Dolor abdominal en el embarazo

Luisa María Moreno Serna

Residente de Ginecología y Obstetricia
Cambios
fisiológicos El útero se vuelve abdominal a partir de la
semana 12:
• Cambia la localización normal de los órganos
• Puede retrasar o enmascarar signos de irritación peritoneal
• Impide un buen examen físico
• Comprime el tracto urinario  hidroureter, hidronefrosis

Menor tono del EEI, menor motilidad intestinal

Elevación normal de GB

Cambio en los valores de referencia de algunos

paraclínicos

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
Problemas
Presentación clínica y
evolución natural se alteran

Ginecológicos Evaluación diagnóstica

restringida

Intereses de la madre vs del

feto

Tratamiento restringido

Obstétricos Intraabdominales

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

 Gastroenteritis
Abrupcio de
placenta

Diagnósticos Obstrucción
Colecistitis

diferenciales intestinal

más comunes Urolitiasis Apendicitis

Pancreatitis
aguda

Abdominal pain in pregnancy. BMJ 2012;345:e6818

Emerg Med Clin North Am. 2012 Nov;30(4):885-901.
Historia clínica
Dolor agudo vs
Localización e Inicio, frecuencia y
crónico / crónico Características
irradiación duración del dolor
agudizado

Desencadenantes / Historia obstétrica:

Gravedad relación con la Síntomas asociados complicaciones en
alimentación embarazos previos

Pérdidas vaginales

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
 Signos vitales

Evaluación abdominal / irritación

peritoneal

Examen físico Útero: tamaño, tono

FCF

TV: dilatación, membranas

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
 • Hemograma
• Uroanálisis
Depende • ALT, AST, BB,
Paraclínicos de la amilasas, lipasas
sospecha •
Electrolitos
• Función renal

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
Causas obstétricas
Primera mitad del embarazo
Descartar embarazo ectópico  Eco si no se ha
determinado embarazo intrauterino

Amenaza de aborto/aborto: leve, difuso

Dolor de ligamento redondo: ++ derecho,

puede ser BL  exclusión

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
Segunda mitad del embarazo

Causas que • Abrupcio de placenta

amenazan la • Preeclampsia
• Síndrome HELLP
vida:
• Trabajo de parto
Causas comunes • Posición y movimientos fetales
• Infección intraamniótica

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
Placenta previa

PP persistente – 90% sangrado vaginal

• 1/3 antes de las 30 semanas  PPT – mortalidad perinatal
• 1/3 30-36s
• 1/3 después de las 36s

Usualmente indoloro

10-20% contracciones uterinas dolorosas

Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality. Charles J Lockwood. UpToDate 2022
Abrupcio de placenta - Presentación clásica

Sangrado vaginal
Dolor leve a Contracciones
abrupto  no
moderado uterinas
correlación

Puede haber patrón de 10-20% pueden no

Útero rígido y
TdP típico con tener sangrado ni
sensible
progreso más rápido dolor

Acute placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. Cande V Ananth. UpToDate 2022
 Degeneración o torsión de leiomioas

Quiste ovárico

En cualquier Estreñimiento

momento del Torsión anexial

embarazo Torsión uterina

Ruptura uterina

EPI

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
Masas anexiales
Cirugía en abdomen agudo
 2%  95% UL o sospecha de malignidad
Benignas  seguimiento
 10-15% sufren torsión
 Mayoría son asintomáticas y se detectan con la ecografía

Quistes
ováricos no
neoplásicos Ruptura de
asintomáticos quiste ovárico

Torsión Absceso tubo

ovárica ovárico

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

Torsión anexial 1/1800 embarazos - 1 de cada 4 torsiones

Mayor laxitud de los tejidos de sostén del ovario

Dolor agudo y repentino en cuadrante inferior, + común del lado

derecho

Dolor intermitente puede indicar destorsión o devitalización de

nervios sensoriales

Hipersensibilidad unilateral en el cuadrante inferior, masa anexial

palpable, hipersensibilidad cervical o hipersensibilidad de rebote
por peritonitis

Diagnóstico: ecografía 1ra opción. Manejo quirúrgico

 R U P T U R A U T E R I N A

TRIADA: alteración FCF + dolor abdominal +

sangrado  SOLO EN EL 9%

Alteraciones de la FCF  bradicardia fetal es la más común. Primer signo 70%

Dolor abdominal  puede estar enmascarado por analgesia regional

Ascenso de la presentación por expulsión del feto a cavidad abdominal  signo más
útil
Disminución o cese de la dinámica uterina  útero blando o cambio en la forma 
precaución al decidir acelerar el TdP
Sensibilidad en la cicatriz de la cesárea  inespecífico y poco útil

Hematuria en lesiones vesicales o ureterales asociadas  8%

Taquicardia, hipotensión, shock hipovolémico

Rotura uterina Progresos de Obstetricia y Ginecología, 2015-06-01, Volumen 58, Número 6

Causas medico-quirúrgicas
Dolor abdominal superior

Emerg Med Clin North Am. 2012 Nov;30(4):885-901.

 El riesgo aumenta con la EG

Causas: adherencias, vólvulos, neoplasias

Dolor abdominal tipo cólico + vómito +

estreñimiento

Distensión abdominal

Obstrucción Ruidos intestinales agudos e hipoactivos en

obstrucción temprana y ausentes en la tardía
intestinal Diagnóstico: rx

Manejo: LEV + NSG en parciales

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

Reflujo gastroesofágico
Pirosis, regurgitación, sialorrea, dispepsia

80% de las embarazadas

Síntomas leves: evitar cafeína, chocolate, alimentos grasos, cabecera elevada, no

recostarse después de comer. Manejo con antiácidos seguro

Grave: IBP (lansoprazol + seguro que omeprazol)

La erradicación de H. pylori debe postponerse hasta después del parto y la

lactancia

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

Patología biliar
Progesterona Relajación de músulo liso

Estasis biliar Mayor incidencia de colelitiasis

Cambios hormonales

Estrógenos Aumentan concentración de bilis

Aumentan viscosidad de bilis
Promuven agregación cristales colesterol

Diegelmann L. Nonobstetric Abdominal Pain and Surgical Emergencies in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. noviembre de 2012;30(4):885-901.
 Manifestaciones clínicas

DOLOR NÁUSEAS EMESIS

Cuadrante superior
derecho epigastrio

Irradiado espalda

FIEBRE VÍA ORAL

Intolerancia a los
alimentos grasosos

Diegelmann L. Nonobstetric Abdominal Pain and Surgical Emergencies in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. noviembre de 2012;30(4):885-901.
 DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA

Examen de elección
No invasivo

Sin riesgo asociado a radiación

Precisión 95% - 98% para detectar cambios en vesícula biliar

Engrosamento paredes > 3 mm Litiasis

Presencia líquido pericolecístico Signo de Murphy

Diegelmann L. Nonobstetric Abdominal Pain and Surgical Emergencies in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. noviembre de 2012;30(4):885-901.
 TRATAMIENTO

CONSERVADOR COLECISTOSTOMÍA COLECISTECTOMÍA

• HIDRATACIÓN DERIVACIÓN VIA
• MANEJO BILIAR
SOPORTE
• ANTIBIÓTICO

Diegelmann L. Nonobstetric Abdominal Pain and Surgical Emergencies in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. noviembre de 2012;30(4):885-901.
 Pancreatitis aguda
Dolor en cuadrantes superiores agudo y persistente
Irradiado a la espalda
Fiebre, náuseas y vómito
Mejora al inclinarse hacia adelante
Usualmente relacionada con colecistopatías
Elevación de amilasas y lipasas

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
 Náuseas, emesis, dolor
1-2% de los embarazos en flancos, dolor
costovertebral

Pielonefritis Puede irradiarse a

Recurrencia o recaída
por erradicación
incompleta de la

aguda
abdomen o pelvis
infección o anomalías
anatómicas

Ecografía en caso de
Manejo empírico
no respuesta en 3 días o
previa toma de cultivo
infección recurrente

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

Causas medico-quirúrgicas
Dolor abdominal inferior
Apendicitis aguda
 Causa más común de abdomen agudo en el
embarazo
 Dolor abdominal que migra al CID
 Anorexia, náuseas, vómito
 Fiebre y leucocitosis
 Presentación menos clásica al final del embarazo
 mitad o parte superior del abdomen
 Menos irritación peritoneal
 Ecografía: estructura tubular ciega no
comprimible en el CID con un diámetro máximo
superior a 6mm. Menor S que en no embarazadas
 RNM: si ecografía no concluyente
 TAC: si RNM no disponible
 Tratamiento: apendicectomía

Acute appendicitis in pregnancy. Andrei Rebarber. UpToDate, 2022

Nefrolitiasis
Contribuyentes: mayor
estasis urinaria,
Raro, más común que en Dolor agudo en flanco que
disminución de la ingesta
no embarazadas. Mayoría ++ 2do y 3er trimestre se irradia a la ingle o la
de líquidos, aumento de la
sin antecedentes parte inferior del abdomen
excreción de calcio en la
orina

Diagnóstico: ecografía 1ra

Hematuria 75-95%  1/3 Pruebas de laboratorio:
línea  hidronefrosis
macroscópica uroanálisis, función renal
fisiológica

Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. Charlie C Kilpatrick. UpToDate, 2022
THAE
El dolor epigástrico o en
hipocondrio derecho se debe a
10% de pacientes con PE necrosis parenquimal focal o
tienen disfunción hepática periportal, edema celular
hepático y/o distensión de la
cápsula de Glisson

Tejidos isquémicos y Necrosis periportal 

necróticos  elevación LDH elevación de AST (>ALT)
Hematoma subcapsular y ruptura
hepática Mortalidad >30%

Hemorragia hepática
Dolor en epigastrio,
progresiva y PE grave, CID,
CSD u hombro
expansión debajo de HELLP
derecho
la cápsula de Glisson

Hepatomegalia,
Inestabilidad
hipersensibilidad con
hemodinámica
rebote

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):1-58.

Dolor difuso o de
localización Usualmente dolor leve

variable Linfadenitis mesentérica: : síntomas

similares a los de apendicitis
Gastroenteritis
aguda
Manejo del dolor

AINES 
Hioscina Acetaminofén Opioides evitar en el 3er
trimestre
Dolor abdominal en el embarazo
Luisa María Moreno Serna
Residente de Ginecología y Obstetricia