Tromboembolismo

pulmonar
Vctor Orrego Ziga
Interno de medicina interna U Mayor Tco, Hospital
Mauricio Heyermann Torres,
Angol, Abril 2015

Introduccin
El embolismo pulmonar (EP), asociacin a
trombosis venosa profunda (TVP) en MMII,
Amplia gama de presentaciones.
o

Pathol. 2004;57:1254-7.

Difcil diagnstico en forma aguda

Consecuencias importantes en la cronicidad
Aumenta la mortalidad de quien sufre un episodio
en 4 veces al presentar un segundo episodio.

TEP o TVP esa es la

cuestin ?

Definicin
Embolia pulmonar
El mbolo puede estar constituido por diversos
elementos (aire, grasa, tumores, lquido
amnitico)
En el 80-90% el origen del TEP es una TVP de las
extremidades inferiores
La mayora de los pacientes que fallecen por TEP
se diagnostican en el post-mortem.
o

Pathol. 2004;57:1254-7.

Epidemiologia

Frecuencia:

o Se estima una incidencia anual de 60 a 70 casos por 100.000 habitantes

o la causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas

Mortalidad
o entre el 20% a 30%
o entre 2% y 8% si se trata a tiempo.
Circulation. 2008;117:1711-6.
JAMA June 18, 2014 Volume 311, Number 23

La incidencia de TEP aumenta exponencialmente con

la edad.
o

Thromb Haemost. 2000;83:657-60.

Asociacin entre el TEP idioptico y los episodios

cvs, incluidos el IAM y los ACV.
o Eur Heart J. 2005;26:77-83.
Goldhaber, SZ, Visani, L, De Rosa, M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International
Cooperative Pulmonary EmbolismRegistry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386.

Fisiopatologa
70% a 90%en vv. profundas de las EEII.
Un solo proceso asociado TEP(TVP+EP).
Trada de Virchow :
o estasis venosa, dao endotelial e hipercoagulabilidad

20% de los cogulos se impactan en la circulacin

pulmonar.
Obst. A pulmonar > a 50 % para aumentar la
presin.

Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of
pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753..

Fisiopatologa
> a 40mmHg de sobrecarga el corazn derecho
deja de compensar y se produce insuficiencia
cardiaca.
Si menor reserva vascular mas florido ser el
cuadro de EP.
Hipoxemia reduccin del GC con disminucin de
la presin de oxgeno en la sangre venosa, y
alteracin V/Q,
o JAMA. 1990;263:2753-9

La hipoxemia ser mayor si el paciente tiene una

enfermedad pulmonar de base.
Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and
diagnosis. Chest. 2002;122:1440-56.

Etiologa
Factores de riesgo identificables.
Score de Wells
La proporcin de pacientes con TEP idioptico o
no provocado alrededor del 20%
Estudio de trombofilia cuando?
o
o
o
o

TEP recurrente.
TEP en paciente menor de 40 aos sin otro factor de riesgo evidente.
TEP en paciente con historia familiar categrica de trombofilia.
Trombosis en sitios inusuales: venas cerebrales, mesentricas, portales
o hepticas

Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic
Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency
Department by Using a Simple Clinical Model and D dimer. Ann Intern Med, Jul 2001; 135: 98 - 107.

Factores de Riesgo

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre
diagnstico y manejo del
tromboembolismo pulmonar agudo

Gravedad del TEP

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre
diagnstico y manejo del
tromboembolismo pulmonar agudo

Cuadro clnico
Los sntomas y signos que tienen los pacientes
con TEP no son especficos de este cuadro.
Sintomas

signos

Disnea :73%

Taquipnea 70%

dolor pleurtico 66%

Crepitaciones 51%

tos: 37%;

Taquicardia 30%

expectoracin hemoptoica 13%

Shock 8%

Stein, PD, Terrin, ML, Hales, CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic fi
ndings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.
Chest 1991; 100:598.

Presentaciones clnicas

1. Infarto pulmonar y hemoptisis:

2. Disnea aislada
3. Sndrome febril
4.TEP masivo
5. TEP crnico:

Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting
syndromes. Chest. 1997;112:974-9

Diagnostico

Probabilidad clnica de TEP

Exmenes
Conrmar o descartar este diagnstico.
Uno de los ms empleados es el de Wells
o dos grupos de probabilidad.

Tapson, VF, Carroll, BA, Davidson, BL, et al. The diagnostic approach to acute venous
thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 160:1043.

Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic
Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency
Department by Using a Simple Clinical Model and D dimer. Ann Intern Med, Jul 2001; 135: 98 - 107.

WELLS/GINEBRA

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre
diagnstico y manejo del
tromboembolismo pulmonar agudo

Exmenes
Dimero D;
o Thromb Haemost. 2000;83:416-20.

Radiografa de trax
EKG;
o Eur Respir J. 2005;25:843-8.

GSA;
o

Chest. 1996;109:78-81.

Pptido natriuretico y troponina;

o Eur Respir J.2003;22:649-53./Am J Cardiol. 2006;97:1386-90./ Am Heart J. 2003;145:821-5 .

Centigrama pulmonar;
o

Eur J Nucl Med. 1987;13 Suppl:S6-10./J Nucl Med. 1993;34:1119-26./ Radiology. 2008;246:941-6.

Angio TAC;
o

JAMA. 2006;295:172-9. /N Engl J Med. 2005;352:1760-8.

Eco doppler de EEII;

o Arch Intern Med. 2000;160:512-6

Ecocardiografa
o ,Chest. 1997;111:209-17.

Angiografa pulmonar
SPECT;
o Nucl Med. 2004;45:1501-8./J Nucl Med.2006;47:968-73.

El Dmero D
Que es pptido
fibrinlisis
Cuando una hr
post obstruccin
hasta 7 d
Sirve ? Alto VPN
Segn el mtodo
cambia la Sn y Es
Valoracin inicial de
los pacientes con
baja probabilidad
clnica A II

Rx Trax

Prominencias de Hampton

Atelectasias laminares

Diafragma elevado

Arterias Pulmonares Prominentes

Disminucin de la perfusin o oligohemia focal

Electrocardiograma

Todd, K., Simpson, C. S., Redfearn, D. P., Abdollah, H., & Baranchuk, A. (2009). ECG For The
Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report
And Review Of The Literature. Indian Pacing and Electrophysiology Jour

Gases arteriales / Pptido natriurtico y Troponina

GSA
o Hipoxemia e hipocapnia,
o Aumento de la gradiente alveolo arterial de oxgeno

PNA y Tpn I
o poca utilidad diagnstica
o utilidad pronstica.
o Valores elevados se asocian a mayor probabilidad de complicaciones y
mortalidad

Centigrama pulmonar V/Q

Solo en alta probabilidad de TEP

Ecocardiograma y TEP

RAIMYD GARCIA FERNANDEZ ET AL TROMBO EN TRANSITO EN AURICULA DERECHA, 8 Rev

Fed Arg Cardiol 2010; 39 (1): 58-60

Angio-TAC
Sn 83% y
Es 96%,
GS para TEP

Arch Cardiol Mex 2011;81(2):126136

Diagnostico
PIOPED 2:
1. Determinar la probabilidad clnica de TEP segn puntaje de Wells
2. Contrastar esta probabilidad con un Angio-TAC
Christopher
1. Determinar la probabilidad clnica de TEP segn puntaje de Wells
2. Clasificar al paciente en una de dos categoras; TEP probable o
improbable
3. A los pacientes clasificados como con TEP improbable, se les
realiza un dmero D. Si este es <500 ng/ml (ELISA) el diagnstico de
TEP se puede excluir.
4. A los pacientes clasificados como TEP probable y a los con
dmero D > 500 ng/ml se les realiza un Angio-TAC. Un resultado
positivo confirma el diagnstico y uno negativo lo descarta
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of
pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753.

Tratamiento
HBPM /HNF
HNF80 unidades/kg seguido de una infusin
endovenosa de 18 unidades/kg por hora
El efecto teraputico se mide con el nivel tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPK) 1,3-2,5 sobre el
basal
Se puede iniciar concomitantemente TACO al menos 5
das juntos.
Tto TACO 6 meses si primer episodio o factor gatillante
reversible.
Taco de por vida en trombofilias y TEP recurrente
Management of Venous Thromboembolism: A Systematic Review for a Practice Guideline. Ann Intern Med, Feb
2007; 146: 211 - 222.
Management of Venous Thromboembolism: A Systematic Review for a Practice Guideline. Ann Intern Med, Feb
2007; 146: 204 - 210.
The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism. NEJM Volume 349:1247-1256

HBPM

Frmaco Dosis
Enoxaparina 1mg/kg s.c. cada 12 horas
Tinzaparina 175 U/kg s.c. diarias
Dalteparina 200 U/kg s.c. diarias
Fondaparinoux 5mg s.c. diarios para <50kg, 7,5
mg diarios para pesos de
50-100kg y 10mg s.c. diarios en pesos >100kg

Gatrans /Xabans

Discov Med 13(73):433-443, June 2012

TACO

Droga

Acenocumarol

Warfarina

Presentacin

4 mg

2.5 y 5 mg

Dosis de inicio

4-8 mg

5-7.5 mg

Inicio de efecto

8 horas

24 horas

Efecto
teraputico

68 horas

84 horas

Duracin efecto

48 horas

4-5 das

Unin a albmina

90%

97%

Filtro de vena cava

Criterios
o Pacientes con TVP / TEP recurrente a pesar de una adecuada
anticoagulacin.
o Pacientes con Hipertensin Pulmonar que no toleraran un nuevo TEP.
o Pacientes con TVP / TEP y contraindicacin para anticoagulacin.

FIBRINOLISIS CON TEP

ESTREPTOKINASA: Bolo inicial de 250.000 UI administrado en 30

minutos, seguido de una infusin de 100.000 UI/hora por 24 horas.
UROKINASA: Bolo inicial de 4.400 UI/Kg en 10 minutos, seguido
de una infusin de 4.400 UI/Kg/hra por 12-24 horas.
RTPA: 100 mg IV en 2 horas, dosis nica
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Hemorragia interna activa, hipertensin no controlada

(PAD >110mmHg), trastorno hematolgico, (neoplasias,
MAV, aneurismas, TEC o neurociruga en los 2 meses
previos).

TEP complicado
1.TEP masivo
o Inestabilidad hemodinmica + severa hipoxemia+ distress respiratorio +
lecho pulmonar ocluido en el centellograma V/Q o ecocardiograma con
insuficiencia del ventrculo derecho. tto con trombolticos.

2.TVP extensa iliofemoral/ flegmasia

o tto anticoagulante+ tto tromboltico

3.Trombocitopenia inducida por heparinas

o Suspender heparinas, iniciar inhibidores directos de la trombina.

4.Embarazo
o heparinas, estando contraindicado TACO

5.Trastornos congnitos de la coagulacin

6.Insuficiencia renal severa
o Uso de HNF si ClCr <30

7.Contraindicaciones para la anticoagulacin

Antdotos
Pacientes tratados con HNF
La reversin con sulfato de protamina.
o Bolo administrado / 100 = dosis de sulfato de protamina
o Infusin horaria de heparina (UI) / 4 = dosis de sulfato de protamina

Pacientes tratados con heparina fraccionada

Cuando la HBPM sulfato de protamina.
o Primera dosis: 1mg de sulfato de protamina por cada 100 UI factor anti
Xa de HBPM
o Segunda dosis: 0,5 mg de s. de protamina por cada 100 UI de factor
anti Xa de HBPM.

Riesgo de sangrado segn

INR
Pacientes tratados con anticoagulacin oral con
cumarnicos
Sin sangrados importantes.
o INR menor a 5: nada
o INR entre 5 y 8,9: 2,5 mg de Vit K vo
o INR entre 9 y 20: 5 mg de vit K vo. Repetir coagulograma a las 6 24
hs.
o INR > 20: 10 mg vit K iv lenta, se puede repetir a las 12 hs.
o Tambien agregar plasma fresco congelado15 ml/kg.
o Repetir el coagulograma inmediatamente despus de pasar el plasma.

Con sangrados importantes

o INR se encuentra por sobre 5. Se debe administrar vit K 10 mg IV y
plasma fresco congelado 15 ml/kg.
o Repetir coagulograma entre las 6 24 hs.

Prevencin

A pesar de los avances diagnsticos y

teraputicos el TEP sigue siendo causa ms
comn de mortalidad intrahospitalaria que puede
ser prevenible.
Hacer profilaxis es ms efectiva para prevenir
muertes y complicaciones que tratar un TEP
establecido.
Para definir el mejor esquema de profilaxis se
divide a los pacientes segn el riesgo de
desarrollar TEP.
Pacientes mdicos/pacientes quirrgicos
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S.

Resumiendo