Terapias de rescate en SDRA

Cuidado especializado del paciente en posición prono

Macarena Amthauer Rojas

Postítulo en Cuidados Críticos del adulto
Diploma de Medicina Intensiva Septiembre 2016
Enfermera UPC Hospital Clínico UC
 Generalidades

SDRA es una condición frecuente en pacientes de UCI y una causa mayor de

mortalidad.

• Edema pulmonar no cardiogénico

• Alteración en la relación V/Q – shunt
• Deterioro de la oxigenación
• Disminución de la compliance pulmonar

Origen
• Secundario a una lesión pulmonar directa (neumonia o aspiración).
• Lesión sistémica (trauma o sepsis)

(Roche-Campo, et al., 2011; Baccaro, 2006)

 Generalidades

• Mejorar relación V/Q

• Reclutamiento alveolar
Objetivo • Restituir la CFR
terapéutico • Mejorar la oxigenación

• VM protectora
• PEEP en base a parámetros de
Tratamiento seguridad (Pplateau – DP)
• Maniobras de reclutamiento
• Relajo neuromuscular
• Manejo de secreciones – apoyo
kinésico

Complicaciones
• VILI (volu y barotrauma, ap-cierre)
• Efectos cardiovasculares PEEP

(Guédin, et al., 2013; Pelosi, et al., 2010)

 Generalidades

• El posicionamiento en decúbito prono no es una técnica de primera

elección  terapia de rescate.

• Se ha utilizado por años para mejorar la oxigenación en pacientes que

requieren apoyo de VM para el manejo del SDRA.

• Inicialmente: estudios fisiopatológicos y experimentales.

• Primer reporte del prono como intervención en pacientes con SDRA en 1976.

(Guédin, et al., 2013) Gattinoni, 2013

Generalidades

• Sub-utilización de la técnica. 1998-

2004  13 a 7% (p < 0,04)
10% de las UCI
(2008)

• *Riesgos potenciales a la
movilización.

• *Beneficios fisiológicos, sin traducción en resultados clínicos

(sobrevivencia).
 Fisiología de la VM en prono

• Ppl en zona dorsal (ahora ventral) se hace más

negativa.

• Aumento de presión transpulmonar zona dorsal (ahora

ventral)

• Vence presión de cierre alveolar.

• Mayor apertura alveolar (reclutamiento)

• Relación entre el tejido y la ventilación es más

homogénea

• Mejor relación V/Q*

*Redistribución de flujo sanguíneo no varía sustancialmente en prono o supino

 Fisiología de la VM en prono

• Corazón y mediastino reposan sobre el

esternón.

• El efecto de migración diafragmático es más

uniforme.

• Drenaje de secreciones por efecto gravitacional

• Disminuye la compliance de la pared torácica pero

se hace homogénea entre zona ventral y dorsal

• Distribución más homogénea del estrés y la

distención

Mejora la compliance pulmonar: mejor

intercambio gaseoso

(
 Impacto del prono en el SDRA
• Homogeneidad en la distribución del estrés del tejido
Prevención pulmonar
VILI • Menor requerimiento de PEEP externo

• Mejora la reclutabilidad
Reclutamiento (Reclutamiento dorsal prevalece vs des-reclutamiento
ventral)

• Homogeneidad en la distribución de aire, compliance de

Homogeneidad pared torácica.

Oxigenación • Reclutamiento de tejido perfundido dorsal: mejora la

relación V/Q en todas las áreas del pulmón.

(Gattinoni, et al., 2013)

(Galiatsu, et al., 2006)
 Impacto del prono en el SDRA

En que se traducen estos efectos fisiológicos del prono?

Primeros estudios: aumento en oxigenación, sin impacto en

mortalidad.
• Cortos tiempos de prono
• SDRA moderado
• Sin VM protectora

(Sud, et al., 2014)

(Guérin, et al., 2013)
(Guérin, et al., 2013)
(Ling Hu, et al., 2014)
(Ling Hu, et al., 2014)
(Sud, et al., 2014)
(Sud, et al., 2014)
Evidencia

Mejora la sobrevida significativamente en pacientes con

SDRA hipoxémico severo, al comparar con pacientes en
supino

• Selección de pacientes con SDRA grave

• Inicio precoz de la técnica
• Mantención del prono la mayor parte del día
• Uso de VM protectora (Presion plateau < 25cmH2O)
Evidencia
Perfil de pacientes

 Contraindicaciones
• Embarazo
• Quemaduras graves
• Lesiones faciales
• Inestabilidad de columna y/o fracturas de pelvis
• Abdomen abierto
• Evaluar en pacientes neurológicos o neuro-quirúrgicos (PIC)
• Inestabilidad hemodinámica severa

 IMC no es motivo para no utilizar la técnica

(Roche-Campo, et al., 2011)

Evidencia

 Respondedores

• Aumento de PaFiO2 > 20%

• 60% -80% pacientes tienden a responder positivamente
durante las primeras 4 hrs.
• Mala respuesta inicial: predictor de mala respuesta tardía.
• No habría diferencia entre SDRA lobar vs difuso
• Disminución de PCO2 (sin cambios en VM) podría indicar buena
respuesta.

(Roche-Campo, et al., 2011)

Implicancias para el equipo de salud

Cómo incorporar el cuidado avanzado en estos pacientes?

Evidencia

Realidad Experiencia

Tecnología
Implicancias para el equipo de salud

Consideraciones previas al procedimiento

Materiales Valoración e
y RRHH información

Elementos
Logística
invasivos

Zonas
apoyo

(Chadwick, 2010; Ball, et al., 2001)

Implicancias para el equipo de salud

Consideraciones durante el procedimiento

Escases de tecnología NO IMPLICA escases de cuidados

Implicancias para el equipo de salud

Comunicación
• 1 persona lidera el procedimiento (TOT)
• Instrucciones claras previo al procedimiento
• 5 personas

Monitorización hemodinámica
• Valorar estabilidad hemodinámica previa
• Titular DVA y mantener bajadas libres de acodaduras
• Mantener el menor tiempo posible al paciente sin
monitorización (LA/SatO2)
• Asegurar dispositivos de invasivos, de monitorización y CVC.
Implicancias para el equipo de salud

Manejo ventilatorio
• Uso de capnografía
• Utilizar circuito de aspiración cerrada para mantención de
reclutamiento
• Avisar en caso de desconexión
• Aspiración frecuente de secreciones (drenaje)
• Asegurar TOT
Implicancias para el equipo de salud

Sedación
• Titular en relación a metas de sedación
• Evaluar necesidad de aumento de sedación (BNM): CSV

Piel y músculo-esquelético
• Evaluar presencia de lesiones previas al procedimiento
• Evaluar eventuales limitaciones de movimiento
• Proteger previamente zonas de prominencia ósea
• Preparación de cojín de apoyo para zona facial

* Suspensión de nutrición enteral previo a procedimiento.

Implicancias para el equipo de salud

Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento

(Vollman, et al., 2011)

Implicancias para el equipo de salud

Generalidades
• VM protectora
• Valorar tolerancia HDN y ventilatoria a la movilización
• Cama en trendelemburg invertido
• Aspiración frecuente de secreciones
• Evaluación SAS/TOF/BIS cada 4 hrs.
• Cambio de posición cada 2 hrs (nadador)
• Protección de genitales
• Reinicio de nutrición enteral y evaluación de retención.
Implicancias para el equipo de salud

Piel y músculo-esquelético
• Valorar aparición de úlceras por presión
• Proteger zona ocular con ungüento y parches
• Evitar apoyo de zona ocular y labios
• Valorar progresión de edema facial y lesiones
• Precaución en la movilización de extremidades (lesiones de plexo)

Familia
• Valorar conocimiento de familiares y explicar
• Favorecer acompañamiento familiar
Implicancias para el equipo de salud

Prevención de complicaciones
• Evitar acodaduras de circuito y bajadas de bombas
• Presencia de enfermero frente a cualquier procedimiento
• Valorar fijación de TOT y cambio según necesidad
(desplazamiento)
• Diferir procedimientos que pudiesen ser realizados en
supino
Técnica
 Complicaciones

• Desplazamiento o retiro de elementos invasivos (catéteres y/o drenajes)

• Extubación o desplazamiento de TOT.

• Edema labial, facial, palpebral.

• Lesiones por apoyo (úlceras corneales, UPP labios, mentón, zonas

costales, rodillas, genitales, mamas).

• Complicaciones hemodinámicas: bradicardia, paro cardiorespiratorio,

hipotensión, arritmias.

• Desaturación, des-reclutamiento, obstrucción del TOT, desincronización del VM.

* Complicaciones graves son poco frecuentes

(Dirkes, et al., 2012)

Consideraciones

• Experiencia del equipo determina que pacientes pudiesen ser

pronados y el éxito de la intervención.

• Requiere comunicación y trabajo de equipo.

• Determinar metas claras.

• Control y monitorización seriado.

• Adquirir experiencia como centro y equipo.

• Favorecer el desarrollo y uso de protocolos.

Reflexiones finales

• Técnica relativamente sencilla.

• Beneficios fisiológicos e impacto en la evolución clínica de los

pacientes.

• No exenta de complicaciones.

• Requiere experiencia del equipo y del centro que lo realice.

• Requiere comunicación y trabajo de equipo.

• UTILICE EL PRONO!
 Referencias bibliográficas
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 Referencias bibliográficas
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