ALUMBRAMIENTO O

TERCER PERIODO DEL

PARTO
 PERIODO PLACENTARIO NORMAL
ALUMBRAMIENTO O TERCER PERIODO DEL
PARTO
• .

Es el periodo comprendido entre el

nacimiento y la expulsión de la
placenta. En este lapso la placenta
se separa de su inserción y se
expulsa junto con las membranas
ovulares
 I. TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO

Este período comprende

cuatro etapas:
1) el desprendimiento de
la placenta;
2) el desprendimiento de
las membranas;
3) el descenso;
4) la expulsión.
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

 Se debe a la contractibilidad uterina; que  reduce la

superficie de implantación y desgarra la caduca a nivel
de la capa esponjosa puesto que la capa compacta queda
adherida a las vellosidades de los cotiledones.
 Es el resultado de una desproporción creada entre el
tamaño no modificado de la placenta y el tamaño
reducido del sitio de implantación subyacente.
 A medida que se produce la separación, se forma un
hematoma entre la placenta que se está desprendiendo y
la decidua remanente. La formación del hematoma por
lo común es el resultado, más que la causa, de la
separación, porque en algunos casos la hemorragia es
insignificante.
 EL DESPRENDIMIENTO SE PUEDE REALIZAR
DE DOS MANERAS O MECANISMOS:

1. MECANISMO DE BAUDELOCQUE
SCHULTZE.

El desprendimiento se localiza en el centro de

la placenta, formándose un hematoma
retroplacentario que ha medida que progresa el
desprendimiento se hace mayor, ocasionando la
inversión de la placenta y su expulsión por la
cara fetal. Este mecanismo es el más frecuente
y se relaciona con localizaciones altas de la
placenta en el cuerpo uterino.
 2. Mecanismo de Baudelocque Duncan.

El desprendimiento se efectúa por el borde

inferior de la placenta. La expulsión se realiza
por el mismo borde o por la cara materna de la
placenta. Aquí la localización de la placenta se
encuentra en el segmento inferior, por esa razón
es menos frecuente. La hemostasia del lecho
placentario, donde quedan abiertas y desgarrados
innumerables vasos sanguíneos, tiene su
principal mecanismo hemostático en la adecuada
retracción uterina. Ella, a través de las
denominadas Ligaduras Vivas de Pinard,
produce la compresión y oclusión de los vasos
sanguíneos.
DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS.

Las membranas se desprenden por idéntico proceso. las

contracciones del útero que sobrevienen, al accionar sobre un
tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las
membranas y las desprenden después; finalmente, el mismo
peso de la placenta, en su descenso, terminará de
desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza
luego de expulsada la placenta que aun cuelga de las
membranas no completamente desprendidas.
 DESCENSO DE LA PLACENTA

Desprendida la placenta, ésta desciende del

cuerpo al segmento y de aquí a la vagina, lo que
ocurre en parte porque continua cierta actividad
contráctil del útero y mayormente por el peso
mismo de la placenta, la que arrastra a las
membranas invirtiéndolas desde las superficies
de inserción cercanas al borde placentario. la
atonia vaginal por el parto reciente hace que en
este tramo la placenta suela quedar detenida
algún tiempo.
EXPULSIÓN DE LA PLACENTA

Posteriormente pueden presentarse dos

situaciones:
a) La absolutamente normal es que se repitan
algunos pujos y estos, con el agregado del
peso de la placenta y el hematoma
retroplacentario, terminen la expulsión
placentaria hasta el exterior.
b) La placenta desprendida y descendida a la
vagina continua allí alojada, por lo que es
menester extraerla de la misma con ayuda
manual.
 II. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL
ALUMBRAMIENTO

Los fenómenos fisiológicos

señalados tienen correlación
con determinadas
expresiones clínicas que
denuncian la producción
sucesiva de los distintos
tiempos estudiados.
 1) FENÓMENOS SUBJETIVOS.

Inmediatamente después de la expulsión del feto la

observación exterior muestra a la mujer tranquila
durante un lapso variable de algunos minutos, llamado
periodo de reposo fisiológico, o período de reposo
clínico, puesto que, como se ha señalado, el utero
continua con su actividad contráctil,-aunque en forma
insensible. Luego la mujer siente de nuevo el dolor de
las contracciones del desprendimiento, aunque nunca
con la intensidad de las del periodo fetal y, por último,
en medio de fenómenos más incómodos que dolorosos
la placenta se elimina al exterior.
 Los fenómenos subjetivos ya vistos van
acompañados de otros fenómenos
físicos:
2) FENÓMENOS OBJETIVOS.

a) Palpación.

El fondo del útero asciende por encima del nivel del

ombligo cuando la placenta desprendida cae al segmento,
para descender dos dedos por debajo de ese nivel cuando
aquella cae a la vagina y sale al exterior.
La consistencia es blanda en el reposo, dura en la
contracción y leñosa después de In expulsión (retracción].
 b) El desprendimiento se confirma por:

1) Reaparición del dolor;

2) salida de sangre por los genitales;
3) Disminución del diámetro trasverso y descenso del útero
por debajo del ombligo después de haberse elevado;
4) Descenso de una señal colocada en el cordón en el punto
en que emerge de la vulva;
5) Ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero desde el
abdomen, y
6) Ausencia de sensación en la mano que palpa el útero (signo
del pescador) al traccionar desde el cordón.
c) Durante el curso del alumbramiento se
produce siempre una perdida de sangre
que es en promedio de unos 300 ml. Es
algo más cuantiosa en las multíparas que
en las primíparas. Cuando esta pérdida
sobrepasa los 500 mi se considera
hemorragia del posparto. Esta cifra, que
siempre es estimativa, es considerada
como punto de alerta a partir del cual
aumenta el riesgo materno de shock
hipovolémico
ALUMBRAMIENTO CONDUCIDO O DIRIGIDO

 Es aquel en el que se utiliza

sistemáticamente 10 UI de oxitocina
(EV) o 0,2 mg de  metilergonovina
(EV lento), inmediatamente después
del desprendimiento del hombro
anterior. Con esto se consigue acortar
el tiempo de desprendimiento y se
controla mejor la perdida hemática.
ATENCIÓN DEO 3ER Y 4TO
PERIODO
 SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO

Reaparición del dolor y de las contracciones.

Salida de sangre por los genitales.

Descenso del utero despues de haber ascendido hasta el

ombligo.

Ausencia de ascenso del cordon al elevar el utero (Signo de

Kustner).

Signo del pescador (Mano en el fondo uterino traccionando

cordón).
 SIGNOS UTERINOS

Signo de Schroder: Después de que la

placenta se desprende y cae al segmento
inferior, el cuerpo del útero es empujado
hacia arriba por el hematoma
retroplacentario de modo que el fondo
uterino asciende a unos 5 a 6 cm por
encima del ombligo.
 SIGNOS DE CORDÓN

Signo de Kustner: Al desplazar el útero hacia arriba el cordón se

mantiene inmóvil .
Signo de ahlfeld: a medida
que progresa el
desprendimiento la pinza
colocada en el cordón
también desciende
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

• Administración de
Oxitocina
• Maniobra de brandt
Andrews
• Compresión bimanual
 Administración de
oxitocina:
Su administración es TRACCIÓN DEL
intramuscular, en el CORDÓN
tercio medio del muslo
Oxitocina 10UI entre Una vez que se
el minuto después del constatan los signos
del
periodo expulsivo o al
desprendimiento se
minuto. procede a extraer la
placenta.
 MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS

Con una mano se ejerce ligera presión en el

fondo uterino y con la otra la tracción del
cordón.
Se recibe la placenta a su salida para
impedir que se caiga por su propio peso. Se
hace la maniobra de duncan.
 COMPRESIÓN BIMANUAL

Se pone una de las manos en el fondo

uterino y la otra por encima de la
sínfisis del pubis y se presiona el útero.
En esta maniobra se podrá presenciar la
eliminación de sangre en el uterino
 REVISIÓN DEL CANAL DEL PARTO

Después de concluir el alumbramiento se

realiza un examen exhausto del cérvix,
vagina, vulva y periné, buscando
laceraciones o desgarros.
 REVISIÓN DE LA PLACENTA

 Se trata de confirmar si la placenta esta

integra y tiene toda sus membranas.
 Características
 Cara fetal
 Cara Materna
 PUERPERIO INMEDIATO

Comprende las 2 primeras horas después del

alumbramiento.
Se realiza la vigilancia estricta de la puérpera
cada 15min durante las 2 primeras horas
• Se controla Signos vitales
• Contracción uterina
• Sangrado vaginal
DESPUÉS DE LAS 2 HORAS HASTA COMPLETAR EL 1°DIA:

Vigilar cada 30min durante la

3°,4°,5° y 6° horas se vigilara:
• Signos vitales
• Contracción uterina
• Sangrado vaginal
RETENCIÓN DE
PLACENTA Y
MEMBRANAS
OVULARES
Puede presentar distintas características clínicas y fisiopatológicas que se resumen a
continuación:
 Total:
a) Distocias dinámicas: inercia, anillos de contracción.
b) Distocia anatómica: adherencia anormal de la placenta.
 Parcial:
a) De restos placentarios
b) De membranas
 INERCIA: Caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la
placenta. Sus causas pueden ser de orden general o local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de
drogas sedantes, entre la segunda, las malformaciones congénitas, la distención exagerada de la fibra
muscular uterina (polihidramnios, embarazo gemelar) la degeneración de la misma fibra muscular
(multiparidad, obesidad, fibromatosis de útero) agotamiento de la actividad contráctil del útero después
de partos prolongado o difíciles, y la infección amniótica.

LA PLACENTA ESTA
LA PLACENTA SE PLACENTA DESPRENDIDA Y
PARCIALMENTE
ENCUENTRA RETENIDA EN EL ÚTERO Y
DESPRENDIDA:
TOTALMENTE ADHERIDA: SOLO RESTA SU EXPULSIÓN AL
Hemorragia casi habitual y
Hemorragia ausente, se procede EXTERIOR:
debe procederse de acuerdo
a expectación de media hora. Esta situación autoriza a la expresión
con la gravedad de la
Después se recurre a masajes del útero y a suaves tracciones del
misma. Si es leve se puede
uterinos y al uso de oxitócicos cordón, se combatirá la inercia
recurrir al masaje o a
para reactivar la contractilidad y ulterior, si persistiera, por el
oxitócicos, pero si apremia
al alumbramiento artificial procedimiento correspondiente
se efectuara el
manual. (masajes, oxitócicos, etc)
alumbramiento manual.
 ANILLOS DE CONTRACCIÓN: Se deben a la contractura de una onda circular del
útero. Pueden aparecer sin una causa evidente que los justifique , en la mayoría de casos
obedecen a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario. La causa de que
la hemorragia podría residir en el hecho de que la placenta , retenida por encima del anillo
y parcialmente desprendida, impide que el útero se retraiga y comprima los vasos
abiertos.

Dx: El útero se encuentra mal retraído y se delimita

imperfectamente. La sangre sale a chorros
intermitentes. El Dx se hace por el tacto Tto: Se debe extraer la
intrauterino, al comprobarse un poderoso anillo placenta lo mas pronto
muscular, grueso, que no se relaja y no permite el posible por medio del
pasaje de la mano. La placenta se encuentra por alumbramiento manual bajo
encima de el. Sin embargo en ocasiones se anestesia general.
encuentra estrangulada por el anillo, con una parte
por encima y otra por debajo.
DISTOCIA ANATÓMICA DE LA PLACENTA: Poco se sabe de las causas de la placenta acreta y
sus variedades algunos antecedentes pueden ser por un endometrio alterado por inflación o
traumatismo previo ( legrado).
La placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la vellosidad corial
crece poniéndose directamente con la pared muscular uterina.
El grado de penetración de la vellosidad condiciona 3 variedades de adherencia:
• Acreta: cuando la vellosidad esta adherida al miometrio sin penetrar en el.
• Increta: Cuando la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa.
• Percreta: Cuando la vellosidad atraviesa el miometrio y llega hasta la serosa

Dx: Se realiza por el tacto intrauterino,

comprobándose que hay partes de la placenta que
Tto: Es realizar directamente y sin ningún
están desprendidas en tanto otras se mantienen
adheridas intento de alumbramiento manual, la
histerectomía sin resección de anexos
 EXTRACCIÓN MANUAL DE LA
PLACENTA

La placenta retenida puede provocar hemorragia post parto, shock y muerte.

La placenta retenida, es la placenta que no a sido expulsada dentro de los 30 min
después del parto del RN.
Sin embargo cuando se usa el manejo activo de la tercera etapa, se tiene como
propósito la salida de la placenta dentro de los primeros 15 min después del parto.
• En casos que es difícil o imposible referir, el profesional de debe estar capacitado para
hacer una extracción manual de placenta, en los establecimientos con funciones obstétricas
y neonatales básicas y primarias.
• La extracción manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional realizara
para manejar la hemorragia de post parto y prevenir la muerte materna.
• El tiempo es importante.
• La limpieza es critica.
• Protege a la mujer de infecciones: cambiarse los guantes antes de comenzar.
• Durante la extracción manual de placenta, puede caer sangre a los brazos contaminando la
piel se debe proteger la piel utilizando batas con mangas largas y guantes estériles y
cubriendo los puños de ropa.
 EQUIPO

• Insumos para venoclisis

• Analgésicos/anestésicos
• Guantes estériles
• Lubricante antiséptico
• Paquete de parto
• Jabón y agua
 PASOS PARA LA EXTRACCIÓN MANUAL DE LA
PLACENTA
• Informar a la mujer y familiares del procedimiento que se va realizar
• Solicitar apoyo del personal.
• Solicitar a la mujer que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia.
• Abrir vía endovenosa con clna 9%x1000cc
• Administrar atropina 0.5mcg IM o EV.
• Admistrar un analgésico im como petidina 50mg o ketamina 50mg.
• Administrar un sedante im como diazepan 10mg.
• Explicar a la mujer que usted va a poner su mano en la vagina para extraer la placenta.
• Colocar a la mujer en posición litotomía .
• Colocarse guantes estériles y limpiar los genitales con agua y jabón. Colocar un antiséptico.
• Colocar campos estériles.
• Colocar una mano sobre la sínfisis del pubis y presionar sobre la parte mas baja del útero.
• Con la otra mano sostener el cordón umbilical firmemente y seguir el cordón hasta llegar a la
placenta y localizar el borde de la misma.
• Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero.
• Con la palma de la mano frente a la placenta hacer un movimiento cercenante de lado a lado
para separar delicadamente la placenta del útero.
• Cuando la placenta esta separada y en la palma de la mano, estimular una contracción con la
otra mano.
• Extraer delicadamente la placenta durante la contracción.
• Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia afuera, de la misma forma
utilizada para la extracción de la placenta.
• Realizar masaje uterino.
• Administrar oxitocina 10UI IM o EV.
• Examinar la placenta.
• Administrar un antibiótico de amplio espectro como ampicilina 1g ev.
• Registrar la información, incluir la estimación de la perdida de sangre.
• Si persiste la retención de placenta, considerar la posibilidad de
acretismo placentario y realizar tratamiento quirúrgico: histerectomía
total o sub total
 BIBLIOGRAFÍA

• SCHWARCZ, RICARDO. TRATADO DE OBSTETRICIA EDITORIAL ATENEO. BUENOS

AIRES 2008. SÉPTIMA EDICIÓN
• NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD
MATERNA
GRACIAS…