vida, las condiciones nutricionales y la constitución somática, y
por la otra, en las maneras específicas de enfermar y morir, esto es, en el perfil patológico por la
morbilidad o la mortalidad del grupo.

Por una parte, el proceso salud-enfermedad del grupo adquiere historicidad porque está
socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es
necesario aclarar cómo está articulado en el proceso social. Pero el carácter social del proceso
salud-enfermedad no se agota en su determinación social, ya que el proceso biológico humano
mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad biológica del hombre
al margen del momento histórico. Esto se expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posible
determinar cuál es la duración normal del ciclo vital pues es distinto en diferentes épocas. Esto
hace pensar que es posible establecer distintos patrones de desgaste-reproducción dependiendo
de las características de la relación entre el hombre y la naturaleza. Si de esta manera la
“normalidad” lo hace el carácter simultáneamente social.

La relación entre el proceso salud-enfermedad de la comunidad y del individuo, entonces, está

dada porque el proceso salud-enfermedad colectiva determina las características básicas sobre las
cuales afecta la variación biológica individual. Esto visto desde el paciente significa que su historia
social asume importancia por condicionar su biología y porque determina cierta probabilidad de
que enferme de un modo particular. Es por esto que el análisis del caso clínico tiene su
especificidad propia, ya que a priori puede enfermarse de cualquier cosa que para su tratamiento
tiene que ser correctamente diagnosticada. Así la medicina clínica y la epidemiología abordan
conscientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidad profundizar en
la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los
procesos colectivos.

ACERCA DE LA DETERMINACIÓN

Asimismo, el estudio del proceso salud-enfermedad colectivo centra la comprensión del problema
de la causalidad (causa) de manera distinta, ya que al preocuparse por el modo como el proceso
biológico se da en la sociedad, necesariamente recupera la unidad entre “la enfermedad” y “la
salud” dicotomizada en el pensamiento médico clínico. Esta reformulación de la naturaleza de la
enfermedad, que la recupera como parte del proceso biológico global, demuestra las limitaciones
de los modelos da causalidad que subyace en el pensamiento médico dominante. Resulta
insostenible explicar la enfermedad como el efecto de la actuación de un agente como se
pretende hacer con el modelo monocausal (única causa), pero también la multicausalidad (muchas

16
causas) tal como ha sido formulada por McMahon, y aún Cassel, tiene serial limitaciones para
proporcionar una explicación de la enfermedad tal como la hemos definido.

La insuficiencia del modelo monocausal, única causa, para dar cuenta del porqué de la
presentación de la enfermedad, aún definida de manera tradicional, es por demás conocida. Sin
embargo, el modelo multicausal, varias causas, tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los
problemas planteados. Las razones de este fracaso son de distinto orden. La más profunda, quizá,
está dada por su conceptualización declaradamente incrédula que plantea una paradoja:
proponerse explicar partiendo de la suposición de que es imposible conocer la esencia de las
cosas. La limitación más inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reducción de
la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la
generación de la enfermedad está dado por su distancia de ella. Así conceptualizada la causalidad,
lo social y lo biológico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a
“factores de riesgo” que actúan de una manera igual. A pesar de que Cassel identifica algunos de
los problemas fundamentales que se tienen que tomar en cuenta para la comprensión de la
articulación del proceso salud-enfermedad en el proceso social, termina por biologizar a la
sociedad ya que lo califica por sus efectos biológicos y no por sus características propias. De esta
manera, a pesar de que su punto de partida es la especificidad de lo social, no logra desarrollar su
proposición fundamental por carecer de una formulación teórica acerca de lo social.
Las grandes limitaciones de las explicaciones causales en boga plantean la necesidad de buscar
una nueva formulación del problema de causalidad o, planteado de modo más amplio, de la
determinación del proceso salud-enfermedad. Hasta ahora Breilh y Tambellini entre otros, han
adelantado ideas interesantes al respecto. Siguiendo la línea de pensamiento de estos autores,
una proposición acerca de la interpretación de la determinación del proceso salud-enfermedad
tiene que contemplar la unidad de éste, y su carácter doble, biológico y social. Esto significa
reconocer la especificidad de cada uno y al mismo tiempo analizar la relación que guardan entre sí,
lo que implica encontrar las formulaciones teóricas y las categorías que nos permitan abordar su
estudio científicamente.
La evidencia empírica, permite demostrar que existe una relación entre el proceso social y el
proceso salud-enfermedad. Sin embargo, esta observación no resuelve por sí misma el carácter de
esta relación, ya que tenemos por un lado el proceso social y, por el otro, el proceso biológico, sin
que esté inmediatamente visible cómo el uno se trasforma en el otro ya que, para así decirlo, nos
enfrentamos a una “caja negra” en la cual lo social entra de un lado y los biológico sale del otro,
sin que se sepa que ocurre dentro de ella. Este es tal vez el problema más importante para la
explicación causal social del proceso salud-enfermedad. La importancia de esto no sólo reside en
que puede añadir algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar
toda la problemática de la salud desde un ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno
colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene implicaciones profundas para la práctica, ya que
la medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proceso salud-enfermedad en la sociedad. Una
nueva práctica, sin embargo, no depende sólo de una interpretación del proceso salud-
enfermedad sino de que descanse sobre bases sociales que la pueden impulsar y sostener.

17
ENTRE LAS CIENCIAS SOCIALES Y EL CAMPO DE LA SALUD

LA SOCIEDAD COMO REALIDAD SUBJETIVA. Berger y Luckmann.

INTERNALIZACIÓN DE LA REALIDAD:

a) Socialización primaria

Ya que la sociedad existe como realidad tanto objetiva como subjetiva, cualquier comprensión
teórica adecuada de ella debe abarcar ambos aspectos. Estos aspectos reciben su justo
reconocimiento si la sociedad se entiende en términos de un continuo proceso dialéctico
compuesto de tres momentos: objetivación e internalización. En lo que se refiere a fenómenos de
la sociedad, estos momentos no deben concebirse como si ocurrieran en una secuencia temporal:
si bien los tres caracterizan simultáneamente a la sociedad o a cada sector de ella, de manera que
cualquier análisis se ocupe solo de uno o dos de ellos no llena su finalidad. Lo mismo puede
afirmarse del miembro individual de sociedad, que externaliza simultáneamente su propio ser el
mundo social y lo internaliza como realidad objetiva. En otras palabras, estar en la sociedad es
participar en dialéctica.

Sin embargo, el individuo no nace miembro de una sociedad: nace con una predisposición hacia la
socialidad, y luego llega a ser miembro de una sociedad. En la vida de todo individuo, por lo tanto,
existe verdaderamente una secuencia temporal, en cuyo curso el individuo es inducido a participar
en la dialéctica de la sociedad. El punto de partida de este proceso lo constituye la internalización:
la aprehensión o interpretación inmediata de un acontecimiento objetivo en cuanto expresa
significado, o sea, en cuanto es una manifestación de los procesos subjetivos de otro que, en
consecuencia, se vuelven subjetivamente significativos para mí. Eso no significa que yo comprenda
adecuadamente al otro; hasta puedo comprenderlo erróneamente. Puede estar riéndose en un
ataque de histeria, mientras yo creo que esa risa expresa regocijo. Sin embargo, su subjetividad
me resulta objetivamente accesible y llega a serme significativa, haya o no congruencia entre sus
procesos subjetivos y los míos. La congruencia total entre los dos significados subjetivos, y el
conocimiento reciproco de esa congruencia presupone la significación. Sin embargo, la
internalización en el sentido general que aquí le damos subyace tanto a la significación como a sus
propias formas más complejas. Más exactamente, la internalización, en este sentido general,
constituye la base, primero, para la comprensión de los propios semejantes y, segundo, para la
aprehensión del mundo en cuanto realidad significativa y social.

Esta aprehensión no resulta de las creaciones autónomas de significado por individuos aislados,
sino que comienza cuando el individuo "asume" el mundo en el que ya viven otros. Por cierto que
el "asumir" es de por sí, en cierto sentido, un proceso original para todo organismo humano, y el
mundo, una vez "asumido", puede ser creativamente modificado o (menos probablemente) hasta
re-creado. En la forma compleja de la internalización, yo no solo "comprendo" los procesos
subjetivos momentáneos del otro: "comprendo" el mundo en que él vive, y ese mundo se vuelve
mío. Esto presupone que él y yo compartimos el tiempo en forma más que efímera y una
perspectiva "comprehensiva", que vincula subjetivamente series de situaciones entre sí. No solo
vivimos en el mismo mundo, sino que participamos cada uno en el ser del otro. Solamente cuando
el individuo ha llegado a este grado de internalización puede considerárselo miembro de la
sociedad. La socialización primaria es la primera por la que el individuo atraviesa en la niñez; por

18
medio de ella se convierte en miembro de la sociedad. La socialización secundaria es cualquier
proceso posterior que induce al individuo ya socializado a nuevos sectores del mundo objetivo de
su sociedad. Podemos aquí dejar a un lado la cuestión especial que se refiere a la adquisición del
conocimiento acerca del mundo objetivo de otras sociedades distintas de aquella primera de la
que llegamos a ser miembros, así como al proceso de internalizar ese mundo como realidad,
proceso que demuestra, al menos superficialmente, ciertas similitudes con la socialización
primaria y la secundaria pero que, no obstante, es estructuralmente distinto de las dos.

La socialización primaria suele ser la más importante para el individuo, y que la estructura básica
de toda socialización secundaria debe semejarse a la de la primaria. Todo individuo nace dentro de
una estructura social objetiva en la cual encuentra a los otros significantes que están encargados
de su socialización y que le son impuestos. Las definiciones que los otros significantes hacen de la
situación del individuo le son presentadas a éste como realidad objetiva. De este modo, él nace no
solo dentro de una estructura social objetiva, sino también dentro de un mundo social objetivo.
Los otros significantes, que mediatizan el mundo para él, lo modifican en el curso de esa
mediatización. Seleccionan aspectos del mundo según la situación que ocupan dentro de la
estructura social y también en virtud de sus idiosincrasias individuales, biográficamente
arraigadas. El mundo social aparece "filtrado" para el individuo mediante esta doble selección. De
esa manera el niño de clase baja no solo absorbe el mundo social en una perspectiva de clase baja,
sino que lo absorbe con la coloración idiosincrásica que le han dado sus padres (o cualquier otro
individuo encargado de su socialización primaria). La misma perspectiva de clase baja puede
producir un estado de ánimo satisfecho, resignado, amargamente resentido o ardientemente
rebelde, consiguientemente, el niño de clase baja no solo llegará a habitar en un mundo
sumamente distinto del de un niño de clase alta, sino que tal vez lo haga de una manera
completamente distinta que su mismo vecino de clase baja.

Resulta innecesario agregar que la socialización primaria comporta algo más que un aprendizaje
puramente cognoscitivo. Se efectúa en circunstancias de enorme carga emocional. Existen
ciertamente buenos motivos para creer que, sin esa adhesión emocional a los otros significantes,
el proceso de aprendizaje sería difícil, cuando no imposible. El niño se identifica con los otros
significantes en una variedad de formas emocionales; pero sean éstas cuales fueren, la
internalización se produce solo cuando se produce la identificación. El niño acepta los "roles" y
actitudes de los otros significantes, o sea que los internaliza y se apropia de ellos. Y por esta
identificación con los otros significantes el niño se vuelve capaz de identificarse él mismo, de
adquirir una identidad subjetivamente coherente y plausible. En otras palabras, el yo es una
entidad reflejada, porque refleja las actitudes que primeramente adoptaron para con él los otros
significantes; el individuo llega a ser lo que los otros significantes lo consideran. Éste no es un
proceso mecánico y unilateral: entraña una dialéctica entre la auto-identificación y la
identificación que hacen los otros, entre la identidad objetivamente atribuida y la que es
subjetivamente asumida. La dialéctica, que se presenta en todo momento en que el individuo se
identifica con sus otros significantes resulta, por así decir, la particularización en vida individual de
la dialéctica general de la sociedad, que ya analizamos antes.

La formación, dentro de la conciencia, del otro generalizado señala una fase decisiva en la
socialización. Implica la internalización de la sociedad en cuanto tal y de la realidad objetiva en ella
establecida, y, al mismo tiempo, el establecimiento subjetivo de una identidad coherente y

19
continua. La sociedad, la identidad y la realidad se cristalizan subjetivamente en el mismo proceso
de internalización. Esta cristalización se corresponde con la internalización del lenguaje,
determinado por la distribución social del conocimiento. Ningún individuo internaliza la totalidad
de lo que se objetiva como realidad en su sociedad, ni aun cuando esa sociedad y su mundo sean
relativamente simples. En la socialización primaria no existe ningún problema de identificación,
ninguna elección de otros significantes. Los contenidos específicos que se internalizan en la
socialización primaria varían, claro está, de una sociedad a otra. Con el lenguaje, y por su
intermedio, diversos esquemas motivacionales e interpretativos se internalizan como definidos
institucionalmente. En la socialización primaria, entonces, se construye el primer mundo del
individuo. Su peculiar calidad de firmeza debe atribuirse, al menos en parte, a la inevitabilidad de
la relación del individuo con sus otros significantes del comienzo. El mundo de la infancia, con su
luminosa realidad, conduce, por tanto, a la confianza, no solo en las personas de los otros
significantes, sino también en sus definiciones de la situación. El mundo de la infancia es masivo e
indudablemente real.

b) Socialización secundaria

Resulta posible concebir una sociedad en la que no se produzca otra socialización después de la
primaria. Dicha sociedad tendría, por supuesto, un acopio de conocimiento muy sencillo. Todo el
conocimiento sería relevante en general, variando los diferentes individuos solo en lo referente a
sus perspectivas de aquél.
La socialización secundaria es la internalización de "submundos" institucionales o basados sobre
instituciones. Su alcance y su carácter se determinan, pues, por la complejidad de la división del
trabajo y la distribución social concomitante del conocimiento. Por supuesto que también el
conocimiento relevante en general puede estar distribuido socialmente -por ejemplo, en forma de
"versiones" basadas sobre la clase-, pero a lo que aquí nos referimos es a la distribución social del
"conocimiento especializado", que surge como resultado de la división del trabajo y cuyos
"portadores" se definen institucionalmente.
Podemos decir que la socialización secundaria es la adquisición del conocimiento específico de
"roles", estando éstos directa o indirectamente arraigados en la división del trabajo. Existe cierto
justificativo para una definición tan restringida, pero con eso no se ha dicho todo.
La socialización secundaria requiere la adquisición de vocabularios específicos de "roles", lo que
significa, por lo pronto, la internalización de campos semánticos que estructuran interpretaciones
y comportamientos de rutina dentro de un área institucional. Al mismo tiempo también se
adquieren "comprensiones tácitas", evaluaciones y coloraciones afectivas de estos campos
semánticos. Los "submundos" internalizados en la socialización secundaria son generalmente
realidades parciales que contrastan, con el "mundo de base" adquirido en la socialización primaria.
Sin embargo, también ellos constituyen realidades más o menos coherentes, caracterizadas por
componentes normativos y afectivos a la vez que cognoscitivos.

Además los submundos también requieren, por lo menos, los rudimentos de un aparato
legitimador, acompañados con frecuencia por símbolos rituales o materiales. En otras palabras, se
construye un cuerpo de imágenes Y alegorías sobre la base instrumental del lenguaje específico y
técnico. Este lenguaje especifico de un "rol" lo internaliza in toto el individuo cuando se adquiere
por ejemplo para cada profesión u oficio. El carácter de una socialización secundaria como la
citada depende del status del cuerpo de conocimiento de que se trate dentro del universo

20
simbólico en conjunto. Se necesita entrenamiento, adquisición de conceptos y teorías. Sin
embargo, en la mayoría de las sociedades la transición de la socialización primaría a la secundaria
va acompañada de ciertos rituales.

Los procesos formales de la socialización secundaria se determinan por su problema fundamental:

siempre presupone un proceso previo de socialización primaria; o sea, que debe tratar con un yo
formado con anterioridad y con un mundo ya internalizado. No puede construir la realidad
subjetiva ex nihilo. Esto presenta un problema, porque la realidad ya internalizada tiende a
persistir. Cualesquiera que sean los nuevos contenidos que ahora haya que internalizar, deben, en
cierta manera, superponerse a esa realidad ya presente. Existe, pues, un problema de coherencia
entre las internalizaciones originales y las nuevas, problema que puede resultar más o menos
arduo de resolver en los diferentes casos. Si se aprende que la limpieza es una virtud en la propia
persona, no resultará difícil transferir esa misma virtud al otro. Pero si se ha aprendido que ciertas
liviandades son motivo de represión en un niño de a pie, requerirá cierta explicación el hecho de
que ahora resultan "de rigor" para un miembro del grupo. Establecer y mantener la coherencia en
la socialización secundaria presupone ciertos procedimientos conceptuales para integrar los
diferentes cuerpos de conocimiento.

En la socialización secundaria, las limitaciones biológicas se vuelven cada vez menos importantes
en las secuencias del aprendizaje, el cual ahora llega a establecerse en términos de las
propiedades intrínsecas del conocimiento que ha de adquirirse, o sea, en términos de la estructura
fundacional de ese conocimiento. Por ejemplo, para aprender ciertas técnicas de la caza primero
hay que aprender a escalar montañas, o para aprender cálculo matemático primero hay que
aprender álgebra. Las secuencias del aprendizaje pueden también manejarse según los intereses
creados de quienes administran el cuerpo de conocimiento.
La preparación que da una escuela primaria puede servir perfectamente para cumplir el plan de
estudios de una escuela de construcción, y los empleados administrativos pueden desempeñar sus
tareas normales valiéndose del idioma inglés. Hasta puede ocurrir que las secuencias del
aprendizaje así manipulado sean pragmáticamente disfuncionales.

Mientras que la socialización primaria no puede efectuarse sin una identificación con carga
emocional del niño con sus otros significantes, la mayor parte de la socialización secundaria puede
prescindir de esta clase de identificación y proceder efectivamente con la sola dosis de
identificación mutua que interviene en cualquier comunicación entre los seres humanos. Dicho
más rudimentariamente, es necesario amar a la propia madre, pero no a la maestra propia. La
socialización en la vida posterior comienza típicamente a adoptar una afectividad que recuerda la
niñez cuando busco transformar radicalmente la realidad subjetiva del individuo Esto plantea
problemas especiales.

Algunas de las crisis que se producen después de la socialización primaria se deben realmente al
reconocimiento de que el mundo de los propios padres no es el único mundo que existe, sino que
tiene una ubicación social muy específica.

El acento de realidad del conocimiento internalizado en la socialización primaria se da casi

automáticamente; en la socialización secundaria debe ser reforzado por técnicas pedagógicas
específicas, debe hacérselo sentir al individuo como algo "familiar". Esta palabra resulta sugerente,
porque la realidad original de la niñez es el "hogar" y se plantea por sí sola en cuanto tal,

21
inevitablemente y, por así decir "naturalmente". En comparación con ella, todas las realidades
posteriores son "artificiales". Aquellos hechos de los cuales los procesos de la socialización
secundaria no presuponen un alto grado de identificación y cuyos contenidos no poseen la
cualidad de inevitables pueden resultar de utilidad pragmática, porque permiten aprender
secuencias racional y emocionalmente controladas. Pero como los contenidos de este tipo de
internalización poseen una realidad subjetiva frágil y no confiable, en comparación con la de- la
internalización de la socialización primaria, se hace necesario en algunos casos elaborar técnicas
especiales para producir la identificación.

La distribución institucionalizada de tareas entre la socialización primaria y la secundaria varía de

acuerdo con la complejidad de la distribución social del conocimiento. En tanto resulte
relativamente sencilla, el mismo organismo institucional puede pasar de la socialización primaria a
la secundaria y realizar, en gran medida, la segunda. En los casos de gran complejidad, tendrán
que crearse organismos especializados en socialización secundaria, con un plantel exclusivo y
especialmente adiestrado para las tareas educativas de que se trate. Fuera de este grado de
especialización, puede existir una serie de organismos socializadores que combinen esa tarea con
otras.

Mantenimiento y transformación de la realidad subjetiva

Como la socialización nunca se termina y los contenidos que la misma internaliza enfrenta
continúas amenazas a su realidad subjetiva, toda sociedad viable debe desarrollar procedimientos
de mantenimiento de la realidad para salvaguardar cierto grado de simetría entre la realidad
objetiva y la subjetiva. Ya hemos examinado este problema al referirnos a la legitimación. Nuestra
atención se centra ahora sobre la defensa de la realidad subjetiva más que de la objetiva, sobre la
realidad tal cual se aprehende en la conciencia individual más que como se define
institucionalmente.

La socialización primaria internaliza una realidad aprehendida como inevitable. Esta internalización
puede considerarse lograda si el sentido de inevitabilidad se halla presente casi todo el tiempo, al
menos, mientras el individuo está en actividad en el mundo de la vida cotidiana. Pero aun cuando
este último retenga su realidad masiva y establecida in actu, estará amenazado por las situaciones
marginales de la experiencia humana que no pueden descartarse por completo de la actividad
cotidiana. Siempre existe la presencia obsesionante de las metamorfosis, las que realmente se
recuerdan y las que solo se sienten como siniestras posibilidades. Existen también las definiciones
en competencia de la realidad que pueden presentarse socialmente y que resulta una amenaza
más directa. El carácter más "artificial" de la socialización secundaria vuelve aún más vulnerable la
realidad subjetiva de sus internalizaciones frente al reto de las definiciones de la realidad, no
porque aquéllas no estén establecidas o se aprehendan como algo menos que real en la vida
cotidiana, sino porque su realidad se halla menos arraigada en la conciencia y resulta por ende
más susceptible al desplazamiento. En tanto no se cuestionen socialmente, ninguno de ellos
constituye un problema para el individuo.

22
LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOS

Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atención de la salud, durante
el siglo que terminó, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna occidental se
sitúa en el siglo XIX, época en la que se realizaron grandes descubrimientos en biología,
acompañados del desarrollo en la tecnología médica. Se crearon nuevos instrumentos
diagnósticos, como el estetoscopio y el esfingomanómetro (tensiómetro). También por esa época
la tecnología quirúrgica alcanzó notables progresos. Se iniciaba también la tendencia a la
especialización de la medicina, que alcanzaría un máximo desarrollo en el siglo XX.

Uno de los adelantos más significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento de vacunas
y antibióticos para combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por bacterias
(tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc.), que constituían una de las principales causas de
muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el tratamiento de las
enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampión, etc.). En esos tiempos, el
descubrimiento de la penicilina anunciaba el comienzo de la era antibiótica. En el campo de la
endocrinología, el hallazgo de la insulina, posibilitó el control de una enfermedad mortal hasta
entonces, como lo era la diabetes.

Lo mismo ocurrió con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que constituyeron la base
del tratamiento en las enfermedades reumáticas y alérgicas, respectivamente. El descubrimiento
de grupos sanguíneo y el factor Rh, posibilitó el tratamiento de enfermedades anemizantes, como
también de hemorragias agudas, por medio de la transfusión de sangre o plasma. Hacia el final del
siglo, se avanzó aceleradamente en la técnica de reemplazo de tejidos y órganos, tanto en la
medicación para evitar el rechazo, como la aparición de tecnología avanzada, como láser,
computación, robótica, etc. En el campo de la cirugía, hay que destacar el aporte de la endoscopía
en el diagnóstico de enfermedades y la técnica laparoscópica en el tratamiento de las mismas.
También se avanzó en el descubrimiento de medicamentos oncológicos, que posibilitaron muchas
veces el control de ciertos tipos de tumores malignos, como así también el aumento de la
expectativa de vida de los enfermos.

También es importante destacar el avance tecnológico en lo que respecta al diagnóstico de

enfermedades. La radiología inició sus progresos a principios del siglo y en los últimos años se
desarrolló la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. Cabe mencionar el
aporte de la ecografía, la ultrasonografía y el doppler.

A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el último siglo sufrió cambios, como
consecuencia del desarrollo tecnológico referido anteriormente y la aplicación del método
científico, que analizaba el todo a través del conocimiento de las partes, o sea, apareció con vigor
el reduccionismo científico. La respuesta directa a dichas influencias fue la creación de nuevas
disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los años: las especialidades médicas, tanto
relacionadas con la clínica, como con la cirugía. El avance tecnológico fue de tal magnitud que la
enseñanza médica alentó más al aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de la clínica
tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento académico, acompañado por un prestigio
social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades técnicas que acompañan a las especialidades.
A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que motivó una
reducción marcada del número de médicos generalistas. La fragmentación de la profesión médica,

23
provocó la fragmentación del individuo enfermo en persona-paciente. La crisis en la relación
médico-paciente, demandó de la misma sociedad una respuesta del sistema de salud, capaz de
satisfacer su asistencia integral y humanizada. El siglo XXI comienza con un acontecimiento
científico trascendente: la conclusión del proyecto del genoma humano, que seguramente
modificará favorablemente el destino de la salud de los seres humanos

NUEVO ENFOQUE EN LA ATENCION SANITARIA: NUEVO PARADIGMA

PARADIGMAS

La palabra paradigma se utilizó en un principio para definir ejemplos a imitar (paradeiknyai =

mostrar lado a lado en igual tiempo, lugar y/o circunstancia) siendo Thomas Kuhn quien definió el
mismo como el conjunto de creencias aceptadas por una ciencia, o mejor dicho, el conjunto de
principios teóricos que, en determinada época y como modelos o patrones planteados y
solucionadores de problemas, regían actividades humanas permitiendo el pasaje desde estados
anárquicos (caos) hacia otros más ordenados (cosmos). En un principio ligado a la ciencia,
actualmente se habla de paradigmas sociales, educativos y en general de cualquier ejemplo o
sistema a imitar.

EL CAMBIO DE PARADIGMA

Para crear una medicina que pudiera incorporar estas anomalías fue necesario romper con las
antiguas tradiciones científicas y generar un nuevo modelo más amplio.

Uno de los fundamentos filosóficos más antiguos lo encontramos en Kant quien, en su “Crítica de
la razón pura”, propone una reflexión sobre la razón misma, aquella razón que en todo el período
de la filosofía moderna se había tornado en certeza, sirviendo de base para la idea de que es
posible conocer objetivamente. La convicción de Kant es que “la razón es un conjunto dinámico de
formas a priori, que no refleja las cosas en sí mismas, sino sus fenómenos (...). Ordena un caos de
datos empíricos, tornándolos en objetos de representación necesaria”. De esta manera al
cuestionar la razón, cuestiona el pretendido valor absoluto de la ciencia. Al caracterizar a la razón
como una representación humana de las cosas, el conocimiento científico también va a ser una
representación, un modelo de la realidad. Así la ciencia sólo puede aspirar a generar modelos que
expliquen lo mejor posible los fenómenos.

Las “férreas leyes de la naturaleza”, inspiradas en los desarrollos de Newton, en las que se apoyó
el desarrollo científico desde el siglo XVIII comenzaron a entrar en crisis a fines del siglo XIX.
Algunas de las anomalías fueron: la puesta en duda de la existencia del éter -concepto que hasta el
momento se había utilizado para explicar el transporte de energía en la naturaleza- a través del
experimento de Michelson - Morley; el descubrimiento del electrón en 1896 por J. J. Thompson
que echó por tierra la idea del átomo como partícula irreductible; la constante de Planck
elaborada por Max Planck en 1900, a través de la cual demostraba que la energía fluye en la
naturaleza no en forma continua sino en paquetes que denominó “quanta”. Con la publicación de
la teoría de la relatividad restringida en 1905, Albert Einstein le propinó el tiro de gracia a la visión
del mundo como predecible, seguro, determinista, pasible de ser conocido de manera objetiva.
Así, la física moderna dio por tierra con la perspectiva clásica de que el mundo era objetivo, estaba

24
allí afuera. Heisenberg demostró con su principio de indeterminación, que era imposible conocer
al mismo tiempo la velocidad y posición de una partícula, sino que había que decidir a priori lo que
se quería saber. La teoría cuántica concluyó que la física moderna no podía determinar con
exactitud fenómenos subatómicos individuales, sino que se podía obtener cierta exactitud
observando acontecimientos en grandes números. Así la visión determinista y causalita dio paso a
una concepción estadística y probabilística. La teoría de la relatividad de Einstein afirmaba que
sólo la velocidad de la luz -y no el espacio y el tiempo como afirmaba Newton- era absoluta para
cualquier observador situado en cualquier lugar del universo con independencia de su propia
velocidad de desplazamiento. Hoy en día esto comienza a ser cuestionado ya que se han probado
velocidades superiores a la de la luz. Así, conceptos como causalidad, objetividad, tiempo y
espacio lineal, partículas irreductibles, dieron paso a conceptos como subjetividad, criterios
estadísticos, relatividad, espacio curvo y tiempo relativo.

25
DE LA ATENCIÓN TRADICIONAL A LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

GESTACION DE UN NUEVO PARADIGMA

Los aportes que fueron apareciendo en las últimas décadas provenientes de las diferentes
disciplinas que estudian al ser humano, posibilitaron la integración actual de un nuevo paradigma
en la atención sanitaria. Este paradigma corresponde al enfoque biopsicosocial, que supera al
enfoque biomédico que lo precedió y era insuficiente para entender a la persona como un todo.

En la definición de la OMS se incluyen se incluye el aspecto subjetivo al incluir en una arte el

estado completo de “bienestar” y tomando a la persona como un ser “biopsicosocial”.
En su enunciado “es el estado completo de bienestar……”, muestra a la salud como algo fijo,
estático. La salud dista mucho de ser estática, la salud es un proceso en continuo cambio. La salud
es un estado continuo de adaptación. Está influenciada por la biología, el medio ambiente, la
cultura, la sociedad, los hábitos y otros factores que hacen a la constante adaptación del hombre
en el medio.
Esta definición se ajusta a un modelo cartesiano que se sustenta en el paradigma biomédico, un
paradigma convencional y reduccionista.

Al decir que el ser humano es un ser biopsicosocial, se desea expresar que no sólo está
condicionado por su carga genética, sino también por los vínculos que establece con otros seres
(familia y sociedad). El hombre tiene un soporte biológico, su cuerpo, que está sometido a un
programa genético y a la función de un aparato inmunitario que condiciona el proceso de salud-
enfermedad (predisposición a contraer determinadas enfermedades). El programa genético
proviene de sus progenitores y de sus ancestros, y es responsable de características
constitucionales, tanto físicas como psíquicas. Estas últimas, generarán los patrones de conducta
que durante los dos primeros años de vida, serán responsables de las reacciones de ese nuevo ser
ante los estímulos naturales de su medio: los referidos a la alimentación, al aprendizaje de roles
que hacen a la supervivencia, como comer y aprender a controlar los esfínteres.

Con el bagaje genético que incluye su disposición para aprender, el nuevo ser comienza a
interactuar con su familia y el mundo, fuertemente condicionado por su indefensión, que lo coloca
en situación de extrema dependencia de su familia y otras personas de su entorno, siendo los
padres la más importante fuente de información y manifestación de poder, por lo que tenderá a
idealizarlos. Esta interacción individuo y familia, condicionaría los sólidos soportes necesarios para
estructurar y consolidar una adecuada salud mental.

En lo que respecta a la conservación del estado de salud biológica o somática, no sólo son
significativos los factores endógenos, representados por los llamados heredo-familiares (diabetes,
gota, hemofilia, etc.) y la fortaleza del aparato inmunitario del individuo (capacidad de responder
eficientemente ante un patógeno), sino también los factores exógenos, sean éstos biológicos
(agentes infecciosos), medioambientales (contaminación, tóxicos) o sociales (accidentes).

En términos científicos modernos.

Se puede decir que el proceso de cura representa la respuesta coordinada del organismo
integrando las influencias ambientales causadoras de tensión. Esa concepción de cura envuelve un
correcto número de conceptos que transcenderá la división cartesiana y que no pueden ser

26
formulados de acuerdo con la estructura de la ciencia médica actual. Por eso los investigadores
biomédicos han tendido a despreciar las prácticas de los curanderos populares, refutando en
admitir su eficacia. Tal "cientificismo médico" hace que se crea que el arte de curar es un aspecto
esencial de toda la medicina, y que aún nuestra medicina la científica tuvo que apoyarse casi
exclusivamente en ella hasta algunas décadas atrás, pues tenía poco más a ofrecer en términos de
métodos específicos de tratamiento.

En la actualidad, el concepto de salud está determinado por lo que se puede denominar como
modelo biomédico, el cual es de carácter curativo, organicista y especializado. Para superar
algunos inconvenientes que implican este tipo de concepciones se requiere un modelo en el que
se sustenten la formación de los profesionales de la salud y las políticas que se suscitan al
respecto.

Variable De la Atención Tradicional.... ... A la Atención Integral

En sus objetivos La identificación de la El mantenimiento de la salud y la

enfermedad y su curación prevención.

En el contenido Cuidados esporádicos y Cuidados continuos e integrales

de la atención específicos

En la Atención individualista y Atención Generalista, con

organización especializada equipos interdisciplinarios.

En la Un sector sanitario aislado, Colaboración intersectorial,

responsabilidad receptor pasivo de cuidados participación comunitaria, y
desarrollo de la
autorresponsabilidad

PARADIGMA BIOMÉDICO

La consecuencia del paradigma cartesiano en la medicina se vio reflejada en el modelo biomédico

que hasta nuestros días modela una gran parte del pensamiento científico médico. Este paradigma
-al igual que el modelo newtoniano para la física- explica bastante bien ciertas enfermedades que
eran las más comunes en la práctica en el siglo XIX, como el cólera, la fiebre amarilla, etc., pero
presenta anomalías para explicar ciertas enfermedades y ciertos procesos mórbidos que el médico
de familia detecta hoy en día.

Anomalías del modelo biomédico

Mc Whinney precisa cuatro anomalías. Éstas, son:

1. La anomalía dolencia-enfermedad: Diversos estudios realizados demuestran que gran

parte de las consultas de pacientes a un profesional médico no pueden ser adjudicadas a alguna
categoría nosológica basada en alteraciones anatómicas o fisiológicas. El resultado es que
pacientes que refieren determinada sintomatología no pueden ser diagnosticadas. Hoy en día
existe un padecimiento muy de moda llamado ataque de pánico cuyos síntomas simulan muchas

27
veces un ataque cardíaco -taquicardia, mareo, sudoración, vértigo, opresión torácica- pero que no
tiene nada que ver con éste. La primera reacción de las personas que sufren algún ataque de
pánico, sobre todo la primera vez, es recurrir a un médico quien, cuando no encuentra ninguna
alteración física, habitualmente deriva a una consulta psicológica con la indicación de “usted no
tiene nada, vaya a ver a un psicólogo”.

2. La anomalía de la etiología específica: Si la hipótesis de la etiología específica fuera cierta y

la presencia de enfermedades dependiera únicamente de la exposición a determinados agentes
patógenos, en una población homogénea donde los pobladores comparten las mismas
condiciones las enfermedades deberían tener una distribución homogénea. Pero esto no es así. Si
bien una población puede tener condiciones similares, para que un agente patógeno pueda
producir una enfermedad el portador debe presentar cierta susceptibilidad, debe abrir ciertas
puertas para que el agente patógeno haga lo suyo.

3. Anomalía mente-cuerpo: Al referirnos a Descartes destacábamos su perspectiva dualista

según la cual el cuerpo y la psique son de naturalezas distintas y apenas vinculadas. El modelo
biomédico adscribió a este enfoque -influenciado también por la doctrina de la etiología
específica- ignorando la unidad e interdependencia mente-cuerpo, salvo en ciertas enfermedades
que aún en la actualidad se las denomina psicosomáticas, denunciando en su propio nombre la
mirada dual. Estos conceptos son insostenibles en la actualidad. Cada vez se percibe más
claramente cómo factores psicológicos y sociales influyen en la morbilidad y en la salud de las
personas. De hecho una especialidad médica actual, la psiconeuro-inmunoendocrinología es una
disciplina que ha demostrado cómo distintos sistemas fisiológicos y anímicos son
interdependientes de manera que cambios en un sistema influyen inevitablemente en el resto.

4. La anomalía del efecto placebo: El efecto placebo se refiere a que un paciente siendo
objeto de una intervención en un contexto terapéutico, pueda cambiar de condición sin ser
atribuible ese cambio a ninguna propiedad farmacológica o fisiológica introducida en la
intervención. Este cambio puede ser beneficioso o nocivo. Este efecto quedó muy expuesto a
partir de que se estandarizaran las pruebas a doble ciego en las investigaciones. El efecto placebo
no sólo se presenta en fenómenos subjetivos como el dolor, sino también en otros procesos
fácilmente mensurables y objetivables. Evidentemente esto muestra una capacidad auto curativa,
que si se toma en cuenta en el marco de la relación terapéutica médico-paciente, puede potenciar
la curación.

5. En los años ochenta, el Dr. Carl Simonton, y Dra. Stephanie Matt Hews-Simonton, médico
oncólogo el primero y psicóloga ella, se dieron cuenta que había pacientes que tenían mucho más
éxito en sus tratamientos -al punto de presenciar remisiones casi milagrosas- mientras que otros
parecían no mejorar con tratamiento alguno y sufrían un rápido y drástico deterioro. Puestos a
entender estas diferencias se dieron cuenta que los pacientes que mejor evolucionaban eran los
que podían enfrentar positivamente la enfermedad, los que más creían en su tratamiento, los que
encaraban el mal trance con esperanza, los menos resentidos, los que tenían más apoyo familiar y
otras variables más. Así fue que idearon un tratamiento que además del oncológico tradicional,
incluía psicoterapia, grupos de autoayuda, meditación, visualizaciones, reuniones familiares, y
otros recursos que potenciaban la posibilidad de éxito.

28
PARADIGMA BIOPSICOSOCIAL

A partir de este nuevo paradigma ya no es posible pensar de un modo que se proponga como
absoluto y objetivo. Todo conocimiento se produce en un sujeto, por lo tanto ese conocimiento va
a estar relacionado con la subjetividad del sujeto, lo que conoce, sus creencias personales, sus
conocimientos previos, la capacidad de creatividad y representación, el desarrollo de la ciencia en
ese momento histórico, el contexto familiar y social, etc., etc.... Todo esto va a influir en la forma
de construir la propia representación del mundo, que no será más que un trozo, un recorte de la
realidad desde determinado punto de vista.

Alfred Korzybsky, con su frase “el mapa no es el territorio”, sintetizó algunas de las ideas de su
semántica general. Por ejemplo, si deseáramos realizar un mapa acerca de una región sería
necesario decidir de antemano qué es lo que queremos representar. Así si nuestro interés fuera la
orografía, dibujaríamos un mapa que estableciera las distintas alturas y características de las
tierras; si deseáramos uno político, dibujaríamos la división en provincias, partidos, municipios,
etc., y así, si deseáramos representar la población, la distribución económica, la hidrografía, y de
esta forma todos los mapas posibles. Pero de ninguna manera se podría realizar un solo mapa que
abarcara la totalidad de los mapas posibles ya que éste sería imposible de elaborar por las infinitas
características que debería incluir.

De manera que sólo podemos tomar recortes de la realidad y elaborar modelos. Estos modelos
van a estar influenciados por aspectos culturales, conocimientos adquiridos y, sobre todo, por los
propios intereses del observador. De esta manera podemos afirmar que estos modelos no son
absolutos, sino que son desde el punto de vista de tal o cual persona o grupo encargado de
elaborarlo. Sucede que, por lo general, al no tener en cuenta que cada modelo representa una
parte, se producen luchas de poder para tratar de probar qué modelo es el que representa mejor
la realidad. Esta suele ser la base de los conflictos interpersonales: cada uno ve una parte distinta
del asunto y quiere imponer su visión como “la verdadera”.

“Pars pro toto” (tomar la parte por el todo) suele ser el peligro del análisis y la especialización.
También lo es del pensamiento causal. En ambos casos se corre el peligro de reducir a una parte la
totalidad del fenómeno, ya sea a un hecho, a una causa. Todos los fenómenos son complejos, en
especial los que estudiamos los profesionales de la salud -procesos biológicos, psicológicos,
vinculares, sociales- y como tales inabarcables. Es importante darse cuenta cuál es el recorte que
realizamos al estudiar o describir un hecho, y tratar de observarlo ya no como el efecto de una
causa externa que impacta en el sujeto -al modo newtoniano-, sino como una totalidad en
constante proceso de cambio, siendo influenciado por múltiples sucesos tanto internos como
externos. Para ampliar esto hablaremos acerca de la teoría de los sistemas generales, que la
medicina familiar adopta como método.

29
Características de los paradigmas de atención en salud.

Características Viejo paradigma

Viejo paradigma Nuevo paradigma

Características Modelo biomédico Modelo biopsicosocial

Enfoque Preferentemente curativo Preferentemente preventivo

Objetivo Diagnóstico y tratamiento de Mantener la salud

enfermedades

Tipo de atención Ocasional, cuando el paciente concurre Continua, tanto en salud

enfermo. El cuidado es esporádico como en enfermedad

Médico tratante La atención la sostiene el especialista, sea La atención la sostiene el

por grupos etarios, determinados aparatos generalista, que atiende al
y sistemas, o por conjunto de grupo familiar en un
enfermedades contexto comunitario

Interdisciplinar No, la práctica es individual y se realiza en Si, se estimula el trabajo en

forma aislada equipo

Responsabilidad Es excluyente del sector sanitario Es compartida, se estimula la

participación de la
comunidad

Actitud del Los pacientes son receptores pasivos del Se fomenta la

paciente cuidado autorresponsabilidad

PARADIGMA FLEXNERIANO O PARADIGMA REGIONALIZADO O BIO PSICO

BIOMÉDICO SOCIAL
Mecanicismo Holismo
Biologismo Determinación social del proceso
Individualismo Colectivismo
Especialización Equilibrio generalista/especializado
Exclusión de prácticas alternativas. Inclusión de prácticas alternativas.
Énfasis en lo curativo. Integralidad de la atención
Tecnificación del acto médico. Tecnología adecuada.

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El paradigma flexneriano, ideológicamente, reduce al cuerpo humano a la suma de las partes,
como una máquina: "hombres-máquina (profesionales de la salud) con instrumentos-máquina
(tecnología), actúan sobre máquinas-hombre (pacientes)" (Baranchuk, Norberto). Reconoce el
predominio de la biología en la génesis de las enfermedades. Elige al individuo como objeto de
estudio y tratamiento. Al profundizar el conocimiento específico, desconoce la globalidad del
objeto. La tecnología pasa a tener valor en sí misma. El acto médico es fundamentalmente
reparador.
El modelo flexneriano tuvo como elemento positivo el origen, en cierta forma, de la calidad
garantizada por la idoneidad de los docentes involucrados en la formación del recurso médico, y
un elemento negativo: el apoyar la enseñanza casi exclusivamente en el hospital (hospital
centrismo.)

En oposición, el paradigma biopsicosocial considera a la persona como una unidad inserta en

contexto histórico, comunitario. A la hipótesis biológica se agregan variables socioeconómicas
como determinantes del proceso de salud-enfermedad. Sin desconocer las dimensiones
individuales, se destaca la característica colectiva de las personas. Para el cuidado de las mismas se
busca un equilibrio entre los distintos niveles de atención manteniéndose idealmente una
adecuada relación generalista/especialista. La tecnología pasa a ser una herramienta valiosa en el
proceso de cuidado de la salud-enfermedad pero no un fin en sí misma. Por fin, se integran las
actividades promocionales, preventivas, curativas y rehabilitadoras.

MEDIO PSICOSOCIAL Y SALUD INDIVIDUAL

LA FAMILIA. Etimología.
El término familia procede del latín famīlia, "grupo de siervos y esclavos patrimonio del jefe de la
gens", a su vez derivado de famŭlus, "siervo, esclavo". El término abrió su campo semántico para
incluir también a la esposa e hijos del pater familias a quien legalmente pertenecían, hasta que
acabó reemplazando agens. Tradicionalmente se ha vinculado la palabra famŭlus, y sus términos
asociados, a la raíz fames (hambre), de forma que la voz se refiere, al conjunto de personas que se
alimentan juntas en la misma casa y a los que un pater familias tiene la obligación de alimentar.

Origen y concepción
La familia supone por un lado una alianza, el matrimonio, y por el otro una filiación, los hijos.
Según expone Claude Lévi-Strauss, la familia tiene su origen en el establecimiento de una alianza
entre dos o más grupos de descendencia a través del enlace matrimonial entre dos de sus
miembros. La familia está constituida por los parientes es decir, aquellas personas que por
cuestiones de consanguinidad, afinidad, u otras razones diversas, hayan sido acogidas como
miembros de esa colectividad.
Las familias suelen estar constituidas por unos pocos miembros que suelen compartir la misma
residencia. Dependiendo de la naturaleza de las relaciones de parentesco entre sus miembros, una
familia puede ser catalogada como familia nuclear o familia extensa. El nacimiento de una familia
generalmente ocurre como resultado de la fractura de una anterior o de la unión de miembros
procedentes de dos o más familias por medio del establecimiento de alianzas matrimoniales o por
otro tipo de acuerdos sancionados por la costumbre o por la ley.

31
La integración de los miembros de la familia, como en el caso de los grupos de parentesco más
amplios como los linajes, se realiza a través de mecanismos de reproducción sexual o de
reclutamiento de nuevos miembros. Si se considerara que la familia debe reproducirse
biológicamente, no podrían conceptualizarse como familias aquellos grupos donde su consorte (o
ambos) están incapacitados de reproducirse biológicamente.
En estos casos, la función reproductiva se traslada a los mecanismos de reclutamiento socialmente
aceptables —como la adopción—. El reclutamiento de nuevos miembros de una familia garantiza
su trascendencia socializadora de la familia en Occidente. Esto ha sido motivado, entre otras
cosas, por la necesidad de incorporación de ambos progenitores en el campo laboral, lo que lleva
en algunas ocasiones a delegar esta función en espacios como las guarderías, el sistema de
educación preescolar y, finalmente, en la escuela. Sin embargo, este fenómeno no se observa en
todas las sociedades; existen aquellas donde la familia sigue siendo el núcleo formativo por
excelencia.
Por otra parte, la mera consanguinidad no garantiza el establecimiento automático de los lazos
solidarios con los que se suele caracterizar a las familias. Si los lazos familiares fueran equivalentes
a los lazos consanguíneos, un niño adoptado nunca podría establecer una relación cordial con sus
padres adoptivos, puesto que sus "instintos familiares" le llevarían a rechazarlos y a buscar la
protección de los padres biológicos. Los lazos familiares, por tanto, son resultado de un proceso de
interacción entre una persona y su familia (lo que quiera que cada sociedad haya definido por
familia: familia nuclear o extensa; familia monoparental o adoptiva, etc.). En este proceso se
diluye un fenómeno puramente biológico: es también y, sobre todo, una construcción cultural, en
la medida en que cada sociedad define de acuerdo con sus necesidades y su visión del mundo lo
que constituye una “familia”.

Clasificaciones de familia
Las familias están clasificadas en los siguientes tipos:

 Familia nuclear: formada por la madre, el padre y uno o más hijos

 Familia extensa: abuelos, tíos, primos y otros parientes consanguíneos o afines.
 Familia monoparental: en la que el hijo o hijos viven con un solo progenitor (ya sea la madre
o el padre).
 Familia ensamblada: Una familia ensamblada o familia reconstituida o familia mixta es una
 familia en la cual uno o ambos miembros de la actual pareja tiene uno o varios hijos de
uniones anteriores.
 Familia homoparental: Se considera familia homoparental aquella donde una pareja de
hombres o de mujeres se convierten en progenitores de uno o más niños.
 La familia de padres separados: en la que los padres se niegan a vivir juntos; no son pareja
pero deben seguir cumpliendo su rol de padres ante los hijos por muy distantes que estos se
encuentren.

32
C I C L O VITAL FAMILIAR

La familia, como cualquier organismo en constante evolución y crecimiento, atraviesa crisis vitales
y accidentales. Las primeras son las que se producen en un desarrollo normal. Son previsibles y
conforman un núcleo de situaciones que deben ser atravesadas y resueltas para pasar a un estadío
evolutivo posterior. Estas implican cambios en los vínculos interpersonales, tanto dentro y fuera
de la familia, y cambios en la relación de la familia con la comunidad. Estos cambios demandan
una reformulación de las normas de convivencia, de las funciones de los miembros, una
resignificación de los afectos.
El llamado ciclo vital familiar es un modelo evolutivo de la familia ideado por el terapeuta
norteamericano Milton Erickson, que muestra las distintas etapas que ésta atraviesa en su
desarrollo. Es, de hecho, un importante instrumento para abordar familias que ayuda al médico de
familia a reconocer y comprender las complejas relaciones familiares.
El ciclo vital familiar describe las distintas etapas de la evolución de una familia, haciendo hincapié
en las tareas que sus miembros deben desarrollar, los cambios que deben implementar, en cada
momento evolutivo. A estas etapas las denomina de la siguiente manera:
- Período de noviazgo.
- Constitución de la pareja - matrimonio.
- Nacimiento de los hijos.
- Infancia de los hijos.
- Período intermedio - adolescencia de los hijos.
- Salida de los hijos del hogar.
- Retiro de la vida activa y vejez.

La capacidad de la familia para atravesar las distintas fases de su evolución va a estar influida por
la prehistoria familiar y por la propia historia de la familia en cuestión. La prehistoria se refiere a
los mitos y creencias heredados por ambos progenitores de generaciones anteriores que van a
otorgar un significado particular a las distintas situaciones, pudiendo resultar estos significados
facilitadores o inhibidores del crecimiento de la familia y sus miembros. La historia se refiere a la
experiencia desde la constitución de la familia, las características tanto personales como de los
vínculos que entre ellos desarrollan. Una pareja que desde sus inicios puede aprender a resolver
sus conflictos, es la base para un desarrollo familiar potencialmente saludable.
PERÍODO DE NOVIAZGO: Este período es el que desarrollan los adolescentes desde los primeros
vínculos de pareja hasta formar una pareja consolidada y con proyectos. En el hecho de formar
una pareja está implícito que el adolescente comienza un camino de diferenciación de su familia
de origen que va a concluir en la salida de ese miembro del grupo familiar para pasar a formar una
nueva familia. Implica también el contacto con otros estilos de vínculo familiar, con otros valores,
que a veces provocan conflictos. En este proceso de estructuración es importante que el
adolescente pueda diferenciarse de sus padres y pueda elegir qué conservar y de qué distinguirse
de ellos. Para ello la familia debe acompañar este proceso permitiendo y valorando esta
diferenciación sin evitar la relación de cuidado implícita en la función parental, incluyendo los
límites que sean necesarios poner.
Cuando la familia no ayuda en esta diferenciación, y reclama una adaptación rígida a sus normas y
valores, suelen tender a producirse situaciones de sometimiento y sobreadaptación, o situaciones

33
de violencia o cortes abruptos del vínculo con su familia de origen como intentos de resolución del
conflicto.
MATRIMONIO: Ya sea que la pareja se case formalmente o comience una convivencia se va a
encontrar con que es el momento de consolidar los límites de la pareja de manera que, ya
diferenciados espacialmente de sus familias originarias, puedan también diferenciarse en cuanto a
los valores, normas, estilos de vínculos que ahora serán propios de esta pareja. Es importante que
puedan establecer una frontera que les permita tener autonomía y mantener vínculos afectivos
con sus familias. Esta autonomía es la que les va a permitir elegir sus proyectos, darle un carácter
particular a los vínculos entre ellos y con el medio que va a identificarlos como pareja. Una
dificultad con la que pueden encontrarse en este momento es cuando los padres de ambos
quieren involucrarse en las decisiones de la pareja. Esto se ve facilitado cuando la pareja sigue
manteniendo algún tipo de dependencia ya sea afectiva o económica. Es común actualmente que
las parejas sean ayudadas por sus padres económicamente, y esto a veces genera que los
ayudadores se crean con algún derecho sobre esta pareja, o que el matrimonio crea que tiene que
otorgarlo. Cuando existe una buena autonomía afectiva, es mucho más fácil establecer los límites
necesarios. En este punto es que se muestra una gran diferencia entre la convivencia y el
matrimonio. En general, los rituales siempre han servido para establecer límites y facilitar el pasaje
de una etapa a otra, de manera que ese nuevo status es reconocido por todos los involucrados y
se torna innegable.
NACIMIENTO DE LOS HIJOS: es lo que marca el inicio y consolidación de la nueva familia. Es un
momento difícil ya que implica cambiar la estructura de-a-dos a una estructura de-a-tres. Para
esto hay que darle un lugar a este hijo, primero desde el imaginario y el deseo, y después
concretamente en los vínculos y espacialmente en el hogar. El primer momento después del
nacimiento está signado por una relación simbiótica entre madre e hijo. Este momento de pasaje
entre la indiferenciación del embarazo a la diferenciación del nacimiento como una persona
distinta e individual necesita de esta fase intermedia de simbiosis madre-hijo en la cual el padre
queda excluido del vínculo más cercano, teniendo una función más periférica de contención y
cuidado. Este momento suele ser dificultoso para muchos hombres que se niegan a ceder
transitoriamente su lugar de-a-dos con su esposa a este hijo, provocando celos.
INFANCIA DE LOS HIJOS: es el período de la vida en la cual se realizan los primeros aprendizajes
para la supervivencia, desde aprender a mamar hasta su socialización. En este proceso de
socialización se va formando la estructura de carácter que va a signar la forma de ser él en mundo
de ese niño. La función de los padres es básicamente de contención y afecto, cuidado y
alimentación. Cuando el hijo queda expuesto a las diferencias y ambivalencias de los padres,
suelen producirse disfunciones que terminan expresándose en trastornos físicos o psicológicos.
En la clínica de niños se ve habitualmente cómo hijos se hacen cargo de las diferencias de los
padres, enfermándose de manera de mantener a los padres distraídos de sus conflictos y
preocupados por la dolencia del niño. Esto demuestra una disfunción en el cual el hijo toma un rol
activo de cuidado sobre los padres, trastocando el orden natural que implica que el cuidado debe
ser de los padres hacia el hijo.
PERÍODO INTERMEDIO - ADOLESCENCIA DE LOS HIJOS: En este período la familia comienza a
tomar una nueva estructura y los vínculos sufren grandes modificaciones. Al llegar a la
adolescencia, los jóvenes ya empiezan a manifestar una mayor independencia, insertándose en
grupos de pertenencia externos a la familia. Esta inserción va a permitir el contacto con otras
idiosincrasias, otros estilos y valores que pueden resultar diferentes y hasta opuestos a los

34
familiares y que resultan en conflictos que tienen que resolver. Es importante que la familia
permita la inclusión y aceptación de algunos de esos valores que diferencian al hijo. Se hacen
comunes los cuestionamientos hacia los padres, coincidente con la crisis de la edad media de
estos. Es un momento en que los adolescentes necesitan límites firmes y a la vez experimentar y
rebelarse, sin sentir riesgo de perder a sus padres.
SALIDA DE LOS HIJOS DEL HOGAR (Síndrome del nido vacío): En este paso, la situación antes
mencionada se incrementa ya que es esperable que la pareja cese en su función de
acompañamiento y cuidado de los hijos, para transformarla en una relación de afecto sin esas
cualidades. Si los padres estaban en crisis en el estadío anterior, ésta empeorará interrumpiendo
la posibilidad de reencuentro.
RETIRO DE LA VIDA ACTIVA Y VEJEZ: En nuestra cultura, el final de la vida laboral rara vez es
elegido. Quienes trabajan en relación de dependencia generalmente son obligados a jubilarse al
llegar el momento designado por las leyes como el comienzo del derecho de jubilarse. Si
pensamos que esto sucede a una edad entre sesenta y sesenta y cinco años, podemos ver que a
esa edad una persona puede estar vital y necesita estar ocupada. En este momento suelen
presentarse con frecuencia, sobre todo en los hombres, trastornos del estado de ánimo como
depresión, que suelen servir de campo fértil para el desarrollo de enfermedades típicas de la vejez
como el mal de Parkinson, Alzheimer o cáncer. Se supone que la mayor incidencia en la población
masculina es que éstos por lo general se dedican toda la vida a la misma actividad, mientras que
las mujeres están obligadas a diversificar su actividad entre trabajo, hogar, crianza, vuelta al
trabajo u otra actividad, etc.
Aquí finaliza el ciclo vital familiar que comenzó en el noviazgo y termina con la muerte de alguno
de los cónyuges.

35
¿COMO SURGE EL PLANTEO DE MEDICINA FAMILIAR?
La medicina familiar no surge de manera espontánea, si no como respuesta a una necesidad social.
Naisbitt expresa que su aparición define una megatendencia de la sociedad, la necesidad de más
contacto humano como reacción al mundo tecnológico que lo envuelve (Naisbitt J. “Megatrends”,
1983).
Siguiendo a Galperín, podemos afirmar que las disciplinas médicas surgen, históricamente, de
distintas formas:
1. Derivadas de antiguos oficios: cirugía u obstetricia.
2. Derivadas de la aplicación de nuevas técnicas: otorrinolaringología o anestesiología.
3. Derivadas de discriminar al paciente por grupos etarios: pediatría o geriatría.
4. Derivadas de discriminar al paciente por sexo: ginecología o andrología.
5. Derivadas de subdividir especialidades madres: neurología o gastroenterología.
6. Derivadas de subdividir subespecialidades: neurooftalmología o
psiconeuroinmunoendocrinología.

La medicina familiar basa su campo de acción en un modelo que entiende que los problemas de
salud no se limitan a un órgano, aparato o sistema sino a la persona en su totalidad, entendiendo
su contexto (familia-comunidad) con continuidad y responsabilidad. Surge de un cambio cultural
profundo avanzados los ‘60 y cuyo resumen y claro enunciado se da en los ‘70, más precisamente
con la clásica definición de atención primaria de la salud (APS) de Alma-Ata en 1978, que plantea
un cambio de paradigmas en la atención médica.
En las últimas décadas del siglo veinte, y enfrentándonos a lo que viene, estamos presenciando un
profundo cambio paradigmático que supone poner acento en la organización de servicios de
atención primaria de alta calidad en los cuales juega un papel preponderante un nuevo tipo de
recurso humano: el médico de atención primaria, del cual el médico de familia (un generalista
altamente eficiente) es el representante característico.
Este modelo, en el decir de Stewart y col. (“The patient centred medicine. Transforming the clinical
method”, 1994), tiene los siguientes componentes:
Cuando comenzó la segunda mitad del siglo
pasado, en Canadá se intentó instalar un nuevo
1. Explorar la enfermedad (la patología) y el paradigma de la atención médica, que
padecimiento (la experiencia del paciente). privilegiaba la comprensión de las expectativas,
2. Comprender al paciente como una persona
total con una historia de vida única.
los sentimientos y los temores de cada
3. Encontrar una base común con el paciente paciente, basándose en el método clínico
para explicar y tratar la enfermedad. centrado en el paciente. En la actualidad, la
4. Incorporarla prevención y la educación de la mitad de los médicos que trabajan en ése país
salud.
son médicos de familia, y los indicadores de
5. Reforzar la relación médico-paciente.
6. Ser realista acerca del tiempo y los recursos. salud que registra, se encuentran entre los
mejores del mundo (bajo índice de mortalidad
infantil, alta expectativa de vida al nacer, etc.).
No siempre el médico de familia atiende a todos los integrantes de la misma. Es común que
comparta el cuidado con otros representantes de la APS, pero en su enfoque de los problemas
tiene en cuenta el conjunto de la realidad familiar que es lo que lo caracteriza. El médico de familia

36
basa su accionar en ciertos principios, su desempeño tiene ciertas características que le son
propias y, al mismo tiempo, debe tener habilidades para el adecuado desempeño de su función.
Características de la medicina familiar

1. Continuada y permanente. Continuidad y responsabilidad de atención. Conocimiento

acumulativo del paciente y su familia.
2. Accesible.
3. Interdisciplinaria.
4. Programable
5. Evaluable.
6. Integral, considerando al paciente desde una perspectiva biopsicosocial.
7. Integrada, lo que implica elementos de promoción, prevención, terapéutica y rehabilitación.
8. Activa, fundamentalmente proactiva y no meramente reactiva.
9. Docente e investigadora.
10. Comunitaria y participativa.

Habilidades del médico de familia

1. Utilizar el método clínico centrado en el paciente, explorando la enfermedad (la patología)

y el padecimiento (la experiencia del paciente) esto es, diferenciando (o complementando) la
dolencia y la enfermedad.
2. Priorizar la prevención y la educación de la salud.
3. Realizar el diagnóstico precoz de la patología.
4. De acuerdo al ámbito en el que actúa, ser experto en:
5 Patología prevalente.
6 Patología prevalente.
7 Epidemiología clínica.
8 Farmacología clínica.
9 Seleccionar información y profundizar el conocimiento en la relación médico-paciente-
familia, para poder utilizarla como herramienta terapéutica.
10 Manejar y detectar problemas indiferenciados.
11 Ser capaz de utilizar la tecnología apropiada, tanto en diagnóstico como en tratamiento,
siendo realista tanto acerca del tiempo como de los recursos disponibles, siendo gestor de los
mismos.
12 Aplicar los mismos principios a todos los grupos sociales y en todos los niveles de atención.
13 Orientar la historia clínica al problema.

IMPORTANCIA DE LA CONTINUIDAD

La continuidad posee cuatro dimensiones:

1. Cronológica: que se aplica a la historia natural de la enfermedad y es el modo en que el

médico de familia se relaciona con el paciente, mediante visitas repetidas a lo largo del tiempo
como herramienta diagnóstica y terapéutica.
2. Geográfica: que se aplica al lugar en donde se desarrolla la atención: el consultorio, la
casa, el hospital.

37
3. Interdisciplinaria: es la atención que atraviesa los sistemas orgánicos tradicionales o
disciplinas clínicas determinadas por las especialidades.
4. Interpersonal: que incluye la relación médico-paciente-familia y las relaciones
interprofesionales.

En 1993 se publicó el resultado de una encuesta en la cual se interrogaba a una comunidad acerca
de cuáles características del médico de cabecera fortalecían las relaciones a largo plazo con sus
pacientes. Entre otras, se remarcó la facilidad de comunicar-se con el médico y el desarrollo de
una amistad (sentimiento de cercanía como resultado del conocimiento mutuo por un largo
período), siendo lo más importante la confianza en el médico, la satisfacción por la atención
proporcionada y la familiaridad del médico y el paciente.
Como vemos, muchos de estos enunciados tienen sus raíces profundamente arraigadas en los
conceptos de la APS.

“La medicina familiar no separa la enfermedad de la persona, ni ésta del medio ambiente,
reconoce que la salud y la enfermedad están fuertemente conectadas con la personalidad, la
forma de vida, el medio ambiente físico y las relaciones humanas. Reconoce que la familia es
fundamental para el desarrollo de la persona”. Ian R. McWhinney.

EL ICEBERG DE LAST

John Murray Last OC (nacido en 1926) es un profesor emérito en la Universidad de Ottawa, es un

destacado erudito de salud pública canadiense, autor prolífico, científico y profesor cuyos textos
de referencia son utilizados por las escuelas de salud pública, así como por los profesionales de
medicina comunitaria y epidemiología alrededor del mundo. También ha sido un defensor abierto
del cambio, especialmente en la necesidad de una voz más fuerte y más efectiva para la salud
pública. Ha realizado numerosas contribuciones a la literatura de referencia de salud pública,
especialmente en la capacidad de un editor científico. Editó cuatro ediciones de Salud Pública y
Medicina Preventiva (1980, 1986, 1991, 1998), conocido como "Maxcy-Rosenau-Last" y es editor
emérito de la 15ª edición en 2008. [27] Como editor fundador, produjo cuatro ediciones del
Diccionario de Epidemiología (1983, 1988; 1995, 2001).

La atención sanitaria y las intervenciones médicas son menos importantes para la salud pública de
lo que se suele pensar. Hace casi ya medio siglo, el epidemiólogo canadiense John Last propuso
utilizar la metáfora del “iceberg de la enfermedad” para mostrar como la salud pública no sólo se
debe ocupar de la parte visible del iceberg, es decir, de todo lo que hace referencia a las
enfermedades y problemas de salud, agudos y crónicos, y del proceso de morir de las personas,
sino también de su parte sumergida, invisible, en la que también se debe tener en cuenta la
enfermedad no registrada, la enfermedad silenciosa, la población vulnerable y la población
expuesta a los factores de riesgo y los distintos determinantes de la salud (Last, 1963). Otros
investigadores han mostrado como en relación con los problemas de salud de toda la comunidad,

38
al menos tres cuartas partes de la población padece algún tipo de problema de salud, pero que
solamente un mínimo porcentaje de ciudadanos recibe tratamiento médico, bien sea éste
hospitalario o de atención primaria (White, 1961; Green et al., 2001; Benach y Muntaner, 2005).
No obstante, a pesar de esa evidencia, sólo una mínima parte de la inversión en salud se destina a
la salud pública (en los países de la OCDE, únicamente alrededor del 3% del gasto medio en salud
se dedica a la prevención y promoción de la salud a través de los programas de salud pública, 1,3%
en España, 3,8% en Finlandia Y 5,5% en Holanda) (OECD, 2005).

John Last

UNIDAD TEMÁTICA II

PROMOCION DE LA SALUD (OMS)

INTRODUCCION AL CONCEPTO DE PROMOCION DE LA SALUD

La promoción de la salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "el
proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud". Este concepto se pone
en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y
las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para
todos. En términos más sencillos, la promoción de la salud fomenta cambios en el entorno que
ayudan a promover y proteger salud. Estos cambios incluyen modificaciones en las comunidades y
los sistemas, por ejemplo, programas que garanticen el acceso a los servicios de salud o políticas
que establezcan parques públicos para la actividad física de las personas y su convivencia. La
promoción de la salud implica una manera particular de colaborar: se basa en la población, es
participativa, es intersectorial, es sensible al contexto y opera en múltiples niveles.

39
El enfoque de entornos saludables, un enfoque de promoción de la salud, implica un método
multidisciplinario para promover la salud y prevenir enfermedades a través de un "sistema
completo" en lugares o contextos sociales en los que las personas participan en actividades
diarias, donde los factores ambientales, organizacionales y personales interactúan para afectar
salud y el bienestar.

ANTECEDENTES

Winslow(1920): La PS requiere de una comunidad organizada, para el logro de políticas que

mejoren condiciones de vida.

Sigerist (1946), fue uno de los primeros autores en hacer referencia al concepto de promoción de
la salud, afirmando que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes,
buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y forma de ocio y descanso. Asimismo
definió las cuatro tareas esenciales de la medicina: a) La promoción de la salud, b) La prevención
de las enfermedades, c) La recuperación de los enfermos y d) La rehabilitación.

Leavell y Clark (1965) utilizan el concepto de promoción de la salud al desarrollar el modelo

Historia natural de la Enfermedad, que conforma los tres niveles de prevención. Dentro de estos
tres niveles de prevención, existirían por los menos cinco componentes distintos, en los cuales se
podrían aplicar medidas preventivas, dependiendo del grado de conocimiento de la historia
natural. (El tema se desarrollara en la Unidad Temática APS).

Surge un movimiento moderno de la Promoción de la Salud en Canadá (1974): Informe Lalonde:

definición de políticas públicas, nuevo paradigma de la salud. En 1978, se estableció en Canadá un
departamento de Promoción de la salud en el Ministerio de Salud.

Las Conferencias Mundiales de Promoción de la Salud organizadas por la OMS han establecido los
conceptos, principios y áreas de acción en esta materia, y han situado la promoción de la salud en
el contexto general de la globalización (Ottawa, 1986, y Bangkok, 2005). En ellas se han examinado
la formulación de políticas públicas saludables (Adelaide, 1988) y la creación de entornos propicios
(Sundsvall, 1991), así como la creación de capacidad para la promoción de la salud y su función a la
hora de abordar los determinantes de la salud (Yakarta, 1997, y México, 2000).

También han defendido acciones para reducir el desfase entre las evidencias y su aplicación
concreta en el desarrollo de la salud (Nairobi, 2009). En la 8.a Conferencia Mundial de Promoción
de la Salud (Helsinki, 2013) se examinaron las experiencias en relación con el enfoque “La salud en
todas las políticas” y se establecieron orientaciones para acciones concretas en los países de
cualquier nivel de desarrollo.

La 9. ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, Shanghai 2016 bajo el lema “Promover la

salud, promover el desarrollo sostenible: Salud para todos y todos para la salud”, llevada a cabo el
21 de noviembre de 2016 -- Dirigentes de gobiernos y organizaciones de las Naciones Unidas,
alcaldes y expertos en salud de todo el mundo han sellado dos compromisos históricos para
promover la salud pública y erradicar la pobreza. La Conferencia Mundial de Promoción de la
Salud, fue organizada conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión
Nacional de Salud y Planificación Familiar de la República Popular China celebrada en Shanghai.

40
¿QUE ES LA PROMOCION DE LA SALUD? (OPS)

La promoción de la salud permite que las personas tengan un mayor control de su propia salud.
Abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y
proteger la salud y la calidad de vida individuales mediante la prevención y solución de las causas
primordiales de los problemas de salud, y no centrándose únicamente en el tratamiento y la
curación.

La promoción de la salud tiene tres componentes esenciales:

1. Buena gobernanza sanitaria

La promoción de la salud requiere que los formuladores de políticas de todos los departamentos
gubernamentales hagan de la salud un aspecto central de su política. Esto significa que deben
tener en cuenta las repercusiones sanitarias en todas sus decisiones, y dar prioridad a las políticas
que eviten que la gente enferme o se lesione.

Estas políticas deben ser respaldadas por regulaciones que combinen los incentivos del sector
privado con los objetivos de la salud pública, por ejemplo armonizando las políticas fiscales que
gravan los productos nocivos o insalubres, como el alcohol, el tabaco y los alimentos ricos en sal,
azúcares o grasas, con medidas para estimular el comercio en otras áreas. Asimismo, hay que
promulgar leyes que respalden la urbanización saludable mediante la facilitación de los
desplazamientos a pie, la reducción de la contaminación del aire y del agua o el cumplimiento de
la obligatoriedad del uso del casco y del cinturón de seguridad.

2. Educación sanitaria

Las personas han de adquirir conocimientos, aptitudes e información que les permitan elegir
opciones saludables, por ejemplo con respecto a su alimentación y a los servicios de salud que
necesitan. Tienen que tener la oportunidad de elegir estas opciones y gozar de un entorno en el
que puedan demandar nuevas medidas normativas que sigan mejorando su salud.

3. Ciudades saludables

Las ciudades tienen un papel principal en la promoción de la buena salud. El liderazgo y el

compromiso en el ámbito municipal son esenciales para una planificación urbana saludable y para
poner en práctica medidas preventivas en las comunidades y en los centros de atención primaria.
Las ciudades saludables contribuyen a crear países saludables y, en última instancia, un mundo
más saludable.

OBJETIVOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)- (OMS- OPS)

•Modificar las condiciones de vida, acceder a oportunidades (recursos económicos, científicos,

tecnológicos, acceso al saber, a la información) y satisfacer las necesidades (requerimientos físicos,
psíquicos, emocionales y sociales).

•Transformar procesos individuales de toma de decisiones (estilos de vida)

41
•Generar mecanismos de decisión colectiva y de producción de las decisiones sociales.

ESTRATEGIAS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

-Comunicación: Como mediación: Facilita intercambio de información. Mecanismo de compartir

representaciones, cultura y experiencias diferentes

Como instrumento para: Identificar y propiciar mejores condiciones de vida. Reconocer y divulgar
la inequidad. Motivar y sustentar decisiones saludables. Interconectar procesos de participación
ciudadana

-Educación: Es el conjunto de procesos de apropiación de bienes culturales y sociales que

permiten enfrentar los retos cotidianos. Apunta a:

Dotar a cada sujeto y a la sociedad de instrumentos para entender, transformar y utilizar los
conocimientos y recursos al servicio de la satisfacción de necesidades, desarrollo de
potencialidades y solución de problemas y conflictos.

-Concertación: Acuerdo de intereses y poderes diferentes en función del logro de determinadas

metas y objetivos.

Mecanismo de reconocimiento y búsqueda de solución de conflictos.

-Participación:

DIFERENCIA ENTRE PREVENCION Y PROMOCION

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud
se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata
por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las
aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar transciende la
idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario. (Carta de Ottawa, 1986).

DEFINICIÓN DE PREVENCIÓN: “Acciones orientadas a la erradicación, eliminación, o minimización

del impacto de la enfermedad y la discapacidad”. Last, Diccionario de Epidemiología.
Incluye medidas sociales, políticas, económicas y terapéuticas."

42
La Prevención son las Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad,
tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y a atenuar
sus consecuencias una vez establecida.

OBJETIVOS COMUNES

-Lograr el mejoramiento del nivel de salud.

-Impulsar las intervenciones de salud pública a través de la RIIS, para modificar riesgos y
problemas de salud.

-Impulsar la reorientación de servicios de salud para potenciar la promoción de la salud y la

prevención primaria a nivel individual, familiar y comunitario en todo el curso de vida.

Distinción entre Prevención y Promoción en Salud PREVENCIÓN PROMOCIÓN

Busca el bienestar individual, Busca disminuir incidencia de los problemas y colectivo controlando
los de salud reduciendo el factores determinantes de la impacto de los factores de salud riesgo
Evitando la aparición de la Actuando sobre los enfermedad. Determinantes de la salud Reduciendo
los problemas Desarrollando las condiciones de salud. Personales, ambientales y Reduciendo los
factores de políticas favorables para la riesgo salud.

LINEAS DE ACCION

-Generación de políticas públicas saludables

-Fortalecimiento de la participación ciudadana Fomento de estilos de vida saludables.

-Creación y protección de entornos favorables para la Salud Reorientación de los Servicios de

Salud.

-Programa de Municipios y Programa de Municipios y Comunidades Saludables Comunidades

Saludables

-Promover el desarrollo de municipios y comunidades saludables creando entornos y

comportamientos saludables; propiciando el compromiso y la participación de las autoridades
municipales, la comunidad organizada y otros actores que conduzcan a la generación de políticas
públicas saludables en concordancia con el proceso de descentralización.

COMUNIDAD SALUDABLE

Definición de la OPS “Comunidad saludable es aquella comunidad organizada capaz de intervenir y

resolver sus problemas de salud y desarrollo”

- Programa de Familias y Viviendas Saludables Programa de Familias y Viviendas Saludables.

- Contribuir con el desarrollo de las familias como unidad básica social, adoptando
comportamientos y generando entornos saludables en interrelación con la comunidad, municipio,
instituciones educativas y centros laborales.

43
-Programa de Promoción de la Salud en Programa de Promoción de la Salud en Instituciones
Educativas.

-Contribuir al desarrollo humano integral de los estudiantes y de la comunidad educativa mediante

el fortalecimiento de acciones de promoción de la salud en las Instituciones Educativas.

Pasar a nuevas Concepciones: • De una salud entendida como ausencia de enfermedad, evitando
la muerte a una salud entendida como medio para el desarrollo y a favor de la vida. • De una
intervención en la oferta de servicios de salud, a una centrada en la persona y su entorno social y
ambiental. • De una intervención sectorial a una intersectorial.

Este nuevo contexto requiere: Personas que tengan cambios sostenibles • Desaprender es clave •
Desactivar los conceptos viejos • Nadie puede cambiar por otro, uno mismo tiene que impulsar su
cambio. • Hay que pasar de agentes a actores del cambio. • Capacidad e ingenio para afrontar
nuevos desafíos en contextos distintos. • Incrementar la autonomía de los actores sociales

CONDICIONANTES DE SALUD

Condicionante:

RAE: 1. ‘Que condiciona’.

Cuando este adjetivo se sustantiva, puede hacerlo en masculino o en femenino, dependiendo del
género del sustantivo que se supone elidido —el (factor) condicionante, la (circunstancia)
condicionante—, siendo predominante el masculino.

Ejemplos: “El peso es un condicionante de la evolución cerebral de los recién nacidos”

(Mundo [Esp.] 12.12.96).
“Se espera obtener además un diagnóstico acerca de *...+ cuáles son las condicionantes sociales de
esos alumnos” (Observador *Ur.+ 21.6.96).

- 'condicionante' aparece entonces también como: FACTOR

FACTOR: m. Elemento, condicionante que contribuye a lograr un resultado.

2. Es incorrecto el uso de condicionante como sinónimo de condición (‘circunstancia indispensable

para que se dé otra’). Por ejemplo: “Es necesario conocer las condicionantes que el municipio
pone para la construcción en ese sitio” (Lesur Albañilería *Méx. 1991+).

Condicionantes de la Salud

Los factores externos que condicionan la salud, sin formar parte de los mecanismos que la generan
o modifican, son aquellos factores que, desarrollados por los seres humanos, influyen en el
desarrollo de las políticas públicas en torno a la Salud.

Llámese así, a los derechos humanos en salud, a la economía en salud, a la educación en salud, al
comportamiento epidemiológico del entorno y al manejo político de la seguridad y la atención
médica.

44
Comencemos por reconocer que el cuidado de la salud es un derecho y como tal, debería ser
garantizado por el estado, aunque éste no puede asegurar que la persona no enferme. La salud
del hombre está relacionada con condicionantes generales, llamados así, porque no tienen que ver
con su actitud.
1. Condicionantes generales: A estos los podemos agrupar en:

- A. Condicionantes socio-políticos: como el país donde nació, el sistema político en el que se

sustenta, el tipo de economía de la cual depende el presupuesto destinado a salud y lo que es
más importante, un sistema de salud donde el estado sea su principal garante. Existen
importantes determinantes que deben buscarse en áreas del desarrollo social general, que son
la consecuencia del tipo de asociación entre el sistema económico y de ordenación socio-
política de un país y el sistema básico de atención médica, cualquiera sea la forma que se
adopte en cada uno de los países. Para que esto ocurra, tiene que existir un plan nacional de
salud, con políticas de salud integradas a programas de salud regionales, donde todos los
individuos tengan acceso a la atención médica con equidad, sin importar su condición social.

- B. Condicionantes medio-ambientales: que están determinados no sólo por el país donde se

vive, sino también por la región geográfica, ya que ésta puede ser rural o urbana, con
existencia de redes cloacales y agua potable o no. También la vivienda puede ser vecina a
complejos industriales que eliminan desechos tóxicos en la atmósfera o en los suelos, o por lo
contrario, en zonas arboladas, sin contaminación atmosférica y con suelos saneados.

- C. Condicionantes relacionados con la seguridad social: todo lo que se relaciona con trabajo,
vivienda, educación, alimentación y cobertura médica; variables que también se relacionan
con políticas sociales.

Todos los condicionantes referidos son inherentes al Estado, de tal manera que éste se convierte
en el elemento más importante en la preservación de la salud de una comunidad.

Condicionantes de la salud

Generales (Estado) Individuales

Socio- Relacionados con la Medio- Heredo- Relacionados con conductas

Congenitos Perinatales
políticos seguridad social ambientales familiares y hábitos individuales

2. Condicionantes individuales: La salud del hombre está también condicionada por otros
determinantes que son inherentes a él y a su familia (ver curva de la salud), los que también
dividiremos en grupos:

45
- A. Condicionantes heredo-familiares: son todos los factores existentes desde que el óvulo es
fecundado por el espermatozoide, y que el azar dispuso en situación de dominancia o no, a
determinados grupos de genes que pueden predisponer la aparición de enfermedades
hereditarias (por ejemplo, diabetes, gota, hemofilia, etc.).

- B. Condicionantes congénitos: son los que surgen en el período de embriogénesis, en el que

se desarrollan las malformaciones (por factores diversos como la acción de fármacos,
radiaciones, etc.), como también en el período prenatal, cercano al parto (accidentes,
traumatismos, etc.).

- C. Condicionantes perinatales: Los inherentes al parto. Este puede ser eutócico (normal), o
distócico (parto de pelvis, placenta previa, ligadura del cordón, etc.), donde puede existir
sufrimiento fetal. Esta circunstancia puede condicionar la salud del individuo desde el primer
día de su nacimiento.

- D. Condicionantes relacionados con conductas y hábitos individuales: A través de sus

tempranas etapas evolutivas, el hombre va adquiriendo su fenotipo, el cual tiene íntima
relación con el medio psicosocial que lo contiene y que determinará cuáles serán sus
conductas, hábitos e inhibiciones. Estos a su vez determinarán la protección o desprotección
de su propia salud (autorresponsabilidad), independientemente de los condicionantes
generales ya mencionados.

CONDICIONANTES:
GLOBALIZACIÓN Y EXCLUSIÓN SOCIAL.
Las políticas neoliberales que han marcado los planes de desarrollo del país y que se han
constituido en las bases de los programas económicos denominados “de ajuste y cambio
estructural”, han conducido a un proceso de empobrecimiento de gran parte de la población,
incluyendo sectores medios asalariados y trabajadores organizados.
El costo social de estos postulados políticos, ha mostrado que la reducción drástica del gasto
público, el incremento de las tarifas de los bienes y servicios públicos, la privatización de las
empresas estatales, la desregulación y flexibilización de la relación laboral, así como la creciente
depresión salarial, entre otros hechos, golpea las condiciones de vida de las inmensas mayorías.
Asimismo se han visto afectadas severamente las políticas sociales, como producto del nuevo
patrón de acumulación en que se sustenta esta doctrina. Su fundamentación antiestatista
acrecienta el individualismo y la competitividad y su regulación a través de las leyes de mercado,
progresivamente afecta las políticas sociales, y reduce las funciones del estado, esencialmente, en
lo concerniente al logro del bienestar social y de mejores condiciones de vida.

Los procesos de precarización de la vida cotidiana aparecen por las nuevas formas de pobreza,
que difícilmente pueden ser contenidas por el tejido social o la estructura familiar. El individuo que
se siente marginado del mundo del trabajo se halla extraño, distinto, discriminado, atrapado en un
círculo vicioso de retracción: enfrentarse a la eventualidad de un rechazo que incrementa la
frustración y que a su vez disminuye la autoestima. Estas personas frecuentemente ocultan su
nueva condición, porque sienten vergüenza social. Esta realidad hace que la desocupación y la

46
precarización se conviertan no sólo en fenómenos masivos, sino también en procesos que se
instalan definitivamente, como las endemias.

Tal como ocurre con ciertas enfermedades infecciosas, cuando la desocupación viene para
quedarse genera la ruptura del vínculo social y los individuos que la padecen forman una
verdadera "subespecie humana" estigmatizada y sin contención social, vulnerables, con alto riesgo
de perder la salud. Al hablar de tejido social, se quiere expresar que es una trama dinámica y vital
compuesta por elementos más simples y más reducidos: instituciones, familias, individuos. Como
sucede en los tejidos biológicos, donde las células enfermas terminan afectando al órgano
correspondiente y esto puede comprometer la salud del organismo, en la trama social se
desencadena un proceso similar: el hombre que no responde a las exigencias del sistema
económico globalizado, impedido de producir, se convierte en un desocupado, que no puede
integrarse al nuevo tejido social, por lo que sucumbe, por carecer del nutriente social primario,
que, en un país de excluidos, es el trabajo.

Cuando el fenómeno de la desocupación excluye a grandes grupos de individuos, muchos de ellos

se hallan sin vínculos y, como ocurre con los tejidos biológicos, cuando la exclusión abarca a más
de la mitad de los individuos de un país esa sociedad enferma gravemente, con gran deterioro del
sistema social: cambio de códigos de convivencia, desde la pérdida de valores éticos y morales de
los que ejercen el poder económico, muchos de ellos convertidos en ladrones de guante blanco,
hasta el drama de la mendicidad callejera y los que roban para comer, verdadero peaje de la
pobreza.

Concepto de Pobreza: La pobreza es una situación social y económica caracterizada por una
carencia marcada en la satisfacción de las necesidades básicas. Las circunstancias para especificar
la calidad de vida y determinar a si un grupo en particular se cataloga como empobrecido suelen
ser el acceso a recursos como la educación, la vivienda, el agua potable, la asistencia médica, etc.;
asimismo, suelen considerarse como importantes para efectuar esta clasificación las circunstancias
laborales y el nivel de ingresos.
... via Definición ABC https://www.definicionabc.com/social/pobreza.php

LAS DOS POBREZAS

Pobres estructurales: Sólo por el hecho de haber nacido en el seno de una familia con pobreza
estructural, los individuos crecen en una cultura de pobreza, caracterizada por la ausencia de
niñez, hondos sentimientos de marginación, desvalimiento, inferioridad o dependencia, baja
autoestima, sentido de resignación y fatalismo. Viven el presente en función de su ambiente
inmediato y carecen del conocimiento que les permita tomar conciencia de sus problemas y de sus
iguales en el conjunto social (no tienen conciencia de clase). Son enfermos sociales congénitos, y
desde su primera infancia serán vulnerables al daño que producen las calamidades sociales
(hambre, abandono, analfabetismo, violencia familiar, etcétera) que acechan a su alrededor. Este
grupo nunca tendrá oportunidad de formar parte del tejido social productivo y muchos de ellos
sufrirán de una muerte precoz, previsible y por lo tanto prevenible.

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Nuevos pobres: En cambio, aquellas personas, antes saludables, integrantes de la clase media,
pero que en las crisis económica quedan desocupadas, acuden a los consultorios médicos
demandando atención por "síntomas psicofísicos inespecíficos", acompañados por estrés,
desesperanza y escepticismo, cuyo sustrato lo constituye una historia reciente de exclusión. Esta
es la expresión psicosomática de la enfermedad social, que algunas veces, lamentablemente,
puede anunciar un deceso precoz.
El "estrés colectivo" y el aumento de la desigualdad social, que genera nuevos pobres, reducen
marcadamente la esperanza de vida. La importancia de los factores económicos y el estrés sobre
la salud se destacan en el trabajo de investigación "Stress Responsivity and Socioeconomic Status",
publicado en el Journal of the European Society of Cardiology , Vol. 23, N° 22, de noviembre de
2002, donde se constata la asociación entre los factores socioeconómicos con el estrés y el
incremento de la morbimortalidad cardiovascular.

La crisis que sacuden a las economías emergentes, provocan un aumento de la desocupación y

ésta lleva al hombre, a veces único sostén económico de su grupo familiar, no sólo a padecer
estrés, ansiedad o depresión, sino que éstos resultaron ser los disparadores que precipitaron el
temido accidente cardiovascular, en muchos casos mortal. En ciertos países emergentes, la
globalización produjo desocupación, la cual trajo de su mano pobreza, desigualdad y exclusión
social.

En este contexto, la política de salud fundamentada en una concepción ideológica neoliberal, ve

reducida la acción estatal a partir del continuo recorte presupuestal, la reducción de los beneficios
sociales, la focalización del gasto y la privatización de servicios en procura de convertirse en
actividades económicas rentables; LA SALUD ESTA CONDICONADA A LAS LEYES DEL MERCADO.
Algunas expresiones concretas de los efectos de estas políticas, es la pérdida de relevancia de los
programas y políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y la emergencia de
las enfermedades carenciales entre las que se destacan las infectocontagiosas.
El impacto de la exclusión social sobre la salud de la población, se puede analizar desde lo que
muestra la realidad contemporánea: casi el 28% de la población del mundo su desarrollado no
puede satisfacer sus necesidades básicas por sus propios recursos. Las peores consecuencias de
las enfermedades la sufrirán los que viven bajo la línea de pobreza. Existen tres consecuencias
directas de esta situación:
a) LA MALA NUTRICIÓN: Las dietas precarias de ciertos grupos sociales y los niños que
crecen en esas familiar están expuestos a la desnutrición, ya que sus dietas no proporcionan los
nutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono), las vitaminas y minerales necesarios para
conservar la salud. La desnutrición disminuye la resistencia del organismo a las infecciones, por lo
cual se establece un círculo vicioso: una dieta insuficiente disminuye la capacidad de defensa del
aparato inmunitario, lo que lleva a padecer infecciones. A la vez el estado infeccioso predispone a
una pérdida de apetito, que se traduce en una disminución del peso corporal, el que finalmente
determina la desnutrición.

b) INSALUBRIDAD MEDIOAMBIENTAL: En los países en desarrollo alrededor de 1.000

millones personas no tienen acceso al agua potable. Casi la mitad de la población mundial, no
tiene instalaciones sanitarias salubres. Las enfermedades hídricas, influyen en casi 4 millones de
muertes de niños cada año.

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c) VIVIENDA INSALUBRE: La superposición de las viviendas precarias, condicionan la
transmisión de enfermedades infectocontagiosas, especialmente las que se contagian por vía
respiratoria.
La TBC pulmonar es varias veces más alta en poblaciones urbano-marginales que en las de clase
media alta.
d) AUMENTO DE LAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA POBREZA: Aumento de la morbi-
mortalidad por neumopatías en menores de cinco años. Incremento del índice de desnutrición
aguda en menores de cinco años (bajo peso para la talla). Incremento de la deserción y
ausentismo escolar en las escuelas con población de bajos recursos y sin servicios de alimentación
complementaria. Aumento de la proporción de bajo peso al nacer (prematurez y/o desnutrición).
Aumento de la fecundidad y la natalidad y en consecuencia de los abortos espontáneos y
provocados. Aumento de abandonos y denuncias por compra y robo de recién nacidos.

NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS (NBI)

Las Necesidades Básicas Insatisfechas fueron definidas según la metodología utilizada en La

pobreza en la Argentina (serie Estudios INDEC, N° 1, Buenos Aires 1984). Su objetivo principal es
identificar hogares y personas que no alcanzan a satisfacer un conjunto de necesidades
consideradas indispensables según niveles de bienestar aceptados como universales.
Los hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas son los hogares que presentan al menos uno de
los siguientes indicadores:

 Hacinamiento: más de tres personas por cuarto

 Vivienda: habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, pieza de hotel o
pensión, casilla, local no construido para habitación o .vivienda móvil), excluyendo casa,
departamento, rancho.
 Condiciones Sanitarias: no tiene ningún tipo de retrete.
 Asistencia Escolar: tiene al menos un niño en edad escolar que no asiste a la escuela (6 a 12
años)
 Capacidad de Subsistencia: tiene cuatro o más personas por miembro ocupado, cuyo jefe no
haya completado el tercer grado de escolaridad primaria.

EXCLUSIÓN SOCIAL. POBREZA.

Principales Indicadores de Pobreza

Existen diversas formas de medir los fenómenos sociales, tales como la educación, salud, pobreza,
desempleo, etc. Lo más importante es que debe tenerse presente que estos indicadores no son el
hecho en sí, sino una forma de medirlos para tratar de comprenderlos. Así como se tienen dos
sistemas métricos para la medición de magnitudes físicas (el decimal con gramos y centímetros, y
el anglosajón con onzas y pulgadas), así mismo pueden existir diversas formas de medición de los
fenómenos sociales. La naturaleza de los indicadores puede variar entre ellos según las variables
empleadas en su construcción. En el caso de la medición de la pobreza existe una gran diversidad,

49
y cada uno de ellos da cuenta de distintos rasgos de un mismo fenómeno. Los principales
indicadores utilizados son:
Sobre estas consideraciones metodológicas sobre los principales indicadores de pobreza
actualmente se propone la incorporación de una nueva variable: la tasa parental (la permanencia
de ambos padres en el hogar).

Línea de Pobreza

Es un indicador coyuntural, pues se basa en la medición del ingreso, el cual es una variable que
puede cambiar muy rápidamente. Mide el poder adquisitivo con respecto a la canasta básica y la
canasta alimentaria. Si el ingreso per cápita del hogar no alcanza para cubrir el costo per cápita de
la canasta básica, entonces son pobres. Si el ingreso per cápita del hogar no alcanza para cubrir el
costo per cápita de la canasta alimentaria, entonces están en pobreza extrema.

CARÁCTERÍSTICAS DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

1) LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
La atmósfera, que protege a la Tierra del exceso de radiaciones ultravioleta y permite la existencia
de vida es una mezcla gaseosa de nitrógeno, oxígeno, hidrógeno, dióxido de carbono, vapor de
agua, otros elementos y compuestos, y partículas de polvo. Calentada por el Sol y la energía
radiante de la Tierra, la atmósfera circula en torno al planeta y modifica las diferencias térmicas.
La incorporación al aire de sustancias extrañas, o la variación de los constituyentes que alteran su
pureza (contaminantes sólidos en suspensión, gases, etc.) pueden provocar afecciones
respiratorias, dermatitis alérgicas, intoxicaciones, trastornos visuales en los seres humanos,
además de producir en muchas ocasiones efectos perjudiciales en el resto de los seres vivos.
La contaminación urbana es una mezcla de contaminantes físicos, químicos, biológicos y socio
culturales que interaccionan entre sí. No todos los seres humanos (receptores) responden
igualmente a los contaminantes; existen además de características individuales, otras
circunstancias como la edad, los hábitos, las adicciones, etc.
Al ser la atmósfera un sistema dinámico, numerosas causas influyen en la concentración o dilución
de los contaminantes:

CAUSAS TOPOGRÁFICAS
CAUSAS QUE
CAUSAS ARTIFICIALES
INTERACTUAN

EN LA
NATURALES

ATMÓSFERA
OTRAS AGREGADAS POR EL HOMBRE

Las causas agregadas por el hombre con sus distintos asentamientos pueden ocurrir en forma de
impacto ambiental:

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 EN LO INMEDIATO: contaminantes del ambiente con acción mutagénica, cancerígena,
contaminación de la cadena alimentaria, etc. También se deben considerar los contaminantes
pisco - sociales.
 A LARGO PLAZO: agotamiento prematuro de los recursos naturales (combustibles fósiles,
metales indispensables para la industria, etc.), erosión de los suelos (menor disponibilidad de los
alimentos) con progresiva extinción de los desiertos, extinción de las especies animales y
vegetales, transformación de cursos de agua en aguas muertas (sin vida de especies acuáticas)
por el alto grado de contaminación (Ej. Riachuelo), reducción de la base genética (destrucción
irreflexiva de materiales genéticos), formación de microclimas por grandes obras hidráulicas
(represas) con introducción de especies contaminantes (mal de las represas o esquitosomiasis).
La historia nos demuestra que la contaminación atmosférica no tiene más de 150 años ya que
comenzó con la era industrial. Asimismo con la industrialización se incrementaron los problemas
de salud (respiratorios, dermatológicos, psicológicos, etc.) Las sustancias químicas que están
suspendidas en el aire se denominan contaminantes aéreos, y la toxicidad está dada por la
capacidad que éste posee de provocar un daño a un organismo vivo.

La contaminación atmosférica físico - química puede resultar de:

1) Una modificación cuantitativa por alza o déficit de la concentración en el aire de alguno de sus
constituyentes normales.
2) Una modificación cualitativa debido a la introducción de elementos físico- químicos extraños en
el aire atmosférico.
3) Una combinación de las dos formas anteriores.
POLUCIÓN ATMOSFÉRICA: Es la presencia en el aire que respiramos, de impurezas inhabituales y
no aptas para la función respiratoria. Suelen proceder de focos de emisión representados, por
industrias, vehículos o calefactores domésticos.

2) CONTAMINANTES DEL AGUA

CONTAMINACIÓN DEL AGUA: Elementos más frecuentes en la contaminación de las aguas.

- Materia orgánica: excretas y bacterias - Hidrocarburos (petróleo)

- Desechos industriales cáusticos - Herbicidas y pesticidas
- Fertilizantes e insecticidas - Productos químicos de uso doméstico
- Desechos radiactivos

CONTAMINACIÓN QUÍMICO-FÍSICA DEL AGUA:

1. Contaminación natural: Por arrastre de suelos con excesivo contenido en sales de arsénico,
cromo, flúor, etc.
2. Contaminación artificial: Por arrastre de suelos fumigados con diferentes fertilizantes,
herbicidas, pesticidas, insecticidas, etc.
 Por productos tecnológicos: efluentes industriales como desechos químicos, ácidos y álcalis de
curtiembres, soda cáustica, etc.
 Por desperdicios domésticos e industriales (plásticos, detergentes no biodegradables, ácidos y
álcalis)

51
CONTAMINACIÓN BIOLÓGICA DEL AGUA:
Desde tiempo remoto el hombre construyó sus comunidades en las proximidades de corrientes
naturales de agua que utilizó para sus necesidades vitales. Ya en el siglo XIX los estudios
epidemiológicos realizados comprobaron el importante papel del agua en la transmisión de las
llamadas enfermedades hídricas que constituyen serias epidemias.
La contaminación del agua por agentes biológicos (virus, bacterias, protozoarios, etc.), se da como
consecuencia de desagües cloacales en ríos y arroyos. El petróleo que se derrama en las aguas,
tanto marítimas, fluviales como lacustres provoca gran mortandad de peces y demás seres que
habitan el agua y sus alrededores costeros. Aparecen así bacterias de putrefacción que
contaminan el agua. Lo mismo sucede por cualquier otra causa de mortandad de especies
acuáticas como el fenómeno de eutrofización.
3) LA CONTAMINACIÓN DEL SUELO
Está ampliamente demostrado que el cambio de un solo factor del suelo puede originar profundas
alteraciones en él y es por ello que no existen dos zonas cuyo suelo sea idéntico. La influencia de
los factores ambientales edáficos (suelo) es de suma importancia sobre la flora y la fauna de cada
región.
La mayor o menor abundancia de sus componentes varía de un suelo a otro, pero todos ellos
están siempre presentes en cualquier suelo que se considere.
El estudio del proceso de contaminación del suelo y del agua, por las excretas o efluentes
cloacales, por los desechos tecnológicos y productos químicos de aplicación en zonas agrícolas, los
desperdicios industriales en zonas suburbanas (ácidos y álcalis), y en zonas urbanas por materiales
de descarte mercantiles, los desechos de la construcción y domésticos (plásticos, latas, vidrios,
detergentes no biodegradables), etc., proporciona información acerca de la construcción de las
necesarias instalaciones sanitarias y en especial, indica la referencia de su emplazamiento en
relación con los afluentes de abastecimiento de agua potable.
CONTAMINANTES DEL SUELO
El suelo se contamina por:
1) Por productos químicos de aplicación en zonas agrícolas: Fertilizante, Herbicidas y pesticidas,
Insecticidas y Fungicidas.
2) Por productos tecnológicos: Desechos radiactivos, Desechos químicos (ácidos y álcalis) y
Desechos minerales.
3) Contaminación por eliminación de desperdicios:
a) En zonas rurales: restos de maquinarias agrícolas y derivados. Latas, botellas, plásticos, etc.
b) En zonas urbanas y suburbanas: desechos industriales, mercantiles, de la construcción y
domésticos.
Unos u otros contaminantes llegan al hombre, no solo por respiración del polvo, sino
principalmente a través del agua que se contamina en el suelo y a través de los alimentos
producidos.

52
UNIDAD TEMATICA III

DETERMINANTES DE SALUD

ESTILOS DE VIDA Y RIESGO PARA LA SALUD: HABITOS, COSTUMBRES Y ADICCIONES.

El estado de salud y el de enfermedad forman un proceso continuo, en donde por una parte se
encuentra la salud y en la otra la enfermedad, pero que en medio de ambas se presentan
diferentes factores que establecen la condición de salud o enfermedad en dicho proceso, esos
factores son los Determinantes del Proceso Salud Enfermedad. Los determinantes de la salud, son
un conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y
colectividades, que al influir en la salud individual, e interactuando en diferentes niveles de
organización, determinan el estado de salud de la población.
En 1974 el modelo de Lalonde o conocido como Campo de la Salud, en donde Marc Lalonde,
Ministro canadiense de Salud, creo el modelo de salud pública explicativo de los determinantes de
la salud, aún vigente y que ha sido base para otros modelos, en donde reconoce el estilo de vida
de manera particular, así como el ambiente, junto a la biología humana y la organización de los
servicios de salud como campos de salud
Los cambios que las sociedades han experimentado en el último siglo como consecuencia de la
innovación tecnológica y de los nuevos modelos de organización de nuestra vida han tenido su
correlato en nuevas formas de relacionarnos y comportarnos. En ese sentido, hemos adoptado
nuevos estilos de vida, que en buena medida explican la transición epidemiológica que se ha
producido en las últimas décadas con el avance de las enfermedades no transmisibles como
principal causa de discapacidad y muerte.
Marc Lalonde propuso hace casi cuatro décadas que nuestra salud está condicionada por cuatro
determinantes: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema sanitario.

53
Biología humana: Este determinante se refiere a la herencia genética, que no suele ser
modificable. Actualmente con la tecnología médica disponible, estudia factores como la genética y
el envejecimiento, sin embargo estudios más recientes, indican que, considerando aspectos como
la manipulación genética, la inseminación artificial y al evolución tecnología, esta variable se ha
tornado poco a poco en modificable y de gran ayuda por ejemplo para la prevención de
enfermedades hereditarias.
Medio ambiente: Conjunto de factores físicos, químicos, biológicos, sociales y económicos,
capaces de causar efectos directos o indirectos, a las personas y a las actividades humanas.
Se refiere a cualquier contaminación o efecto producido en el aire, suelo o agua que afecta a la
salud de los individuos, tanto si la contaminación es biológica, física, química o la llamada
contaminación sociocultural y sicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés,
competitividad, entre otros.
Estilo de vida: relaciones con el medio, hábitos, conductas y pautas culturales – religiosas, etnia,
entre otros.
Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable mediante actividades de
promoción de la salud o prevención primaria. Relacionado directamente con los factores
socioculturales de cada comunidad.
Sistema sanitario: Accesibilidad al servicio de salud, recursos humanos capacitados.
Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y sin embargo es el determinante
de salud que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población, al menos en los
países desarrollados. Sistema de asistencia sanitaria que incluye la calidad, cobertura, acceso y
gratuidad del sistema.

Uno de los aportes más interesantes de su planteo es que mientras el sistema sanitario requiere
de un alto presupuesto para influir en el estado de salud, y lo hace especialmente en la
recuperación de la salud ante una enfermedad, los cambios en los estilos de vida pueden tener
una influencia mucho más profunda en el bienestar y la calidad de vida de las personas. Y más que
grandes presupuestos, para fomentar estilos de vida saludables las herramientas principales son la
promoción de la salud y la educación para la salud. Por su complejidad, sobre la salud actúan
diversos determinantes o factores, que deben ser considerados dentro del concepto de salud.
Están relacionados con aspectos tan variados como lo son los biológicos, hereditarios, personales,
familiares, sociales, ambientales, alimenticios, económicos, laborales, culturales, de valores,
educativos, sanitarios y religiosos. Dado el avance en la ciencia, la medicina, la tecnología y el
conocimiento en general, la gran mayoría de estos factores pueden modificarse, incluidos algunos
de los biológicos. La incidencia de unos sobre otros es tal que no pueden disociarse, sin caer en
una concepción demasiado simplista del complejo binomio salud-enfermedad.
La actuación en el ámbito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
población. En esta labor no sólo el personal médico y sanitario tiene una vital participación, se
requiere de la acción comunitaria y de muchos sectores dentro y fuera del sector salud. Esta
participación debe alentar y apoyar el desarrollo de acciones y redes para recoger, transmitir e
intercambiar información para evaluar y desarrollar las políticas, estrategias y medidas adecuadas,
con el objetivo de establecer intervenciones efectivas destinadas a abordar los diferentes factores
determinantes de la salud.
Por lo tanto al conceptualizar los determinantes de la salud, se puede decir que son un conjunto
de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y
colectividades. En 1974, Marc Lalonde, Ministro canadiense de Salud, creo un modelo de salud
pública explicativo de los determinantes de la salud, aún vigente, en que se reconoce el estilo de

54
vida de manera particular, así como el ambiente - incluyendo el social en un sentido más amplio–
junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud.
En 1991, Castellanos establece como se produce la interacción entre los determinantes de salud
con la categoría condiciones de vida, que serían “los procesos generales de reproducción de la
sociedad que actúan como mediadores para conformar el modo de vida de la sociedad como un
todo y la situación de salud específica de un grupo poblacional dado”.
Estos determinantes son modificables, ya que están influenciados por los factores sociales, y por
ello las acciones de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Lalonde mediante
diagrama de sectores circulares, estableció la importancia o efecto relativo que cada uno de los
determinantes tiene sobre los niveles de salud pública. Al inicio se le atribuyó una mayor
importancia al medio ambiente y al estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recayó en
el sistema de asistencia sanitaria, sin embargo hoy sabemos que la salud no sólo se mejora y se
mantiene teniendo sistemas de atención de la enfermedad.

Por tanto, las decisiones que adoptamos día a día sobre cómo actuar y relacionarnos con nuestro
entorno físico y social están influyendo directamente en nuestro estado de salud. Por ejemplo, si
incorporamos la actividad física como una práctica habitual en nuestra vida, desplazándonos a pie
siempre que podemos o montando en bicicleta varias veces a la semana, ese hábito nos depara
una ganancia de salud; en cambio, si tenemos una vida sedentaria, en la que nuestro trabajo es
poco activo y además usamos siempre el vehículo para nuestros desplazamientos, estaremos
perdiendo salud.
Cuando un estilo de vida se convierte en un elemento perjudicial para nuestra salud estamos ante
un factor de riesgo. La dietas poco saludables; la inactividad física; el consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas; el estrés psicosocial; y otras conductas de riesgo, como mantener relaciones sexuales
sin protección o conducir de forma temeraria, son algunos de los factores de riesgo que forman
parte del estilo de vida de nuestras sociedades que han provocado el crecimiento de las
enfermedades no transmisibles.

DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen,
viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la
distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su
vez de las políticas adoptadas.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto
es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la
situación sanitaria.
En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez
mayores, la Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el
informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones
generales:

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos
3. Medición y análisis del problema

55
Mejorar las condiciones de vida cotidianas

Equidad desde el principio

A escala mundial, no menos de 200 millones de niños no se desarrollan plenamente. Ello tiene
enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros
años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las inequidades
sanitarias. La Comisión pide:

-Que se establezca un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas

para el desarrollo de la primera infancia;

-Que se disponga de un paquete integral de programas de calidad para todos los niños, las madres
y los dispensadores de atención;

-Que se ofrezca una enseñanza primaria y secundaria obligatoria de calidad a todos los niños.

Entornos salubres para una población sana

El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestras posibilidades de tener una vida
próspera. El año pasado, por primera vez la mayoría de los habitantes del planeta vivía en
entornos urbanos. Las condiciones de vida de la población inciden de forma importante en la
equidad sanitaria. El acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento
es un derecho de todo ser humano. La Comisión pide:

-Que mejore la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda invirtiendo en la mejora de los barrios

de chabolas, priorizando el abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento;

-Que se promuevan las conductas sanas según criterios de equidad, en particular la actividad
física, alentando una alimentación sana y la disminución de la violencia y los delitos mediante una
ordenación adecuada del medio y la aplicación de controles reguladores, por ejemplo limitando el
número de establecimientos de venta de alcohol;

-Que se invierta de forma sostenida en el desarrollo rural;

-Que las respuestas económicas y sociales al cambio climático y otros tipos de degradación
medioambiental tengan en cuenta la equidad sanitaria.

Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno

El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria. Cuando
son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y
autoestima, y protegen contra los trastornos físicos y psicosociales. La Comisión pide:

-Que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales de las políticas sociales y
económicas nacionales e internacionales;

-Que se formulen políticas económicas y sociales que aseguren a los hombres y las mujeres
empleos de calidad suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de
una vida sana;

56
-Que todos los trabajadores estén protegidos por normas y políticas laborales básicas
internacionales;

-Que mejoren las condiciones laborales de todos los trabajadores.

Protección social a lo largo de la vida

Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la infancia, durante la vida
laboral, y en la vejez. Esa protección también es necesaria en determinadas circunstancias
inesperadas, como en caso de enfermedad, discapacidad y pérdida de ingresos o del trabajo.
Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la protección básica que proporciona la
seguridad social. Extender la protección social a toda la población, en los países y en el mundo,
constituirá un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una generación. La Comisión
pide:

-Que se establezcan políticas integrales de protección social y se refuercen las existentes;

-Que se vele por que los sistemas de protección social incluyan a quienes están en situación de
precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio
doméstico o la asistencia a otras personas.

Atención de salud universal

El acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para gozar de buena salud y
alcanzar la equidad sanitaria. Sin atención sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar
radicalmente el estado de salud desaparecerán. Cada año, más de 100 millones de personas se
ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer frente a gastos sanitarios de consecuencias
catastróficas para sus familias. La Comisión pide:

-Que se disponga de sistemas de atención de salud basados en los principios de equidad,

prevención de la morbilidad y promoción de la salud con cobertura universal, centrados en la
atención primaria de salud, con independencia de la capacidad de pago

Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos

La inequidad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más
profundos. La inequidad es sistemática, es el resultado de normas, políticas y prácticas sociales
que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos
sociales, y del acceso a éstos. La Comisión pide:

-Que la equidad sanitaria sea un criterio de evaluación de la actuación de los gobiernos;

-Que se cree capacidad nacional para aplicar un régimen impositivo progresivo;

-Que se cumplan los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB;

-Que se evalúen las consecuencias de los principales acuerdos económicos mundiales, regionales y
bilaterales en la equidad sanitaria;

-Que se refuerce el liderazgo del sector público en la prestación de bienes y servicios básicos
esenciales para la salud y en el control de artículos que dañan la salud;

57
-Que se aprueben y apliquen leyes que promuevan la equidad de género;

-Que se cree y se financie una unidad dedicada a la equidad de género;

-Que la contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo
voluntario se incluya en las cuentas nacionales;

-Que se garantice la representación justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de

decisiones;

-Que se permita que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y
respeten los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria;

-Que las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo fundamental de los programas de
desarrollo mundial y utilicen un marco basado en indicadores de los determinantes sociales para
medir los progresos realizados.

Medición y análisis del problema

La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz si se dispone de sistemas de
datos básicos, tales como los registros civiles y programas de observación sistemática de las
inequidades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos que aseguren
que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y
programas más eficaces. La sensibilización y la formación en materia de determinantes sociales de
la salud son esenciales.

Los actores

La Comisión apoya resueltamente que los gobiernos y el sector público desempeñen una función
central en esas intervenciones, pero reconoce también la necesidad de que intervengan y presten
apoyo las instituciones y organismos de ámbito mundial, las autoridades nacionales y locales, la
sociedad civil, las comunidades de investigación y académicas, y el sector privado.

Organismos multilaterales

La Comisión pide coherencia intersectorial en la elaboración de las políticas y la ejecución de las

intervenciones para logar que aumente la equidad sanitaria. La Comisión pide a los organismos
especializados y los organismos de financiación multilaterales lo siguiente:

-Que hagan de la equidad sanitaria un objetivo común fundamental y utilicen un conjunto común
de indicadores para hacer un seguimiento de los progresos realizados en materia de desarrollo;

-Que velen por que el aumento de la ayuda y el alivio de la carga de la deuda sirvan para prestar
apoyo a la formulación de políticas y la realización de acciones coherentes en materia de
determinantes sociales de la salud entre los gobiernos beneficiarios;

-Que favorezcan la participación equitativa de los Estados Miembros y otras partes interesadas en
la formulación de políticas a escala mundial.

58
OMS

La OMS es la institución encargada de liderar la acción sanitaria mundial. Es hora de potenciar su

función directriz a través del programa de acción sobre los determinantes sociales de la salud y la
equidad sanitaria mundial. La Comisión pide a la OMS:

-Que adopte una función rectora, facilitando el desarrollo de medios de acción y promoviendo la
coherencia entre las políticas de los organismos asociados del sistema multilateral;

-Que preste apoyo a la fijación de objetivos en materia de equidad sanitaria y haga un seguimiento
de los progresos realizados al respecto en cada país y entre los países, como objetivo básico de
desarrollo y por conducto de un sistema mundial de vigilancia de la equidad sanitaria;

-Que robustezca la capacidad del conjunto de la OMS en relación con los determinantes sociales
de la salud.

Autoridades nacionales y locales

Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria han de estar
respaldadas por un sector público con capacidad de acción y decisión, que se apoye en los
principios de justicia, participación y colaboración intersectorial. Las intervenciones se refieren a
los aspectos siguientes: coherencia de las políticas gubernamentales; intensificación de las
medidas que promuevan la equidad y la financiación; y medición, evaluación y formación.

Sociedad civil

La sociedad civil puede desempeñar un importante papel en las intervenciones sobre los
determinantes sociales de la salud. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes:
participación en las políticas, la planificación y los programas; y evaluación y seguimiento del
desempeño.

Sector privado

El sector privado tiene una gran influencia en la salud y el bienestar. Las intervenciones se refieren
a los aspectos siguientes: aumento de la responsabilización, e inversiones e investigación.

Instituciones de investigación

El conocimiento – de la situación sanitaria mundial, regional, nacional y local, de lo que puede

hacerse para mejorar esa situación y de cuáles son las medidas más eficaces para subsanar las
inequidades sanitarias – es la base en la que se asienta la labor de la Comisión. Las intervenciones
se refieren al aspecto siguiente: generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud
y difundirlo.

59
EPIDEMIOLOGIA Y PROMOCION DE LA SALUD

DEFINICION EPIDEMIOLOGIA:

Según la OMS, la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o

eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios
al control de enfermedades y otros problemas de salud. Hay diversos métodos para llevar a cabo
investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para
analizar la distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes.

Conceptos Epidemiológicos:

EPIDEMIA, PANDEMIA Y ENDEMIA

Ahora, según el libro “El control de las enfermedades transmisibles” (OPS 18 edición. Publicación
Científica y Técnica Nº 613). Escrito por Consuelo Ibáñez Martí, se manejan los siguientes
conceptos:

Epidemia: aparición, en una comunidad o región definida, de casos de una enfermedad (o de un

brote) con una frecuencia que claramente rebasa la incidencia normal prevista. El número de
casos que indica la existencia de una epidemia varía según el agente infeccioso, las dimensiones y
el tipo de la población expuesta, su experiencia previa o la falta de exposición a la enfermedad, así
como la época y el lugar donde se presenta. Así pues, la epidemicidad es relativa a la frecuencia
habitual de la enfermedad en la misma zona, entre la población especificada y en la misma
estación del año.

Brote epidémico puede tener los siguientes significados:

1.- La aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y
persona.

2.- El incremento significativo de casos en relación a los valores habitualmente observados.

3.- La agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre

el mínimo y el máximo período de incubación o de latencia puede ser considerado, también,
indicativo de brote.

4.- La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces
libre de ella.

5.- La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable a causa
accidental, manipulación o consumo.

6.- La aparición de incidencia de nivel catastrófico que afecte, o pueda afectar, a la salud de la
Comunidad.

Además una enfermedad contagiosa, ausente desde hace largo tiempo en la población o la
primera invasión de una enfermedad que anteriormente no había hecho su aparición en esa zona
requieren su inmediata notificación y una completa investigación in situ; dos casos de estas

60
características, asociados en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para declarar la existencia de
una epidemia o brote epidémico.

Una pandemia es la afectación de una enfermedad de personas a lo largo de un área

geográficamente extensa. Técnicamente hablando debería cubrir el mundo entero y afectar a
todos. Afortunadamente no ha habido una pandemia en ese sentido de la palabra. Para que una
enfermedad tome la denominación de Pandemia, ésta debe tener un alto grado infeccioso y un
fácil traslado de un sector geográfico a otro. Y no tiene nada que ver con la mortalidad o la
letalidad de la enfermedad en cuestión. Se llama Pandemia a la propagación mundial de una
nueva enfermedad.

Se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo virus gripal que se propaga por el
mundo y la mayoría de las personas no tienen inmunidad contra él. Por lo común, los virus que
han causado pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los
animales. En algunos aspectos la gripe pandémica se parece a la estacional, pero en otros puede
ser muy diferente. Por ejemplo, ambas pueden afectar a todos los grupos de edad y en la mayoría
de los casos causan una afección que cede espontáneamente y va seguida de una recuperación
completa sin tratamiento. Sin embargo, por lo general la mortalidad relacionada con la gripe
estacional afecta sobre todo a los ancianos mientras que otros casos graves aquejan a personas
que padecen una serie de enfermedades y trastornos subyacentes.

Por el contrario, los casos más graves o mortales de gripe pandémica se han observado en
personas más jóvenes, tanto si estaban previamente sanas como si padecían enfermedades
crónicas, y está gripe ha causado muchos más casos de neumonía vírica de lo que suele ocurrir con
la gripe estacional. Tanto en el caso de la gripe estacional como de la pandémica el número de
personas que enferman gravemente puede variar. Aun así, la gravedad tiene a ser más frecuente
en esta última debido en parte al número mucho mayor de personas que carecen de inmunidad
frente al nuevo virus. Cuando se infecta una gran parte de la población, aun si es pequeño el
porcentaje de los que padecen la enfermedad grave, el número total de casos graves puede ser
muy elevado.

Tanto la gripe estacional como la pandémica alcanzan el punto máximo de actividad en la

temporada gripal acostumbrada en una zona particular. (En las zonas de clima templado, por
ejemplo, esto suele suceder en los meses de invierno.) Pero como se ha observado con la
pandemia actual por virus H1N1, las pandemias pueden tener características epidemiológicas
diferentes y puede haber grandes brotes en los meses de verano.

Endemia es el término que denota la presencia habitual de una enfermedad o un agente

infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. Prevalencia habitual de una
enfermedad determinada en dicha zona.

Es como la medida basal de la enfermedad en una zona geográfica más o menos extensa.
También, se entiende por Endemia la existencia en un área o región de una enfermedad en una
proporción no significativa sobre el número de casos habituales en ella. Cuando la presencia de
una enfermedad, tanto transmisible como no transmisible, se da de una forma regular se dice que
esa enfermedad existe con carácter endémico. Es muy común llamar endemia a una enfermedad

61
que principalmente se mantiene durante largos periodos en una zona. Enfermedad que reina
habitualmente, o en épocas fijas, en un país o comarca.

INDICADORES DE SALUD
¿Qué es un indicador de salud?
Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de
la salud (i.e., la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un
factor asociado con la salud (i.e., el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población
especificada.” www.paho.org/index.php

Esperanza de vida al nacer

Es un Indicador que depende a su vez de multivariables

Número de años que en promedio esperaría vivir una persona si durante toda su vida estuviera
sujeta a las condiciones de mortalidad por edad observadas en el período de estudio. Fuente:
Estimaciones y proyecciones del CELADE (2007), División de Población de la CEPAL
(http://www.cepal.org/celade).

Justificación: La esperanza de vida al nacer refleja el nivel de mortalidad de la población. Resume

la pauta de mortalidad que prevalece en todos los grupos de edad: niños y adolescentes, adultos y
adultos mayores.

Definición: Número promedio de años que se espera viviría un recién nacido, si en el transcurso de
su vida estuviera expuesto a las tasas de mortalidad específicas por edad y por sexo prevalentes al
momento de su nacimiento, para un año específico, en un determinado país, territorio o área
geográfica-indicadores.

Ejemplo: La esperanza de vida que más habitualmente se utiliza y difunde es la esperanza de vida
al nacer (a los 0 años), pero también ésta se calcula y se da a conocer para cada edad, sexo y
territorio, por lo tanto no es correcto decir que todos los argentinos tendrían una esperanza de
vida de 77,97 años, sino que esa es la esperanza que tendrían los que nacieron en el 2005-2007.
Para que se comprenda mejor, si se toma como ejemplo una persona de 45 años, su esperanza de
vida sería de 34,97 años en el 2005-2007, si a este valor se añade a los 45 años que tiene, entonces
su esperanza de vida llegaría a ser 79,97 años, superior en más de dos años a la de un niño que
naciera en igual período.
Por la complejidad de la construcción de una tabla de mortalidad y el consecuente cálculo de la
esperanza de vida y lo sensible que resulta un aumento o disminución en el número de
defunciones, se recomienda trabajar por períodos de años trienales y no hacer cálculos por niveles
territoriales desagregados, como municipios, asentamientos poblacionales y otros espacios donde
puede haber variaciones aleatorias de un año a otro en el número de defunciones y por tanto la
esperanza de vida presenten variabilidades en su comportamiento ajenos a los reales valores de
los niveles de mortalidad.

62
Tasa de mortalidad neonatal (TMN)

Tasa de mortalidad neonatal es el cociente entre el número de niños fallecidos en los primeros 28
días de vida durante un año dado, y el número de nacidos vivos en el mismo año, se expresa por
cada 1.000 nacidos vivos.

Justificación: Una gran parte de las defunciones de niños corresponden a defunciones neonatales.
La mortalidad durante el periodo neonatal se considera un buen indicador tanto de la salud como
de la atención maternoinfantil.

Definición: Número de muertes registradas en los primeros 28 días* de vida por cada 1000 nacidos
vivos en un año o periodo dado. * Las defunciones neonatales se subdividen en defunciones
neonatales precoces, que se producen durante los siete primeros días de vida, y defunciones
neonatales tardías, que se producen después del séptimo día y antes de los 28 días postnatales.

Tasa de Mortalidad infantil (TMI)

Es el cociente entre las defunciones de menores de un año acaecidas durante un año, y el número
de nacidos vivos registrados en el transcurso del mismo año, se expresa por cada 1.000 nacidos
vivos.
Justificación: Se interpreta como la probabilidad de morir entre el nacimiento y el primer
cumpleaños expresado por 1,000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad infantil se obtiene de la
relación entre las defunciones de menores de un año entre los nacidos vivos en un año
multiplicado por mil.
Definición: Mide la intensidad de la mortalidad durante el primer año de vida. Se calcula haciendo
el cociente entre el número de muertes de menores de un año en un período y el total de nacidos
vivos del mismo período, por mil.

63
Prevención y evitabilidad de la mortalidad
Mortalidad Infantil según criterios de reducibilidad: la clasificación de las causas de muerte según
criterios de reducibilidad se construye agrupando las causas de muerte en función de la patología,
el conocimiento científico disponible y las características del sistema de salud, a fin de orientar las
acciones de salud en el área materno infantil.
Los criterios centrales para la clasificación de las defunciones (tanto neonatales como post-
neonatales) comprenden dos grandes grupos:
1- Reducibles: las que podrían reducirse con acciones sencillas de bajo costo
1.1. En las defunciones Neonatales:
1.1.1. Por prevención, diagnóstico o tratamiento oportuno / en el embarazo / en el parto / en el
recién nacido
1.2. En las Post-neonatales: / prevención y tratamiento / por prevención / por tratamiento
1.3. Otras reducibles: las defunciones ocurridas por causas externas accidentes, envenenamiento
y violencia) 2- Difícilmente reducibles: las que son difíciles o imposibles de reducir (refiere
generalmente a las defunciones por causas congénitas). Defunciones por causas externas: son
aquellas defunciones cuyas causas no se vinculan con procesos patológicos sino que son producto
de accidentes o causas violentas tales como suicidios, homicidios u otras violencias

Tasa de Natalidad (TN)

La Natalidad hace referencia hace referencia al número de nacimientos en una población. Para
medirla, se utiliza la Tasa bruta de natalidad.

TASA BRUTA DE NATALIDAD. Definición: La razón entre el número de nacidos vivos en una
población durante un año específico y la población total a mitad de año, para el mismo año,
usualmente multiplicada por 1.000.

64
Expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en una población determinada. Se calcula
haciendo el cociente entre el número de nacimientos ocurridos durante un período dado y la
población media de ese período; por 1000.
Justificación: Se interpreta como el número de nacimientos de una población por cada mil
habitantes en un año.
Definición: Medida de cuantificación de la fecundidad, que se refiere a la relación que existe entre
el número de nacimientos ocurridos en un cierto período y la cantidad total de efectivos del
mismo periodo. El lapso es casi siempre un año.

Evolución TbN- Argentina

Fuente: Datos procesados por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud se encuentran en: www.deis.msal.gov.ar

CURVA DE LA SALUD:

65
Desde que el ser humano nace hasta que muerte transcurre su existencia condicionado a factores
positivos y negativos con respecto a su salud individual. En la infancia el condicionamiento es del
medio ambiente físico-químico, biológico y sociocultural, exceptuando el factor hereditario. A
partir de la adolescencia, el condicionamiento está más relacionado con su estilo de vida. Todo
está representado en una curva que siempre será descendente y estará expuesta a oscilaciones
que exponen cuando hay riesgo de perder la salud y hasta la vida misma. En general nacemos con
un cien por ciento de salud, un porcentaje imposible de conservar y en la medida que crecemos y
luego envejecemos la posibilidad de enfermar y morir es cada vez mayor. Analicemos los distintos
períodos del ciclo vital:

-Desnutrición
-Enfermedades infecciosas
-Accidentes -Conductas de riesgo (accidentes)
-Hábitos y adicciones -Aparición de factores de riesgo heredo-familiares 1. Estado
100 % -Maltrato-abandono (diabetes) -Sistema de salud
-Enfermedades de transmisión sexual (SIDA,
de salud -Violencia
Hepatitis B) -Hábitos (alimentación, sedentarismo, tabaquismo) -Políticas de salud (medidas de salud pública)
-Aparición de factores de riesgo personales -Efectores de salud (recursos humanos,
-Violencia
(hipertención arterial, elevación del colesterol, estrés) recursos edilicios y técnicos, recursos
-Infarto agudo de miocardio financieros)
-Factores psicosociales (desocupación, violencia)
2. Examen periódico de salud (EPS)
-Madre -Información
-Pediatra -Escuela -Familia
-Nutrición
3. Medidas preventivas
-Vacunación -Escuela
-Vacunación 1, 2, 3 -APS
-Parto eutócico -Actividad física
-Familia -Educación para la
funcional salud -Información
1, 2, 3 -Vacunación -Actividad física -Factores psico-sociales
1, 2, 3 -Alimentación adecuada -Discriminación social
-Tratamiento oportuno -Aislamiento familiar
-Vacunación -Soledad
1, 2, 3 -Accidente cerebro-vascular
-Enfermedades discapacitantes

-Familia
-Contención
-Vacunación
-Seguridad social
-Asistencia médica
1, 2, 3

Enfermedades peri natales, anomalías congénitas, Accidentes, homicidio, suicidio Neoplasias malignas, Neumonía, gripe, neoplasias malignas,
síndrome de muerte súbita infantil, desnutrición, enfermedades cardiovasculares, suicidio, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades infecciosas, accidentes (vehiculares accidentes, HIV-SIDA enfermedad pulmonar obstructiva
y no vehiculares) crónica, accidentes

Nacimiento 6 13 24 35 Años de vida 60 80

1ra infancia 2da infancia Adolescencia Juventud Adultez 3ra edad

Curva de la salud. En la ordenada se representa el porcentaje de salud y en la abscisa la edad.

La vida de todo ser humano transcurre en etapas que, con mayor o menor claridad, determinan su
ubicación psicosocial y la construcción de la personalidad. Por lo tanto el concepto de salud y la
existencia de factores de riesgo difieren en función de la edad y las vivencias de cada uno. El modo
como transite cada etapa está fuertemente condicionado por la experiencia de la anterior, y esto
se observa en las dos primeras: infancia y adolescencia.

66
UNIDAD TEMATICA IV

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Definición:

“Conjunto de acciones sanitarias, dirigidas a la comunidad y al medio ambiente, de baja

complejidad y bajo costo, científicamente fundadas y socialmente aceptables, que constituyan la
puerta de entrada al sistema de salud, en niveles de complejidad creciente” OMS.

Atención Primaria de la Salud. Antecedentes.

La Conferencia de Alma-Ata expresó que la atención primaria de la salud (APS) es la estrategia

mediante la cual debe lograrse la cobertura universal de servicios de salud. Es importante destacar
que el término “primario” puede ser interpretado de diferentes maneras: mientras que para
algunos se refiere a un orden subordinado a niveles secundarios o terciarios, para otros representa
la atención de primer contacto. Sin embargo, tanto en inglés (primary care) como en español tiene
la connotación de algo principal, fundamental, y así debe ser interpretado el sentido de la APS.
Pese a esto, cuando imaginamos los gráficos de los niveles de atención en donde el nivel primario
se ubica en la base de la pirámide, y su vértice se ve ocupado por los sectores de salud de mayor
complejidad tecnológica, no podemos escapar a ciertos estereotipos interpretando esta estructura
como un organigrama jerárquico para el cual lo inferior está ocupado por un elemento de menor
importancia que lo superior. Por extensión, la complejidad creciente de estructuras sanitarias
ofrecería mayor calidad de asistencia, siendo por todos conocido que calidad y complejidad en
medicina, no son necesariamente términos sinónimos.
Por último, si bien el concepto de APS es claro en su definición, la realidad de los países
subdesarrollados obliga a satisfacer, en primer término, las necesidades básicas de los sectores
pobres o excluidos, generándose entonces la idea equivocada de que se trata de medicina para los
menos pudientes.
Los numerosos adelantos tecnológicos y científicos del último cuarto del siglo XX hicieron esperar
una mejora que no se observó en los niveles de salud de las diferentes comunidades. La razón de
este marcado desequilibrio entre el progreso técnico-científico y la salud de la población se debía
al enfoque tradicional de la medicina que veía a la enfermedad como su único objetivo. Todos los
esfuerzos sanitarios estaban dirigidos hacia la elaboración de un diagnóstico y un tratamiento
correctos, ya que según el paradigma biomédico la salud se tomaba como un concepto individual,
al que se debía llegar luego del proceso de enfermedad. Como este paradigma no podía satisfacer
los requerimientos sanitarios de las diferentes comunidades se comenzó a pensar en un concepto
de salud colectiva y se fueron presentando cambios que dirigieron los esfuerzos y estrategias hacia
el mantenimiento de la salud, intentando que el individuo no enfermase, se mantuviese sano,
asegurando su derecho a la salud e interpretando a la enfermedad como un fracaso del sistema de
salud.

67
La Conferencia de Alma-Ata (ex URSS - 1978)
La conferencia de Alma-Ata que se llevó a cabo en el mes de septiembre de 1978 puso un límite al
tipo de pensamiento sanitario tradicional. En esta conferencia se determinó que la salud
(completo estado de bienestar físico, psíquico y social transitorio, económicamente productivo y
satisfactorio, y no sólo la ausencia de enfermedad, según la OMS) es un derecho que todo
individuo posee y que el estado debe garantizar. Se propusieron metas (“salud para todos en el
año 2000”) y se hizo hincapié en la modificación de las estrategias políticas para alcanzar dichas
metas. Uno de los aportes fundamentales de la conferencia fue la definición de atención primaria
de la salud (APS), y el pleno convencimiento de que esta era la única forma para mejorar las
condiciones sanitarias de toda la población mundial. El acuerdo fue firmado por representantes de
140 países, los que se comprometieron a modificar sus sistemas sanitarios en función de este
nuevo modelo, aunque muy pocos han hecho los esfuerzos necesarios para jerarquizar la APS. En
algunos países se ha cometido el error de confundir la APS como una política sanitaria dirigida a
poblaciones subdesarrolladas, sin percatarse que todas las comunidades tienen tópicos para
corregir, mejorar o trabajar en ellos. Otro error ha sido considerar la APS como una medicina
barata y de baja calidad con profesionales de segunda. Muchas políticas sanitarias recortan gastos
en estas áreas sin tomar en cuenta que para todo este trabajo se necesitan tantos o más recursos
que en los centros hospitalarios, y no comprenden que el presupuesto no debe ser menor sino
mejor distribuido y aprovechado.

Definición de APS propuesta en Alma-Ata

Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnología prácticas, científicamente fundadas y

socialmente aceptables, puesto al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autodeterminación.

La APS forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos de las familias y la comunidad con el
Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de la salud al lugar donde
residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
Al decir de Portillo: " La atención médica más simple (atención de primer nivel) es la parte
sustantiva de una estrategia política que usa la tecnología más apropiada a cada realidad,
buscando la coordinación intersectorial e intersituacional, para lograr la equidad y la
universalidad." "La APS en Pediatría". Portillo, J. 1997.

68
Nivel clínico epidemiológico:
 Patología prevalente.
 Tecnología adecuada.
 Racionalidad médica.
 Resorte exclusivamente médico-técnico.

Nivel económico:  Maximización de recursos disponibles.

 Uso de lo necesario, sin dilapidar.
 Racionalidad económica.
 Resorte económico.

Nivel ético:  Universalidad del sistema.

 Equidad.
 Racionalidad política.
 Resorte político-filosófico.

EL CAMBIO EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

Los sistemas sanitarios y la práctica médica asistencial han cambiado su enfoque a través de los
últimos años. Anteriormente el objetivo fundamental era elaborar un correcto diagnóstico e
instaurar el tratamiento adecuado para la patología establecida. Actualmente tiene una mayor
relevancia mantener sano al individuo y una vez resuelta su patología evitar que enferme
nuevamente fomentando las estrategias de promoción y prevención de la salud. En síntesis, el
objetivo actual es asegurar el derecho del individuo a la salud y considerar a la enfermedad como
un fracaso de las políticas sanitarias.
Aunque estos conceptos fueron esbozados y planteados con mayor organización en la Declaración
de Alma-Ata, desde años anteriores ya se evidenciaba la necesidad del cambio del enfoque
sanitario haciendo hincapié en el trabajo de los médicos de APS: modificando el objetivo de salud
individual por el de salud colectiva, trabajando con un equipo multidisciplinario en centros de
salud periférico y en el desarrollo de actividades de promoción y prevención, y sumándole a esto
una tarea de educación, investigación y docencia. El personal de enfermería, otro pilar
fundamental en este cambio, también ha debido modificar su función de simple ejecutor de las
órdenes médicas para empezar a involucrarse en la decisión y planificación de las actividades
asistenciales, docentes y de investigación.

69
Se ha requerido aumentar y mejorar su capacitación técnica permanentemente para lograr que
desempeñen un papel fundamental en la APS. A su vez, la comunidad debió involucrarse o ser
involucrada en la planificación, porque un plan sanitario en el que quedasen afuera los intereses
de la comunidad nunca podría funcionar con éxito.

Interpretaciones de la APS
1. Como un conjunto de actividades:
- Educación sanitaria.
- Salubridad del agua.
- Saneamiento básico.
- Prevención y control de las enfermedades endémicas.
- Inmunizaciones.
- Tratamientos básicos.
- Abastecimientos de medicamentos esenciales.
- Nutrición adecuada y provisión de alimentos.
- Cuidados materno-infantiles.
- Planificación familiar.

Funciones del trabajador básico de la salud

1. Educación para la salud: Intentando promover cambios útiles en la conducta y en el medio

ambiente de las personas.

2. Atención materno-infantil: Desde el cuidado prenatal hasta el control regular del crecimiento y
desarrollo del niño. Incluye inmunización de la madre y del niño, nutrición adecuada, higiene
general y planificación familiar.

3. Servicios curativos esenciales: Empleando técnicas simples y apropiadas para las enfermedades
comunes (depende de la situación epidemiológica de la comunidad).

4. Alimentar los sistemas de información: Elevando informes con datos demográficos, estadísticas
vitales y de salud, vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles, etc.

5. Referir casos: Buscando soluciones a los problemas mediante un nexo permanente con los niveles
más complejos de atención.

6. Promover la organización de la comunidad: Incentivando la participación activa en el propio

desarrollo.

Con ítems como salubridad del agua, nutrición, saneamiento básico y la fabricación de fármacos
semejantes, se ve claramente que la APS no sólo está dirigida a países subdesarrollados, ya que en
los países más industrializados hay contaminación ambiental y de aguas y en otros predominan los
trastornos de obesidad e hipercolesterolemia.

70
Abordaje estratégico de la APS. (Baranchuk, 1985).

Enfoque de riesgo.

 Madres.
 Niños.
 Trabajadores.
 Ancianos.

Tecnología aprobada. Actividades básicas.

 Programa ampliado de  Educación para la salud.

inmunizaciones.  Alimentación y nutrición.
 Terapia de rehidratación oral.  Agua y cloacas.
 Enfermedades respiratorias
agudas.
A.P.S 

Salud materno infantil.
Inmunizaciones.
 Lactancia materna. .  Enfermedades endémicas.
 Crecimiento y desarrollo.  Patologías frecuentes.

Estrategias de Intervención.

 Participación comunitaria y
resolución intersectorial
local.

2. Como un nivel de asistencia:

La APS debe ser el primer contacto entre un individuo o una comunidad y el sistema de salud
(independientemente de las restantes subdivisiones organizativas establecidas en el mismo.) en
ambas direcciones, potenciando actividades de autocuidado. No se limita a los enfermos, ya que
estimula el cuidado de los sanos. Es en este punto donde también se debe afirmar y pulir la
relación del centro de salud con el hospital, ya que ambas instituciones tienen un papel
protagónico en la APS. Ambas instituciones deben perfeccionar la referencia y contrarreferencia
de información para integrar el resto de los niveles.
3. Como una estrategia:

- Debe ser dirigida a toda la población.

- Debe ser accesible a todos.
- Debe ser integral, proporcionando todos los cuidados propios de su alcance.
- Debe distribuir los recursos (horarios, materiales, funciones, etc.) adecuadamente,
evaluando el costo-beneficio.

71
4. Como una política o filosofía:
Asumir el derecho a la salud con igualdad para todos. Es desarrollar un sistema sanitario que
asuma el derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas y que
garantice su defensa, con criterios de igualdad y justicia con independencia de cualquier otro
factor.

Los componentes de la APS son los siguientes:

 Cobertura total.
 Participación comunitaria.
 Reorientación del financiamiento sectorial.
 Tecnología apropiada.
 Nuevas modalidades de organización.
 Recursos humanos no convencionales.
 Programación integrada por necesidades.
 Articulación intersectorial.

CARACTERISTICAS DE LA APS
1. Integral: Considera al individuo en un todo relacionando lo biológico, lo social y lo
psíquico.
2. Integrada: Relaciona la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación con la
reinserción social. A su vez se relaciona con otras estructuras sanitarias.
3. Continua y permanente: Atiende a la persona a lo largo de su vida, en diferentes espacios
y situaciones.
4. Activa: Planifica, educa, programa, etc.
5. Accesible: Se orienta a todos los niveles sociales, regiones geográficas y razas, ubicándose
próxima al lugar de residencia o de trabajo.
6. Trabajo en equipo: Se compone de profesionales sanitarios y no sanitarios relacionados
con la salud de la comunidad.
7. Comunitaria y participativa: Involucra a la comunidad en la planificación. Un plan sanitario
en el que queden afuera los intereses de la comunidad nunca podrá funcionar con éxito.
8. Programada y evaluable: Elabora programas de salud y sus mecanismos de evaluación.
9. Docente e investigadora: Trata de interpretar la realidad objetivamente, liberándola de
apreciaciones subjetivas que pudiesen distorsionarla.

ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

Debe tenerse en cuenta a la comunidad a la que se va a atender, y cómo cada comunidad tiene sus
propias características no existe una estructura fija repetible. Los factores a considerar en primera
instancia son la situación política, económica y de infraestructura sanitaria.
Toma también importancia el hecho de que la comunidad sea rural o urbana, y dentro de cada
una de ellas sus características particulares y personales. Un país subdesarrollado puede basar sus

72
necesidades en el saneamiento básico, suministro de agua y alimentos así como un país
desarrollado se concentrará en corregir la contaminación ambiental y las desviaciones
alimenticias. Como volvemos a ver, es posible hablar y trabajar en APS a un nivel de mayor o
menor desarrollo.

APS como ESTRATEGIA PARA PRESERVAR LA SALUD

Salud para todos significa que la salud debe ser puesta al alcance de todos los individuos de un
país porque ésta es quien les permite a las personas llevar una vida social, económicamente
productiva y satisfactoria. Para lograr esto se deben corregir diferentes problemas de índole
médico y no médico: malnutrición, falta de educación, falta de saneamiento, viviendas
inadecuadas o insuficientes, falta de profesionales de la salud idóneos, inadecuada distribución de
las camas, altos costos en diagnóstico y tratamiento, etc. Como estrategia para todo esto aparece
la APS y se entenderá por que tanto las actividades como los contenidos de la APS no son
obligatoriamente del campo sanitario. Podemos encarar este tema desde diferentes puntos de
vista o criterios.
1. Enfoque multisectorial:
Se puede observar que cambios fuera del sector de la salud pueden producir cambios de mayor
impacto sanitario. Los factores que favorecen el enfoque multisectorial son:
- Políticas claras de salud.
- Mecanismos de coordinación a nivel: nacional, provincial y municipal.
- Reconocer la importancia de la APS y su relación con lo socioeconómico.
- Apoyo a la participación comunitaria.
- Extender este factor a la planificación.

Factores ambientales

Factores sociales SALUD Cambios sanitarios

Factores económicos

2. Participación comunitaria:
La salud no es un bien que se da sino que se genera desde adentro. El cuidado de la salud debe ser
una respuesta de la comunidad a los problemas de sus miembros. Si no hay autorresponsabilidad
de la comunidad, de las familias y de los individuos no se logrará un buen nivel de salud. La
comunidad debe comprometerse con actividades que no siempre serán de naturaleza médica
pero tenderán a mejorar la calidad de vida y por lo tanto la salud. Todo esto se debe generar en el
lugar donde vive el individuo y donde trabaja.
El cuidado de la salud debe efectuarse en función de la persona, ya que es el individuo quien nos
importa cuidar.

73
3. Tecnología apropiada:
La estrategia de la APS permite detener el uso desmedido de los métodos de estudio, de las
maquinarias en la medicina actual. Muchas veces la tecnología en uso no fue evaluada en su
eficacia ni en su costo/beneficio. Esto no significa que la APS sea una medicina barata
desactualizada en tecnología para pueblos subdesarrollados. La APS está dirigida a solucionar los
problemas de cada comunidad sin ser excluyente en lo que respecta a su nivel social, cultural o
económico; para cada comunidad deberá emplear y utilizar aquellos elementos que le sean útiles.
Llega el momento de definir algunas de las habilidades que debe detentar el médico de APS.

NIVELES DE PREVENCION
Uno de los puntos más importantes a tener en cuenta dentro de la APS, es la prevención.
Prevenir, es el acto de evitar que algo suceda. Ante esta definición la tarea del médico es evitar la
aparición de la enfermedad. La Historia natural de la enfermedad Leavell y Clark (1958), en su
texto de Medicina Preventiva consideran a la enfermedad como un proceso que comienza con el
estado de salud y termina con los desenlaces que pueden resultar de la evolución de una
enfermedad. TRÍADA ECOLÓGICA Triada Agente Ecológica Equilibrio Agente entre los factores
Huésped Ambiente-Huésped y Ambiente-Huésped: Es el que alberga y recibe la agresión del
huésped. Agentes: Son los elementos causales que agreden, pueden ser físicos, químicos o
biológicos (microorganismos).Ambiente: Puede ser físico, biológico, social y económico.
En el modelo de Leavell y Clark “Historia Natural de la Enfermedad” Triada Ecológica - Agente –
Equilibrio. Presenta tres Períodos: Pre –patogénico, Patogénico y Post patogénico. En 1965,
plantearon un enfoque organizado en tres niveles: la prevención primaria, que comprende
acciones de promoción de la salud y protección específica contra agentes; la prevención
secundaria, que abarca las actividades encaminadas a obtener un diagnóstico precoz y a definir un
tratamiento oportuno; y la prevención terciaria, que incluye acciones de rehabilitación tendientes
a disminuir las discapacidades o complicaciones debidas a la enfermedad previamente establecida.
Los niveles de Prevención de A.P.S. son tres:
1. Prevención primaria: Es la promoción y protección de la salud. Son ejemplos muy claros
de esto, la vacunación, educación para la salud, cambio de hábitos, fluoración de las aguas, etc.
Las mismas se indican para proteger la salud antes de que la noxa ataque. Este nivel intenta evitar
la enfermedad.

2. Prevención secundaria: Involucran al diagnóstico y tratamiento, lo más temprano

posibles. Son ejemplos, la mamografía y Papanicolaou (PAP), ambas maniobras detectan la
enfermedad (cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente y el tratamiento precoz
disminuye la morbimortalidad. Dichas maniobras no evitan la aparición de la enfermedad, ya que
cuando se trabaja en prevención secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra
de diagnóstico se realiza aunque la enfermedad sea asintomática, el objetivo de la misma es
aplicar un tratamiento lo antes posible, para modificar la evolución natural de la enfermedad.

3. Prevención terciaria: Corresponde a la rehabilitación. Debe comenzar junto con el

tratamiento, ya que de lo contrario lo encarecería y le quitaría eficacia. La misma se inicia una vez
establecida la enfermedad.

74
Unos años más tarde se impulsó una nueva estrategia denominada "prevención primordial", cuyo
objetivo es evitar la consolidación de factores que contribuyan a aumentar el riesgo de
enfermedad en toda una población. En 1978, Milton Terris, adapta el modelo Leavell y Clark de
Niveles de Prevención Primario, Secundario y Terciario. En el cual el objetivo la Prevención
Primaria era limitar la aparición de la enfermedad mediante el control de sus causas y de los
factores de riesgo. Esta adaptación incluiría 5 Niveles de Atención. Promoción Protección;
Diagnóstico oportuno Precoz Limitación, Rehabilitación de la Inespecífica, Tratamiento del Daño
Salud-Específica.
Es evidente que estas formas de prevención podrían definirse en términos de búsqueda del
bienestar de los individuos y también de toda la población actual, pero su papel en las
generaciones futuras no es tan claro.
En 1998, la OMS, establece tomar medidas destinadas a prevenir la aparición de la enfermedad, a
detener su avance, “Prevención limitar el daño que produce y atenuar sus consecuencias una vez
establecida”

Total Con secuelas

Curación
Salud ENFERME DAD
Resultado
Asintomático Sintomático Complicaciones
Muerte

Prev. 1ria Prev. 2ria Prev. 3ria

Para definir los niveles de prevención es importante tener en claro el sentido que le damos a la
prevención del problema. Por ejemplo, si definimos a la hipertensión arterial como un factor de
riesgo cardiovascular, la toma de la presión arterial y su control, serían medidas de prevención
primaria. En este caso se intenta evitar la aparición de enfermedades cardio-cerebro-reno-
vasculares. Pero si la HTA es definida como una enfermedad, la toma de presión arterial se
convertiría en una medida de prevención secundaria, debido a que se detecta en pacientes que se
creen sanos, y su tratamiento temprano disminuiría la morbimortalidad. ¡¡¡No confundir niveles
de atención con niveles de prevención!

Diferencias de los distintos niveles de prevención.

75
Niveles Objetivo Población

A. Estrategia poblacional (toda la

población):
Limitar la incidencia de la enfermedad
mediante el control de sus causas y de B. Para reducir el riesgo medio.
Primaria los factores de riesgo.

Curación de los pacientes y reducción

de las consecuencias más graves de la
enfermedad, mediante el diagnóstico y A. Población sana, pero en riesgo de
tratamiento precoces. Para esto presentar la enfermedad.
Secundaria
requiere que la enfermedad a prevenir
posea métodos seguros y exactos de
detección (de preferencia en estadio B. Población enferma, en estadios pre
preclínico) y que existan métodos de sintomático y sintomático.
tratamiento eficaces.
Reducir el progreso de las
complicaciones de la enfermedad ya
Terciaria establecida con medidas encaminadas Población enferma. Cronicidad y
a reducir las secuelas y discapacidades, rehabilitación.
minimizando el sufrimiento y
facilitando la adaptación.

NIVELES DE ATENCIÓN

El sistema de salud tiene diferentes niveles de atención de acuerdo a sus características y grado de
complejidad.
La Atención Primaria de la Salud tiene como objetivo la promoción y protección de la salud de la
población, una forma de anticiparse a la enfermedad desde acciones preventivas. Entre ellas se
encuentran la Educación de la Salud, las Inmunizaciones y el Saneamiento Ambiental. Se realiza
esencialmente en los Centros de Salud del Área Programática y los Servicios de Promoción y
Protección de la Salud de los hospitales públicos.
La Atención Secundaria de la Salud, está representada por la asistencia ambulatoria de enfermos
en Consultorios Externos, hasta los casos que necesitan internación clínica y/o quirúrgica de
patologías comunes.
La Atención Terciaria de la Salud, es el nivel de máxima complejidad médica, ya sea por la
patología que presentan los pacientes como de los recursos técnicos de diagnóstico y tratamiento
necesarios. Son pacientes que están internados en Unidades de Terapia Intensiva y/o Unidad
Coronaria, como otros servicios como Neurocirugía.
Un Sistema de Salud tiene diferentes niveles de atención, que gráficamente se puede explicar con
la figura de un triángulo equilátero, con una base amplia y un vértice estrecho.
La base corresponde a la Atención Primaria de la Salud, que tiene una estrecha relación con la
comunidad y su objetivo es promocionar y mantener su estado de salud. El nivel intermedio
corresponde a la Atención Secundaria de la Salud, donde se asiste a la población enferma, que

76
necesita diagnóstico y tratamiento de la mayoría de las patologías prevalentes que no requieren
alta complejidad. Finalmente el nivel superior es la Atención Terciaria de la Salud, donde se asisten
a enfermos de alta complejidad que requieren atención especializada (Unidad de Terapia Intensiva
y Unidad coronaria).

APS EN LOS ULTIMOS 40 AÑOS

LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD “MÁS NECESARIA QUE NUNCA”

Lineamientos de la OMS (2008). Resumen del Informe sobre la salud en el mundo 2008 «La
atención primaria de salud, más necesaria que nunca»

Los lineamientos de la OMS, en el año 2008, al cumplirse los 30 años de ALMA ATA, en su informe
destaco que en esa época, la atención primaria de salud se presentó como un conjunto de
valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
desfavorecidas. En todos los países, ofrecía una manera de mejorar la equidad en el acceso a la
atención de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos. La atención primaria
de salud adoptó una visión holística de la salud que iba mucho más allá del limitado modelo
médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad
escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a través de un enfoque
amplio que abarque a toda la sociedad. De ese modo cumpliría varios objetivos: mejorar la salud,
disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas
de salud. Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados, no alcanzan
esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar contra la
enfermedad y alargar la vida, las personas no están satisfechas con los sistemas de salud que
existen en todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atención de
salud. Se trata de una preocupación realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza
todos los años al costear la atención sanitaria. Un número aún mayor de personas no puede
acceder a ningún tipo de atención de salud. El problema radica en que los sistemas de salud y los
programas de desarrollo de la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares.
Ello se evidencia en la excesiva especialización de los países ricos y en los programas impulsados
por donantes y centrados en una sola enfermedad de los países pobres. Una gran proporción de
los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las actividades de prevención y
promoción de la salud, que podrían reducir en un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial. En
resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que
podrían ser. Además, sin una reorientación sustancial es probable que los actuales sistemas de
salud se vean desbordados por los crecientes desafíos del envejecimiento de la población, las
pandemias de enfermedades crónicas, las nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS, y las
repercusiones del cambio climático. «En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los
nuevos desafíos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijándose una tras otra
prioridades a corto plazo, de manera cada vez más fragmentada y sin una idea clara del rumbo a
seguir», se señala en el Informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atención primaria de
salud, más necesaria que nunca. Con la publicación de este informe el 14 de octubre, la OMS

77
espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de la atención primaria de salud como
una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado recientemente
en la revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: «Ante todo, la
atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud,
desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y
en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención». En realidad,
la OMS espera reavivar ese debate. La atención primaria de salud se puso oficialmente en marcha
en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la Declaración de Alma-Ata. Eso fue
hace 30 años. Unos cuantos países persiguieron este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: «Este
enfoque se malinterpretó casi de inmediato». La atención primaria de salud se interpretó
erróneamente como la prestación de una mala atención a los pobres. También se consideró que
se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y
otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo médico. En el Informe sobre la salud en el
mundo, la OMS propone que los países basen sus decisiones relativas al sistema de salud y al
desarrollo de la salud en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro
orientaciones representan los principios básicos de la atención de salud. Cobertura universal: para
que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las personas deben tener acceso a la atención
de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si
carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias
en la esperanza de vida, no sólo entre países, sino dentro de los países. Estas desigualdades
plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para
todos constituye un desafío económico, pero actualmente la mayoría de los sistemas se basa en
pagos directos, que es el método menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de
mancomunación de fondos y de prepago, como los planes de seguro. El Brasil comenzó a trabajar
para lograr la cobertura universal en 1988, y ahora llega al 70% de la población. Servicios
centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las
necesidades de las personas a través de puntos de prestación de servicios integrados en las
comunidades. Cada una de las 17.000 “casas de salud” de la República Islámica de Irán presta
servicio a unas 1 500 personas, siendo responsables del acusado descenso de la mortalidad de las
dos últimas décadas, en las que la esperanza de vida pasó de 63 años en 1990 a 71 años en 2006.
La estrategia de atención primaria de salud de Nueva Zelandia, que se puso en marcha en 2001,
hace hincapié en la prevención y la gestión de las enfermedades crónicas. Las “policlínicas”
cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de vida (78
años) de los países en desarrollo del mundo. El Programa de Salud Familiar del Brasil proporciona
una atención de calidad a las familias en su domicilio, en las clínicas y en los hospitales. Políticas
públicas saludables: la biología no explica por sí sola muchas de las diferencias de longevidad,
como la diferencia de 27 años entre los barrios ricos y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de
lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario.
Los Ministerios de Comercio, Medio Ambiente, Educación y otros influyen en la salud, y, sin
embargo, se suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios que afectan a la
salud. La OMS considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar
ampliamente un enfoque de “la salud en todas las políticas” en todos los gobiernos. Ello exigirá
modificar los cálculos políticos, ya que algunos de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse
por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educación de las mujeres,

78
pero es poco probable que estos beneficios se hagan realidad durante el o los mandatos de un
único político. Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarán de forma natural a
modelos más equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen sus objetivos).
Así pues, más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los
componentes de la sociedad –incluidos los que tradicionalmente no intervienen en la salud–
tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector
empresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una
plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atención a estas peticiones. Las
posibilidades son enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la
mayor preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un liderazgo
sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigación sobre sistemas de salud
es una esfera que a menudo recibe financiación insuficiente. En los Estados Unidos de América,
por ejemplo, tan sólo se dedica el 0,1% del gasto del presupuesto nacional en materia de salud a la
investigación sobre sistemas de salud. No obstante, la investigación es necesaria para generar las
mejores pruebas científicas que sirvan de base para tomar decisiones de salud. Al perseguir estos
cuatro objetivos de atención primaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden llegar a
ser más coherentes, más eficientes, más equitativos y mucho más eficaces. Es posible avanzar en
todos los países. Ahora, más que nunca, existen oportunidades para empezar a cambiar los
sistemas de salud y convertirlos en atención primaria de salud en todos los países. Las dificultades
difieren en países con distintos niveles de ingresos, pero también existen aspectos comunes. Se
gasta más dinero que nunca en salud y se tienen más conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médicas. Actualmente también se reconoce que
las amenazas y oportunidades en materia de salud son comunes en todo el mundo. La ayuda es
importante para algunos países, pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes
nacionales. Incluso hoy en día, en África, el 70% de los recursos destinados a la salud procede de
fondos nacionales. Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad necesaria para comenzar a
avanzar hacia los beneficios de la atención primaria de salud y beneficiarse de ellos.

OPS lanza Red Colaborativa de Atención Primaria de Salud para fomentar intercambio de
experiencias y cooperación

Río de Janeiro, 31 de julio de 2012 (OPS/OMS)- La Red Colaborativa en Atención Primaria de Salud,
un espacio virtual en el que se podrá compartir y dialogar sobre experiencias, prácticas y lecciones
aprendidas en este campo, fue lanzada este 31 de julio en el Seminario Internacional sobre
Atención Primaria en Salud que organizó el Ministerio de Salud de Brasil en Rio de Janeiro.
La Red es un proyecto que busca el fortalecimiento de la atención primaria de salud como
estrategia para transformar los sistemas de salud en las Américas, a través de un espacio virtual
que, utilizando las tecnologías de información y comunicación, acerque el conocimiento a la acción
y,viceversa.

Esta es una iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la

Salud (OPS/OMS), el Ministerio de Salud de Brasil y la Escuela Andaluza de Salud Pública, a la que
se unen aportes de la Agencia Española de Cooperación Internacional para Desarrollo (AECID) y la

79
Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA Canadá).
La OPS/OMS busca articular esta Red Colaborativa con otras iniciativas existentes, y establecer
coordinaciones con instituciones y personas interesadas en incorporarse. También aspira a reunir
e invitar a investigadores y a gestores a contribuir a la Red Colaborativa, ya sea en carácter
individual o a través de las instituciones que forman parte.

Los objetivos de esta iniciativa son: Construir puentes entre los distintos actores involucrados en
procesos de cambio de los sistemas y servicios de salud; la validación social y política de la
estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) como eje fundamental para el desarrollo de los
sistemas de salud, el fortalecimiento de la APS como eje de cooperación técnica e integración de
proyectos y temáticas dentro de la OPS/OMS y en los países; la diseminación de los procesos de
trabajo más efectivos en APS; y compartir el conocimiento que existe en este ámbito.
El motor fundamental será la creación de Comunidades de Práctica relacionadas con la APS.
Esta plataforma que se pone a disposición pública, es un espacio virtual donde se podrá compartir
y dialogar sobre experiencias, prácticas y lecciones aprendidas.
En el diseño inicial de la Iniciativa han colaborado expertos de Brasil, Canadá, Colombia, Chile,
España, Perú y Paraguay, entre otros. Distintas discusiones técnicas han tenido lugar en el proceso
de implementación con expertos, gestores y consultores de OPS/OMS en las Américas y España.
Este año 2008, la OPS también cumplió 110 años y es la organización de salud pública más antigua
del mundo. Trabaja con todos los países del continente americano para mejorar la salud y la
calidad de la vida de las personas de las Américas y actúa como la Oficina Regional para las
Américas de la OMS.

DE ALMA ATA A LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD (CUS)

Cobertura Universal de Salud

80
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las
comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados,
oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a
medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de
esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en
situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud
requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial
para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad
para promover la salud y el bienestar. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a
partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y
efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen
condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar. (CD53/5, Rev. 2 y CD53/R14 OPS/OMS,
2014).

Líneas Estratégicas

1-Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en las

personas y las comunidades

2-Fortalecer la rectoría y la gobernanza en el camino hacia la cobertura universal de salud-

Gobernanza

3-Aumentar y mejorar el financiamiento y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se
convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios - Medicamentos
esenciales - cobertura universal

4-Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud-

Determinantes sociales de salud.

Cobertura universal sanitaria

Datos y cifras

Cerca de la mitad de la población mundial carece de acceso integral a los servicios sanitarios
básicos.

Cerca de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza extrema (es decir, viven con US$
1,90 al mes o menos) por tener que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo.

Más de 930 millones de personas (casi el 12% de la población mundial) gastan al menos un 10% de
su presupuesto familiar para pagar los servicios de salud.

Todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas han acordado tratar de alcanzar la cobertura
sanitaria universal a más tardar en 2030, en el marco de la consecución de los Objetivos de
Desarrollo Sostenible.

¿Qué es la cobertura universal sanitaria?

81
La cobertura universal sanitaria (CUS) implica que todas las personas y comunidades reciban los
servicios de salud que necesitan sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Abarca
toda la gama de servicios de salud esenciales de calidad, desde la promoción de la salud hasta la
prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos.

La CUS permite a todos acceder a servicios que atienden las causas más importantes de las
enfermedades y la muerte, y asegura que la calidad de esos servicios sea suficientemente buena
para mejorar la salud de las personas que los reciben.

Proteger a las personas de las consecuencias financieras que puede tener el pago de los servicios
de salud reduce el riesgo de que se empobrezcan a resultas de una enfermedad inesperada que
exija la utilización de los ahorros de toda una vida, la venta de bienes o el recurso a préstamos,
que pueden destruir su futuro y a menudo el de sus hijos.

Lograr la CUS es una de las metas que se fijaron los países que adoptaron los Objetivos de
Desarrollo Sostenible en 2015. Los países que progresan en el logro de la CUS también avanzarán
hacia las demás metas relacionadas con la salud y los demás objetivos. La buena salud no solo
hace posible que los niños aprendan y los adultos se ganen la vida y la gente escapen de la
pobreza, sino que también sienta las bases para el desarrollo económico a largo plazo.

¿Qué es lo que no se incluye en la cobertura universal sanitaria?

La CUS no implica la cobertura gratuita de todas las intervenciones sanitarias posibles,

independientemente de su costo, ya que ningún país puede permitirse ofrecer todos los servicios
gratuitamente de forma sostenible.
No se refiere únicamente a la financiación de la salud: abarca todos los componentes del sistema
de salud, a saber, los sistemas de prestación de servicios de salud, el personal sanitario, las
instalaciones sanitarias o las redes de comunicación, las tecnologías sanitarias, los sistemas de
información, los mecanismos de garantía de la calidad, la gobernanza y la legislación.
No solo tiene por finalidad asegurar un conjunto de servicios de salud mínimos, sino también
lograr la ampliación progresiva de la cobertura de los servicios de salud y de la protección
financiera, conforme se disponga de más recursos.

La CUS no solo engloba los servicios de tratamiento específicos, sino también incluye los servicios
a la población como las campañas de salud pública, la adición de flúor al agua, el control de los
lugares de reproducción de los mosquitos, entre otros.

La CUS comprende mucho más que solo la salud. Adoptar medidas para alcanzar la cobertura
sanitaria universal equivale a adoptar medidas para lograr la equidad, las prioridades en materia
de desarrollo y la inclusión y cohesión sociales.

¿De qué manera pueden los países avanzar hacia la cobertura universal sanitaria?

Muchos países ya están avanzando hacia la cobertura sanitaria universal. Todos los países pueden
esforzarse por avanzar más rápidamente hacia su consecución o por mantener los logros ya
obtenidos. En los países en que los servicios de salud son generalmente accesibles y asequibles, los
gobiernos tienen cada vez más dificultades para responder a las crecientes necesidades sanitarias
de su población y al aumento de los costos de los servicios de salud.

82
Para avanzar hacia la CUS es preciso fortalecer los sistemas sanitarios en todos los países. Es
esencial asimismo contar con estructuras de financiación sólidas. Si la gente tiene que pagar la
mayoría de los gastos de salud de su propio bolsillo, los pobres serán incapaces de obtener
muchos de los servicios que necesitan, e incluso los ricos se verán expuestos a dificultades
económicas en caso de enfermedad grave o prolongada. El acopio de fondos procedentes de
fuentes de financiación obligatorias (como las contribuciones obligatorias al seguro médico)
permiten repartir los riesgos financieros relacionados con una enfermedad entre la población.

La mejora de la cobertura de los servicios de salud y de los resultados sanitarios depende de la

disponibilidad, accesibilidad y capacidad de los trabajadores sanitarios de proporcionar una
atención integrada de calidad centrada en las personas. Las inversiones en personal de salud
primaria son muy necesarias y resultan costo-eficaces para mejorar la equidad en el acceso a los
servicios de salud esenciales. Otros elementos fundamentales son la buena gobernanza, la
existencia de sólidos sistemas de adquisición y suministro de medicamentos y tecnologías
sanitarias, y de sistemas de información sanitaria eficientes.

En la cobertura universal sanitaria no solo es importante determinar qué servicios están cubiertos
sino de qué manera se financian, gestionan y prestan. Es preciso cambiar radicalmente la
prestación de los servicios con el fin de asegurar que se integre y focalice en las necesidades de las
personas y comunidades.

Esto conlleva la reorientación de los servicios de salud que asegure que la atención se preste en el
contexto más apropiado, con un justo equilibrio entre la atención a los pacientes externos e
internos y el fortalecimiento de la coordinación de esa atención. Los servicios de salud, incluidos
los servicios de la medicina tradicional y complementaria, que se organizarán en función de las
necesidades y expectativas generales de las personas y comunidades, contribuirán a asegurar que
estas desempeñen un papel más activo en su salud y sistema de salud.

¿Se puede medir la cobertura universal sanitaria?

Sí. El seguimiento de los progresos realizados hacia la consecución de la CUS debe centrarse en
dos datos:

-la proporción de la población que puede tener acceso a servicios de salud esenciales de calidad;

-la proporción de la población que gasta sumas importantes del presupuesto familiar en la salud.

La OMS ha elaborado, conjuntamente con el Banco Mundial, un marco que permite evaluar los
avances en la CUS mediante el seguimiento de ambas categorías, que tiene en cuenta tanto el
nivel general como la medida en que la CUS es equitativa, ofrece una amplia gama de servicios y
protección financiera a todas las personas de un grupo de población determinado, como los
pobres o las personas que viven en zonas rurales remotas.

La OMS utiliza 16 servicios de salud esenciales como indicadores del nivel y la equidad de la
cobertura en los países, que agrupa en cuatro categorías, a saber:

1-Salud reproductiva, de la madre, el recién nacido y el niño:

83
Planificación familiar;

Atención durante el embarazo y el parto;

Inmunización infantil completa;

Comportamiento de búsqueda de atención de salud en caso de neumonía.

2-Enfermedades infecciosas:

Tratamiento de la tuberculosis;

Tratamiento de la infección por el VIH con antirretrovíricos;

Tratamiento de la hepatitis;

Uso de los mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo;

Saneamiento adecuado.

3-Enfermedades no transmisibles:

Prevención y tratamiento de la hipertensión arterial;

Prevención y tratamiento de la hiperglucemia;

Detección del cáncer cervicouterino;

(No) consumo de tabaco.

4-Servicios: capacidad y acceso:

Acceso a servicios hospitalarios básicos;

Densidad de personal sanitario;

Acceso a los medicamentos esenciales;

Seguridad sanitaria: cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional.

Como cada país es único, cada uno puede centrar su labor en diferentes esferas o concebir sus
propios medios para evaluar los progresos realizados en a la consecución de la CUS. Sin embargo,
cabe considerar también la utilidad de un enfoque mundial que se basa en medidas normalizadas
y reconocidas internacionalmente que faciliten la comparación entre los países a lo largo del
tiempo.

¿Qué hace la OMS?

84
La cobertura universal sanitaria tiene su sólido fundamento, en la que se declara que la salud es un
derecho humano fundamental y se adquiere el compromiso de garantizar a todos los más altos
niveles posibles de salud.

La OMS apoya a los países para que desarrollen sistemas de salud que les permitan conseguir y
sostener la CUS, así como evaluar los progresos realizados. Ahora bien, la Organización no trabaja
de forma aislada, sino que colabora con diferentes asociados en situaciones muy diversas y con
distintos fines, con miras a promover la cobertura sanitaria universal en todo el mundo. Las
alianzas en las que participa la OMS son, entre otras:

-Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud

-Red de Protección Social en Salud

-Alianza entre la Unión Europea/Luxemburgo y la OMS para la cobertura universal sanitaria.

-Alianza entre las Américas y la OMS para la cobertura universal sanitaria.

-Iniciativa sobre el rendimiento de la atención primaria de la salud

Todos los países pueden hacer más para mejorar los resultados sanitarios y afrontar la pobreza
mediante el aumento de la cobertura de los servicios de salud y la reducción del empobrecimiento
ocasionado por el pago de los servicios de salud.

Declaración de ASTANA 2018

Astaná (Kazajstán), 25 y 26 de octubre de 2018

Nosotros, los Jefes de Estado y de Gobierno, los ministros y los representantes de Estados y
Gobiernos,1 que participamos en la Conferencia Mundial Sobre Atención Primaria de Salud: Desde
Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, reunidos
en Astaná los días 25 y 26 de octubre de 2018, reafirmando los compromisos expresados en la
ambiciosa y visionaria Declaración de Alma-Ata de 1978 y la Agenda 2030 para el Desarrollo
Sostenible, en pos de la salud para todos, hacemos la siguiente Declaración.

Aspiramos a:

Gobiernos y sociedades que den prioridad a la salud y bienestar de las personas, y los promuevan
y protejan, tanto a nivel poblacional como individual, mediante sistemas de salud sólidos;

Atención primaria de salud y servicios de salud de gran calidad, seguros, integrales, integrados,
accesibles, disponibles y asequibles para todos y en todas partes, prestados con compasión,
respeto y dignidad por profesionales de la salud bien formados, competentes, motivados y
comprometidos;

Entornos propicios y favorables para la salud en los que las personas y comunidades estén
empoderadas y colaboren en el mantenimiento y mejora de su salud y bienestar;

Asociados y partes interesadas alineadas en la prestación de apoyo efectivo a las políticas,

estrategias y planes de salud nacionales.

85
Atención Primaria de la Salud en Argentina

La Ley Nº 153 (2014), Ley básica de salud de la Ciudad de Buenos Aires, enumera los principios en
los que se sustenta el derecho a la salud integral y toda la normativa acompañada en este trabajo,
así como mucha otra que no se acompaña, hace al cumplimiento de los mismos.

Los temas que deberían abarcarse son múltiples y de distinta índole pero en definitiva el objetivo
final es el cuidado de la salud de la población, tanto en lo que se refiere a atención, como a
prevención y calidad de vida. Se procura la constitución de redes y niveles de atención adecuados
para cada situación; regulación y control del ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud;
promoción de la salud laboral, una buena política en cuanto al consumo de productos alimenticios
así como de medicamentos, conservación y mejoramiento del medio ambiente, garantizar el
ejercicio de los derechos reproductivos de las personas, incluyendo la atención y protección del
embarazo, la atención adecuada del parto, la correcta alimentación de la embarazada, la madre
que amamanta y el lactante, un sistema único frente a emergencias y catástrofes con la
participación de todos los recursos de salud de la Ciudad; la complementación de las acciones con
los municipios del conurbano bonaerense y la concertación de políticas sanitarias con el gobierno
nacional, provincias y municipios. Organización del Sistema La Constitución de la ciudad de Buenos
Aires garantiza el derecho a la salud integral, que considera directamente vinculada con la
satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y
ambiente. Asimismo asegura la gratuidad de las prestaciones, de manera que las personas de esta
u otras jurisdicciones quedan eximidas de cualquier forma de pago directo, rigiendo sólo la
compensación económica de los servicios prestados a personas con cobertura social o privada, por
sus respectivas entidades.

El artículo 21 de la Constitución dispuso que la Legislatura debía sancionar una Ley Básica de Salud
de acuerdo a los lineamientos que el mismo artículo enumera, en un término no mayor de un año
a partir del funcionamiento de la misma.

Los lineamientos referidos son: La Ciudad conduce, controla y regula el sistema de salud. Financia
el área estatal que es el eje de dicho sistema y establece políticas de articulación y
complementación con el sector privado y los organismos de seguridad social.
El área estatal se organiza y desarrolla conforme a la estrategia de atención primaria, con la
constitución de redes y niveles de atención, jerarquizando el primer nivel.

-Determina la articulación y complementación de las acciones para la salud con los municipios del
conurbano bonaerense para generar políticas que comprendan el área metropolitana; y concentra
políticas sanitarias con los gobiernos nacionales, provinciales y municipales.

-Promueve la maternidad y paternidad responsables. Para tal fin pone a disposición de las
personas la información, educación, métodos y prestaciones de servicios que garanticen sus
derechos reproductivos.

86
-Garantiza la atención integral del embarazo, parto, puerperio y de la niñez hasta el primer año de
vida, asegura su protección y asistencia integral, social y nutricional, promoviendo la lactancia
materna, propendiendo a su normal crecimiento y con especial dedicación hacia los núcleos
poblacionales carenciados y desprotegidos.

-Reconoce a la tercera edad el derecho a una asistencia particularizada.

-Garantiza la prevención de la discapacidad y la atención integral de personas con necesidades

especiales. Previene las dependencias y el alcoholismo y asiste a quienes los padecen.

-Promueve la descentralización en la gestión estatal de la salud dentro del marco de políticas

generales, sin afectar la unidad del sistema; la participación de la población; crea el Consejo
General de Salud, de carácter consultivo, no vinculante y honorario, con representación estatal y
de la comunidad.

-Desarrolla una política de medicamentos que garantiza eficacia, seguridad y acceso a toda la
población. Promueve el suministro gratuito de medicamentos básicos.

-Incentiva la docencia e investigación en todas las áreas que comprendan las acciones de salud, en
vinculación con las universidades.

-Las políticas de salud mental reconocerán la singularidad de los asistidos por su malestar psíquico
y su condición de sujetos de derecho, garantizando su atención en los establecimientos estatales.
No tienen como fin el control social y erradican el castigo; propenden a la desinstitucionalización
progresiva, creando una red de servicios y de protección social.

(Se sugiere lectura Ley Básica de Salud)

SALUD PÚBLICA – POLITICAS PÚBLICAS

Definición Salud Pública:

Según la OMS, “la Salud Pública engloba todas las actividades relacionadas con la salud y la
enfermedad, el estado sanitario y ecológico del ambiente de vida; la organización y el
funcionamiento de los servicios de salud, planificación, gestión y educación”.

Uno de los asuntos que abordaron los diplomáticos que se reunieron para crear las Naciones
Unidas en 1945 fue la posibilidad de establecer una organización mundial dedicada a la salud.
La Constitución de la OMS entró en vigor el 7 de abril de 1948, fecha que conmemoramos cada
año mediante el Día Mundial de la Salud.

La salud pública es una especialidad no clínica de la medicina enfocada en la promoción,

prevención e intervención de la salud desde una perspectiva multidisciplinaria y colectiva, ya sea a
nivel comunitario, regional, nacional o internacional, es decir, no centrada en el individuo, sino en
el colectivo. En este sentido, sus funciones son principalmente la gestión, vigilancia y
mejoramiento del nivel de salud en la población, así como la prevención, el control y la
erradicación de enfermedades. Además, se encarga de desarrollar de políticas públicas, garantizar
el acceso y el derecho al sistema sanitario, crear programas educativos, administración de

87
servicios e investigación. Incluso, tareas referentes al saneamiento ambiental, el control de la
calidad de los alimentos, entre otras cosas, pueden formar parte de sus competencias.
Debido a la amplitud de sus funciones, en la salud pública confluyen múltiples disciplinas
orientadas a la administración del sistema sanitario, como la medicina, la farmacia, la veterinaria,
la enfermería, la biología, la pedagogía, la psicología social y conductual, el trabajo social, la
sociología, la estadística, etc.

La salud pública puede ser administrada por una comunidad organizada, por un organismo estatal
o por uno internacional. Normalmente, cada país cuenta con su correspondiente Ministerio de
Salud o Secretaría de Salud, que es el organismo del Estado responsable de velar por las
condiciones de salud de la población. Del mismo modo, existen organismos internacionales, como
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) o la Organización Mundial de la Salud (OMS),
creados para la gestión de políticas de prevención y cuidados de la salud a niveles supranacionales.

SALUD PUBLICA según autores

Según Hibbert Winslow Hill

“La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los
principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social
que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento
de la salud” (1920).

Según J.H. Hanlon

“La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y
longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar
determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del
individuo y de su sociedad” (1973).

Según Milton Terris

“La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal,
organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la
rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud” (1992).
En 2008 se celebró el 60º aniversario de la OMS. Esa especial ocasión brinda a la Organización
la oportunidad de conmemorar los logros alcanzados durante los últimos 60 años en materia
de salud pública, demostrar el impacto que tiene su labor, y afrontar los problemas que
plantea el futuro. Las ceremonias del 60º aniversario de la OMS (OMS60) incluyó una gran
variedad de actividades y eventos, que se celebraron a lo largo de todo el año y abarcaron muy

88
 diversos aspectos de la salud pública, en particular los que se refieren a los seis puntos de la
agenda de la OMS.

La OMS en 60 años: cronología de los hitos de la salud pública

En 2008 la OMS celebra su 60º aniversario. En la presente cronología se plasma la historia de la

OMS y los logros de la salud pública registrados durante los últimos 60 años.
1945: La Conferencia de las Naciones Unidas celebrada en San Francisco aprueba por unanimidad el establecimiento de una
organización sanitaria nueva, autónoma e internacional.
1946: La Conferencia Sanitaria Internacional aprueba en julio en Nueva York la Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
1947: Establecimiento del servicio de información epidemiológica, un servicio de respuesta automatizada por télex para el seguimiento
de las enfermedades que son objeto del Reglamento Sanitario Internacional y otras enfermedades transmisibles de importancia
internacional.
1948: La Constitución de la Organización Mundial de la Salud entra en vigor el 7 de abril.
1948: Publicación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la pauta mundial de notificación y clasificación de enfermedades,
afecciones y causas externas de morbilidad o lesión.
1948: El Dr. Brock Chisholm, del Canadá, es elegido primer Director General de la Organización Mundial de la Salud.
1950: La Asamblea Mundial de la Salud establece el Día Mundial de la Salud, que se celebrará cada año el 7 de abril.
1950: Inmunización antituberculosa en masa con la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) para proteger a los niños.
1952: Lanzamiento del programa mundial de lucha contra el pian, en asociación con el UNICEF. En el marco de ese programa se logró
tratar a 300 millones de personas de 50 países, con lo que el nivel mundial de la enfermedad disminuyó en más del 95%.
1953: El Dr. Marcolino Gomes Candau, del Brasil, es elegido segundo Director General de la Organización Mundial de la Salud.
1955: Lanzamiento del Programa de Erradicación del Paludismo, cuyo objetivo se modificó en 1969. Ulteriormente, la mayoría de los
programas de erradicación del paludismo se transformaron en programas nacionales de control del paludismo.
1958: La Asamblea Mundial de la Salud inicia el programa de erradicación de la viruela.
1963: Se aprueba la vacuna antipoliomielítica oral, que había demostrado su eficacia para interrumpir la transmisión del poliovirus
salvaje de una persona a otra.
1965: Publicación del primer informe sobre la diabetes mellitus. En el año 2000, 171 millones de personas padecían esa enfermedad,
cifra que probablemente se eleve hasta por lo menos 366 millones en 2030.
1965: Se crea el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, para coordinar y realizar investigaciones epidemiológicas y de
laboratorio sobre las causas del cáncer humano.
1966: Inauguración del nuevo edificio de la sede de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra.
1969: El Reglamento Sanitario Internacional, adoptado en 1951, cambia su denominación en inglés (International Sanitary Regulations)
por la de International Health Regulations, y abarca específicamente el cólera, la peste, la viruela y la fiebre amarilla.
1972: Para velar por que la vacuna antipoliomielítica oral goce de un uso universal, su inventor, el Dr. Albert Sabin, hace donación de
sus derechos sobre la vacuna a la Organización Mundial de la Salud.
1973: El Dr. Halfdan T. Mahler, de Dinamarca, es elegido tercer Director General de la Organización Mundial de la Salud.
1974: Lanzamiento del programa ampliado de inmunización. Hoy día, las inmunizaciones permiten prevenir entre 2-3 millones de
defunciones cada año.
1974: Lanzamiento del Programa de Lucha contra la Oncocercosis, en colaboración con el Banco Mundial, el Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo, y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación.
1975: Creación del Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales para facilitar la coordinación
de las actividades mundiales de lucha contra las enfermedades infecciosas desatendidas que afectan desproporcionadamente a las
poblaciones pobres y marginadas, así como para prestarles apoyo e influir en ellas.
1976: Primera identificación del virus del Ebola en la provincia ecuatorial occidental del Sudán y en el Zaire (hoy República Democrática
del Congo).
1976: La Asamblea Mundial de la Salud adopta una resolución sobre prevención de la discapacidad y rehabilitación en la que se insta a
integrar la rehabilitación en los programas de atención primaria de salud y en la vida comunitaria.
1977: Publicación de la primera lista de medicamentos esenciales. En la actualidad, la lista comprende 340 medicamentos contra la
mayoría de las afecciones mundiales prioritarias, incluidos la malaria, el VIH/SIDA, la tuberculosis, trastornos de la salud reproductiva y,
cada vez más, enfermedades crónicas tales como el cáncer y la diabetes.
1978: En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata (antigua Unión Soviética) se fija el objetivo
histórico de la «Salud para todos».
1979: Una comisión mundial certifica la erradicación de la poliomielitis en todo el mundo.
1986: Creación del Programa Mundial sobre el SIDA para elaborar y coordinar una estrategia mundial de lucha contra esa enfermedad.
1988: El Dr. Hiroshi Nakajima, del Japón, es elegido cuarto Director General de la Organización Mundial de la Salud.
1988: La Asamblea Mundial de la Salud adopta una resolución en que se insta a evitar toda medida discriminatoria contra las personas
con SIDA.
1988: Lanzamiento de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, en colaboración con la Asociación Rotaria Internacional,
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los EE.UU. y el UNICEF.
1991: La Asamblea Mundial de la Salud adopta una resolución para eliminar la lepra.
1995: Establecimiento de la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Dracunculosis.

89
1995: Lanzamiento de la estrategia DOTS para el control de la tuberculosis, en cuyo marco han recibido tratamiento 30 millones de
personas hasta la fecha a través de los servicios de atención primaria.
1996: Seis organismos crean conjuntamente el ONUSIDA.
1998: La Dra. Gro Harlem Brundtland, de Noruega, es elegida quinta Directora General de la Organización Mundial de la Salud.
2000: Lanzamiento de la Alianza Alto a la Tuberculosis, albergada en la OMS. En la actualidad integra a más de 500 asociados, que
colaboran en el logro del ODM relativo a la tuberculosis mediante el aumento del tratamiento por conducto de los programas de DOTS,
y afrontan problemas tales como la tuberculosis asociada al VIH y la tuberculosis farmacorresistente.
2000: Establecimiento de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos para detectar y combatir la propagación
internacional de los brotes epidémicos.
2000: Establecimiento de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud para evaluar el impacto de la salud en el desarrollo.
2000: 189 Estados Miembros de las Naciones Unidas adoptan por unanimidad la Declaración del Milenio, de la que emanan los ODM.
Tres de los ocho objetivos están relacionados directamente con la salud.
2001: Lanzamiento de la Iniciativa de Lucha contra el Sarampión, en asociación con la Cruz Roja de los Estados Unidos de América, el
UNICEF y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los EE.UU. Desde octubre de 2007, el número global de
defunciones en todo el mundo ha disminuido un 68%.
2002: Se crea el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, para aumentar espectacularmente los recursos
dedicados a combatir tres de las enfermedades más devastadoras del mundo.
2002: Se presenta el primer Informe mundial sobre la violencia y la salud. Las conclusiones y las recomendaciones del informe
establecieron una nueva agenda para prevenir la violencia y abrieron el camino a las comunidades, los gobiernos y los organismos
internacionales en la lucha contra la violencia interpersonal, autoinfligida y colectiva.
2003: El Dr. LEE Jong-wook, de la República de Corea, es elegido sexto Director General de la Organización Mundial de la Salud.
2003: Lanzamiento de la iniciativa «tres millones para 2005», junto con el ONUSIDA, con el objetivo de proporcionar tratamiento
antirretroviral a tres millones de personas antes de que finalice 2005.
2003: La Asamblea Mundial de la Salud adopta el Convenio Marco para el Control del Tabaco, uno de los tratados que más apoyo ha
obtenido en la historia de las Naciones Unidas.

LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMERICAS

La Iniciativa de la Salud Pública en las Américas fue elaborada con el propósito de desarrollar un
concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales en la Región de las Américas.

La Iniciativa propone, primordialmente, sentar las bases para lograr el compromiso del nivel
regional para fortalecer la salud pública en la Región de las Américas. Este reto incluyó el
desarrollo de un instrumento para medir el desempeño de las Funciones Esenciales para la Salud
Pública (FESP) en los países de las Américas y de ese modo, brindar apoyo a la autoevaluación del
ejercicio de la salud pública en cada país, basada en la medición del desempeño de las FESP dentro
del marco conceptual e instrumental desarrollado por la Iniciativa.

Tras la celebración del 42º Consejo Directivo de septiembre de 2000, donde se aprobó la
resolución CD42.R14, se convocó a los países miembros de la OPS a participar en el ejercicio
regional de medición del desempeño de las FESP y a utilizar los resultados obtenidos para iniciar
intervenciones encaminadas al desarrollo de la infraestructura y al mejoramiento del ejercicio de
la salud pública.

Consecuentemente en septiembre de 2002, la OPS/OMS publicó el libro La Salud Pública en las

Américas: Renovación conceptual, evaluación del desempeño y bases para la acción, donde se
reúnen los resultados de las mediciones de las FESP conducidas en 41 países y territorios de la
Región de las Américas. Igualmente, incluye las áreas estratégicas para el fortalecimiento de la
infraestructura de salud pública en los países de la Región, y reflexiones que intentan aportar
elementos de utilidad para sentar las bases de un programa regional destinado al mejoramiento
del ejercicio de la salud pública en las Américas

90
Funciones Esenciales y Programa de Salud Pública (FESP)

El Proyecto Funciones Esenciales y programas de Salud Pública es una herramienta de gestión que
se viene desarrollando desde el año 2007 con el propósito de fortalecer las capacidades
institucionales y de rectoría del Ministerio de Salud de la República Argentina y de sus 24
Provincias. En su segunda etapa de gestión (FESP II), y luego de los resultados satisfactorios
alcanzados en los últimos cuatro años, continúa avanzando con nuevos desafíos para mejorar la
calidad de salud de la población.
El proyecto FESP I Y II están orientados a fortalecer las capacidades institucionales de las
autoridades sanitarias, nacionales y provinciales, para ejercer las responsabilidades del Estado
respecto a la promoción y protección de la salud de la población mediante la medición y el
desarrollo de las funciones esenciales de salud pública que son de su competencia. El Proyecto se
financia desde el 2007 con fondos nacionales y a través de un préstamo del Banco Internacional de
Reconstrucción y Fomento (BIRF).

Objetivos

•Mejorar el rol de rectoría del sistema de salud pública nacional y provincial a través del
fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública

•Aumentar la cobertura, calidad, y eficacia de un grupo de programas priorizados de salud pública.

Funciones Esenciales de Salud Pública que se impulsan desde el Proyecto:

Las Funciones Esenciales de Salud Pública son aquellos procesos y movimientos que permiten un
Mejor desempeño de las prácticas de la salud pública para afianzar las capacidades institucionales
necesarias. Las funciones esenciales de salud pública que atraviesan el desempeño de los
programas Priorizados de salud pública son:

√Monitoreo y Evaluación.

√Vigilancia de la Salud Pública y control de riesgos y daños.

√Promoción de la Salud, con énfasis en Enfermedades no transmisibles.

√Participación de la Comunidad, principalmente a través de la estrategia de Municipios Saludables

√Fortalecimiento de la capacidad institucional de Regulación y Fiscalización en Salud.

√Desarrollo de Políticas y Capacidad institucional de Planificación y gestión en Salud.

√Evaluación y Promoción del acceso equitativo a los servicios de Salud.

√Desarrollo de Recursos Humanos y capacitación en Salud.

√Garantía de calidad en servicios de salud individuales y colectivos.

√Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud.

91
√Reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud.

DESCRIPCION DE CADA FUNCION ESENCIAL DE LA SALUD PÚBLICA

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación en salud.

•Evaluación de la situación y las tendencias de salud del país y de sus factores determinantes, con
atención a las desigualdades existentes entre los distintos grupos.

•Manejo de estadísticas vitales y de la situación de grupos de riesgo.

•Generación de información para la evaluación de desempeño de los servicios.

•Identificación de recursos disponibles que puedan mejorar la promoción de la salud y la calidad

de vida.

•Desarrollo de la tecnología para el manejo y difusión de la información.

•Definición y desarrollo de mecanismos de evaluación de la calidad.

2. Vigilancia de la Salud Pública y control de riesgos y daños.

•Capacidad para llevar a cabo la investigación y vigilancia de brotes epidémicos y los modelos de
presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de comportamiento,
accidentes y exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud.

•Desarrollo de infraestructura apropiada para conducir la realización de análisis e investigación

epidemiológica en general.

•Instalación y apoyo a laboratorios de capaces de realizar análisis rápidos y de procesar un alto

volumen de pruebas para la identificación y el control de nuevas amenazas.

•Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades

infecciosas.

•Vinculación con redes internacionales que permitan afrontar conjuntamente problemas de salud
de mayor interés.

•Fortalecimiento de la autoridad sanitaria a nivel local para generar respuestas rápidas ante
eventuales problemas de salud o de riesgos específicos.

3. Promoción de la Salud, con énfasis en Enfermedades no transmisibles.

•Fomento de los cambios en los modos de vida y en las condiciones del entorno para impulsar el
desarrollo de una cultura de la salud.

92
•Fortalecimiento de alianzas intersectoriales para hacer más eficaces las acciones de promoción.

•Evaluación del impacto en la salud de las políticas públicas.

•Desarrollo de acciones educativas y de comunicación dirigidas a promover modos de vida,

comportamientos y ambientes saludables.

•Reorientación de los servicios de salud con el fin de desarrollar modelos de atención que
favorezcan la promoción.

4. Participación de la Comunidad, principalmente a través de la estrategia de Municipios

Saludables

•Refuerzo del poder de los ciudadanos para formar parte activa del proceso dirigido al desarrollo
de comportamientos y ambientes saludables.

•Apoyo a la participación de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los

programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud.

5. Fortalecimiento de la capacidad institucional de Regulación y Fiscalización en Salud.

•Definición de objetivos de salud pública en todos los niveles, que sean medibles y congruentes
con un marco de valores que promueva la igualdad.

•Desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones de política sanitaria a través de un proceso

participativo coherente con el contexto político y económico en el que se desarrollan.

•Capacidad institucional para la gestión de los sistemas de salud pública, con especial interés en
los procesos de construcción, ejecución y evaluación de iniciativas dirigidas a resolver los
problemas de salud de la población.

•Desarrollo de competencias para la adopción de decisiones, basadas en pruebas que incorporen

su planificación y evaluación, la capacidad de liderazgo y de comunicación eficaz, el desarrollo
organizativo y la gestión de los recursos.

•Desarrollo de la capacidad de gestión de la cooperación internacional en materia de salud

pública.

6. Desarrollo de Políticas y Capacidad institucional de Planificación y gestión en Salud.

•Capacidad institucional para el desarrollo del marco regulatorio con el fin de proteger la salud
pública y su fiscalización.

•Capacidad para generar nuevas leyes y reglamentos dirigidos a fomentar el desarrollo de

entornos saludables.

•Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud.

7. Evaluación y Promoción del acceso equitativo a los servicios de Salud.

• Promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud.

93
• Desarrollo de acciones dirigidas a superar obstáculos de acceso a las intervenciones y a facilitar
la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud.

• Seguimiento y evaluación del acceso a los servicios de salud por medio de proveedores públicos
y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multiétnico y multicultural con el fin de
resolver las desigualdades en la utilización de los servicios.

• Colaboración con instituciones gubernamentales y no gubernamentales con el fin de fomentar el

acceso equitativo a los servicios de salud.

8. Desarrollo de Recursos Humanos y capacitación en Salud.

•Identificación de un perfil para los recursos humanos adecuado para la asignación de los servicios
de salud pública.

•Educación, capacitación y evaluación del personal con el fin de prepararlos para identificar las
necesidades, enfrentarse eficazmente a los problemas prioritarios de la salud pública y evaluar
adecuadamente las acciones en materia de salud pública.

•Definición de requisitos para la acreditación de profesionales de la salud y adopción de

programas de mejoramiento continúo de la calidad.

•Formación de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional para los

estudiantes, así como la formación continúa en materia de gestión de los recursos humanos y
desarrollo del liderazgo.

•Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicultural.

•Formación ética del personal con especial atención a principios y valores tales como la
solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.

9. Garantía de calidad en servicios de salud individuales y colectivos.

•Incorporación de sistemas de evaluación y mejoramiento de su calidad.

•Fomento de la elaboración de normas sobre las características básicas que deben tener los
sistemas de garantía y mejoramiento de la calidad.

•Definición, explicación y garantía de los derechos de los usuarios.

•Instauración de un sistema de evaluación de tecnologías que colabore en los procesos de

adopción de decisiones del sistema y contribuya a mejorar su calidad.

•Utilización de la metodología científica para la evaluación de intervenciones de diverso grado de

complejidad.

•Incorporación de sistemas de evaluación de satisfacción de los usuarios y su utilización para

mejorar la calidad de los servicios.

10. Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud

•Investigación dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopción de decisiones.

94
•Ejecución y desarrollo de soluciones innovadoras en la materia cuyo impacto pueda ser medido y
evaluado.

•Establecimiento de alianzas con centros de investigación e instituciones académicas, con el fin de

realizar estudios que apoyen la adopción de decisiones de la autoridad sanitaria.

11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

•El desarrollo de políticas, la planificación y realización de acciones de prevención, mitigación,

preparación, respuesta y rehabilitación temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la
salud pública.

•Enfoque integral con relación a los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o
desastres posibles en la realidad del país.

•La participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial e

interinstitucional en la reducción del impacto de emergencias o desastres.

•La gestión de la cooperación intersectorial e internacional en la solución de los problemas de

salud generados por emergencias y desastres.

12. Grupo priorizado de enfermedades y programas nacionales de salud:

•Los programas priorizados se definieron en el marco del FESP para fortalecer la capacidad del
sistema de salud en la ejecución de sus acciones, con el objetivo de prevenir y reducir la
morbimortalidad asociada a enfermedades colectivas y enfermedades vectoriales.

VIH/SIDA
Sangre segura
Tuberculosis
Enfermedades no Transmisibles: Promoción de la Salud y Control de ENT
Incluir Salud
Enfermedades Inmunoprevenibles: ProNaCEI
Salud Investiga
INCUCAI
Salvaguarda Ambiental e Indígena
Municipios y Comunidades Saludables
Tuberculosis
Enfermedades Vectoriales: Dengue/Chagas
Emergencias Sanitarias
Regulación sanitaria y calidad en servicios de salud
Capital Humano y salud ocupacional

¿Quiénes son los destinatarios de las acciones del FESP?

95
Son los equipos de gestión sanitaria – a nivel nacional y provincial – de las siete enfermedades y
programas priorizados del FESP II, quienes contribuyen a la mejora de la salud pública de la
población general.

Acciones de fortalecimiento que apoya el FESP II

•Diseño de estrategias de prevención, control y vigilancia de enfermedades transmisibles y no

trasmisibles.

•Estrategias de promoción y comunicación para difundir hábitos de vida saludables con la

finalidad de reducir la exposición a enfermedades y los daños producidos por factores de riesgo.

•Entrenamiento y capacitación en gestión y planificación.

•Realización de un conjunto de actividades de salud pública (ASP) para mejorar los resultados de
los Programas priorizados, asegurando la calidad, equidad y eficiencia de sus servicios a nivel
provincial.

•Promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre segura.

•Contribución a la innovación tecnológica de información en salud: Sistema Integral de

información Sanitaria (SIISA) y Sistema de Monitoreo e Insumos Sanitarios (SMIS).

•Renovación y ampliación de la infraestructura de salud pública: Construcción, remodelación y

equipamiento de laboratorios nacionales y provinciales.

•Incorporación de la estrategia ambiental en gestión de residuos en hospitales provinciales.

•Adaptación cultural de las acciones de promoción y prevención en salud para la inclusión de las
comunidades indígenas.

•Distribución de equipamiento e insumos para los Programas priorizados.

POLITICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD PÚBLICA

Las políticas públicas en el sector de la salud, junto con las de otros sectores, tienen un enorme
potencial en lo que se refiere a garantizar la salud de las comunidades. Representan un
complemento importante de las reformas de la cobertura universal y de la prestación de servicios,
pero, lamentablemente, en la mayoría de las sociedades dicho potencial está en gran medida
desaprovechado y es muy común que no se llegue a implicar eficazmente a otros sectores. Si
miramos al futuro, a los diversos desafíos que plantea la creciente importancia del envejecimiento,
el desarrollo urbano y los determinantes sociales de la salud, resulta evidente que hacen falta
mayores capacidades para aprovechar este potencial. Ello explica que la promoción de unas
políticas públicas mejores – tema de este capítulo – sea el tercer pilar de los progresos hacia la
APS, junto con la cobertura universal y la atención primaria.

96
Buenos Aires, 5 de julio de 2013 (OPS/OMS).- La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
subrayó hoy la importancia de garantizar políticas públicas que permitan potenciar entornos
saludables a través de los factores protectores de la salud, llevar adelante un trabajo sostenido
sobre los determinantes sociales, asegurar la calidad de la atención de salud según los principios
de la Atención Primaria de Salud (APS), y suturar la fragmentación y segmentación actual. También
consideró de suma relevancia potenciar la calidad de los recursos humanos y gestionar su
distribución equitativa sobre la base de un sistema federal, durante un seminario nacional
organizado por el Foro Social de Salud y Ambiente, al que asistieron referentes de organismos
gubernamentales, entidades sociales, políticas y gremiales, entre otras.

"Consideramos clave una definición política de la salud que parta de la premisa que la salud hay
primero que protegerla a lo largo del ciclo de vida, activando políticas públicas y acciones en las
esferas individual y colectiva que aseguren el bienestar físico, mental, social hacia el logro de la
equidad", señaló el representante de la OPS en Argentina, Pier Paolo Balladelli, durante su
intervención en el II Seminario nacional "Sistema de salud y seguridad social en la agenda
política", realizado en el Congreso de la Nación, con el auspicio de la OPS y de la Presidencia de la
Comisión de Salud Pública de la Cámara de Diputados.

El representante de la OPS, institución que funciona como oficina regional de la Organización

Mundial de la Salud (OMS), destacó la relevancia de garantizar el derecho a la salud como derecho
humano fundamental y construir equidad en salud para los grupos vulnerables de la población,
con la ayuda de observatorios que permitan medir la igualdad y potenciar mecanismos de
gobernanza en materia de salud, con participación de la comunidad. Para la gestión de centros de
salud, llamó a implementar las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) que promueve la OPS
y construir políticas enfocadas en los determinantes sociales de la salud, tal como se denomina a
la vivienda, la educación, el trabajo y el acceso a agua segura, entre otros factores.

Las políticas que deben aplicarse, son las siguientes:

■ Políticas sistémicas: disposiciones que es preciso adoptar en los elementos constitutivos de los
sistemas de salud para apoyar la cobertura universal y la prestación eficaz de servicios;

■ Políticas de salud pública: intervenciones específicas necesarias para hacer frente a los
problemas sanitarios prioritarios mediante actividades transversales de prevención y promoción
de la salud; y

■ Políticas en otros sectores: contribuciones a la salud que pueden llevarse a cabo mediante la
colaboración intersectorial.

Se explica a continuación cómo estas políticas públicas de distinto tipo pueden fortalecerse y
adaptarse a los objetivos de la APS. Importancia de unas políticas públicas eficaces para la salud
Las personas desean vivir en comunidades y entornos que garanticen y promuevan su salud. La
atención primaria, el acceso universal y la protección social representan las principales respuestas
a estas expectativas. Las personas esperan asimismo que sus gobiernos instauren una serie de
políticas públicas cuyas disposiciones abarquen desde el nivel local hasta el supranacional y sin las
cuales la atención primaria y la cobertura universal perderían gran parte de su impacto y su

97
sentido. Comprenden las políticas necesarias para hacer que los sistemas sanitarios funcionen
adecuadamente y emprender acciones de salud pública muy beneficiosas para todos. Ya fuera del
sector sanitario, comprenden las políticas que puedan contribuir a la salud y a la sensación de
seguridad y garanticen a la vez el correcto manejo de cuestiones como el desarrollo urbano, el
cambio climático, la discriminación por razones de género o la estratificación social. Un primer
grupo de políticas públicas fundamentales es el constituido por las políticas de los sistemas
sanitarios (relacionadas con los medicamentos esenciales, la tecnología, el control de la calidad,
los recursos humanos, la acreditación, etc.) de las que dependen la atención primaria y las
reformas en pro de la cobertura universal. Por ejemplo, sin unos sistemas de suministro y logística
en buen estado de funcionamiento, una red de atención primaria no puede operar
adecuadamente: cabe citar el caso de Kenya, donde los niños están ahora muchos mejor
protegidos contra la malaria gracias a que los servicios locales les han proporcionado mosquiteros
tratados con insecticida. Esto ha sido posible únicamente porque las actividades de atención
primaria recibieron el apoyo de una iniciativa nacional que contaba con un firme compromiso
político, mercadotecnia social y respaldo nacional para el suministro y la logística. Unas políticas
de salud pública eficaces que aborden problemas de salud prioritarios constituyen un segundo
grupo sin el cual la atención primaria y las reformas en pro de la cobertura universal se verán
dificultadas.
Comprenden las políticas y los programas técnicos que ofrecen a los equipos de atención primaria
orientaciones para hacer frente a problemas de salud prioritarios. Abarcan, asimismo, las
intervenciones de salud pública clásicas, desde la higiene pública y la prevención de enfermedades
a la promoción de la salud. Algunas de estas intervenciones, como la yodación de la sal, sólo son
viables a nivel regional, nacional o, cada vez más, supranacional. Esto puede deberse a que sólo en
esos niveles existe la autoridad necesaria para decidir sobre tales políticas, o a que es más
eficiente elaborar y aplicar éstas en una escala que trascienda el ámbito local de la acción de
atención primaria. Por último, las políticas públicas contemplan también la capacidad de respuesta
rápida, en régimen de mando y control, para hacer frente a las amenazas graves para la salud
pública, en particular epidemias y catástrofes. Esto último es de suma importancia política porque
cualquier fallo en ese sentido perjudica profundamente la confianza de la población en las
autoridades sanitarias.
El tercer conjunto de políticas de primera importancia se conoce como «la salud en todas las
políticas» y se basa en el reconocimiento de que es posible mejorar la salud de la población
mediante políticas controladas principalmente por sectores distintos del sanitario. Los contenidos
de salud de los planes de estudio escolares, las políticas industriales en pro de la igualdad de
género, y la seguridad de los alimentos y los bienes de consumo son cuestiones que pueden influir
profundamente en la salud de comunidades enteras o incluso determinarla, y trascender las
fronteras nacionales. No sería posible abordarlas sin una colaboración intersectorial intensiva que
conceda la debida importancia a la salud en todas las políticas. Unas políticas públicas mejores
pueden operar cambios reales por cauces muy diversos. En Sudáfrica, un cambio en la legislación
amplió el acceso de las mujeres a una nutrida gama de opciones para la prevención y el
tratamiento de los embarazos no deseados, lo que supuso un descenso del 91% en las defunciones
relacionadas con abortos. Las políticas públicas pueden anticiparse a futuros problemas. Gracias a
los programas de preparación para emergencias y a los programas multisectoriales de reducción
del riesgo.

98
La aplicación de cuatro medidas del Convenio Marco para el Control del Tabaco (aumento de los
impuestos sobre el tabaco; prohibición de fumar en el lugar de trabajo; envasado, etiquetado y
campañas de sensibilización sobre los riesgos para la salud conformes al Convenio, y prohibición
general de la publicidad, la promoción y el patrocinio) podría salvar otros 5,5 millones de vidas
más en un decenio.
Como sucede a menudo cuando se tienen en cuenta los determinantes sociales, económicos y
políticos de la enfermedad, las mejoras dependen de una colaboración fructífera entre el sector de
la salud y otros sectores. Políticas sistémicas ajustadas a los objetivos de la APS Cada vez se tiene
mayor conciencia de que, cuando hay componentes del sistema de salud que funcionan mal o
están desajustados, el desempeño global se resiente. Denominados a veces «funciones básicas» o
«elementos constitutivos», los componentes de los sistemas de salud comprenden las
infraestructuras, los recursos humanos, la información, las tecnologías y la financiación, y todos
ellos repercuten en la prestación de servicios. No se ajustan de manera espontánea o sencilla a la
orientación prevista para las reformas de la APS que promueven la atención primaria y la
cobertura universal: lograr ese ajuste exige adoptar medidas normativas explícitas e integrales.
La experiencia en la promoción de los medicamentos esenciales ha arrojado luz sobre las
oportunidades y los obstáculos para instaurar unas políticas sistémicas eficaces en pro de la APS.
Desde que la OMS estableció la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales en 1977, ésta se ha
convertido en un estímulo fundamental para la elaboración de políticas nacionales de
medicamentos. Más del 75% de los 193 Estados Miembros de la OMS declaran disponer de una
lista nacional de medicamentos esenciales, y más de cien países han elaborado una política
nacional sobre medicamentos.
Las encuestas revelan que estas políticas han logrado que se tenga acceso a medicamentos más
baratos y seguros y que se haga un uso más racional de ellos.
Esta política en concreto se ha diseñado con éxito para apoyar la APS y ofrece enseñanzas sobre la
manera de afrontar los desafíos transversales planteados por las eficiencias de escala y la
codependencia de los sistemas. Sin estas medidas, los costos en salud se disparan: cada día
mueren casi 30 000 niños por enfermedades que podrían haberse tratado fácilmente si se hubiera
tenido acceso a medicamentos esenciales. Las políticas farmacéuticas muestran cómo pueden
explotarse las eficiencias de escala de las organizaciones.
La seguridad, la eficacia y la calidad de la atención tienen rasgos universales que permiten
someterlas a normas internacionales acordadas a nivel mundial. La opción de que las autoridades
nacionales adopten y adapten esas normas mundiales es mucho más eficiente que la de que cada
país invente las suyas propias. Los mecanismos nacionales de toma de decisiones y de adquisición
pueden así propiciar una selección de medicamentos racional y basada en el costo-eficacia, y
reducir los costes mediante la realización de compras a granel.
A una escala más amplia, mecanismos transnacionales como el empleado por el UNICEF para la
adquisición internacional de vacunas, el Fondo Rotatorio de la OPS y el Servicio Farmacéutico
Mundial para el tratamiento de la tuberculosis permiten ahorros considerables y garantías de
calidad que los países difícilmente pueden negociar por sí solos. Los mecanismos de adquisición de
productos farmacéuticos, por ejemplo, obligan a considerar factores importantes para las políticas
de financiación de los sistemas: son interdependientes.
Del mismo modo, las cuestiones de recursos humanos relacionadas con la educación de los
consumidores y con la formación y las condiciones de trabajo de los proveedores tienden a ser

99
determinantes clave de la utilización racional de los medicamentos.
Las políticas de recursos humanos de los sistemas han sido durante mucho tiempo un área
desatendida y uno de los principales obstáculos para el desarrollo de los sistemas de salud.
Los recursos humanos para la salud representan el insumo indispensable para la aplicación
efectiva de las reformas en pro de la atención primaria y la cobertura universal, así como la
personificación de los valores que definen la APS. Sin embargo, en ausencia de una decisión
explícita de orientar las políticas relativas a la fuerza laboral sanitaria según los objetivos de la APS,
las fuerzas del mercado que operan en el sistema de atención de salud impulsarán a los
trabajadores sanitarios hacia una mayor subespecialización en instituciones de atención terciaria,
cuando no hacia la migración a las grandes ciudades o a otros países. Por otra parte, las decisiones
de políticas basadas en la APS se centran en el personal disponible para ampliar la cobertura a
zonas insuficientemente atendidas y grupos de población desfavorecidos. Estas políticas dirigen las
inversiones hacia la creación de equipos de atención primaria destinados a ser los centros
neurálgicos del sistema sanitario basado en la APS, por ejemplo: los 80 000 trabajadores
sanitarios de los 30 000 equipos de salud familiar del Brasil o el reciclaje de más de 10 000
enfermeras y médicos en Turquía.
Por otra parte, estas políticas requieren incentivos económicos y de otro tipo para competir
eficazmente por los escasos recursos humanos, como ocurre en el Reino Unido, donde se han
adoptado medidas para que el ejercicio profesional en atención primaria sea económicamente
competitivo respecto a la especialización. La actividad principal de los ministerios de salud y otras
autoridades públicas consiste en aplicar en los diversos elementos constitutivos del sistema
sanitario el conjunto de medidas y mecanismos necesarios para alcanzar sus metas en materia de
salud.

Cuando un país opta por basar su sistema sanitario en la APS, es decir, cuando empieza a poner en
marcha reformas de la atención primaria y la cobertura universal, todas sus políticas sistémicas
han de ajustarse a esas reformas, no sólo las relativas a los modelos de prestación de servicios o
de financiación. Es posible elaborar políticas sistémicas que no tengan en cuenta la agenda de la
APS, como también es posible ajustar las políticas en vigor a la APS, pero si se opta por ésta la
aplicación efectiva no admite medias tintas: ninguno de los elementos constitutivos del sistema
sanitario quedará intacto.
Políticas de salud pública Adecuación de los programas sanitarios prioritarios a la APS En el sector
de la salud, gran parte de las intervenciones se centran en enfermedades concretas con una alta
carga de morbilidad, como el VIH/SIDA, o en etapas del ciclo vital, como la infancia; son los
denominados problemas de salud prioritarios.
Los programas sanitarios diseñados para abordar estas prioridades son a menudo integrales en la
medida en que fijan normas, ofrecen visibilidad y garantía de la calidad, y comprenden toda una
gama de puntos de acceso para hacer frente a aquéllas a nivel local, nacional o regional. Según se
formulen, las respuestas a esos problemas de salud prioritarios pueden reforzar o debilitar la APS.

En 1999, por ejemplo, el Departamento de Atención Primaria de la Sociedad Brasileña de Pediatría

(SBP) preparó un plan para capacitar a sus miembros en la atención integrada a las enfermedades
prevalentes en la infancia (AIEPI) y adaptar esa estrategia a las características epidemiológicas
regionales.
La experiencia adquirida con los programas de salud prioritarios muestra que la forma en que

100
están diseñados marca la diferencia: tratar de poner en pie todo un conjunto de reformas de la
APS en torno a los requisitos particulares de una sola enfermedad genera grandes ineficiencias.
Ahora bien, lo contrario es igualmente cierto. En efecto, se ha dicho que el SIDA es una metáfora
de todo lo que aqueja a los sistemas de salud y a la sociedad en general, y la respuesta mundial a
la pandemia de VIH puede considerarse también en muchos aspectos una guía para la APS. Desde
sus inicios se ha fundado firmemente en los derechos y la justicia social. Sus vínculos con grupos
de alto riesgo a menudo marginados y desfavorecidos y su preocupación por la estigmatización
han dado origen a actividades concertadas dirigidas a garantizar los derechos de dichos grupos al
empleo, los servicios sociales y la atención sanitaria.
Los esfuerzos por expandir los servicios para ajustarse a las metas del acceso universal han
contribuido a poner de manifiesto las graves limitaciones que acarrea la crisis de la fuerza de
trabajo. El reto de proporcionar tratamiento durante toda la vida en entornos con recursos
limitados ha inspirado innovaciones, como un despliegue más eficaz del escaso personal
disponible por medio de la «delegación de funciones», el uso de «defensores de los pacientes» y la
inesperada instauración de las historias clínicas electrónicas. Lo más importante es que la
adopción de fórmulas basadas en la continuidad asistencial aplicada al VIH/SIDA, que se extiende
desde la prevención hasta el tratamiento y los cuidados paliativos, ha contribuido a reactivar y
reforzar aspectos fundamentales de la atención primaria, como la integralidad, la continuidad y la
centralidad de la persona. Iniciativas de salud pública de ámbito nacional.
Aunque es esencial que los equipos de atención primaria aspiren a mejorar la salud de las
poblaciones en el ámbito local, esta labor puede ser de escasa utilidad si, a nivel nacional y
mundial, los responsables de las políticas no impulsan medidas de política pública más generales,
fundamentales para modificar los hábitos alimentarios e influir en los determinantes sociales de la
salud.
Dichas medidas rara vez son aplicables únicamente en el contexto de las políticas locales. Las áreas
clásicas en las que pueden resultar beneficiosas unas medidas de salud pública que trasciendan la
escala local comprenden: la modificación de los comportamientos y los estilos de vida
individuales; el control y la prevención de enfermedades; la higiene y los determinantes de la
salud más generales, y la prevención secundaria, incluido el cribado de enfermedades.
Estas intervenciones de salud pública a escala nacional y transnacional pueden salvar millones de
vidas. Se estima que la eliminación de los principales factores de riesgo de enfermedad, cosa
técnicamente posible, reduciría las muertes prematuras en un 47% y alargaría en 9,3 años la
esperanza de vida sana mundial.
Sin embargo, los programas prioritarios, deben estar normalizados, gestionados y divulgados por
las correspondientes políticas de salud pública de cada país y deben diseñarse de manera que
refuercen las reformas de la APS.
No todas estas intervenciones de salud pública mejorarán, por ejemplo, la equidad. Las actividades
de promoción de la salud dirigidas a comportamientos de riesgo individuales, como las campañas
de educación sanitaria para combatir el tabaquismo, la mala alimentación o el sedentarismo, a
menudo han agravado involuntariamente las desigualdades.

En ocasiones, las diferencias de origen socioeconómico en la aplicación de intervenciones de salud

pública generales no sólo acarrearon un aumento de las inequidades en salud, sino también la
culpabilización de las víctimas para explicar el fenómeno.
Políticas de salud pública bien diseñadas pueden reducir las inequidades tanto mejorando la salud

101
de toda la población como dando prioridad explícitamente a grupos con problemas de salud. La
evidencia a favor de dar prioridad a las políticas públicas que reduzcan las inequidades es cada vez
más abundante, gracias sobre todo al trabajo de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud.

Oportunidades de mejora de las políticas públicas

Información y evidencia de mejor calidad Aunque hay sólidos indicios de que unas políticas
públicas mejores pueden reportar enormes beneficios, la evidencia disponible sobre sus
resultados y su costo-eficacia es llamativamente escasa. Conocemos bien la relación entre ciertos
comportamientos – el tabaquismo, la alimentación, el ejercicio físico, etc. – y los resultados
sanitarios, pero conocemos mucho menos la manera de lograr cambios de comportamiento de
forma sistemática y sostenible a nivel poblacional. Incluso en contextos con abundancia de
recursos los obstáculos son muchos: la escala temporal para el logro de resultados, la complejidad
de la causalidad multifactorial de las enfermedades y de los efectos de las intervenciones, la falta
de datos, los problemas metodológicos (entre ellos las dificultades para aplicar los criterios
ampliamente aceptados que se emplean en la evaluación de métodos clínicos) y las diferentes
perspectivas de los múltiples interesados participantes. La vigilancia de las enfermedades
infecciosas está mejorando, pero la información sobre las enfermedades crónicas y sus
determinantes o sobre las inequidades sanitarias es fragmentaria y, a menudo, poco sistemática.
En muchos países, incluso los elementos básicos para estudiar la salud de la población y la
recopilación de estadísticas sobre nacimientos y defunciones o sobre enfermedades son
deficientes. Sin embargo, en los últimos 30 años se ha producido un salto cualitativo en la
producción de pruebas para la medicina clínica gracias a iniciativas colectivas como la
Colaboración Cochrane y la Red Internacional de Epidemiología Clínica.
Es posible lograr avances similares en la generación de evidencia sobre las políticas públicas, si
bien esas actividades son todavía muy preliminares en comparación con los enormes recursos de
que disponen las investigaciones en otras áreas de la salud, por ejemplo en tecnologías médicas de
diagnóstico y tratamiento. Con todo, un indicio de progreso es que los responsables de políticas
utilizan cada vez más las revisiones sistemáticas
Hay dos opciones para fortalecer considerablemente el acervo de conocimientos.

■ Acelerar la organización de revisiones sistemáticas de las intervenciones fundamentales y su

evaluación económica. Una forma de hacerlo es ampliar las competencias de los organismos de
evaluación de la tecnología sanitaria para que incluyan la evaluación de las intervenciones de salud
pública y la manera de aplicarlas, ya que con ello se haría uso de las capacidades institucionales
existentes con recursos segregados del resto (ring-fenced). Las nuevas redes de colaboración,
como la Campbell Collaboration, pueden actuar como catalizadores y sacar provecho de la ventaja
comparativa de la eficiencia de escala y las comparaciones internacionales.

■ Acelerar la documentación y evaluación de las medidas gubernamentales mediante técnicas

basadas en la experiencia inicial con instrumentos de «evaluación del impacto sanitario» o
«evaluación del impacto en la equidad sanitaria».

102
Aunque estos instrumentos se encuentran todavía en fase de desarrollo, los responsables de
políticas los demandan cada vez más para este tipo de análisis, desde el nivel local hasta el
supranacional. Las pruebas científicas de su utilidad siguen aumentando, y constituyen una forma
estratégica de organizar debates intersectoriales más reflexivos. Esto, en sí mismo, supone una
incursión en uno de los aspectos más difíciles de resolver de la utilización de la base de pruebas
científicas disponibles: la patente necesidad de una comunicación más sistemática acerca de los
posibles beneficios sanitarios que se derivarían de unas políticas públicas mejores. Los decisores,
en particular los de otros sectores, no conocen suficientemente las consecuencias sanitarias de sus
políticas ni los beneficios que podrían derivarse de ellas.
Establecer una comunicación que trascienda el ámbito del especialista es tan importante como
obtener evidencia y exige fórmulas mucho más eficaces para difundir esa evidencia entre los
responsables de política.
Formular las pruebas científicas sobre la salud de la población en función del impacto sanitario de
las políticas, no siguiendo los modos tradicionales de comunicación entre especialistas en salud,
puede modificar radicalmente la naturaleza y la calidad del diálogo sobre las políticas.

UNA ACCION SANITARIA MUNDIAL EQUITATIVA Y EFICIENTE

En muchos países se están delegando las responsabilidades de los servicios de salud y sociales en
instancias locales, al tiempo que las políticas financieras, comerciales, industriales y agrícolas van
trasladándose al plano internacional: los resultados sanitarios han de obtenerse a nivel local,
mientras que los determinantes de la salud están bajo influencias internacionales.
Los países ajustan cada vez más sus políticas públicas a las de un mundo globalizado, lo cual
presenta tanto oportunidades como riesgos. En este proceso de adaptación a la globalización, las
fragmentadas competencias normativas de los sistemas de gobernanza nacionales están
convergiendo. Varios ministerios, como los de salud, agricultura, finanzas, comercio y asuntos
exteriores, estudian ahora juntos la mejor manera de fundamentar las posiciones comerciales
antes de las negociaciones, hacer aportaciones durante éstas, y sopesar los costes y beneficios de
otras opciones de políticas relacionadas con la salud, la economía y el futuro de los ciudadanos.
Esta creciente «interdependencia» de la salud mundial se acompaña de una proliferación de
actividades que se manifiesta a escala internacional. Así, el reto consiste en garantizar que las
nuevas redes de gobernanza sean suficientemente integradoras de todos los actores y sectores,
atentas a las necesidades y demandas locales, responsables y orientadas hacia la justicia social.
La demanda de normas y criterios mundiales crece a medida que las amenazas para la salud van
desplazándose de zonas en las que las medidas de seguridad se están reforzando a lugares en los
que.apenas.existen.
Otro ejemplo de larga data es el Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Químicas,
creado en 1980 como programa conjunto de la OMS, la Organización Internacional del Trabajo
(OIT) y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA).

En la Unión Europea, las normas de protección de la salud son elaboradas por diversos organismos
y se aplican en todo el territorio. Dados el coste y la complejidad de la farmacovigilancia, muchos
países adaptan y utilizan las normas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los

103
Estados Unidos (FDA). La OMS establece normas mundiales para las concentraciones tolerables de
muchos contaminantes. Al mismo tiempo, los países deben ya sea emprender estos procesos por
sí mismos, o garantizar el acceso a normas de otros países o de organismos internacionales,
adaptadas a su propio contexto. Así pues, el imperativo de emprender una acción de salud pública
mundial impone más exigencias a la capacidad y la fortaleza del liderazgo sanitario para responder
a la necesidad de proteger la salud de sus comunidades. La acción local debe ir acompañada de la
coordinación de los diversos interesados y sectores dentro de los países. Requiere, asimismo, que
los retos sanitarios mundiales se gestionen por medio de la colaboración y la negociación
internacional. Como se muestra en el siguiente capítulo, ésa es una responsabilidad fundamental
del Estado.

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