HOSPITAL NACIONAL “DR.

JUAN JOSE FERNANDEZ”, ZACAMIL

Servicio social: Licenciatura en enfermería.

Tema :Lineamientos técnicos para la aplicación del código

naranja en la RIIS

Responsable: Jonathan Alberto Montoya Vasquez

Correo electronico: jonyvasquez554@gmail.com

 “Lineamientos técnicos para la
aplicación del código naranja en la
RIIS”
OBJETIVO GENERAL

Establecer las disposiciones necesarias para que el personal

del Sistema Nacional de Salud realice la identificación
oportuna de los factores de riesgo, diagnóstico y la atención
integral de las pacientes con trastornos hipertensivos del
embarazo, para la aplicación del código naranja en la
enfermedad severa y sus complicaciones, con la finalidad de
contribuir a la reducción de la morbimortalidad materna en
El Salvador.
OBJETIVO ESPECIFICO

Detectar los factores de riesgo mediante la atención prenatal

temprana y de calidad para prevenir las complicaciones de
los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) en los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
Diagnosticar oportunamente los trastornos hipertensivos del
embarazo (THE) en los establecimientos del Sistema
Nacional de Salud (SNS) para brindar el tratamiento y
establecer los criterios específicos para la finalización del
embarazo.
Referir oportunamente a hospitales de segundo o tercer nivel
de atención médica, de acuerdo con cada caso.
Conformar un equipo multidisciplinario, coordinado,
integrado de forma rápida y oportuna para el manejo de los
THE y evitar complicaciones.
 Clasificación de los estados
hipertensivos en el embarazo

• Hipertensión gestacional: hipertensión diagnosticada

después de las 20 semanas, sin evidencia de proteinuria u
otras características de preclampsia.
• Preeclampsia-eclampsia: hipertensión diagnosticada
después de las 20 semanas de gestación, con proteinuria o
compromiso de algún órgano blanco. Eclampsia, si se
presentan convulsiones.
• Hipertensión crónica (pre existente): hipertensión presente
antes del embarazo o diagnosticada por primera vez antes
de las 20 semanas de gestación
• Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada:
hipertensión arterial (HTA) presente antes del embarazo, en
la cual se incrementan los niveles de presión arte-rial, se
detecta proteinuria por primera vez, se agrava una ya
existente o se añade trombocitopenia y/o incremento de
enzimas hepáticas.
Factores de riesgo para preeclampsia

• En toda paciente embarazada se debe realizar la búsqueda intencionada de

factores de riesgo y de signos y síntomas para identificar a pacientes con
mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y así
incrementar la vigilancia del embarazo.
 Factores de riesgo para preclampsia
Factor de riesgo Riesgo relativo (IC 95%)
Preclampsia previa 8.4 (7.1 a 9.9)
Hipertensión crónica 5.1 (4.0 a 6.5)
Diabetes pre gestacional 3.7 (3.1 a 4.3)
Embarazo múltiple 2.9 (2.6 a 3.1)
Síndrome de anticuerpos anti 2.8 (1.8 a 4.3)
fosfolípidos
IMC previo al embarazo mayor de 30 2.8 (2.6 a 3.1)
Lupus eritematoso sistémico 2.5 (1.0 a 6.3)
Antecedente de óbito fetal 2.4 (1.7 a 3.4)
IMC previo al embarazo mayor de 25 2.1 (2.0 a 2.2)
Nuliparidad 2.1 (1.9 a 2.4)
Antecedente de abruptio de placenta 2.0 (1.4 a 2.7)
Enfermedad renal crónica 1.8 (1.5 a 2.1)
Técnicas de reproducción asistida 1.8 (1.6 a 2.1)
Edad Materna mayor 40 años 1.5 (1.2 a 2.0)
Antecedente de RCIU 1.4 (0.6 a 3.0)
Edad materna mayor de 35 años 1.2 (1.1 a 1.3)
Prevención para pacientes con factores
de riesgo

• Ácido acetilsalicílico 100 mg VO cada día desde la

semana 12 de embarazo hasta la semana 36.
• Suplementos de calcio (tableta de 600mg de calcio
elemental) 1.2 a 1.8 gr VO cada día, antes desde la
semana 16 hasta el nacimiento.
Diagnostico

• Exámenes a tomar:
•Hemograma completo
•Frotis de sangre periférica
•Creatinina
•Bilirrubina total e indirecta
•Transaminasas: TGO(AST), TGP (TSO)
•Tiempos de coagulación
•Fibrinógeno •Deshidrogenasa láctica (LDH)
•Prueba de Lee-White
 Preeclampsia

Parámetro Clínica/Laboratorio
Presión arterial Sistólica > o igual a 140 mm Hg o diastólica > o igual a 90 mm Hg en dos
ocasiones con 4 horas de diferencia después de las 20 semanas en
paciente previamente normotensa o

Sistólica > o igual a 160 mm Hg o diastólica > o igual a 110 mm Hg, se

confirma en cuestión de minutos (para instaurar rápidamente terapia
antihipertensiva)

y
Proteinuria Mayor o igual a 300 mg de filtración en orina de 24 horas (o su
equivalente extrapolado a un tiempo de recolección) o

Relación proteínas/creatinina > o igual a 0.3 mg/dL o

Tira reactiva de 1+ o mayor (válido únicamente si no están disponibles
las otras medidas)
 Preeclampsia con síntomas de gravedad

Presión arterial sistólica > o igual a 160 mm Hg o presión arterial diastólica > o igual
a 110 mm Hg

Trombocitopenia menor de 100,000 (150,000 – 400,000 MM3 de sangre)

Función hepática alterada: elevación de enzimas hepáticas al doble del valor normal
(7 a 55 (U/L))Y/O dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho

Insuficiencia renal: creatinina sérica mayor de 0.6 a 1.1 mg/dL o incremento del
doble o más en ausencia de enfermedad renal
Síndrome HELLP

• se debe establecer el diagnóstico de síndrome de Hellp con

la presencia de todos los siguientes criterios:
Anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos en el
frotis. Otros signos sugestivos de hemólisis incluyen una elevación de la
bilirrubina indirecta.
Conteo de plaquetas menor a 100,000 /mm3
Bilirrubina total mayor o igual a 0.1 a 1.2 mg/dl
TGO sérica 2 veces mayor al límite normal del laboratorio local
(usualmente 70 u/l), usualmente se suelen tomar niveles de TGP, sin
embargo la TGO refleja tanto la necrosis hepatocelular y la hemolisis de
células rojas.
LDH mayor o igual a 600 UI/Lt
Protocolos de sulfato
de magnésio
 Pritchard Zuspan Sibai
Presentación Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio
50% ampolla de 10 50% ampolla de 10 50% ampolla de 10
cc= 5 gramos cc= 5 gramos cc= 5 gramos
Forma de preparar Diluir 8 cc de sulfato Diluir 4 ampollas de Diluir 4 ampollas de
la dilución de magnesio al 50% sulfato de magnesio al sulfato de magnesio al
en 12 cc de agua 50% en 1 litro de 50% en 1 litro de
destilada (en 20 cc dextrosa al 5% dextrosa al 5%
hay 4 gramos)
Dosis de 4 gr IV lento, pasar de 4 gr IV lento (pasar en 6 gr IV lento (pasar en
impregnación 15 a 20 minutos (20 15-20 minutos) en 20-30 minutos) en
CC) + 5 gr de sulfato bomba de infusión bomba de infusión
de Magnesio al 50% IM
profundo en cada
glúteo
Dosis de 5 Gr de sulfato de 1-2 gr IV cada hora en 2-3 gr IV cada hora en
mantenimiento magnesio al 50% IM bomba de infusión 50 bomba de infusión
profundo en glúteos cc/hr
alternos cada 4 horas,
previo control clínico
de signos de
• En caso de presentar eclampsia, a pesar de haber realizado
la impregnación con sulfato de magnesio, se deben cumplir
2 gramos intravenoso de sulfato de magnesio, como
máximo 2 dosis por evento convulsivo.
• Si la paciente convulsiona más de 3 ocasiones, se debe
indicar fenitoína sódica.
• No se deben utilizar benzodiacepinas en caso de presentar
convulsiones.
Protocolo de uso de fenitoína sódica

• Presentación: fenitoína sódica 50 mg/ml. Ampolla o frasco

vial de 5 ml (250 mg) Impregnación: puede calcular la dosis
inicial a 17 mg/kg o utilizar la dosis estándar de 1 gr (4
ampollas en 250 ml de solución salina normal a pasar en
una hora). Dosis de mantenimiento: 100 mg cada 8 a 12
horas.
• La fenitoína debe ser cumplida en una vena diferente a la
que se están cumpliendo los medicamentos y no debe
mezclarse bajo ninguna circunstancia con sueros
dextrosados
Intervenciones en segundo y tercer nivel
de atención

• Preeclampsia – Hipertensión inducida por la gestación

• En pacientes con embarazos entre 26 y 37 semanas sin los
criterios descritos anteriormente, se deben cumplir las
siguientes intervenciones:
• Indicar manejo intra o extrahospitalario según riesgo social
y capacidad resolutiva del establecimiento.
• Realizar evaluación materna dos veces por semana,
verificar presencia de signos de alarma, toma de TA, toma
de pruebas de laboratorio.
• No se deben indicar antihipertensivos de forma rutinaria en
pacientes con preeclampsia o hipertensión inducida por la
gestación, ya que pueden enmascarar la progresión de la
enfermedad hacia una preeclampsia con signos de
gravedad.
• Realizar evaluación fetal (monitoreo fetal, perfil biofísico,
flujometría de arteria umbilical):
• En preeclampsia: dos veces por semana
• En hipertensión inducida por la gestación: una vez por
semana
• Se evacúa si llega a las 37 semanas o antes si presenta
ruptura de membranas, trabajo de parto, alteración de las
pruebas de bienestar fetal o del estado materno.
• Debe reportarse al primer nivel de atención por medio de la
hoja de referencia, retorno e interconsulta para asegurar
que se brinde el seguimiento
Intervenciones en segundo y tercer nivel
de atención

• Preeclampsia con signos de gravedad

• Evacuar antes de completar las 48 horas de maduración
pulmonar si se presenta:
• Edema pulmonar
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Hipertensión no controlada
• Feto no viable Pruebas de bienestar fetal alteradas
• Muerte fetal
• Abrupcion de placenta
• Ruptura de membranas con signos de infección
• Síndrome HELLP
• Trabajo de parto
• Falla renal con creatinina mayor de 1.1 mg/dl
• Malformaciones fetales incompatibles con la vida
Anestesia en preeclampsia

• La anestesia epidural es la primera elección, sin

embargo,está permitida la anestesia regional y la general.
Puede optarse por anestesia raquídea en caso de no contar
con personal entrenado para anestesia epidural o ausencia
de insumos necesarios.
• Para administrar anestesia raquídea se deben cumplir los
siguientes requisitos:
• Niveles de plaquetas mayor o igual a 100,000 por decilitros
• No exista compromiso neurológico
• Ausencia de trastornos de coagulación
• Estabilidad hemodinámica.
• La presión arterial diastólica debe estar entre 90 y 110 mm
hg
• Con esquema de sulfato de magnesio cumplido y
mantenerlo en el transoperatorio.
• Anestesia general solamente si la anestesia regional está
contraindicada, manteniendo un énfasis especial en reducir
la presión arterial y suavizar la respuesta hipertensiva a la
laringoscopia
• La anestesia general debe ser administrada por el personal
más capacitado.
No se debe intervenir quirúrgicamente, si no se ha
estabilizado a la paciente y no se conoce el estado de
coagulación
Equipo de trabajo

• Coordinador: será el encargado de dirigir las acciones, y

evaluar la necesidad de traslado de la paciente.
• Asistente 1: será el encargado del monitoreo de los signos
vitales de la paciente así como de oxigenoterapia y vía
aérea, idealmente.
• Asistente 2: será el responsable de la toma de muestras de
exámenes y cumplimiento de medicamentos
Operativización del Código Naranja

Alerta
• La alerta de activación del Código Naranja debe ser
realizada por la primera persona que diagnostique
preeclampsia con signos de gravedad.
Hospital
• Realizar el diagnóstico
• Realizar impregnación con sulfato de magnesio
• Tomar y reportar exámenes
• Monitorear signos vitales maternos
• Monitoreo fetal
• Decidir vía de evacuación
• En todo momento se debe evaluar la condición de la
usuaria y la capacidad instalada, de no contar con las
condiciones requeridas para la atención se debe referir al
Tercer Nivel.
Monitoreo posparto

• Mantener el sulfato de magnesio para prevenir

convulsiones • Estabilizar la TA, idealmente manteniéndola
en 140/90
• Evaluar la administración de un antihipertensivo oral según
la condición de la paciente.
• Indicar exámenes de control según la evolución clínica.
• En caso de parto vía abdominal, se debe iniciar
tromboprofilaxis 6 horas post parto.