¶ 5-002-A-15

Hémodynamique fœtale
P. Deruelle, L. Storme

Au cours de la vie fœtale, le système circulatoire est unique. L’existence de flux sanguins préférentiels
permet l’adaptation à une hypoxémie relative et l’optimisation des échanges placentaires. Contrairement
à la période postnatale, la circulation systémique est assurée en parallèle par le ventricule droit et le
ventricule gauche. Trois shunts anténataux, ductus venosus, canal artériel et foramen ovale, sont
indispensables à cette distribution préférentielle des flux sanguins. De plus, chaque tissu est capable de
modifier ses résistances vasculaires selon les besoins en oxygène. Ainsi, ces mécanismes permettent
d’adapter la circulation fœtale aux modifications physiologiques ou pathologiques durant la vie intra-
utérine, telles que le stress hypoxique. En clinique humaine, l’échographie couplée au doppler est une
technique non invasive permettant d’étudier l’hémodynamique fœtale et les mécanismes d’adaptation
au stress hypoxique. Une meilleure connaissance des données physiopathologiques de la circulation
fœtale facilite l’interprétation des résultats des examens doppler.
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Mots clés : Circulation fœtale ; Fœtus ; Shunt anténatal ; Échographie ; Doppler

Plan pulmonaires très élevées qui dérivent le sang du VD vers l’aorte

(Ao) à travers le canal artériel. Par ailleurs, la consommation
d’O2 est plus basse chez le fœtus parce que la thermorégulation
¶ Introduction 1
n’est pas nécessaire et parce que le travail ventilatoire est
¶ Circulation fœtale 1 minime. Ainsi, la circulation fœtale est essentiellement orientée
Description 1 vers une nécessaire adaptation à une hypoxémie relative et vers
Régulation 3 l’optimisation des échanges placentaires.
¶ Exploration ultrasonographique et doppler de la circulation La mise au point suivante vise à décrire la circulation fœtale
fœtale 3 et sa régulation dans les conditions physiologiques et les
Doppler artériel ombilical 3 réponses hémodynamiques au stress hypoxique. Dans un
Doppler des artères cérébrales 4 deuxième temps, nous corrélerons ces données physiopatholo-
Autres sites de mesure artérielle 4 giques aux données des explorations ultrasonographiques et
Vélocimétrie veineuse 4 doppler.

■ Circulation fœtale
■ Introduction
Les études expérimentales sont à la base d’une meilleure
Description
connaissance de la circulation fœtale. Elles permettent de mieux À la différence de la période postnatale, la circulation
comprendre les mécanismes régulateurs des débits sanguins systémique est assurée en parallèle à la fois par le débit du
placentaire et fœtal. Ces données de physiologie fœtale sont ventricule droit et du ventricule gauche, appelé débit cardiaque
importantes à connaître parce qu’elles donnent la possibilité combiné (Fig. 1). Le débit cardiaque combiné est estimé à
d’interpréter et d’expliquer les résultats des explorations 425 m/kg.min indépendamment de l’âge gestationnel chez le
ultrasonographiques et doppler réalisées en clinique humaine. fœtus humain. [1] La contribution du ventricule droit au débit
Pour comprendre la fonction cardiovasculaire fœtale, il faut cardiaque est plus importante que celle du ventricule gauche
rappeler que la pression partielle en O2 du sang artériel fœtal est (débit VD/débit VG = 1,5). [1] Du fait de résistances vasculaires
comprise entre 20 et 25 mmHg, et que malgré une affinité pulmonaires élevées, le débit qui traverse le poumon est réduit
importante de l’hémoglobine fœtale pour l’O2, les saturations à 10 % du débit cardiaque combiné. [1]
artérielles en O2 sont proches de 60 %. Si le fœtus supporte un Les trois shunts fœtaux – ductus venosus, canal artériel,
tel niveau d’hypoxémie, c’est que la quantité d’oxygène foramen ovale – sont essentiels à la distribution préférentielle
disponible est en réalité directement dépendante de la quantité des flux sanguins, et permettent l’adaptation de la circulation
d’oxygène délivrée aux tissus et de la quantité d’oxygène en fonction de l’environnement intra-utérin.
consommée. Bien que la délivrance en O2 soit dépendante de Le ductus venosus (DV) connecte la portion intra-abdominale
la saturation artérielle en O2, elle est aussi directement propor- de la veine ombilicale avec la veine cave inférieure. Un rétrécis-
tionnelle au débit aortique. Pendant la vie fœtale, le débit sement au niveau de l’isthme du ductus venosus accélère le flux
aortique est la somme du débit ventriculaire droit (VD) et du transductal dirigé directement vers la valve du foramen ovale
débit ventriculaire gauche du fait de résistances vasculaires (Fig. 2). Environ 30 % du débit de la veine ombilicale traverse

Gynécologie/Obstétrique 1
5-002-A-15 ¶ Hémodynamique fœtale

Foramen Artère Aorte

ovale Canal pulmonaire
artériel
Veine cave
supérieure Oreillette
Aorte gauche Oreillette
Veine droite
hépatique
droite Artère
pulmonaire
Foie

Valve du Veine
Ductus foramen hépatique
venosus ovale gauche

Ductus
Veine cave Veine
venosus
inférieure cave
Artères inférieure
Veine
ombilicales
hépatique
médiane Placenta
Veine Veine Veine
ombilicale porte ombilicale

Figure 1. Schéma de la circulation fœtoplacentaire. Le ductus venosus Figure 2. Distribution de la circulation sanguine au niveau du foramen
amène le sang d’origine placentaire dans la veine cave inférieure sans ovale. La partie haute du septum interauriculaire divise le flux ascendant
passage hépatique. Ce sang oxygéné reste distinct du sang désoxygéné en deux courants dirigés vers chacune des oreillettes. L’orientation et la
arrivant par la veine cave supérieure en raison de la situation et de la forme vitesse du flux de la veine cave le font préférentiellement passer dans
de la veine cave inférieure. Il rejoint le cœur gauche via le foramen ovale. l’oreillette droite. À l’inverse, le flux venant du ductus venosus passe dans
Les pressions artérielles pulmonaires sont de niveau systémique et le sang l’oreillette gauche (d’après [2]).
artériel pulmonaire rejoint l’aorte par le canal artériel. Ce système circula-
toire favorise l’oxygénation du myocarde et du cerveau. Les niveaux
approximatifs de saturation sont représentés en différentes couleurs dans au débit sanguin de l’aorte descendante. [1] Le débit aortique
les vaisseaux correspondants. élevé qui en est le corollaire favorise la perfusion placentaire et
les échanges gazeux. Bien que le débit pulmonaire soit faible, il
reste essentiel à la croissance et au développement pulmonaire.
le ductus venosus, le reste du débit rejoint la veine porte. [3, 4] La ligature de l’artère pulmonaire en fin de gestation chez le
Le rôle physiologique du ductus venosus n’est pas totalement fœtus est responsable d’une hypoplasie pulmonaire sévère. [10] Il
connu. La fermeture expérimentale du DV a peu d’influence sur est possible de tester la réactivité vasculaire pulmonaire fœtale
la circulation, mais entraîne une stimulation de la croissance en pratiquant un test d’hyperoxygénation maternelle. Dans ce
des organes du fœtus. [5, 6] Néanmoins, le débit du ductus cas, les RVP diminuent et le débit pulmonaire s’élève, alors que
venosus est précisément régulé par le système sympathique, le le débit par le canal artériel diminue. [11] L’isthme aortique se
NO et les prostaglandines. [7] Le débit à travers le DV augmente situe entre l’arche aortique et le canal artériel. Le débit sanguin
en cas d’hypoxémie et de polyglobulie. [8] Ces données de qui le traverse est variable et dépend du rapport des RVS des
physiologie circulatoire expliquent que l’exploration doppler du territoires pré- et postductaux. [12] Or, une hypoxie fœtale élève
DV en clinique humaine est de plus en plus utilisée pour les résistances vasculaires postductales et réduit les résistances
identifier les situations d’insuffisance placentaire et d’hypoxie vasculaires préductales. Les flux qui circulent dans l’isthme
fœtale (séquence doppler). aortique seront très sensibles aux modifications de l’oxygéna-
Le foramen ovale permet au sang oxygéné provenant de la tion fœtale. [13]
veine cave inférieure de remplir l’oreillette gauche (Fig. 2). C’est La circulation placentaire est située non pas en série – comme
l’énergie cinétique de ce flux qui ouvre la valve du foramen la circulation pulmonaire après la naissance – mais en parallèle
ovale vers l’oreillette gauche. [9] Mais l’équilibre qui oriente (Fig. 1). Pour optimiser les échanges placentaires et la fonction
préférentiellement ces flux est fragile. Une augmentation circulatoire, des flux sanguins préférentiels sont nécessaires.
modérée des pressions dans l’oreillette gauche redistribue les Ainsi, le ventricule droit éjecte du sang plus désaturé en O2 que
flux oxygénés vers la tricuspide. Or, le développement ventricu- le ventricule gauche. Le gradient de saturation en O2 entre
laire est stimulé par le volume de sang qui traverse le cœur. l’aorte sus-ductale et l’aorte sous-ductale est d’environ 15 à
C’est ainsi qu’une sténose valvulaire aortique va être responsa- 20 %. Or, le flux du ventricule droit rejoint l’aorte descendante
ble, non pas d’une hypertrophie ventriculaire gauche, mais d’un en traversant le canal artériel. C’est ce flux de sang désaturé qui
hypodéveloppement du VG par redistribution des flux sanguins perfuse le placenta (Fig. 1). De cette manière, le transfert
vers le cœur droit. placentaire d’O2 est maximalisé. Par ailleurs, le flux du ventri-
Le canal artériel oriente le flux ventriculaire droit vers l’aorte cule gauche mieux oxygéné perfuse les territoires préductaux,
descendante. Le débit qui traverse le canal artériel dépend du c’est-à-dire essentiellement la circulation cérébrale et coronaire
rapport des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) et des (Fig. 1).
résistances vasculaires systémiques (RVS). Les RVP sont très La saturation en O2 du sang de la veine cave supérieure, et
élevées pendant la vie fœtale, du fait d’une PO2 alvéolaire et du sinus coronaire est particulièrement basse, proche de
artérielle pulmonaire basse, une absence d’interface gaz-liquide, 45 %. [2] Leur flux est dirigé préférentiellement vers la tricuspide
et la production préférentielle de médiateurs vasoconstricteurs. et le ventricule droit. Le flux de la veine cave inférieure – et
À l’inverse, les RVS sont basses du fait de la circulation placen- surtout le flux de la partie la plus interne de la veine cave
taire. Parce que les RVP sont plus élevées que les RVS, 80 % du inférieure provenant de la veine ombilicale – est orienté vers le
débit ventriculaire droit traverse le canal artériel pour s’ajouter foramen ovale et rejoint l’oreillette gauche. Ce flux transportant

2 Gynécologie/Obstétrique
 Hémodynamique fœtale ¶ 5-002-A-15

300
Métabolisme
anaérobie Métabolisme aérobie
200 VO2

Lactate
100
VO2

0 Lactate

-100
Surrénale Cœur Cerveau Placenta Intestin Rein Muscle Poumon

TaO2
Figure 3. Redistribution du débit sanguin (% de variation par rapport à TaO2 TaO2
la situation de normoxie) lors d’une hypoxie fœtale induite par une critique critique
réduction du débit utérin chez le fœtus d’agneau (d’après Jensen A, Figure 4. Relation entre transport en O2 (TaO2) et consommation d’O2
Roman C, Rudolph AM. Effect of reduced uterine flow on fetal blood flow (VO2). Physiologiquement, la consommation d’O2 est indépendante de la
distribution and oxygen delivery. J Dev Physiol 1991;15:309-323). consommation. Cependant, lorsque le transport en O2 est inférieur à un
seuil appelé « transport critique » (TaO2 critique) – par exemple dans le
cas d’une insuffisance placentaire –, la consommation d’O2 n’est plus
du sang bien oxygéné est éjecté par le ventricule gauche pour maintenue. Au cours de cette situation, le métabolisme cellulaire devient
perfuser la partie supérieure du corps. Seulement un tiers du anaérobie et la production de lactate augmente. Il y a inadéquation entre
volume d’éjection ventriculaire gauche traverse l’isthme aorti- délivrance en O2 et consommation en O2. Le fœtus est alors hypoxique.
que pour rejoindre l’aorte sous-ductale. [14] L’arrêt de la croissance permet au fœtus de s’adapter à cette hypoxie. En
Du fait de l’existence de shunt par le foramen ovale et le effet, elle réduit la consommation d’O2, ce qui abaisse la TaO2 critique.
canal artériel, les pressions auriculaires, ventriculaires et Cette nouvelle situation respiratoire restaure une adéquation entre déli-
artérielles pulmonaire et aortique sont identiques pendant la vie vrance et consommation d’O2. Le métabolisme est de nouveau aérobie.
fœtale. Les pressions auriculaires et les pressions télédiastoliques
des ventricules sont comprises entre 2 et 5 cmH2O. [15] Les
redistribution est telle qu’elle permet de multiplier par 7 le débit
pressions artérielles augmentent avec l’âge gestationnel de
coronaire lorsque la PaO2 fœtale est de l’ordre de 14 mmHg. [21]
18 mmHg à 16 semaines à 35 mmHg à 28 semaines. [16]
Cette redistribution circulatoire liée au stress hypoxique peut
Le débit placentaire est d’environ 115 ml/kg.min à 20 semai-
être étudiée en clinique humaine par les techniques d’explora-
nes de gestation et de 65 ml/kg.min à 40 semaines. [4, 17] Le
tions doppler. La circulation coronaire est alors facilement
débit placentaire est fonction de la pression artérielle systémi-
visualisée. [22] L’index de résistance des artères cérébrales est
que, [18] et des résistances placentaires. [19] Ainsi, l’analyse des
diminué. [23] Le débit à travers l’isthme aortique devient
flux placentaires est largement utilisée pour identifier les
biphasique ou rétrograde du fait de résistances vasculaires des
situations d’insuffisance placentaire.
territoires préductaux plus faibles que les résistances vasculaires
des territoires postductaux. [13]
Régulation À côté de la redistribution vasculaire, l’arrêt de la croissance
La fonction circulatoire régule la délivrance en oxygène aux du fœtus est un autre mécanisme d’adaptation au stress hypoxi-
différents tissus. Ils sont exposés à la même pression artérielle, que. En effet, il a été estimé que 30 % environ de la consom-
alors que leurs besoins en O2 sont différents. L’adéquation entre mation d’O2 est utilisée pour la croissance fœtale au cours du
consommation d’O2 et délivrance en O2 dans chacun des tissus dernier trimestre de gestation. [24] Ainsi, l’arrêt de la croissance
est donc assurée par adaptation des résistances vasculaires fœtale contribue à améliorer l’adéquation entre la délivrance et
individuelles des tissus qui contribue à une redistribution du la consommation en O2 dans les situations d’hypoxie (Fig. 4).
débit sanguin. De multiples mécanismes expliquent l’ajustement
des résistances vasculaires tissulaires, donc des débits sanguins, ■ Exploration ultrasonographique
aux besoins métaboliques :
• la libération locale de médiateurs vasoactifs comme le et doppler de la circulation fœtale
monoxyde d’azote, l’endothéline, l’adénosine triphosphate,
La vélocimétrie doppler permet l’étude d’hémodynamique de
régule les débits régionaux ;
la circulation fœtoplacentaire. Elle est reproductible, non
• la réponse réflexe sympathique entraîne une diminution de
invasive, et de faible coût. [25] L’exploration doppler permet
la capacitance vasculaire, et élève donc la pré- et la post-
d’estimer les résistances vasculaires par l’étude des spectres de
charge ventriculaire. Elle est liée à l’activation de chémo- et
vélocité des flux vasculaires. L’utilisation de l’échographie et
de barorécepteurs qui stimule les nerfs sympathiques. [20] Elle
plus particulièrement de l’examen doppler dans l’exploration de
entraîne une vasoconstriction par activation des récepteurs
la circulation fœtale reste majoritairement appliquée à la prise
a-adrénergiques. Le cerveau, le cœur, la glande surrénale, et
en charge des pathologies vasculoplacentaires de la grossesse et
la circulation placentaire ne sont pas concernés par cette
plus précisément du retard de croissance intra-utérin (RCIU).
réponse réflexe ;
Cependant, l’intérêt de l’examen doppler s’est plus récemment
• la réponse humorale est responsable de la stimulation de l’axe
étendu à d’autres pathologies : anémies fœtales, hypoplasie
rénine-angiotensine-aldostérone et la libération de vasopres-
pulmonaire ou pathologies de la fonction cardiaque.
sine. L’angiotensine I induit une vasoconstriction artérielle et
libère l’aldostérone. L’aldostérone et la vasopressine augmen-
tent la réabsorption d’eau et de sodium. Cette réponse Doppler artériel ombilical
humorale augmente donc le volume sanguin circulant ainsi Le recueil du signal doppler se fait sur l’artère ombilicale, à
que la pression de perfusion. proximité de l’insertion placentaire du cordon. Le flux diastoli-
L’ensemble de ces mécanismes va permettre la régulation que ombilical est le reflet direct de la résistance placentaire. Au
physiologique de la fonction circulatoire et l’adaptation aux cours de la grossesse normale, les résistances placentaires
situations de stress hypoxique. La capacité d’adaptation du diminuent progressivement. Des courbes adaptées à l’âge
fœtus à l’hypoxie est très élevée. Elle consiste essentiellement en gestationnel sont donc nécessaires pour permettre une interpré-
une redistribution du débit cardiaque combiné vers le cœur, le tation précise de la vélocimétrie à l’artère du cordon ombili-
cerveau, les glandes surrénales, au détriment des muscles, de la cal. [26] De façon physiologique, de nombreux facteurs affectent
peau, des reins, des poumons et du tube digestif (Fig. 3). La les mesures du doppler de l’artère ombilicale (Tableau 1).

Gynécologie/Obstétrique 3
 5-002-A-15 ¶ Hémodynamique fœtale

Tableau 1. moyenne (VPS-ACM) était un facteur de prédiction précis

Facteurs pouvant modifier de façon physiologique le doppler ombilical. d’anémie fœtale grave dans le cas de grossesses compliquées par
Facteur Évolution des résistances placentaires
la présence d’une allo-immunisation fœtomaternelle. [37-41] En
effet, les fœtus anémiés présentent une augmentation du pic de
Âge gestationnel Diminution avec l’âge gestationnel vitesse systolique en raison d’une accélération du débit sanguin
Fréquence cardiaque Augmentation avec la fréquence cardiaque intracérébral, à la fois par augmentation du débit cardiaque et
fœtale diminution de la viscosité sanguine. La sensibilité de cet
Mouvements Augmentation de la variabilité de la mesure examen est comprise entre 64 et 100 % alors que la spécificité
respiratoires du fœtus est comprise entre 71 et 81 %. [42-44] L’exactitude de la corréla-
Endroit où la mesure Diminution du site d’insertion placentaire vers tion entre la valeur de l’hémoglobine fœtale et la VPS-ACM
est faite l’abdomen du fœtus s’accentue avec l’aggravation de l’anémie. [39] Cependant, il est
Expérience de Fiabilité du résultat possible d’éviter près de 70 % des cordocentèses requises
l’opérateur lorsqu’on emploie les critères d’évaluation de l’hémoglobine
fœtale en vigueur. [39]

Au cours de la grossesse normale, le spectre obtenu est de Autres sites de mesure artérielle
type basse résistance. En situation pathologique, en particulier
en cas de RCIU, les résistances placentaires augmentent en Isthme aortique
raison de la présence d’anomalies placentaires à type d’infarctus Le doppler de l’isthme aortique pourrait permettre de dépister
ou de thromboses. Ces anomalies vont de la diminution à l’hypoxie cérébrale fœtale plus précocement que ne le font le
l’inversion du flux diastolique et il existe une corrélation entre doppler ombilical ou cérébral. La disposition particulière de
l’importance des anomalies doppler et la sévérité de l’atteinte l’isthme aortique entre la naissance de l’artère sous-clavière
fœtoplacentaire. [27] L’utilité clinique du doppler ombilical a été (sang venant du ventricule gauche) et l’abouchement du canal
prouvée en cas de RCIU. [28] Les altérations du rythme cardiaque artériel (sang venant du ventricule droit) permet l’étude des
apparaissent en moyenne dans les 15 jours après la constatation rapports entre les résistances vasculaires systémiques des
du flux diastolique nul. [29] Cependant, le moment d’apparition territoires pré- et postductaux. Le flux normal est celui d’une
de ces anomalies est assez variable et les anomalies du doppler artère à haute résistance avec un flux diastolique positif
.
peuvent persister pendant plusieurs semaines sans être associées décroissant. [12] Les études expérimentales effectuées chez
à la survenue de troubles du rythme cardiaque fœtal. La l’animal ont montré que lorsque le flux en diastole devenait
réalisation du doppler ombilical réduit la mortalité périnatale rétrograde avec un rapport systole/diastole inférieur à 1, il
.
d’environ 50 %. [28, 30, 31] En revanche, la réalisation systémati- existait une contamination du sang éjecté par le ventricule
que d’un doppler ombilical dans une population générale n’est gauche vers le cerveau par du sang faiblement oxygéné venant
pas indiquée. [32] S’il est vrai que le doppler ombilical améliore de l’artère pulmonaire. [45] Chez les enfants porteurs d’un RCIU
.
le dépistage du RCIU, l’amélioration est trop modérée pour que avec anomalies du doppler ombilical (> 95e percentile), l’exis-
cet examen soit rentable lorsqu’il est réalisé de façon tence d’un flux rétrograde et prédominant en diastole au niveau
systématique. de l’isthme aortique était prédictif de la survenue d’anomalies
du développement neurocomportemental évaluées entre 2 et
Doppler des artères cérébrales 4 ans – risque relatif : 2,05 (IC 95 % 1,49 – 2,83). Cependant,
la sensibilité et la valeur prédictive positive de ce test restent
Le doppler cérébral est mesuré au niveau de l’artère cérébrale faibles puisque 19 fœtus sur 39 dans le groupe sans anomalie du
moyenne, repérée à l’aide du doppler en mode couleur. En doppler de l’arche aortique présentaient également une anoma-
situation normale le flux diastolique cérébral augmente progres- lie du développement neurocomportemental. [46]
sivement et modérément, jusqu’en fin de grossesse. [33]
.
Artères pulmonaires et test d’hyperoxygénation
Utilisation du doppler de l’artère cérébrale
L’évaluation anténatale de l’hypoplasie pulmonaire est
moyenne pour déceler l’hypoxie fœtale difficile. Face à l’échec des méthodes anatomiques, l’étude de la
En de RCIU, le fœtus préserve l’irrigation du cerveau par une circulation pulmonaire fœtale a été proposée afin d’évaluer la
vasodilatation d’adaptation qui se traduit par une augmentation fonction pulmonaire anténatale. Fuke et al. ont démontré qu’un
du flux diastolique artériel cérébral. [34] L’examen doppler de rapport temps d’accélération-temps d’éjection des artères
l’artère cérébrale moyenne est utilisé en complément du doppler pulmonaires abaissé était prédictif d’une hypoplasie pulmo-
ombilical lorsque celui-ci est pathologique. Le doppler des naire. [47] De même, directement adaptée des travaux expéri-
artères cérébrales possède une valeur diagnostique élevée pour mentaux, l’étude de la réactivité pulmonaire pourrait également
la souffrance fœtale en cas de RCIU. [35] Un doppler cérébral être utile pour prédire l’hypoplasie pulmonaire. Au troisième
pathologique est prédictif de la survenue d’anomalies du trimestre, chez les fœtus normaux, une hyperoxygénation
rythme cardiaque fœtal, à court terme, en moyenne dans la maternelle (O2 à 100 % pendant 10 min) induit une augmen-
semaine suivant la découverte de l’anomalie. [36] Une mesure tation du débit sanguin artériel pulmonaire. À l’inverse, une
hebdomadaire est donc recommandée. Cependant, aucune absence de réponse à ce test pourrait être directement corrélée
étude n’a prouvé un bénéfice réel à l’utilisation clinique du au degré d’hypoplasie pulmonaire et à la survie. En effet, 92 %
doppler cérébral dans les populations à risque. Les modifications des enfants qui présentaient un test « réactif » survivaient alors
des flux au cours de la redistribution vasculaire liées au RCIU que 79 % des enfants qui avaient un test « non réactif »
sont parfaitement appréciées par l’index cérébroplacentaire décédaient en raison de l’hypoplasie pulmonaire. [48]
(index de résistance de l’artère ombilicale/index de résistance de
l’artère cérébrale) qui possède une meilleure sensibilité dans la Vélocimétrie veineuse
détection des complications périnatales que les deux index pris
séparément. [26] De même que pour le doppler ombilical, le Doppler veineux ombilical
doppler cérébral n’a pas d’intérêt comme test de dépistage en
Le flux de la veine ombilicale est normalement continu et
population générale. [36]
sans fluctuation. [49] De manière physiologique au troisième
Utilisation du doppler cérébral pour déceler trimestre, des pulsations dans la veine ombilicale peuvent
exister en cas de mouvements respiratoires fœtaux. Cependant,
l’anémie fœtale en cas de RCIU, elles peuvent être un signe majeur de mauvais
Plus récemment, le doppler cérébral a été proposé pour pronostic. Dans les formes les plus sévères, il existe une
déceler l’anémie fœtale. Plusieurs travaux ont démontré que la réduction de la résistance vasculaire par le canal veineux
vitesse du débit en fin de pic systolique de l’artère cérébrale responsable d’un effet rétrograde dans la veine ombilicale,

4 Gynécologie/Obstétrique
 Hémodynamique fœtale ¶ 5-002-A-15

S . à la prise de décision d’une éventuelle extraction, anticipant

l’apparition des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Cepen-
S
D dant, elles sont moins bien corrélées avec le risque de décès
D . périnatal que le doppler ombilical et cérébral. [54, 55] De plus, la
technique d’enregistrement est plus difficile et moins
S D reproductible.
.

a
■ Références
a [1] Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood
(1) (2) (3) flow in the human fetus. Circulation 2001;103:1662-8.
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diastole ventriculaire et l’onde a correspond à la contraction auriculaire. [3] Bellotti M, Pennati G, De Gasperi C, Battaglia FC, Ferrazzi E. Role of
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ombilicale du fœtus par effet doppler améliore les issues
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the role of pulmonary arterial flow in fetal lung growth in sheep. Pediatr
niveau du ductus venosus est le reflet du cycle cardiaque
Res 1990;27:122-7.
normal et donne un spectre avec trois ondes positives : une
[11] Rasanen J, Wood DC, Debbs RH, Cohen J, Weiner S, Huhta JC.
onde S correspondant à la systole, une onde D deuxième onde
Reactivity of the human fetal pulmonary circulation to maternal
positive en début de diastole et une onde a correspondant à la hyperoxygenation increases during the second half of pregnancy: a
contraction auriculaire (Fig. 5). L’onde a témoigne de la pression randomized study. Circulation 1998;97:257-62.
intraventriculaire droite en fin de diastole. Au niveau de la [12] Fouron JC, Zarelli M, Drblik P, Lessard M. Flow velocity profile of the
veine cave inférieure, le flux est également triphasique avec fetal aortic isthmus through normal gestation. Am J Cardiol 1994;74:
cependant une onde a négative. Dans des circonstances nor- 483-6.
moxémiques, environ 30 % du débit sanguin de la veine [13] Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J. Retrograde net blood flow in the
ombilicale passe par le canal veineux. [4] En cas d’hypoxémie, la aortic isthmus in relation to human fetal arterial and venous circula-
proportion du débit sanguin de la veine ombilicale passant par tions. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:147-52.
le canal veineux augmente soit par augmentation de la pression [14] Teitel DF, Iwamoto HS, Rudolph AM. Effects of birth-related events on
veineuse centrale, soit en raison de la vasodilatation secondaire central blood flow patterns. Pediatr Res 1987;22:557-66.
à la redistribution vasculaire. [49, 52] Ce mécanisme d’adaptation [15] Thornburg KL, Morton MJ. Filling and arterial pressures as
pourrait ainsi permettre, en cas d’insuffisance placentaire determinants of RV stroke volume in the sheep fetus. Am J Physiol
chronique, de maintenir le flux sanguin hépatique et de 1983;244:H656-H663.
conserver les fonctions du foie, prioritaires au cours du déve- [16] Johnson P, Maxwell DJ, Tynan MJ, Allan LD. Intracardiac pressures in
loppement fœtal. À ce stade, il n’existe pas de modifications du the human fetus. Heart 2000;84:59-63.
spectre doppler du ductus venosus. Lorsque les mécanismes [17] Boito S, Struijk PC, Ursem NT, Stijnen T, Wladimiroff JW. Umbilical
d’adaptation sont dépassés, des anomalies doppler apparaissent venous volume flow in the normally developing and growth-restricted
au niveau du spectre du ductus venosus. Dans un premier human fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:344-9.
temps, une augmentation de la contraction auriculaire reflétant [18] Rudolph AM. Distribution and regulation of blood flow in the fetal and
une augmentation de la pression en fin de diastole (soit par neonatal lamb. Circ Res 1985;57:811-21.
augmentation de la précharge, soit par effet adrénergique) se [19] Adamson SL. Arterial pressure, vascular input impedance, and
resistance as determinants of pulsatile blood flow in the umbilical
traduit par une réduction de l’onde a (Fig. 5). Au stade « préter-
artery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84:119-25.
minal », en cas d’hypoxie et d’acidose du myocarde, il existe
[20] Hanson MA. Do we now understand the control of the fetal circulation?
une dichotomie des ondes S et D et une inversion de l’onde a
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;75:55-61.
(Fig. 5). [2] Ces données expliquent que le doppler du ductus [21] Fisher DJ, Heymann MA, Rudolph AM. Fetal myocardial oxygen and
venosus soit de plus en plus utilisé dans l’évaluation des fœtus carbohydrate metabolism in sustained hypoxemia in utero. Am
porteurs d’un RCIU. Rizzo et al., sur une série de fœtus porteurs J Physiol 1982;243:H959-H963.
d’un RCIU d’origine vasculaire avec signes de redistribution [22] Baschat AA, Gembruch U, Gortner L, Reiss I, Weiner CP, Harman CR.
vasculaire, montrent que l’utilisation du doppler du ductus Coronary artery blood flow visualization signifies hemodynamic
.
venosus est le meilleur paramètre corrélé à l’hypoxie alors que deterioration in growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol
le doppler de la veine cave inférieure est plutôt corrélé à 2000;16:425-31.
l’acidose. [53] En pratique, ces paramètres sont encore en cours [23] Wladimiroff JW, Wijngaard JA, Degani S, Noordam MJ, van Eyck J,
.
d’évaluation et la place du doppler du ductus venosus dans la Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity
prise en charge des RCIU est encore discutée. Il semble que les waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet
anomalies de la vélocimétrie veineuse puissent être plus utiles Gynecol 1987;69:705-9.

Gynécologie/Obstétrique 5
5-002-A-15 ¶ Hémodynamique fœtale

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P. Deruelle.
L. Storme (lstorme@chru-lille.fr).
Département de périnatologie, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Deruelle P., Storme L. Hémodynamique fœtale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique,
5-002-A-15, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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