Caso Clinico

CASO CLÍNICO
LUIS ACOSTA AYALA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• FEMENINO
• 22 AÑOS
• VIH DESDE EL NACIMIENTO.
• SIN OTRAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVOS.
• QUIRURGICOS PREVIOS: NEGADOS
• ANTECEDENTE DE ANEMIA CRONICA
• TESTIGO DE JEHOVA
NOTA MEDICA INICIAL
• 25-10-2018 12:50 HORAS TA: 090/60 MMHG FC 100, FR 20,

INGRESA FEMENINI DE 22 AÑOS, DOLOR ABDOMINAL DE TRES SEMANAS DE EVOLUCION PREVIAMENTE
MANEJADA CON CEFALEXINA ASI COMO ANALGESICOS NO ESPECIFICADOS CON MEJORIA
MOMENTANEA, PERO HACE TRES DIAS INCIA CON FIEBRE, CUANTIFICADA DE 38 GRADOS Y
EXACERBACION DEL DOLOR DIFICULTANDO LAS ACTIVIDADES DE FORMA COTIDIANA POR LO CUAL ES
ENVIADA A SU UMF POSTERIORMENTE SER ENIVADA A ESTA UNIDAD DE URGECNIAS PARA SU
VALORACION Y MANEJO.
EXPLORACIÓN FISICA: PALIDEZ DE TEGUMENTOS, COMPLEXICON DELGADA, CON FASCIES ALGICAS Y
MARCHA CLAUDICANTE, POSICION ANTIALGICA, CON MUCOSAS DESHIDRATAS, PRESENTA BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE EN AMBOS HEMITORAX CON PRECORDIO RITMICO SIN DATOS DE SOPLOS O
AGREGOS, CON ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, CON MCBURNEY
POSITIVO, BLUMBERG POSITIVO, GIORDANO DERECHO PRESENTE, PSOAS PRESENTE, OBTURADOR
PRESENTE, PERISTALSIS PRESENTE PERO DISMIUIDA, FUEZA DE 4/5 EN ESCALA DE DANIELS.
DIAGNOSTICO PROBABLE: APENDICITIS MODIFICADA POR MEDICAMENTOS

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION CLINICA.
LABORATORIOS 25/10/2018
• BIOMETRIA HEMATICA
• HB 8.6
• HTO DE 27
• LEUCOS 3.8
• NEUTROFILOS 86.6
• PLAQUETAS DE 208
• LINFOCITOS DE 10.3.
• EGO NEGATIVO
• GLUCOSA 120
• CR 0.58
• K 3.40
• DHL 265
USG ABDOMINAL 25/10/2018 14:24 HRS
• FOSA ILIACA DERECHA CON CIEGO Y COLON ASCEDENTE CON PERISTALTISMO

IMPORTANEMENTE DISMINUDIO, E IDENTIFICANDO PLASTRON FIJO SIN
MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DE 51 MM DE LONGITUD CON 19 MM EN
ANTEROPOSTERIOR Y LIQUIDO LIBRE PERIFERICO
• DATOS COMPATIBLES CON APENDICITIS AGUDA.
NOTA DE VALORACIÓN CIRUGÍA GENERAL
• 25/10/2018 17:21 HORAS TA 120/80, FC 80, FR 16, TEMP 36 SAT 100

• PACIENTE FEMENINO LA CUAL NO CUENTA CON ANTECEDENTES DE CRONICO DEGENERATIVOS.
• PORTADORA DE VIH DESDE EL NACIMIENTO (PADRES PORTADORES DE VIH)
• REFIERE MANEJO PREVIO EN LA CONSULTA DE MEDICO PARTICULAR DE ANEMIA ( NO
ESPECIFICA EL GRADO) MANEJADA CON ERITROPOYETINA.
• INGRESA FEMENINO DE 22 AOS DE EDAD , LA CUAL PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DE 3
SEMANAS DE EVOLUCION PREVIAMENTE MANEJADA CON CEFALEXINA ASI COMO
ANALGESICOS NO ESPECIFICADOS, CON MEJORIA MOMENTANEA PERO HACE TRES DIAS INCIA
CON FIEBRE, CUANTIFICADA DE 38 GRADOS Y EXACERBACION DEL DOLOR DIFICULTANDO LAS
ACTIVIDADES DE FORMA COTIDIANA POR LO CUAL ES ENVIADA A SU UMF PARA TRATAMIENTO.
CONTINÚA…
• EF: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN

CON DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, MC BURNEY +, ROVSING + POSITIVO,
EXTREMIDADES INTEGRAS.
• LABS: HB 8.6, HTO 27, PLAQ 208, TIEMPOS DE COAGULACION PENDIENTES.
• USG DATOS COMATIBLES CON APENDICITIS COMPLICADA
• PLAN: SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES LA INTERVENCION QUIRURGICA, ACEPTAN Y
FIRMAN EL CONSENTIEMIENTO INFORMADOS.
• PRONOSTICO: RIESGO DE DISRUPCION INTESTINAL, SANGRDO, DISRUPCION A ORGANO
ABDOMINAL.
NOTA PREQUIRUGICA
• 25/10/2018 19:00 HORAS

• DX PREQUIRURGICO: APENDICITIS COMPLICADA
• PLAN PREQUIRURGICO: LAPAROTOMIA EXPLORADORA
• MANERJO PREQUIRURGICO: AYUNO 8 HORAS, CRUZAR 2 PG
• TIPO DE CIRUGIA: URGENTE
• PRONOSTICO: RIESGO DE DISRUPCION INTESTINAL, SANGRADO, RIESGO DE DISRUPCION
A ORGANO ABDOMINAL.
• PACIENTE CON ANESTESIA GENERAL, SE REALIZA TIME OUT, SE REALIZA ASEPSIA Y
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ANTISEPSIA, SE COLOCAN CAMPOS ESTERILRES, SE INCIDE EN LINEA MEDIA
INFRAUMBILICAL, SE DISECA POR PLANOS, SE INCIDE EN CAVIDAD, SE REALIZA
REVISION DE CAVIDAD, SE ENUCENTRA TUMOR A NIVEL DEL CIEGO Y COLON
ASCENDENTE DE APROXIMADAMENTE 15 CM, QUE INVOLUCRA VALVULA
ILEOCECAL, SE VISUALIZAN MULTIPLES GANGLIOS MESENTERICOS, SE PROCEDE A
REALIZAR HEMICOLECTOIA DERECHA, SE PINZAN CON PINZA INTESTINAL A 20 CM
DE LA VALVULA ILEOCECAL, SE LIGAN EXTREMOS Y SE CORTA POR EL MEDIO, SE
DISECA MESO HASTA ARTERIA ILEOCECAL, LA CUAL SE PINZA CORTA Y LIGA, SE
PROCEDE A REALIZAR MANIOBRA DE CATELL, DURANRE LA MISMA
VERIFICACOMOS URETER EVITANDO SU LESION, SE SIDECA Y LIGAN ARTERIA
COLICA MEDIA Y COLICA DERECHA, SE LIGAN CON SEDA 00, SE REALIZA SECCIONA
NIVEL DE TERCIO MEDIO DE COLON TRANSVERSO, SE CIERRA MUÑON DISTAL EN
BOLSA DE HARTMAN SE RETIRA PIEZA QUIRURGICA, SE EXTRAE GANGLIO DE
MESENTERIO PARA BIOPSIAM SE VERIFICA HEMOSTASIA, SE REALIZA ILEOSTOMIA
LA CUAL QUEDA AVOCADA EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, SE FIJA A
APONEUROSIS CON VYCRYL 000, SE MADURA CON SEDA 00, SE COLOCA PENROSE
AVOCADO A HUECO PELVICO, SE VERIFICA HEMOSATASIA Y SE CIERRA PARED
ABDOMIANL CON VYCRIL DEL 1, PIEL CON NYLON 2-0.
CONTINÚA…
HALLAZGOS: TUMOR EN CIEGO QUE ABARCA COLONS ASCENDENTE DE

APROXIMADAMENTE 15 CM, CON MULTIPLES GANGLIOS MESENTERICOS, SE
REALIZA ILEOSTOMIA.
POSIBLES COMPLICACIONES: SANGRDO, ABSCESO RESIDUAL, NECROSIS DE
ILESOTOMIA, INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA,
NOTA POSTQUIRURGICA
• 25/10/2018 00:30 HRS
• DX PREQUIRURGICO: APENDICITIS COMPLICADA
• DX POSTQUIRURGICO: TUMOR CECAL PBLE LINFOMA
• CIRUGIA PROGRAMADA: APENDICECTOMIA ABIERTA/ LAPE
• CIRUGIA REALIZADA: HEMICOLECTOMIA + ILEOSTOMIA
• TECNICA QUIRURGICA Y HALLZGOS: REVISAR RECORD QUIRURGICO
• SANGRADO DE 300 CC.
• TEXTILES: COMPLETO
• INCIDENTES, ACCIDENTES COMPLICACIONES: NO
• PIEZ QUIRURGICA: COLON DERECHO HASTA TRANSVERSO/GANGLIO MESENTERICO
• PRONOSTICO: RIESGO DE SANGRADO, ABSCESO RESIDUALE, NECROSI DE ILEOSTOMIA,
RIESGO ELEVADO DE MORBIMORTALIDAD, MALO PARA LA VIDA Y LA FUNICON A
MEDIANO PLAZO.
EVOLUCIÓN
• 26/10/2018: SE MANTIENE EN AYUNO, SIN DATOS DE FIEBRE, MANTIENE VITLES DENTRO DE

PARAMETROS NORMALES.
• 27/10/2018: SE LE INICIA DIETA LIQUIDA, CON BUENA EVOLUCION CLINICA.
• 28/10/2018: SE SOLICITA VALORACION POR INFECTOLOGIA, SE LE INICIA DIETA NORMAL, EL
PENROSE CON GASTO SEROSO DE 100 A 150 CC.
• 29/10/2018: GASTO DE LA ILESTOMIA DE 400 CC, VALORACION POR INFECTOLOGIA QUIEN
SOLICITA TAC TORACOABDOMINAL SIMPLE Y CONTRASTADA, RECABAR CD4 Y PANEL VIRAL,
• 30/10/2018: CON BUENA EVOLUCION CLINICA, SE OTROGA FECHA DE TAC PARA EL DIA 9 DE
NOVIEMBRE
• 31/10/2018: RETIRO DE DRENAJE, SE DECIDE SU EGRESO POR MEJORIA CLINICA DE LA PACIENTE.
NOTA DE INGRESO A URGENCIAS.
• 18/11/2018 11:54 HORAS TA120/80, FC 80, FR 18, TEMP 36, SAT 100%
• PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS LA CUAL INCIA SU PADECIMIENTO EL DIA DE AYER
POSTERIRO A REALIZAR ESFUERZO FISICCO, PRESENTA DEHISCENCIA DE LA HERIDA
CON SALIDA DE MATERIAL PURULENTO. POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD.
• EF PACIENTE EN CAMA POCA MOVILIDAD, CON PALIDEZ GENERALIZADA,
TEGUMENTOS, CON DEHISDRATAION, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO,
ABDOMEN CON PRESENCIA DE DEHISCENCIA DE HERIDA, CON DRENAJE DE MATERIAL
PURUELENTO NO FETIDO, CON APONEUROSIS INTEGRA, CON ILESTOMIA FUNCIONAL,
CON GASTO FECAL, SIN ERITEMA O HIPERTERMIA PERILESIONAL, SIN DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS.
LABORATORIOS DE INGRESO:
• 18/11/2018.
• HB 5.6
• HTO DE 17.2
• PLAQUETAS DE 86
• LEUCOS DE 2.6
• ALBUMINA DE 2.6.
• TP DE 16.0,
• INR 16
• TPT 54.1
• K 4.20,
• NA 122
EVOLUCION
• 19/11/2018: PACIENTE CON DATOS DE HIPOTENSION, ANEMIA SEVERA, SE LE

COLOCACIÓ CVC EN URGENCIAS, Y SE LE INICIA SOPORTE DE AMINAS
VASOACTIVAS.
• 20/11/2018: VALORADA POR INFECTOLOGIA QUIEN SOLICITA TELE DE TORAX,
CARGA VIRAL, , PANEL VIRAL, Y AJUSTA TRATAMIENT PARA RETROVIROSIS.
SE LE AGREGA FLUCONAZOL E ITRACONAZOL SE LE TOMAN LABS DE
CONTROL:
• HB DE 6.4, HTO DE 19,9, LEUCOS DE 3.5, GLUCOA DE 120, ALBUMINA DE 1.81, K
DE 3.40, SODIO DE 132, DHL DE 579. CR 0.79. TP DE 14.5, TPT DE 56.2.
• 21/11/2018: INGRESO A PISO DE CIRUGIA GENERAL, CONTINUA CON AMINAS
VASOACTIVAS, CON TENSION ARTERIAL CON 90/60, CURACIONES DE HERIDA
QUIRURGICA.
• 22/11/2018: SE LE RETIRAN LAS AMINAS VASOACTIVAS, SE MANTIEN CON
CURACIONES DE HERIDA QUIRURGICA Y SE PROGRAMA PARA CIERRE DE HERIDA
QUIRURGICA
• 23/11/2018:SE LE TOMANS LABS DE CONTROL, HB DE 5.6, HTO DE 18, LEUCOS DE
4.6, PLAQ DE 85, BUN DE 43, UREA DE 92,1, TP DE 13.3, TPT 44.5, GLUCOSA DE 103,
CR DE 0.88. CL DE 107, K DE 4.20, NA 133.
• 24/11/2018 CONTINUA CON BUENA EVOLUCION CLINICA, SE MANTIEN CON
CURACIONES,
• 30/11/2018 18:00HORAS NOTA PREQUIRURGICA
• DX PREQUIRURGICO: EVENTRACION/INFECCION DEL SITIO
QUIRURGICO/DEHISCENCIA DE HERIDA
• CIRUGIA PLANEADA: CIERRE DE HERIDA
• TIPO DE CIRUGIA:ELECTIVA:
• POSIBLES RIESGOS: HEMORRAGIA, INFECCCION, DAÑO A ORGANO VECINO, SHOCK,
MUERTE
• PLAN: PREPARACION PREQUIRURGICA, PASAR A SALA PARA CIERRE DE HERIDA AL
CONTAR CON ESPACION QUIRURGICO DISPONIBLE
• PRONOSTICO: RIESGO DE INFECCIOM, SEROMA, HEMATOMA, DEHISCENCIA DE
HERIDA.
TECNICA QUIRURGICA
• PACIENTE BAJO BSA, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS, SE REALIZA

LAVADO DE HERIDA, CON JABÓN Y SE IRRIGA CON SOLUCIÓN, SE PROCEDE A DISECAR
TEJIDO CELULLAR SUBCUTANEO HASTA IDENTIFICAR COMPONENTE APONEUROTICO, SE
PROCEDE A CIEERE DE HERIDA QUIRURGICA, CON PUNTOS SARNOFF CON NYLON ·3-0, SE
ASEA SITIO QUIRURGICO, SE COLOCAN GASAS ESTERILES, Y VENDAJE COMPRESIVO, SE DA
POR TERMINADO EL PROCEDIMIENTO.
• HALLAZGOS. HERIDA LIMPIA CON BORDES VITALIZADOS.

NOTA POSTQUIRURGICA: 30/11/2018 19:45
• DX PREQUIRURGICO: EVENTRACION /DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA

• DIAGNOSTICO POSTQUIRURGIO: PO DE CIERRE DE HERIDA
• CIRGURGIA REALIZADA: CIERRE DE HERIDA QUIRURGICA
• ANESTESIA BLOQUEO REGIONAL
• OBSERVACIONES: CUENTA DE TEXTILES COMPLETOS
• HALLAZGOS: HERIDA QUIRURGICA CON BORDES VITALIZADOS, SE AFRONTA CON SARNOFF.
• PLAN: PROGRESION DE LA VIA ORAL, CONTRL DEL DOLOR, CUIDADO DEL SITIO QUIRURGICO,
ANTIBIOTIOTICOTERPIA.
• PRONOSTICO: RIESGO DE INFECCIO, SEROMA, HEMATOMA, DEHISCENICA DE HERIDA.
EVOLUCIÓN
• SE LE TOMAN LABS EL DIA 30/11/2018: PERFIL TORCH

• CITOMEGALOVIRUS IGGEN SUERO DE 1017.8
• IGM 0.13,
• TOXOPASMA IGG 75.1.
• IGM 0.03
• RUBEOLA IGG 0.10.
• IGM 1.6.
CONTINÚA…
• 01/12/2018: CON BUENA EVOLUCION CLINICA, SIN DATOS DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTEMICA. MANTIENE VITALES DENTRO DE PARAMETRSO
NORMALES. PENDIENTE REPORTE DE PATOLOGIA Y CARGA VIRAL. ILESTOMIA
FUNCIONAL. SINDTAOS DE DEHISCENCIA DE HERIDA.
• 02/12/2018: SE LE INDICA TRANSFUNDIR PAQUETES GLOBULARES, PACIENTE NO
ACEPTA POR CUESTIONES DE RELIGION, SE MANTIEN EN VIGILANCIA..
• 03/12/208: CONTINUA CON MANEJO MEDICO, EN MANEJO CONJUNTO CON
INFECTOLOGIA.
• 04/12/2018: BUENA EVOLUCION CLINICA, CON CURACIONES DE HERIDA, PRESENTA
DATOS DE SEROMA, EN SITIO QUIRURGICO, CON CURACIONES DE LA MISMA, SIN
DATOS DE RESPTES INFKAMATORIA SISTEMICA.

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LUIS ACOSTA AYALA

• 25-10-2018 12:50 HORAS TA: 090/60 MMHG FC 100, FR 20,

DIAGNOSTICO PROBABLE: APENDICITIS MODIFICADA POR MEDICAMENTOS

• FOSA ILIACA DERECHA CON CIEGO Y COLON ASCEDENTE CON PERISTALTISMO

• 25/10/2018 17:21 HORAS TA 120/80, FC 80, FR 16, TEMP 36 SAT 100

• EF: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN

• 25/10/2018 19:00 HORAS

HALLAZGOS: TUMOR EN CIEGO QUE ABARCA COLONS ASCENDENTE DE

• 26/10/2018: SE MANTIENE EN AYUNO, SIN DATOS DE FIEBRE, MANTIENE VITLES DENTRO DE

• 19/11/2018: PACIENTE CON DATOS DE HIPOTENSION, ANEMIA SEVERA, SE LE

• PACIENTE BAJO BSA, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS, SE REALIZA

• HALLAZGOS. HERIDA LIMPIA CON BORDES VITALIZADOS.

• DX PREQUIRURGICO: EVENTRACION /DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA

• SE LE TOMAN LABS EL DIA 30/11/2018: PERFIL TORCH

• 01/12/2018: CON BUENA EVOLUCION CLINICA, SIN DATOS DE RESPUESTA

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