Diabete 99 Rap

SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE
DE TYPE 2 A L’EXCLUSION
DU SUIVI DES COMPLICATIONS
JANVIER 1999
Service des Recommandations et Références Professionnelles

Dans la même collection :
Éléments d’évaluation pour le choix et l’emploi des différentes classes de produits de contrastes iodés hydrosolubles
lors des examens tomodensitométriques et urographiques - juin 1994
Recommandations en cas d’inefficacité des transfusions de plaquettes au cours des thrombopénies d’origine centrale -
janvier 1995
Évaluation et état des connaissances concernant l’incontinence urinaire de l’adulte - janvier 1995
Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect d’hémorragie - septembre 1996
Indications de l’épuration extra-rénale dans l’insuffisance rénale chronique terminale - septembre 1996
Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues - décembre 1996
Indications, contre-indications et conditions d’utilisation des transfusions de produits sanguins labiles - avril 1997
Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide – mars 1999
Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus – mars 1999
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Ce document a été réalisé en Janvier 1999 ; il peut être obtenu auprès de :
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)

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Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications
ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

-3-
AVANT-PROPOS
La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le

développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de
prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades. Dès lors, il est très
difficile pour le clinicien d’assimiler toutes les informations découlant de la littérature
scientifique, d’en faire la synthèse et de l’incorporer dans sa pratique quotidienne.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), qui a succédé à

l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM), a notamment
pour mission de promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des techniques et des
stratégies de prise en charge des malades, en particulier en élaborant des recommandations
professionnelles. À ce titre, elle contribue à mieux faire comprendre les mécanismes qui relient
évaluation, amélioration de la qualité des soins et régularisation du système de santé.
Les Recommandations Professionnelles sont définies comme « des propositions développées

méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés
dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif principal est de fournir aux praticiens
une synthèse du niveau de preuve scientifique des données actuelles de la science et de
l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en
définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou
controversé.
Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par un
groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie explicite, publiée
par l’ANAES dans son document intitulé : « Les Recommandations pour la Pratique Clinique –
Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1997 ».
Le développement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent

contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des
ressources. Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES souhaite, par cette démarche,
répondre aux préoccupations de tout acteur de santé soucieux de fonder ses décisions cliniques
sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible.
Professeur Yves MATILLON

Directeur général de l’ANAES

-4-
Ces recommandations ont été réalisées à la demande du Secrétariat d’État à la Santé, du

ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés.
La méthode utilisée a été celle décrite dans le guide d’élaboration des « Recommandations pour
la Pratique Clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1997 » publié par
l’ANDEM.
L’ensemble du travail a été coordonné par Madame le Docteur Sabine LAVERSIN sous la
responsabilité de Monsieur le Professeur Alain DUROCHER.
La recherche documentaire a été effectuée par Madame Emmanuelle BLONDET,

documentaliste, avec l’aide de Mademoiselle Sylvie LASCOLS sous la direction de Madame
Hélène CORDIER, Responsable du Service Documentation de l’ANAES.
Le secrétariat a été réalisé par Mademoiselle Djamila SARRAZIN.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier les membres du

groupe de travail, les membres du groupe de lecture et les membres du Conseil Scientifique
dont les noms suivent.

-5-
GROUPE DE TRAVAIL
Pr Bernard CHARBONNEL, endocrinologue, président, Nantes

Dr Isabelle APTEL, médecin de santé publique, chargée de projet, Toulouse
Pr Philippe AMOUYEL, épidémiologiste, Lille
Pr Jean-Raymond ATTALI, endocrinologue, Bondy
Dr Sylvie AULANIER, généraliste, Le Havre
Dr Norbert BALARAC, endocrinologue, Saint-Laurent-du-Var
Dr Jean-Victor BUKOWSKI, gériatre, Roubaix
Dr Beryl CATHELINEAU, ophtalmologiste, Paris
Dr Thomas DE BROUCKER, neurologue, Saint-Denis
Dr Catherine DENIS, Agence du médicament, Saint-Denis
Dr Janine MAUSSET, endocrinologue, Limoges
Dr Jean-Jacques ORMIÈRES, généraliste, Saint-Orens-de-Gameville
Pr Philippe PASSA, endocrinologue, Paris
Mr Alain PAULHAN, biologiste, Grenoble
Dr Françoise POUSSET, cardiologue, Paris
Pr Claire POUTEIL-NOBLE, néphrologue, Pierre-Bénite
Dr Sabine LAVERSIN, représentant ANAES, Paris
GROUPE DE LECTURE
Dr Pierre ANOUCHIAN, généraliste, Pont-de-Cheruy

Dr Jean-Pierre AQUINO, gériatre / interniste, Versailles
Dr Jean-Pierre AUBERT, généraliste, Paris
Dr Henri BAUFINE-DUCROCQ, biologiste, Corbeil-Essonnes
Dr Marie-Hélène BERNARD, endocrinologue, Lyon
Dr Agnès BONNET, ophtalmologiste, Antibes
Dr Éric CHABASSOL, neurologue, Paris
Dr Anne CIRIONI, biologiste, Nogent-le-Rotrou

-6-
Dr Claude COLAS, endocrinologue, Paris

Pr Daniel CORDONNIER, néphrologue, Grenoble
Pr Gabriel COSCAS, ophtalmologiste, Créteil
Dr Denis CUVELIER, néphrologue / interniste, Rouvroy
Dr François DANY, cardiologue, Limoges
Dr Gérard DERRIEN, endocrinologue, Arras
Dr Bertrand DESROUSSEAUX, biologiste, Saint-Martin-D’hères
Dr Jean-Marc DUEYMES, néphrologue, Brest
Dr Jean-Pierre DUPASQUIER, généraliste, Lyon
Dr Luc DUSSART, généraliste, La Longueville
Dr Catherine GERNEZ-LESTRADET, endocrinologue, Dole
Dr Michel GERSON, endocrinologue, Le Havre
Pr André GRIMALDI, endocrinologue, Paris
Dr Marthe GROS, généraliste, Monteux
Pr Claude GUEROT, cardiologue, Paris
Dr Claudine GUYOT-ARGENTON, ophtalmologiste, Paris
Pr Serge HALIMI, endocrinologue, Grenoble
Dr Olivier KOURILSKY, néphrologue, Évry
Dr Dominique LANÉELLE, biologiste, Niort
Dr Jean LAUDET, gériatre, Paris
Dr Stéphane LELONG, généraliste, Auzeville-Tolosane
Dr Michel MALINSKY, endocrinologue, Thionville
Dr Christian MEFFRE, généraliste, Carpentras
Pr Philippe MOULIN, endocrinologue, Lyon
Dr Émile OLAYA, généraliste, Annonay
Dr Pierre RAZONGLES, généraliste, Toulouse
Dr Olivier RENARD, ophtalmologiste, Argentan
Pr Gérard SAID, neurologue, Le Kremlin-Bicêtre
Pr Philippe VAGUE, endocrinologue, Marseille
MEMBRES DU CONSEIL SCIENTIFIQUE DE L’ANAES

-7-
Dr Joël COGNEAU, conseil scientifique ANAES, Chambray-Lès-Tours

Mme Michèle GARABEDIAN, conseil scientifique ANAES, Paris

-8-

-9-
SOMMAIRE
MÉTHODE GÉNÉRALE ......................................................................................................................................................... 12
STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE............................................................................................................... 14
TEXTE DES RECOMMANDATIONS ....................................................................................................................................... 27
ARGUMENTAIRE ................................................................................................................................................................. 29
I. QUI EST DIABETIQUE DE TYPE 2 ?........................................................................................................................... 33

I.1. CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE DES DIABETES SUCRES ........................................................................................... 33
I.2. CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE SUCRE ...................................................................................................... 35
II. QUELS SONT LES OBJECTIFS GENERAUX DU SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 ?
IMPORTANCE DE L’EDUCATION DU PATIENT .......................................................................................................... 37
III. QUELS SONT LES OBJECTIFS GLYCEMIQUES A PROPOSER ET QUEL EST LE SUIVI A RECOMMANDER
POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS ?......................................................................................................................... 40
III.1. ARGUMENTS POUR APPLIQUER AU DIABETE DE TYPE 2 LES LEÇONS DU DCCT (BON CONTROLE
GLYCEMIQUE) VIS-A-VIS DU RISQUE DE COMPLICATIONS MICROVASCULAIRES ...................................................... 43
III.2. INCERTITUDES CONCERNANT L’EFFICACITE D’UN BON CONTROLE GLYCEMIQUE DU DIABETE DE TYPE
2 VIS-A-VIS DU RISQUE DES COMPLICATIONS MACROVASCULAIRES ....................................................................... 45
III.3. RISQUES D’UN CONTROLE GLYCEMIQUE STRICT ..................................................................................................... 49
III.4. OBJECTIFS ET SUIVI DU CONTROLE GLYCEMIQUE DU DIABETE DE TYPE 2 NON COMPLIQUE .................................... 49
III.4.1. Hémoglobines glyquées ............................................................................................................................. 50

III.4.2. Mesure de la glycémie ............................................................................................................................... 55
III.4.3. Autres méthodes d’évaluation du contrôle glycémique ............................................................................. 60
IV. QUELS SONT LES OBJECTIFS A PROPOSER VIS-A-VIS DES AUTRES FACTEURS DE RISQUE
VASCULAIRE ET QUEL EST LE SUIVI A RECOMMANDER POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS ? ................................ 61
IV.1. ARRET DU TABAGISME ........................................................................................................................................... 67
IV.2. DEPISTAGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE ........................................................................................................ 67
IV.3. DEPISTAGE DES ANOMALIES LIPIDIQUES ................................................................................................................ 72
IV.3.1. POURQUOI MESURER ?................................................................................................................................. 72

IV.3.2. QUEL BILAN LIPIDIQUE EFFECTUER ET A QUEL RYTHME ?.............................................................................. 75
IV.3.3. DEFINITION D’UNE ANOMALIE LIPIDIQUE JUSTIFIANT UNE INTERVENTION THERAPEUTIQUE CHEZ LE
DIABETIQUE DE TYPE 2 ................................................................................................................................. 76
V. QUEL EST LE SUIVI A RECOMMANDER POUR DEPISTER LES COMPLICATIONS DU DIABETE DE TYPE 2
ET EN PREVENIR LA SURVENUE ? ............................................................................................................................ 79
V.1. COMPLICATIONS OCULAIRES .................................................................................................................................. 79

- 10 -
V.1.1. Pourquoi et quand dépister les complications oculaires du diabète ? ...................................................... 79

V.1.2. Comment prévenir les complications oculaires du diabète ? .................................................................... 81
V.1.3. Examens à pratiquer pour le dépistage précoce de la rétinopathie diabétique......................................... 82
V.2. DEPISTAGE ET PREVENTION DES COMPLICATIONS RENALES ................................................................................... 84
V.2.1. ATTEINTE RENALE CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2 : LES PRINCIPALES DONNEES DE LA LITTERATURE.............. 85
V.2.2. QUELS EXAMENS PRATIQUER POUR DEPISTER UNE ATTEINTE RENALE CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2 ?.......... 90
V.3. DEPISTAGE ET PREVENTION DE LA NEUROPATHIE DIABETIQUE PERIPHERIQUE ....................................................... 94
V.3.1. CARACTERISTIQUES ESSENTIELLES DE LA NEUROPATHIE PERIPHERIQUE ......................................................... 95

V.3.2. ÉPIDEMIOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE ..................................................................................................... 95
V.3.3. MOYENS D’EVALUATION ............................................................................................................................... 97
V.4. PREVENTION DE LA PLAIE DU PIED ......................................................................................................................... 98
V.4.1. ÉPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................... 99

V.4.2. DEPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE ET MESURES DE PREVENTION ................................................................ 100
V.5. DEPISTAGE DE LA NEUROPATHIE AUTONOME ....................................................................................................... 104

V.6. DEPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES ..................................................................................... 107
V.7. AUTRES COMPLICATIONS ..................................................................................................................................... 110
VI. Y A-T-IL DES PARTICULARITES DU SUIVI DU DIABETIQUE AGE ? ......................................................................... 110
VII. QUEL EST LE RYTHME DES CONSULTATIONS A RECOMMANDER POUR LE SUIVI DU DIABETIQUE DE
TYPE 2 NON COMPLIQUE ?..................................................................................................................................... 112
PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES ................................................................................................................................ 116
ANNEXE 1 PATIENTS ET METHODES DE L’ETUDE UKPDS.............................................................................................. 118
ANNEXE 2 L’EQUATION DE FRAMINGHAM ................................................................................................................ 121
ANNEXE 3.......................................................................................................................................................................... 122
ANNEXE 4.......................................................................................................................................................................... 124
BIBLIOGRAPHIE SELECTIVE ............................................................................................................................................. 125
BIBLIOGRAPHIE COMPLEMENTAIRE ................................................................................................................................ 137

- 11 -
METHODE GENERALE
Ces recommandations et références médicales ont été élaborées par un groupe de travail, au
terme d’une analyse de la littérature scientifique et de l’avis des professionnels. Le texte a été
soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Les sociétés scientifiques ont été consultées
pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet et pour proposer des personnes
susceptibles de participer aux groupes.
Pour chaque thème, l’ANAES a constitué un groupe de travail regroupant dix à quinze
personnes de diverses compétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et non-
spécialistes en CHU ou CHG, spécialistes ou généralistes libéraux) et la répartition
géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président (qui a
dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de projet (qui a
collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le
discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l’ANAES a assisté chaque groupe, s’est
assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du
chargé de projet.
Une recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de
données : MEDLINE, EMBASE, HealthSTAR, COCHRANE et PASCAL. Elle a identifié
d'une part les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus (sur
dix ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses, analyses de
décision (sur cinq ans en langue française ou anglaise). Elle a été généralement complétée par
une recherche d’essais cliniques en langue française ou anglaise, sur un ou plusieurs aspects du
thème demandé. Si nécessaire, d’autres banques de données ont pu être interrogées. La
littérature grise (c’est-à-dire les productions non indexées dans les catalogues officiels d’édition
ou dans les circuits conventionnels de diffusion de l’information) a été systématiquement
recherchée (par contacts directs auprès de sociétés savantes, par Internet ou tout autre moyen).
Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle.
D’une part, les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont pu transmettre leurs

- 12 -
articles. D’autre part, les sommaires de revues générales et de revues du thème concerné ont été
dépouillés pendant la période de novembre 1997 à avril 1998. De plus, les listes de références
citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Par ailleurs, les décrets, arrêtés et
circulaires du ministère de la Santé pouvant avoir un rapport avec le sujet ont été consultés.
Des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve
scientifique de ces documents ont été utilisées. Les documents ont été classés selon les grilles
en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a
proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Ces recommandations ont été fondées
soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l’absence de preuve, sur un accord
professionnel. Des propositions d’actions futures ont été formulées.
Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs

d’activités, comprenait vingt-cinq à quarante personnes externes au groupe de travail. Les
experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont donné un avis. Ces experts ont
apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte de recommandations et références.
Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Ce groupe de
travail a pu modifier son texte et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de
travail a été présenté avec une bibliographie dite « sélective » constituée des articles cités dans
le texte pour argumenter les énoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans
une bibliographie dite « complémentaire ».
L’ensemble des textes de recommandations et références a ensuite été soumis à l’avis du

conseil scientifique de l’ANAES.

- 13 -
STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Recherche automatisée :
La recherche documentaire a été réalisée sur la période 1987 à fin avril 1998.
La recherche documentaire a porté sur la recherche de recommandations pour la pratique
clinique, de conférences de consensus, d’article de décision médicale et de revues de la
littérature et méta-analyses, à partir des mots clés suivants :
Non insulin dependent diabetes mellitus ou

Diabetes mellitus, non-insulin-dependent.
Des recherches complémentaires portant sur la période 1993-1998 ont été effectuées sur :
➥ Les complications
les mots clés initiaux ont été associés à :

Diabetic angiopathies ou
Diabetic angiopathy ou
Diabetic microangiopathies ou
Diabetic microangiopathy ou
Cardiovascular disease, ou
Diabetic retinopathy ou
Diabetic retinopathies ou
Diabetic nephropathies ou
Diabetic neuropathies ou
Coronary disease ?
➥ Les examens dans le suivi du patient diabétique

Blood glucose self-monitoring ou
Blood glucose monitoring ou
Blood glucose ou
Glucose blood level ou

- 14 -
Hemoglobin A, glycosylated ou
Glycosylated hemoglobin ou
Lipoproteins, HDL cholesterol ou
High density lipoprotein cholesterol ou
Lipoprotein, LDL cholesterol ou
Low density lipoprotein cholesterol ou
Cholesterol blood level ou
Lipoprotein A ou
Fundus oculi ou
Ophthalmoscopy ou
Fluorescence angiography ou
Fluorescein angiography ou
Microalbuminuria ou
Proteinuria ou
Creatinine ou
Creatinine blood level ou
Electromyography ou
Neural conduction ou
Nerve conduction ou
Thallium radioisotopes ou
Thallium 201 ou
Scintigraphy ou
Scintiscanning ou
Ultrasonography, doppler ou
Echography, ou
Electrocardiography.
➥ L’insuffisance rénale chez le patient diabétique de type 2

Kidney failure ou
Renal failure
associés à :
Microalbuminuria ou
Albuminuria.

- 15 -
➥ La sténose de l’artère rénale chez le patient diabétique (type 1 et 2)
le mot clé :
Diabetes mellitus
a été associé à :
Renal artery obstruction ou
Kidney artery stenosis.
➥ L’ischémie myocardique silencieuse et ECG d’effort
les mots clés :

Myocardial ischemia ou
Heart muscle ischemia
ont été associés à :
Electrocardiography ou
Electrocardiogram
associés à :
Exercise test.
➥ Le glaucome et la cataracte chez le patient diabétique de type 2

Glaucoma ou
Cataract.
➥ L’exercice et le régime alimentaire chez le patient diabétique de type 2

Diet ou
Exercise.
Une recherche de la littérature française a été réalisée spécifiquement sur la banque de données
PASCAL depuis 1992.

- 16 -
1 134 références ont été obtenues sur MEDLINE, 430 sur EMBASE, 29 sur HealthSTAR ET
142 sur PASCAL.
Recherche manuelle :
Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1997 à fin avril 1998.
Revues générales :
Annals of Internal Medicine ;
Archives of Internal Medicine ;
British Medical Journal ;
Canadian Medical Association Journal ;
Concours Médical ;
JAMA ;
Lancet ;
New England Journal of Medicine ;
Presse Médicale ;
Revue de Médecine Interne ;
Revue du Praticien MG.
Revues spécialisées :
Diabetes Care ;
Diabetologia ;
Diabetes ;
Diabète et Métabolisme.
419 articles ont été sélectionnés dont 131 références utilisées pour l’élaboration des
recommandations.

- 17 -
TEXTE DES RECOMMANDATIONS
Ces recommandations concernent le « Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion

du suivi des complications ». Sont exclus du cadre de ces recommandations :
• le dépistage du diabète ;
• les modalités thérapeutiques du diabète et des facteurs de risque vasculaire qui
lui sont souvent associés ;
• le suivi et le traitement des différentes complications ;
• la grossesse chez la diabétique et les mesures particulières à proposer chez la
femme diabétique souhaitant un enfant ;
• le diabète gestationnel ;
• la contraception ou le traitement hormonal substitutif de la ménopause chez la
femme diabétique ;
• l’intolérance au glucose.
DIAGNOSTIC
• Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne)
≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) vérifiée à 2 reprises (grade B). Ce critère de diagnostic n’est
pas un seuil d’intervention pharmacologique ;
• il n’est pas recommandé de doser l’hémoglobine glyquée ni de réaliser une
hyperglycémie par voie orale pour poser le diagnostic de diabète sucré (accord
professionnel) ;
• les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de
probabilité : âge supérieur à 40 ans, index de masse corporelle supérieur à 27
(kg/m2), absence de cétonurie (ou faible), antécédents familiaux de diabète de
type 2 (accord professionnel) ;
• la découverte d’une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne
modifie pas les règles de suivi vis-à-vis du dépistage et de la prévention des autres
complications. Elle les renforce (accord professionnel) dans la mesure où la

- 18 -
présence d’une complication majore le risque de survenue des autres

complications de la maladie.
ÉDUCATION DU PATIENT
• L’éducation occupe une place importante dans la prise en charge et le suivi du
diabétique de type 2 (grade B) ;
• les consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation : donner des
informations sur ce qu’est le diabète, ses complications et son traitement ; assurer
une formation à l’autogestion de la maladie et du traitement, en particulier dans
les domaines de la diététique et de l’activité physique, de manière que le patient
puisse acquérir une réelle autonomie (accord professionnel) ;
• lors des consultations de suivi, il convient d’évaluer les acquis du patient en
matière d’éducation, de comportements, d’observance du traitement hygiéno-
diététique (régime alimentaire, exercice physique, arrêt du tabac) (accord
professionnel).
SUIVI GLYCÉMIQUE
• Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour retarder,
voire prévenir, la survenue et/ou ralentir la progression des complications dites
microvasculaires (grade A) ;
• un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir
la survenue des complications cardio-vasculaires (grade B) ;
• le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de
l’HbA1c effectué tous les 3 à 4 mois ;
• pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même
laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu
du laboratoire doit spécifier la technique utilisée, si cette technique a été certifiée
par les sociétés internationales de standardisation, l’intervalle des valeurs
normales et les coefficients de variation intra et interlaboratoire. La technique
utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 – 6 %) et les
coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 % ;

- 19 -
• les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d’HbA1c. Ils doivent être

individualisés en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et du contexte
psychosocial. Les critères suivants doivent être pris comme référence :
– l’objectif optimal à atteindre est une valeur d’HbA1c ≤ 6,5 %,
– lorsque l’HbA1c est ≤ 6,5 %, il n’y a pas lieu de modifier le traitement (sauf
effets secondaires, par exemple un risque d’accident hypoglycémique sous
sulfamides ou insulinothérapie),
– lorsque l’HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une
modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l’appréciation
par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de
traitement envisagé,
– lorsque la valeur de l’HbA1c est > 8 % sur deux contrôles successifs, une
modification du traitement est recommandée (accord professionnel) ;
• l’autosurveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le
suivi du diabète de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux car
son intérêt dans cette indication n’est pas actuellement démontré (grade B) ;
• l’autosurveillance glycémique est cependant utile, a priori à titre temporaire,
pour les 3 indications suivantes (accord professionnel) :
– sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique
régulier. Elle constitue souvent un outil précieux d’éducation,
– déterminer la posologie d’un sulfamide en début ou lors d’un changement de
traitement oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies
asymptomatiques),
– en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’une médication
diabétogène ;
• une autosurveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de
type 2 traité par l’insuline (grade B) ;
• la mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indispensable pour le suivi du
diabète de type 2 ;

- 20 -
• la mesure de la glycémie au laboratoire garde un intérêt dans les cas particuliers

suivants (accord professionnel) :
– pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient
qui pratique l’autosurveillance glycémique,
– en cas de changement de traitement, en particulier prescription de sulfamides,
ou encore affection intercurrente ou prescription d’une médication
diabétogène, chez un patient qui ne pratique pas l’autosurveillance
glycémique. Il est alors utile d’avoir des résultats glycémiques sans attendre
3 mois la valeur de l’HbA1c,
– lorsque les techniques disponibles du dosage de l’hémoglobine glyquée ne
répondent pas aux exigences de qualité définies plus haut. Il est sans doute
alors préférable de disposer d’une mesure fiable de la glycémie ;
• les mesures de la glycosurie et de la fructosamine ne sont pas recommandées pour
le suivi du diabétique de type 2 (accord professionnel).
SUIVI DES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE
• Le suivi du diabète de type 2 comporte le suivi et la prise en charge des facteurs
classiques de risque vasculaire souvent associés au diabète sucré (tabagisme,
hypertension artérielle, anomalies lipidiques) (grade A) ;
• un risque cardio-vasculaire global, calculé à partir des équations de Framingham
et/ou Laurier, égal ou supérieur à 2 % par an justifie une intervention
thérapeutique (accord professionnel). Un chiffre inférieur n’exclut pas de traiter
les facteurs de risque qui dépassent les seuils définis dans ces recommandations ;
• toutes les mesures visant à aider l’arrêt d’un tabagisme doivent impérativement
être mises en œuvre ;
• la pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation ;
• la définition de l’hypertension artérielle est la même que chez le non-diabétique :
pression artérielle systolique (PAS) habituellement ≥ 140 mmHg et/ou pression
artérielle diastolique (PAD) habituellement ≥ 90 mmHg (accord professionnel) ;
• un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le diabétique de
type 2. Il comporte la mesure du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des

- 21 -
triglycérides, la mesure ou le calcul (si triglycérides < 4,5 g/l) du LDL-

cholestérol ;
• au terme de 6 mois d’une diététique appropriée et après obtention du meilleur
contrôle glycémique possible, la valeur du LDL-cholestérol sert de référence pour
instaurer un traitement médicamenteux hypolipidémiant.
Définition des anomalies du LDL-cholestérol justifiant une intervention médicamenteuse chez le

diabétique de type 2 non compliqué (prévention secondaire exclue).
Catégories de patients ayant une élévation du LDL- Valeur d’instauration du traitement
cholestérol médicamenteux en g/l (mmol/l)
Prévention primaire des diabétiques de type 2 sans autre ≥ 1,90 (4,9)
facteur de risque
Prévention primaire des diabétiques de type 2 ayant un ≥ 1,60 (4,1)

autre facteur de risque
Prévention primaire des diabétiques de type 2 ayant au ≥ 1,30 (3,4)

moins deux autres facteurs de risque
1. Après mise en œuvre des mesures diététiques et/ou des mesures médicamenteuses visant à améliorer le
contrôle glycémique.
2. Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets ayant une élévation du LDL-
cholestérol
• âge : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause précoce sans
œstrogénothérapie substitutive
• antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde ou mort subite avant
l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez
la mère ou chez un parent féminin du premier degré) ; ou d’artériopathie quel que soit le siège.
• tabagisme en cours
• hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg ou traitement antihypertenseur en
cours)
• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l)
• taux des triglycérides > 2 g/l
• présence d’une microalbuminurie.
3. Facteur protecteur
• HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,6 mmol/l) ; soustraire alors « un risque » au score de
niveau de risque.
Valeurs du LDL-cholestérol calculées (si triglycérides < 4,5 g/l) ou mieux directement mesurées.
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS OCULAIRES

• Un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès
le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué ;

- 22 -
• le bilan ophtalmologique annuel comprend la mesure de l’acuité visuelle après

correction optique, la mesure de la pression intraoculaire, l’examen du cristallin
et un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire réalisé au biomicroscope ;
• l’angiographie en fluorescence n’est pas un examen de dépistage et n’a pas
d’indication dans le suivi du diabète de type 2 tant que l’examen
biomicroscopique du fond d’œil ne montre pas de complications.
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS RÉNALES
• L’insuffisance rénale est une complication grave du diabète de type 2 : il s’agit le
plus souvent d’une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire) mais il peut
aussi s’agir d’une néphropathie d’un autre type ou d’une pathologie
rénovasculaire. Le suivi du diabétique de type 2 aura donc comme objectif le
dépistage et la prévention d’une atteinte rénale chez le diabétique ;
• un bon contrôle glycémique et tensionnel prévient le risque de survenue d’une
néphropathie diabétique (grade B) ;
• il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. Il est recommandé
de calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine par la
formule de Cockcroft :
C (ml/min) = 140 - âge (année) x poids (kg) x K
créatininémie (µmol/l)
K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme.
Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour
l’obtenir en µmol/l ;
• des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la clairance de
la créatinine endogène, doivent être envisagées impérativement dans les cas
suivants (accord professionnel) : présence d’une albuminurie, d’une hématurie ou
d’une infection urinaire ; créatininémie > 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme et
> 135 µmol/l (15,2 mg/l) chez l’homme ; clairance calculée (Cockcroft)
≤ 60 ml/min ;
• la présence d’une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un
marqueur de gravité générale (notamment vis-à-vis du risque cardio-vasculaire)
de la maladie, plus qu’un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à

- 23 -
renforcer la prise en charge dans tous les domaines. La présence d’une micro-
albuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer une
protéinurie mais n’est pas un facteur prédictif direct validé du risque de
développer une insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2 ;
• il convient de pratiquer une fois par an chez le diabétique de type 2 la recherche
d’une protéinurie par la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de
rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des
explorations spécifiques et qui peuvent fausser l’interprétation de l’albuminurie ;
• il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la
bandelette urinaire standard est négatif. Cette mesure de la microalbuminurie
peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimé en rapport de
concentration albumine/créatinine) ou sur les urines de la nuit et/ou des 24 h. Le
résultat sera considéré comme pathologique s’il est confirmé à deux reprises (un
dépistage, deux confirmations) ;
• une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées
sur les urines des 24 h ;
• un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n’est pas
recommandé.
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PRÉVENTION DE LA
PLAIE DU PIED
• Il convient de procéder une fois par an à un examen neurologique à la recherche
de signes de neuropathie périphérique symptomatique. Recherche par
l’interrogatoire de paresthésies et/ou de douleurs ;
• les explorations neurophysiologiques ne sont pas recommandées dans le cadre du
suivi du diabète de type 2 non compliqué ;
• il convient de procéder une fois par an à un examen clinique méthodique du pied
pour dépister les sujets à risque de développer une lésion :
– recherche d’une neuropathie sensitive par l’évaluation de la sensibilité tactile
de la plante et du dos du pied, si possible en utilisant la méthode standardisée
du monofilament Nylon,

- 24 -
– recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques,

– recherche de déformations du pied et/ou de cals ;
• il convient, à chaque consultation, chez les patients à risque, d’enlever chaussures
et chaussettes pour inspecter le pied et rechercher petite lésion, troubles
trophiques, fissure, érythème, mycose… ;
• il convient, au minimum une fois par an, de rappeler les règles d’éducation du
patient à risque concernant l’hygiène du pied : choix de chaussures adaptées,
inspection et lavage réguliers du pied, signaler aussitôt toute lésion suspecte,
éviter les traumatismes… ;
• il convient, une fois par an, de rechercher par l’interrogatoire les principaux
symptômes évocateurs d’une éventuelle neuropathie autonome à expression
clinique : hypotension artérielle orthostatique, troubles digestifs, anomalies de la
vidange vésicale, impuissance... (accord professionnel) ;
• la recherche d’une neuropathie autonome par des examens complémentaires
n’est pas recommandée en l’absence de signes cliniques d’appel (accord
professionnel).
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES
• Il convient une fois par an de procéder à l’examen clinique suivant dans le
domaine cardio-vasculaire :
– interrogatoire à la recherche de signes typiques ou atypiques évocateurs
d’angor et/ou de claudication intermittente et/ou d’accident vasculaire
cérébral ischémique transitoire,
– palpation des pouls pédieux et tibial postérieur,
– auscultation à la recherche de souffles carotidiens, fémoraux ou abdominaux ;
• il convient une fois par an de pratiquer un ECG de repos ;
• des explorations complémentaires (ECG d’effort et/ou scintigraphie
myocardique) seront proposées en cas de signes cliniques typiques ou atypiques
d’angor ou en cas d’anomalies sur l’ECG de repos. Ces explorations ne sont pas
recommandées, sauf cas particulier, chez le patient asymptomatique dont l’ECG
de repos est normal (accord professionnel) ;

- 25 -
• des explorations complémentaires des gros vaisseaux, à commencer par

l’exploration écho-doppler, ne sont pas recommandées à titre systématique mais
seront proposées en cas d’anomalies à l’examen clinique.
DIVERS
• L’examen annuel du diabétique de type 2 doit comporter la recherche clinique
d’une éventuelle infection cutanée ou génito-urinaire, de même qu’un examen de
la bouche et des dents (accord professionnel) ;
• il convient chez le sujet âgé (en moyenne âge > 70 ans, définition à moduler par
les comorbidités) d’être vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie liée au
traitement et vis-à-vis du risque d’insuffisance rénale. Les polymédications
doivent être réduites au mieux (accord professionnel) ;
• si le diabète du sujet âgé est connu et bien équilibré depuis plusieurs années, il n’y
a pas lieu de modifier les objectifs ni le traitement. Si le diabète est diagnostiqué
chez un patient âgé, un objectif de HbA1c comprise entre 6,5 et 8,5 % peut servir
de référence mais il est essentiel d’individualiser cet objectif en fonction du
contexte médical et social (accord professionnel) ;
• chez le diabétique âgé, la survenue d’une somnolence, d’une déshydratation,
d’une altération de l’état général doit faire aussitôt mesurer la glycémie (accord
professionnel).

- 26 -
RYTHME DES CONSULTATIONS

• Pour un diabétique de type 2 non compliqué dont l’équilibre est stable, le rythme
de suivi recommandé est représenté sur le tableau suivant :
Tous les 3-4 mois* Une fois par an

Interrogatoire
• Éducation (autonomie, règles hygiéno- • Éducation (autonomie, règles hygiéno-diététiques…)
diététiques…) • Observance du traitement
• Observance du traitement • Autosurveillance glycémique (si prescrite)
• Autosurveillance glycémique • Problèmes psychosociaux
(si prescrite) • Tabagisme ?
• Problèmes psychosociaux • Évaluation complémentaire de la prise en charge de sa maladie
par le patient :
« Savez-vous quels sont les résultats du dépistage des
complications ? », « Quand devez-vous être dépisté de
nouveau ? »
• Symptômes de complications cardio-vasculaires ou
neurologiques
• Pour les femmes en âge de procréer : contraception ou désir
d’enfant ?
Examen clinique
Examen clinique complet et en particulier :
• Poids • Examen des pieds : état cutané, neuropathie sensitive

• Tension artérielle (monofilament Nylon ± diapason)
• Examen des pieds • Réflexes ostéotendineux
• Palpation des pouls
• Recherche de souffles abdominaux, fémoraux, et carotidiens
• Recherche d’une hypotension orthostatique
• Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau
Examens paracliniques
• HbA1c • Examen par un ophtalmologiste
• ECG de repos
• Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL, triglycérides et cholestérol
total
• Créatininémie et calcul de la clairance par la formule de
Cockcroft
• Protéinurie et hématurie, recherche d’infection par bandelettes
urinaires
• Si pas de protéinurie, recherche de microalbuminurie
Lors de la première visite d'un patient diabétique :
- pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement actuel et résultats des bilans
précédents ;
- diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète secondaire ;
- pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédent familiaux coronariens, d'hypertension
artérielle et de dyslipidémie, habitudes alimentaires et activité physique, statut socio-économique ;
- diagnostic éducatif : « Que sait-il ? Quelles sont ses possibilités ? »
* pour un patient équilibré

- 27 -

- 28 -
ARGUMENTAIRE
PREAMBULE
Le thème s’intitule « Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des
complications ». Les domaines suivants n’ont pas été abordés : le dépistage du diabète, les
modalités thérapeutiques du diabète et des facteurs de risque vasculaire qui lui sont souvent
associés, le suivi et le traitement des différentes complications, la grossesse chez la diabétique
et les mesures particulières à proposer chez la femme diabétique souhaitant un enfant, le
diabète gestationnel, la contraception ou le traitement hormonal substitutif de la ménopause
chez la femme diabétique, l’intolérance au glucose.
Le groupe de travail a répondu à sept questions :

• Qui est diabétique de type 2 ?
• Quels sont les objectifs généraux du suivi du patient diabétique de type 2 ? Importance
de l’éducation du patient.
• Quels sont les objectifs glycémiques à proposer et quel est le suivi à recommander
pour atteindre ces objectifs ?
• Quels sont les objectifs à proposer vis-à-vis des autres facteurs de risque vasculaire et
quel est le suivi à recommander pour atteindre ces objectifs ?
• Quel est le suivi à recommander pour dépister les complications du diabète de type 2 et
en prévenir la survenue ?
• Y a-t-il des particularités du suivi du patient diabétique âgé ?
• Quel est le rythme des consultations à recommander pour le suivi du diabétique de
type 2 non compliqué ?
Pour répondre à ces sept questions ce travail s’est appuyé sur les principales études
d’épidémiologie descriptive concernant le diabète de type 2 et ses complications, sur les
principales études d’évaluation des méthodes de diagnostic, et sur les trois recommandations
les plus récentes (1-3). Sauf exception, que nous détaillerons dans les chapitres ad hoc, il n’y a
pas d’essais randomisés concernant le suivi global du diabète de type 2, ni d’analyse de
décision concernant soit le suivi global, soit le suivi de chacune des complications. L’United

- 29 -
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (4) représente une étude randomisée comparant
bon et moins bon contrôle glycémique, bon et moins bon contrôle d’une hypertension artérielle
par différentes médications. Sans constituer un essai global de suivi, l’UKPDS constitue une
référence clé pour les présentes recommandations.
En l’absence de preuve scientifique sur le rythme optimal des examens à effectuer, la plupart
des recommandations concernant la périodicité des visites médicales et/ou des examens sont
fondées sur un accord professionnel.
L’argumentaire et les recommandations ont été établis selon la méthodologie proposée par
l’ANAES. Chaque article a été analysé selon les principes d’analyse de la littérature afin
d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B et C sont attribués aux
recommandations selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la classification proposée
par l’ANAES (tableau 1).
Tableau 1. Force des recommandations.

Évidence scientifique Grade Signification
Études de fort niveau de preuve. A Preuve scientifique établie
(par exemple : essais comparatifs randomisés de forte
puissance sans biais majeur, méta-analyse, analyse de
décision,...)
Études de niveau de preuve intermédiaire. B Présomption scientifique

(par exemple, essais comparatifs randomisés de faible
puissance et/ou comportant des biais,...)
Études de faible niveau de preuve. C Arguments scientifiques faibles

(par exemple, essais comparatifs non randomisés avec
groupe contrôle historique, séries de cas,...)
En l’absence de preuve scientifique, les recommandations proposées correspondent à un accord

professionnel.

- 30 -
INTRODUCTION : PREVALENCE DU DIABETE DE TYPE 2. FREQUENCE ET GRAVITE DES
COMPLICATIONS. LIMITES DU CONCEPT DU SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 A
L’EXCLUSION DES COMPLICATIONS
Le diabète sucré constitue un problème de santé publique du fait de sa prévalence, et en raison

de la fréquence et de la gravité de ses complications.
Le nombre de personnes diabétiques est estimé en France métropolitaine à 1,2-1,5 million (2 à
2,5 % de la population) (tableau 2), dont 90 % ont un diabète de type 2 (5).
Tableau 2. Prévalence globale du diabète en France métropolitaine d’après Delcourt, 1996 (5).
Référence Années Méthodes de recueil Prévalence
(%)
Colvez, 1983 (6) 1974 - 75 Échantillon de 1 188 médecins libéraux 1,8*
Papoz, 1993 (7) 1989 Données de vente des antidiabétiques du ministère de la 1,9
Santé
Blazy, 1993 (8) 1992 Échantillon SOFRES de 20 000 sujets 1,9
Sermet, 1994 (9) 1991 Échantillon de 7 701 ménages (20 417 sujets) 2,5✝
Mesbah, 1995 (10) 1988 Échantillon de 2 283 médecins généralistes 2,1
* taux brut 2,2 %, soit 1,8 % après ajustement sur la fréquence des consultations ; ✝ morbidité ressentie.
L’estimation de la fréquence des cas non dépistés est plus délicate. Deux actions de dépistage
ont permis d’estimer à un taux de l’ordre de 0,4 %, tous âges confondus, la part du diabète non
diagnostiqué dans la population générale soit environ 250 000 personnes (5). La simplification
proposée des critères de diagnostic du diabète sucré devrait permettre l’amélioration du
dépistage et donc augmenter le nombre des cas reconnus. La projection de ces données à l’an
2000 permet d’estimer qu’il y aura une augmentation du nombre de diabétiques de type 2 d’au
moins 10 % en raison de deux phénomènes : l’allongement de la longévité et l’arrivée dans les
tranches d’âge à risque de diabète de la génération du « baby boom » née entre 1945 et 1950
(5).
La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la gravité des complications qui lui
sont associées. Dans l’étude de cohorte de l’United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (4), 3 867 patients ayant un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué ont été
inclus dans un essai thérapeutique dont le protocole est détaillé en annexe 1.
Après un suivi médian de 10 ans, 11 % des patients étaient décédés d’une complication en
rapport avec le diabète et 36 % des patients avaient eu une complication liée au diabète
(tableau 3). Cinquante-neuf pour cent des décès étaient liés au diabète.

- 31 -
Tableau 3. Pourcentage des 3 867 patients de la cohorte UKPDS ayant une complication liée au diabète.
Suivi médian de 10 ans (4).
Complications liées au diabète Fatale (%) Fatale ou non fatale (%)
Macrovasculaire :
Infarctus du myocarde 7,7 15,4
Accident vasculaire cérébral 1,5 5,6
Mort subite 1,1 -
Cardiopathie ischémique - 6,4
Insuffisance cardiaque - 3,0
Microvasculaire :
Rénale 0,3 0,9
Ophtalmique :
Cécité monoculaire - 3,0
Photocoagulation rétinienne - 8,4
Hémorragie du vitré - 0,7
Amputation - 1,2
Pourcentage de patients avec une complication microvasculaire 0,3 8,9
Dans la même cohorte de l’UKPDS (11), plus d’un tiers des 3 867 patients présentaient déjà, au
moment du diagnostic, au moins une complication liée au diabète (tableau 4).
Tableau 4. Prévalence des lésions tissulaires au moment du diagnostic du diabète, à un âge moyen de
59 ans (11).
Complications liées au diabète Prévalence (%)
Rétinopathie (> 1 micro-anévrisme) 21
ECG anormal 18
Infarctus du myocarde 2
Angine de poitrine 3
Claudication intermittente 3
Accident vasculaire cérébral définitif ou transitoire 1
Abolition des pouls aux membres inférieurs (2 ou plus) et/ou pieds ischémiques 14
Abolition des réflexes et/ou diminution de la sensibilité vibratoire 7
Il apparaît clairement que le diagnostic est souvent tardif et que la maladie évolue généralement
depuis de nombreuses années lorsqu’elle est dépistée.
En pratique clinique, la thématique « suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi
des complications », à laquelle est limité ce travail de recommandations et références, apparaît
souvent artificielle dans la mesure où de très nombreux diabétiques ont une ou plusieurs
complications dont il faut à l’évidence assurer le suivi. Comme l’indiquent les données de
l’UKPDS (11) (tableau 4), un patient peut avoir une complication par exemple rétinienne et pas
de complication cliniquement décelable dans les autres systèmes, ou toute autre association de

- 32 -
complications parmi les nombreuses possibles. Cette constatation clinique est très fréquente, ce
travail n’a pas été limité aux seuls patients diabétiques n’ayant aucune complication. La
découverte d’une complication au moment du diagnostic ou lors du suivi doit faire l’objet d’une
prise en charge spécifique qui n’a pas été abordée dans ce travail.
La découverte d’une complication ne modifie pas réellement les règles du suivi vis-à-vis du
dépistage et de la prévention des autres complications telles qu’elles ont été analysées dans ce
travail. Néanmoins, la découverte d’une complication rend ces recommandations générales de
suivi plus impératives encore, dans la mesure où la présence d’une complication chez un patient
majore chez ce patient les risques de survenue des autres complications (12).
I. QUI EST DIABETIQUE DE TYPE 2 ?
La définition et les critères diagnostiques du diabète proposés par le rapport du comité

international d’experts mandaté par l’American Diabetes Association ont été adoptés par le
groupe de travail (13). Ce comité d’experts a réalisé une revue de la littérature de 1979 à 1995
et a proposé une nouvelle classification ainsi que de nouveaux critères diagnostiques des
diabètes sucrés.
I.1. CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE DES DIABETES SUCRES

Elle est donnée dans le tableau 5.

- 33 -
Tableau 5. Classification étiologique des diabètes sucrés (13).

I. Diabète de type 1 (destruction des cellules ß,
conduisant habituellement à une carence en insuline
absolue)
A. Lié à une pathologie du système immunitaire B. Idiopathique
II. Diabète de type 2 (spectre variable, d’une résistance

à l’action de l’insuline prédominante avec déficit
insulinosécrétoire relatif à un déficit insulinosécrétoire
prédominant avec résistance à l’action de l’insuline)
III. Autres types de diabète spécifiques

A. Défauts génétiques de la fonction des cellules ß B. Défauts génétiques de l’action de l’insuline
chromosome 12, HNF-1α (anciennement MODY 3) insulinorésistance de type A
chromosome 7, glucokinase (anciennement MODY 2) lépréchaunisme
chromosome 20, HNF-4α (anciennement MODY 1) syndrome de Rabson-Mendenhall
mutation de l’ADN mitochondrial diabète lipodystrophique
autres autres
C. Diabètes pancréatiques D. Endocrinopathies
pancréatites acromégalie
traumatisme / pancréatectomie syndrome de Cushing
cancer du pancréas glucagonome
mucoviscidose phéochromocytome
hémochromatose hyperthyroïdie
pancréatite fibrocalculeuse somatostatinome
autres hyperaldostéronisme primaire
autres
E. Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques F. Infections
vacor rubéole congénitale
pentamidine cytomégalovirus
acide nicotinique autres
glucocorticoïdes
hormones thyroïdiennes
diazoxide
agonistes ß-adrénergiques
diurétiques thiazidiques
diphenylthydantoïne
interféron-α
autres
G. Formes rares de diabètes liées à une pathologie du H. Autres syndromes génétiques s’accompagnant
système immunitaire parfois d’un diabète
Stiff-man syndrome (« syndrome de l’homme raide ») syndrome de Down (trisomie du chromosome 21)
anticorps dirigés contre le récepteur de l’insuline syndrome de Klinefelter
autres syndrome de Turner
syndrome de Wolfram
ataxie de Friedreich
chorée de Huntington
syndrome de Laurence-Moon-Biedl
dystrophie myotonique (Steinert)
porphyries
syndrome de Prader-Willi-Labhart ; autres
IV. Diabète gestationnel

- 34 -
Cette nouvelle classification des diabètes sucrés tient compte des avancées scientifiques des
dernières années : les diabètes ne sont plus définis par les modalités de leur traitement
(insulinothérapie ou non) mais de plus en plus par ce que l’on sait de leur étiopathogénie. Cette
nouvelle classification implique l’abandon des termes « diabète insulinodépendant », « diabète
non insulinodépendant », « diabète maigre », « diabète gras », « diabète du jeune », « diabète de
la maturité »…
Les diabètes de type 2 représentent un groupe sans doute hétérogène de maladies associant,
dans des proportions variables suivant les patients, déficit de l’insulinosécrétion et
insulinorésistance. La cause de ces anomalies, où la part génétique apparaît prépondérante, est
actuellement inconnue sauf dans quelques cas désormais classés parmi les défauts génétiques
répertoriés de la fonction des cellules β ou de l’action de l’insuline.
I.2. CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE SUCRE

Ils sont présentés dans le tableau 6.
Tableau 6. Critères diagnostiques du diabète sucré (13).

1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) + une glycémie casuelle (quelle que
soit l’heure du prélèvement, y compris postprandiale) ≥ 2 g/l* (11,1 mmol/l).
2. Glycémie à jeun (8 heures ou plus de jeûne) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l). Ce chiffre doit être vérifié un autre jour.
3. Glycémie ≥ 2 g/l 2 heures après ingestion de 75 g de glucose per os. La pratique de l’HPO† n’est pas
recommandée en pratique clinique.
†
*Les valeurs de la glycémie étaient initialement exprimées en mg/dl, elles ont été converties en g/l ; HPO : hyperglycémie
provoquée par voie orale.
Ces critères dont le principal est la constatation à deux reprises d’une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l
(7 mmol/l) en l’absence d’une circonstance clinique diabétogène (affection intercurrente,
médications diabétogènes…) ont été adoptés par le groupe de travail. Ce chiffre de 1,26 g/l
(7 mmol/l), inférieur à la définition retenue jusqu’alors (1,40 g/l ; 7,8 mmol/l), équivaut au
chiffre de 2 g/l deux heures après hyperglycémie provoquée par voie orale et représente le seuil
au-dessus duquel augmente significativement le risque de survenue des complications
microvasculaires et macrovasculaires du diabète sucré.

- 35 -
La pratique de l’hyperglycémie provoquée par voie orale n’est pas recommandée en pratique
clinique. Le dosage de la glycémie est plus simple et le coefficient de variation intra-individuel
est meilleur : 6,4 % pour le dosage de la glycémie versus 16,7 % pour l’HPO (14). Pour
diverses raisons, notamment faute d’une standardisation des méthodes de mesure,
l’hémoglobine glyquée n’est pas un critère de diagnostic du diabète sucré (Cf. Chapitre III.4.1).
Il s’agit d’une simplification des critères du diagnostic plus que de nouveaux critères. Les
calculs de prévalence du diabète sucré dans différentes populations effectués par les experts de
l’ADA (13) ou par le groupe DECODE (15) ont montré que, dans l’ensemble, la prévalence du
diabète de type 2 n’augmentait pas (augmentait de 0,5 % pour le groupe DECODE) avec
l’usage du « nouveau » critère de glycémie à jeun. Il faut en effet avoir à l’esprit qu’on compare
légitimement, dans ces calculs de prévalence, la prévalence du diabète sucré défini par
l’hyperglycémie provoquée par voie orale (ancien critère) à celle du diabète sucré défini par
1,26 g/l sur la seule glycémie à jeun (nouveau critère). On ne compare pas et c’est légitime
deux critères différents de glycémie à jeun. Les experts du groupe DECODE ont montré que
pour une prévalence d’ensemble presque identique, on aboutissait à une reclassification
individuelle de nombreux patients entre diabète sucré et intolérance au glucose.
Un chiffre de glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) définit le diabète sucré mais ne constitue
pas un seuil d’intervention pharmacologique, de même que l’hyperglycémie provoquée par voie
orale permettait (ancien critère) de diagnostiquer le diabète sucré mais n’est pas utilisée pour
les choix thérapeutiques.
Pour différencier en pratique clinique le diabète de type 2 des autres variétés nosographiques du
diabète sucré, en particulier pour le différencier du diabète de type 1, le groupe de travail a
retenu (accord professionnel) les critères cliniques proposés dans les recommandations de la
Veterans Health Administration (1), critères simples fondés sur l’âge, le poids et la présence ou
non d’une cétonurie. Des cas de diabète de type 2 dans la famille constituent un argument
probabiliste supplémentaire (tableau 7).

- 36 -
Tableau 7. Classification clinique du type de diabète.

Probable diabète de type 1 Diabète de type indéterminé Probable diabète de type 2
Âge (ans) < 30 30-40 > 40
IMC* < 25 25-27 > 27
Cétonurie Modérée à importante Faible à modérée Négative à faible
Hérédité - - Hérédité de type 2
* IMC (index de masse corporelle) : poids (kg)/taille2(m).
Définitions et recommandations :
Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne) ≥ 1,26 g/l
(7 mmol/l) vérifiée à deux reprises (recommandation de grade B). Ce critère de diagnostic
n’est pas un seuil d’intervention pharmacologique.
Il n’est pas recommandé de doser l’hémoglobine glyquée ni de réaliser une hyperglycémie
par voie orale pour faire le diagnostic de diabète sucré (accord professionnel).
Les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de
2
probabilité : âge supérieur à 40 ans, index de masse corporelle supérieur à 27 (kg/m ),
absence de cétonurie (ou faible), antécédents familiaux de diabète de type 2 (accord
professionnel).
La découverte d’une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne modifie
pas les règles de suivi vis-à-vis du dépistage et de la prévention des autres complications.
Elle les renforce (accord professionnel) dans la mesure où la présence d’une complication
majore le risque de survenue des autres complications de la maladie.
II. QUELS SONT LES OBJECTIFS GENERAUX DU SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE
2 ? IMPORTANCE DE L’EDUCATION DU PATIENT
Les objectifs généraux de la prise en charge d’un patient diabétique de type 2 sont les suivants
(accord professionnel) :
• réduire ou supprimer les éventuels symptômes (polyuro-polydypsie, asthénie…) ;
• dépister et prévenir les complications, ophtalmologiques, rénales, nerveuses,
macrovasculaires… ;
• promouvoir l’autonomie des patients en leur apprenant à se surveiller et/ou se traiter
eux-mêmes ;

- 37 -
• améliorer la qualité de la vie.

Cette prise en charge implique l’intervention coordonnée de différents acteurs du système de
soins, médecins généralistes, médecins spécialistes (diabétologue, ophtalmologiste,
néphrologue, cardiologue, neurologue…), infirmier(e)s ayant acquis des compétences en
diabétologie, diététicien(ne)s, podologues, pédicures, psychologues…
La prise en charge et le suivi du patient diabétique de type 2 non compliqué sont principalement
assurés en France par le médecin généraliste (5). Le groupe a souligné l’intérêt du rôle
coordonnateur du médecin généraliste en collaboration avec les médecins spécialistes et les
autres professionnels de santé concernés.
Le groupe a insisté sur l’importance des règles hygiéno-diététiques dans cette prise en charge.
L’analyse critique des règles hygiéno-diététique à conseiller (régime alimentaire, exercice
physique régulier) n’était pas du ressort de ce travail mais le groupe a insisté sur l’importance
d’assurer un suivi du traitement hygiéno-diététique à chaque consultation. Pour que
l’observance du traitement hygiéno-diététique soit aussi bonne que possible, l’éducation du
patient et de sa famille est essentielle. Cette éducation permet d’atteindre les objectifs, rappelés
ci-dessus, d’autonomie du patient, de sa prise de conscience que sa maladie chronique
généralement asymptomatique est une maladie grave source de nombreuses complications, et
de sa capacité à se traiter lui-même pour certains des aspects du traitement.
Dans son récent rapport sur le diabète sucré, le Haut Comité de la Santé Publique (16) a
souligné l’importance de l’éducation du patient dans le cadre de sa prise en charge globale.
Vijan (3) dans une revue de la littérature a montré que l’éducation du patient améliorait la
connaissance, les compétences, les soins autoadministrés, les conséquences psychosociales et le
contrôle métabolique. Une étude cas-témoins (17) auprès de 2 774 patients diabétiques italiens,
dont 86 % avaient un diabète de type 2, a montré qu’un accès limité aux soins et une mauvaise
éducation du patient conduisaient à un risque augmenté de complications majeures (comme
l’amputation, l’insuffisance rénale ou la cécité). Ainsi, ne jamais recevoir de conseil éducatif
(odd ratio (OR) : 2,95 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % : 1,39 - 6,23) ou ne pas se présenter
aux consultations programmées (OR : 1,76 ; IC à 95 % : 1,45 - 2,14) majorait le risque de
complications. Un essai d’intervention randomisé (18) auprès de 395 patients diabétiques visant
à démontrer l’intérêt de l’éducation du patient dans la prévention du pied diabétique a montré

- 38 -
une diminution des lésions importantes du pied de 59 % dans le groupe éduqué (OR : 0,41 ; IC
à 95 % : 0,16 - 1,00). D’autres études ont montré l’efficacité des conseils diététiques en continu
(3).
Les consultations doivent être l’occasion de cette éducation. C’est une raison majeure pour
rapprocher le rythme des consultations initiales, dans les semaines et mois qui suivent le
diagnostic. Bien que non validée à cet égard par des essais cliniques contrôlés,
l’autosurveillance glycémique peut constituer un outil utile pour cette éducation (accord
professionnel).
Concrètement, les consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation : donner
des informations sur ce qu’est le diabète, ses complications et son traitement en s’enquérant des
connaissances et des croyances du patient sur sa maladie ; assurer une formation à l’autogestion
de la maladie et du traitement en particulier dans les domaines de la diététique et de l’activité
physique, enfin fixer avec le patient des objectifs à la fois sur le plan des paramètres
métaboliques (glycémie, poids) et en terme de changement de comportement. Lors des
consultations de suivi d’un diabétique de type 2, il convient d’évaluer régulièrement les acquis
du patient en matière d’éducation en partant de l’analyse de ses difficultés à atteindre les
objectifs fixés en commun avec le médecin, tant sur le plan de l’équilibre alimentaire, de
l’exercice physique, de la prise médicamenteuse ou de l’arrêt du tabac. Il s’agit d’aider le
patient à adopter une stratégie de résolution de problèmes grâce à une pratique de partenariat.
Recommandations :
L’éducation a une place importante dans la prise en charge et le suivi du diabétique de
type 2 (recommandation de grade B).
Les consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation : donner des
informations sur ce qu’est le diabète, ses complications et son traitement ; assurer une
formation à l’autogestion de la maladie et du traitement, en particulier dans les domaines
de la diététique et de l’activité physique, de manière que le patient puisse acquérir une
réelle autonomie (accord professionnel).

- 39 -
Lors des consultations de suivi, il convient d’évaluer les acquis en matière d’éducation, de
comportements, d’observance du traitement hygiéno-diététique (régime alimentaire,
exercice physique, arrêt du tabac) (accord professionnel).
III. QUELS
SONT LES OBJECTIFS GLYCEMIQUES A PROPOSER ET QUEL EST LE SUIVI A
RECOMMANDER POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS ?
Dans le diabète de type 1, un contrôle glycémique strict prévient et/ou retarde la survenue et/ou
limite la progression des complications dites spécifiques ou microvasculaires, rétinopathie,
glomérulopathie, neuropathie. L’essai randomisé du DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) (19) l’a formellement démontré. Cet essai a porté sur 1 441 patients,
randomisés entre un traitement insulinique intensif avec objectif de normoglycémie et un
traitement insulinique conventionnel sans objectif de normoglycémie et suivis en moyenne
6 ans. Le critère de contrôle glycémique retenu pour l’analyse des résultats du DCCT a été
l’HbA1c. Le risque macrovasculaire était cinq fois moindre dans le groupe traité de manière
intensive, différence non significative du fait du faible nombre absolu d’événements cardio-
vasculaires chez ces patients de moins de 40 ans à l’inclusion.
Un essai clinique contrôlé (4), d’une importance majeure, concernant le contrôle glycémique
dans le diabète de type 2 vient d’être publié. Entre 1977 et 1997, l’UKPDS (4) a comparé deux
groupes de patients ayant des objectifs glycémiques différents. Pour le groupe traité de façon
intensive (groupe « intensif »), l’objectif était une glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l
(n = 2 729). Pour le groupe traité de façon conventionnelle (groupe « conventionnel »),
l’objectif était une glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l (n = 1 138). Le suivi médian a été de
10 ans (protocole détaillé en annexe 1).
Sur les 10 ans, la moyenne cumulée d’HbA1c était de 7 % dans le groupe « intensif » et de
7,9 % dans le groupe « conventionnel » (p < 0,0001). Dans le groupe « conventionnel », la
glycémie à jeun et l’HbA1c ont augmenté progressivement pendant toute la période de l’essai.
Dans le groupe « intensif », la glycémie à jeun et l’HbA1c ont baissé la première année pour
augmenter ensuite de manière parallèle au groupe « conventionnel ».

- 40 -
Dans le groupe traité de façon intensive, il y avait une réduction significative de 12 % du risque
de développer une complication liée au diabète par rapport au groupe traité de façon
conventionnelle. La réduction de 10 % du risque de décéder d’un événement lié au diabète
n’était pas statistiquement significative. Le résultat le plus remarquable concerne les
complications microvasculaires réduites significativement de 25 % dans le groupe traité de
façon intensive (tableau 8). Le résultat est essentiellement lié à la diminution des lésions
nécessitant une photocoagulation rétinienne.
Un décès par hypoglycémie a été constaté dans le groupe traité de façon intensive et un décès
par hyperglycémie dans le groupe traité de façon conventionnelle.
Le nombre de patients à traiter de façon intensive pour prévenir la survenue d’un événement lié
au diabète sur une période de 10 ans est de 19,6.
C’est en s’appuyant sur cette étude (4), sur des études de cohorte dans l’ensemble convergentes
et sur des arguments physiopathologiques que la totalité des experts et le groupe de travail
estiment qu’on peut appliquer au diabète de type 2 les leçons du DCCT en ce qui concerne les
complications dites spécifiques ou microvasculaires, à un moindre degré en ce qui concerne
l’intérêt d’un contrôle glycémique strict vis-à-vis du risque des complications
macrovasculaires.

- 41 -
Tableau 8. Étude UKPDS. Proportion de patients avec des événements cliniques en fonction de l’objectif
glycémique (4).
Patients avec événement Risque absolu : événements P RR* pour
pour 1 000 patients-année traitement
intensif (IC)†
Intensifs Conventionnels Intensifs Conventionnels
(n = 2 729) (n = 1 138)
Tout événement lié au 963 438 40,9 46,0 0,029 0,88 (0,79-0,99)
diabète
Décès lié au diabète 285 129 10,4 11,5 0,34 0,90 (0,73-1,11)
Mortalité toutes causes 489 213 17,9 18,9 0,44 0,94 (0,80-1,10)
Infarctus du myocarde 387 186 14,7 17,4 0,052 0,84 (0,71-1,00)
Accident vasculaire 148 55 5,6 5,0 0,52 1,11 (0,81-1,51)
cérébral
Amputation ou décès lié 29 18 1,1 1,6 0,15 0,65 (0,36-1,18)
à une maladie vasculaire
périphérique
Microvasculaire 225 121 8,6 11,4 0,0099 0,75 (0,60-0,93)
Événements isolés
fatal
non fatal
Mort subite 24 18 0,9 1,6 0,047 0,54 (0,24-1,21)
Insuffisance cardiaque 80 36 3,0 3,3 0,63 0,91 (0,54-1,52)
Angine de poitrine 177 72 6,8 6,7 0,91 1,02 (0,71-1,46)
cérébral fatal
cérébral non fatal
Décès lié à une maladie 2 3 0,1 0,3 0,12 0,26 (0,03-2,77)
vasculaire périphérique
Amputation 27 18 1,0 1,6 0,099 0,61 (0,28-1,33)
Décès dû à une maladie 8 2 0,3 0,2 0,53 1,63 (0,21-12,49)
rénale
Insuffisance rénale 16 9 0,6 0,8 0,45 0,73 (0,25-2,14)
Photocoagulation 207 117 7,9 11,0 0,0031 0,71 (0,53-0,96)
rétinienne
Hémorragie du vitré 19 10 0,7 0,9 0,51 0,77 (0,28-2,11)
Cécité monoculaire 78 38 2,9 3,5 0,39 0,84 (0,51-1,40)
Chirurgie pour cataracte 149 80 5,6 7,4 0,046 0,76 (0,53-1,08)
Décès dû à une 0 1 0 0,1
hyperglycémie
Décès dû à une 1 0 0 0
hypoglycémie
Décès dû à un accident 5 2 0,2 0,2 0,99 1,01 (0,12-8,70)
Décès dû à un cancer 120 50 4,4 4,4 0,92 0,98 (0,64-1,52)
Décès dû à toute autre 65 30 2,4 2,7 0,57 0,88 (0,50-1,56)
cause spécifique
Décès de cause 14 2 0,5 0,2 0,14 2,88 (0,41-20,19)
inconnue
†
* RR : risque relatif ; IC (intervalle de confiance) à 95 % pour les événements agrégés et IC à 99 % pour les événements isolés.

- 42 -
III.1. ARGUMENTS POUR APPLIQUER AU DIABETE DE TYPE 2 LES LEÇONS DU DCCT (BON CONTROLE
GLYCEMIQUE) VIS-A-VIS DU RISQUE DE COMPLICATIONS MICROVASCULAIRES
L’argument essentiel est fourni par l’UKPDS (4) (tableau 8). Les résultats de cette étude
d’intervention viennent confirmer les données antérieures issues d’études d’observation.
Gaster (20) a effectué une revue de la littérature en langue anglaise de 1970 à 1997 (en ne
retenant que les études de cohorte prospectives et les études randomisées) concernant le lien
entre contrôle glycémique et complications du diabète de type 2.
Dans ces études (21-33), l’incidence cumulée au fil des années des complications rétiniennes,
rénales et nerveuses du diabète sucré apparaît identique, à niveau glycémique ajusté, dans le
diabète de type 1 et le diabète de type 2 (tableau 9).
Tableau 9. Incidence cumulée (en %) des complications spécifiques du diabète sucré de type 1 et de
type 2 d’après Gaster, 1998 (20) .
Complication Diabète de type 1 Diabète de type 2
* 30 - 56 16 - 37
Rétinopathie proliférative
Protéinurie > 300 mg/j✝ 41 - 45 46 - 50
Neuropathie distale** 54 - 59 37 - 45
Les chiffres sont issus des études d’observation suivantes (plus de 10 ans de recul) : *(21-25) ; ✝ (25-29) ; **(30-33).
Les données expérimentales concernant les bases physiopathologiques proposées pour rendre
compte du lien entre hyperglycémie chronique et survenue des complications spécifiques, en
particulier la glycation des protéines, sont identiques entre diabète de type 1 et de type 2 (34,
35).
Les données épidémiologiques vont dans le même sens : Gaster (20) a colligé dans sa revue
générale 20 études analysables démontrant une forte association indépendante entre
hyperglycémie et complications microvasculaires du diabète de type 2, 13 études concernaient
la rétinopathie, 5 la néphropathie, 2 la neuropathie. La WESDR (Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy) (24, 36, 37) est la plus importante de ces études de cohortes.
Parmi les 696 patients non insulino-requérants de l’étude, 281 ont été suivis 10 ans et
l’incidence de survenue d’une rétinopathie a été corrélée au taux d’hémoglobine glyquée
(tableau 10).

- 43 -
Tableau 10. Incidence de la rétinopathie en fonction du taux de l’hémoglobine glyquée (24, 36).
Hémoglobine glyquée en quartile (%) 1 2 3 4
5,4 - 7,6 7,7 - 8,6 8,7 - 10,0 10,1 - 20,8
Nombre de patients 91 71 69 50
Incidence de la rétinopathie (%) 47 57 84 90
Le taux initial d’hémoglobine glyquée était un facteur prédictif de la survenue d’une

rétinopathie. L’incidence de la rétinopathie augmentait significativement (p < 0,0001) du
quartile 1 au quartile 4. Les corrélations entre HbA1c et incidence de la rétinopathie étaient les
mêmes dans cette étude pour les diabètes de type 1 ou pour les diabètes de type 2. Klein a par
ailleurs montré (38) que la relation entre HbA1c et survenue d’une rétinopathie était similaire
dans la WESDR à ce qu’elle était dans le DCCT .
Trois essais cliniques contrôlés (39-41) concernant le contrôle glycémique dans le diabète de
type 2 avaient été publiés avant l’UKPDS :
• l’UGDP (University Group Diabetes Program) (39) a comparé entre 1962 et 1975
différents schémas de traitement chez 619 patients. Aucune différence pour l’incidence
de la protéinurie ou de la rétinopathie n’a été observée entre les groupes de traitement,
mais la différence de niveau glycémique (évaluée par la glycémie à jeun) entre les
groupes de traitement actif comparés aux groupes de traitement moins actif était
mineure puisque inférieure à 1 %, si on l’évalue en équivalent HbA1c ;
• l’étude KUMAMOTO de Ohkubo (Japon) (40) a concerné des patients a priori
différents des patients diabétiques de type 2 rencontrés en France, puisqu’il s’agissait
de patients japonais certes étiquetés diabétiques de type 2, mais insulinotraités, à poids
normal et normotendus. Néanmoins, 110 patients ont été randomisés entre une
insulinothérapie intensive (HbA1c moyenne 7,1 %) ou une insulinothérapie
conventionnelle (HbA1c moyenne 9,4 %). Les mêmes chiffres de réduction, de
survenue et/ou de progression des complications spécifiques que dans le DCCT (19)
ont été observés au terme des 6 ans de suivi : le groupe traité de façon intensive a eu
moins de rétinopathies (13 % versus 38 % soit une réduction de 69 %, IC à 95 % : 24 -
87, p = 0,007), moins de néphropathies (10 % versus 30 % soit une réduction de 70 %,
IC à 95 % : 14 - 89, p = 0,005) et de neuropathies (13 % versus 65 % d’augmentation
du seuil vibratoire, p < 0,05) que le groupe traité de façon conventionnelle ;

- 44 -
• l’étude pilote dite des VA (Veterans Affairs) (41) a concerné 153 hommes diabétiques
de type 2 échappant au traitement oral et dont certains avaient déjà des complications,
notamment cardio-vasculaires. Ils ont été répartis en deux groupes (1 et 2) par tirage
au sort. Seul le groupe 1 a bénéficié d’un contrôle intensif de la glycémie par une
insulinothérapie adaptée. Après 27 mois de suivi, les valeurs moyennes d’HbA1c
étaient significativement différentes : 7,3 % dans le groupe 1 versus 9,4 % dans le
groupe 2 (p < 0,001). Dans le groupe 2, l’albuminurie des 24 h augmentait de 14 à
158 mg, la différence par rapport au taux initial était significative (p = 0,008). Dans le
groupe 1, l’albuminurie des 24 h augmentait de 11 à 44 mg et la différence n’était pas
significative. L’incidence de la rétinopathie et des maladies coronariennes n’était pas
significativement différente entre les deux groupes sur ce court laps de temps. Il
s’agissait d’un essai pilote de faisabilité qui manquait à la fois de puissance et de recul.
Une modélisation utilisant un modèle de Markov et appliquant au diabète de type 2 les chiffres
du DCCT (19) sur le risque de survenue et/ou de progression des seules complications
microvasculaires a conclu que le bon contrôle glycémique serait bénéfique, en particulier chez
les patients dont le diabète a été diagnostiqué jeune. Ainsi, pour un patient dont le diabète s’est
développé avant l’âge de 50 ans, réduire le niveau d’HbA1c de 9 % à 7 % conduit à une
diminution du risque de cécité de 2,3 % (0,3 à 2,6 %). Le même changement chez un patient
diagnostiqué à 65 ans conduit à une diminution de ce risque de 0,5 % (42).
Recommandation :
Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour retarder, voire
prévenir, la survenue et/ou ralentir la progression des complications dites
microvasculaires (recommandation de grade A).
III.2. INCERTITUDES CONCERNANT L’EFFICACITE D’UN BON CONTROLE GLYCEMIQUE DU DIABETE

DE TYPE 2 VIS-A-VIS DU RISQUE DES COMPLICATIONS MACROVASCULAIRES
Différentes études d’observation ont formellement démontré que le diabète de type 2 était un
facteur indépendant de risque cardio-vasculaire, notamment l’étude de Framingham chez
l’homme et chez la femme (43), le MRFIT (Multiple Risk Factors Intervention Trial) portant

- 45 -
sur 347 978 hommes dont 5 163 diabétiques suivis en moyenne 12 ans (44) et la Nurses’Health
Study qui sert de référence chez la femme (45). Il reste à savoir si l’hyperglycémie chronique
représente un facteur de risque vasculaire, au sein de cette maladie métabolique complexe
qu’est le diabète sucré.
Les données des études épidémiologiques prospectives vont dans ce sens. Certes, certaines
études épidémiologiques n’ont pas retrouvé de relation entre niveau glycémique moyen et
risque cardio-vasculaire. Ainsi, Meigs et coll. (46) n’ont observé aucune différence dans la
prévalence des complications cardio-vasculaires chez 1 539 diabétiques de type 2 suivis 9 ans
en comparant les patients par les quartiles des valeurs d’HbA1c.
La plupart des études épidémiologiques prospectives ont montré une relation entre le risque
coronarien et la durée et/ou le degré de l’hyperglycémie :
• l’étude de Göteborg (Suède) (47) a porté sur 595 hommes âgés de plus de 65 ans et a
montré que l’hyperglycémie était un facteur prédictif indépendant de coronaropathie,
plus puissant que les triglycérides ;
• la première étude de Kuopio (Finlande) (48) a porté sur 133 diabétiques de type 2
suivis 10 ans. Le risque relatif de mort coronarienne était augmenté de 3,7 fois par
comparaison à des non-diabétiques appariés, après ajustement pour tous les facteurs de
risque hors la glycémie et l’hémoglobine glyquée. Ce risque était d’autant plus
important que le niveau glycémique moyen était élevé. L’insulinémie et le rapport
taille/hanche n’étaient pas prédicteurs de mort coronarienne ;
• la deuxième étude de Kuopio (Finlande) (49) a porté sur 229 diabétiques âgés de plus
de 65 ans. Seuls le taux d’hémoglobine glyquée à l’inclusion et la durée du diabète ont
été prédicteurs d’un événement coronarien ;
• l’étude du groupe de HH Parving (Danemark) (50) a porté sur 328 patients diabétiques
âgés de moins de 65 ans à l’inclusion et dont 191 étaient au départ albuminuriques.
L’hémoglobine glyquée était un facteur prédictif plus fort de la mortalité cardio-
vasculaire à 5 ans que l’albuminurie ou l’HTA. Ces différents paramètres cumulaient
leurs effets prédicteurs ;
• ces petites études concordantes sont corroborées par les résultats de l’UKPDS. Cette
étude prospective britannique a porté sur 5 102 patients diabétiques de type 2 suivis

- 46 -
plus de 10 ans. Les facteurs de risque coronarien pour 3 055 patients de cette cohorte
suivis 7,9 ans (médiane) ont été publiés en 1998 (51). Le taux de l’HbA1c au-dessus
de 6,2 % était prédicteur d’accident coronarien, chaque augmentation de 1 % du
chiffre de l’HbA1c s’accompagnant d’une augmentation de 11 % du risque coronarien.
À titre d’exemple, avoir une HbA1c supérieure à 7,5 % augmentait de 52 % le risque
de coronaropathie (hazard ratio : 1,52 ; IC à 95 % : 1,15 à 2,01), de 42 % le risque
d’infarctus du myocarde fatal ou non (hazard ratio : 1,42 ; IC : 1,03 - 1,98) et de 72 %
le risque d’infarctus du myocarde fatal (hazard ratio : 1,72 ; IC : 1,06 - 2,77) par
rapport à ceux ayant une hémoglobine HbA1c < 6,2 %. La rétinopathie et la
microalbuminurie n’étaient pas des facteurs indépendants de risque dès lors qu’on les
corrigeait par le taux de HbA1c ;
• une relation de même ordre que dans l’UKPDS entre niveau glycémique et risque
coronarien a été observée pour les patients diabétiques dans l’étude prospective de
Framingham (52).
Une corrélation entre HbA1c et risque cardio-vasculaire chez les patients diabétiques de type 2
dans des études de cohorte ne signifie pas, pour une pathologie d’étiologie multifactorielle
comme l’athérome, qu’on va nécessairement réduire le risque cardio-vasculaire du diabétique
en faisant baisser la glycémie. Il est en effet impossible de séparer avec certitude dans ces
études d’observation ce qui revient à l’hyperglycémie de ce qui revient éventuellement à la
sévérité générale d’un diabète mal contrôlé, à des facteurs génétiques ou environnementaux
pouvant rendre compte du mauvais contrôle, et/ou à des covariables métaboliques.
Seule une étude d’intervention peut établir formellement un lien de causalité entre
hyperglycémie et risque macrovasculaire. Les limites méthodologiques des rares études
d’intervention disponibles pour le diabète de type 2 avant l’UKPDS ont déjà été soulignées.
Leurs résultats vis-à-vis du risque cardio-vasculaire sont donnés dans le tableau 11.
Tableau 11. Événements cardio-vasculaires dans les essais thérapeutiques d’amélioration du contrôle
glycémique.

- 47 -
Essai Type de Patients Durée du Événement Contrôle Contrôle p

diabète n suivi (ans) strict habituel
UGDP (39) 2 619 12 infarctus du myocarde 20,6 % 20,2 % 1
VACSDM (41) 2 153 2 événements cardio- 21,3 % 11,5 % 0,10

vasculaires
Ohkubo (40) 2 110 6 infarctus du myocarde n=1 n=1 ---
Digami (53) 2 620 1 mortalité cardio-vasculaire 18,6 % 21,6 % 0,03
DCCT (19) 1 1 441 6 événements cardio- 0,06* 0,29* 0,06

vasculaires
* taux pour 100 patients/année ; (19, 39-41, 53).
Il apparaît qu’on ne peut tirer aucune conclusion précise, dans un sens ou dans l’autre, de ces
études. L’étude DIGAMI (53) ne concerne qu’indirectement la thématique de ce travail
puisqu’il s’agissait de comparer une insulinothérapie intensive à un traitement conventionnel
(avec une réduction sous insuline du risque de mortalité cardio-vasculaire) chez des patients
ayant eu un infarctus du myocarde récent.
L’essai contrôlé UKPDS (4) a apporté des arguments supplémentaires, bien qu’à la limite de la
signification, en faveur d’un bénéfice du contrôle glycémique sur le risque cardio-vasculaire.
En effet, dans le groupe traité de façon intensive le risque d’infarctus du myocarde était
diminué de 16 % par rapport au groupe traité de façon non conventionnelle (p = 0,052) (tableau
8). Cette diminution du risque concernait essentiellement l’infarctus du myocarde non fatal (-
21 %, p = 0,057) ; elle n’était pas statistiquement significative pour l’infarctus du myocarde
fatal. Le risque de mort subite était significativement diminué de 46 % dans le groupe traité de
façon intensive (p = 0,047). Cet essai n’a pas montré d’effet significatif sur la survenue
d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, ni d’angine de poitrine. Cependant,
l’analyse de sous-groupes comparant les patients traités par chlorpropamide dans le groupe
intensif par rapport aux patients traités de façon conventionnelle a montré une augmentation du
risque d’angine de poitrine dans le sous-groupe traité par chlorpropamide (+ 46 %, p = 0,04).
Pour mieux établir l’efficacité du contrôle glycémique sur l’infarctus du myocarde, les auteurs
ont proposé de prolonger l’étude pendant encore 5 ans.
En résumé, le groupe souligne qu’existe dans la plupart des études d’observation une
corrélation entre niveau de HbA1c et risque cardio-vasculaire des diabétiques de type 2. Le

- 48 -
groupe de travail observe une réduction du risque macrovasculaire dans l’UKPDS (4) certes à la
limite de la significativité mais pour une différence de moins de 1 % du chiffre de HbA1c entre
groupe « conventionnel » et groupe « intensif ». L’analyse « épidémiologique » de l’UKPDS
suggère que la réduction du risque s’observe pour chaque point en moins de HbA1c. Le groupe
souligne que ces arguments viennent s’ajouter à différents arguments théoriques issus de
données expérimentales.
Recommandation :
Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir la
survenue des complications cardio-vasculaires (recommandation de grade B).
III.3. RISQUES D’UN CONTROLE GLYCEMIQUE STRICT

Le risque principal d’un strict contrôle glycémique est l’accident hypoglycémique, pour les
seuls patients traités par sulfamides et/ou insuline. Dans l’étude UKPDS (4), rappelons que sur
un suivi médian de 10 ans, 1 seul patient est décédé d’hypoglycémie sur 2 729 patients soit un
risque absolu pour 1 000 patients-année quasiment nul. Cependant, la proportion de patients
ayant eu des épisodes d’hypoglycémie était significativement plus élevée dans le groupe traité
de façon intensive que dans le groupe traité de façon conventionnelle (tableau 12).
Tableau 12. Proportion moyenne de patients par année ayant eu un épisode d’hypoglycémie quel que
soit le groupe de randomisation (dix premières années de suivi) (4).
Un ou plusieurs épisodes majeurs* Tout épisode d’hypoglycémie :
majeurs et mineurs†
Chlorpropamide 0,4 11,0
Glibenlamide 0,6 17,7
Insuline 2,3 36,5
Régime 0,1 1,2
†
* épisode majeur nécessitant l’aide d’un tiers ou une intervention médicale ; épisode mineur : patient capable de se prendre en
charge seul.
III.4. OBJECTIFS ET SUIVI DU CONTROLE GLYCEMIQUE DU DIABETE DE TYPE 2 NON COMPLIQUE

Différentes méthodes sont disponibles pour évaluer le contrôle glycémique d’un patient
diabétique et en assurer le suivi : glycémie à jeun et/ou postprandiale, glycosurie, hémoglobines
glyquées (HbA1c - hémoglobine glyquée dite totale…), fructosamine. Parmi ces méthodes,

- 49 -
seules les valeurs de l’HbA1c ont été validées par les différentes études détaillées aux chapitres
III.1. et III.2., y compris l’UKPDS, pour prédire la survenue et/ou la progression des diverses
complications de la maladie. En d’autres termes, si la glycémie à jeun est l’index validé du
diagnostic de diabète sucré, c’est l’HbA1c qui est l’index validé de la surveillance du contrôle
glycémique d’un diabétique.
III.4.1. HÉMOGLOBINES GLYQUÉES
III.4.1.1. GENERALITES - METHODE DE DOSAGE

Le taux de formation de l’hémoglobine glyquée est directement proportionnel à la
concentration de glucose : le niveau d’hémoglobine glyquée dans un échantillon de sang
apporte comme information une histoire de la glycémie portant sur les 120 jours précédents,
correspondant à la durée de vie des globules rouges. L’hémoglobine glyquée pourra donc être
dosée tous les 3 à 4 mois.
La glycation non enzymatique des protéines, en l’occurrence l’hémoglobine, s’oppose à la
glycosylation, mécanisme enzymatique de la biosynthèse protéique. La dénomination
d’hémoglobine glyquée doit donc être utilisée, celle d’hémoglobine glycosylée souvent
employée pour désigner le même paramètre, est impropre. Il existe différentes formes
d’hémoglobines glyquées indiquées dans le tableau 13 (54).

- 50 -
Tableau 13. Les différentes formes d’hémoglobine (Hb) glyquée (54).

HbA Tétramère α2 β2
HbA0 Composant majeur de l’HbA séparé par chromatographie d’échange ionique ou électrophorèse
Comprend l’Hb glyquée sur les sites ne modifiant pas son pHi
HbA1 Hémoglobine(s) rapide(s) ou fast hemoglobins en chromatographie d’échange d’ions (ou

électrophorèse)
Hb glyquées sur des sites modifiant le pHi
HbA1a1 + HbA1a2 + HbA1b + HbA1c
HbA1c Hb glyquée formée par fixation de glucose sur l’extrémité N-terminale des chaînes β de
l’HbA0
Fonction cétoamine stable
Hb pré-A1c Forme labile de l’HbA1c caractérisée par une fonction aldimine (base de Schiff)
Ne doit pas être évaluée en même temps que l’HbA1c
Hb glyquée Synonyme : glycohémoglobine

Remplace le terme impropre « Hb glycosylée »
Caractérisée par toute fixation non enzymatique de glucose (ou d’autres oses) sur l’Hb
Fraction dosée par les méthodes de chromatographie d’affinité, souvent appelée « hémoglobine
glyquée totale » ou HbG
L’hémoglobine A1c est la fraction la mieux caractérisée. Elle représente 80 % de

l’hémoglobine A1 et c’est sa valeur qui a été validée pour le suivi du diabétique. Le taux de
l’HbA1c est indépendant des variations journalières de la glycémie et n’est pas affecté par
l’exercice, le jeûne, ni par l’ingestion récente de sucres. Le dosage de l’HbA1 n’est pas valable
dans les cas suivants : hémoglobinopathies, anémies hémolytiques et peut être pris en défaut au
cours de l’insuffisance rénale…
Il existe de nombreuses méthodes de dosage des hémoglobines glyquées. Elles se répartissent

en deux groupes, celles qui dosent spécifiquement HbA1c et celles qui évaluent la glycation
globale de la molécule. Les principales méthodes utilisées sont indiquées dans le tableau 14
(54, 55).

- 51 -
Tableau 14. Principales méthodes de dosage de l’hémoglobine glyquée (54, 55).

Méthodes Forme d’hémoglobine Valeurs normales* Coefficient de variation
mesurée (%) interlaboratoire (%)
Échange d’ions. CLHP HbA1c 4,3 - 6,1 4 - 16
(chromatographie liquide à
haute pression)
Immunodosage† HbA1c 4-6 2,4 - 8,7
Électrophorèse HbA1 6-9 14 - 26

HbA1c 4-6 ?
Échange d’ions (microcolonne) HbA1 / HbA1c 4-6 15 - 29
Chromatographie d’affinité Hb glyquée totale 5,3 - 7,5 15 - 20

(microcolonne)
Affinité automatisée Hb glyquée totale Exprimées en % d’HbA1c 8 – 11,3
Isofocalisation HbA1c 4-5 ?

* habituellement indiquées par les utilisateurs ; † la spécificité de la méthode dépend de l’épitope retenu.
Le groupe regrette l’hétérogénéité des méthodes de mesure proposées aux cliniciens. Il se

félicite des mesures de standardisation des dosages d’HbA1c menées en France depuis 1988 et
rappelle les recommandations de la Société Française de Biologie Clinique qui coordonne ces
mesures (55) :
• tous les résultats d’hémoglobine glyquée doivent être rendus sous forme d’HbA1c
exprimée en pourcentage de l’hémoglobine totale, à l’exclusion de tout autre mode
d’expression ;
• les méthodes utilisées doivent soit doser directement l’HbA1c soit pouvoir être
corrélées à une méthode de référence dosant l’HbA1c afin de corriger les valeurs
brutes ;
• les techniques utilisées par les laboratoires doivent être reliées à une méthode de
référence recommandée par les sociétés scientifiques engagées depuis plusieurs années
au plan international pour standardiser les dosages de l’HbA1, soit le groupe américain
NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) dont le système de
référence est la CLHP et dont les travaux ont l’avantage pour les cliniciens de se
référer aux données validées du DCCT, soit le groupe international de l’IFCC
(International Federation of Clinical Chemistry) dont la méthode de référence est une

- 52 -
mesure d’une HbA1c chimiquement définie, qui est plus spécifique que la CLHP, dont
les valeurs normales sont d’ailleurs plus basses mais, inconvénient majeur, ces valeurs
n’ont pas été validées par des études prospectives ;
• il appartient aux biologistes de s’informer auprès des fournisseurs des conditions
d’étalonnage de leurs méthodes, et d’exiger de ceux-ci un document de certification
qui leur aura été fourni soit par le NGSP/DCCT, soit par l’IFCC.
• le recours à tout autre organisme de certification ou laboratoire, même se prétendant
« de référence », est déconseillé, ou pour le moins prématuré dans la situation actuelle.
Le groupe regrette le grand coefficient de variabilité interlaboratoire, et souligne que ce dernier

est plus important pour les méthodes autres que la CLHP (chromatographie liquide à haute
pression) ou l’immunodosage. Il rappelle que seules les valeurs de l’HbA1c ont été validées
comme facteur prédictif des complications, du moins microvasculaires. Il rappelle aussi que les
valeurs de référence à cet égard sont celles du DCCT (19) utilisant une mesure de l’HbA1c par
CLHP avec un coefficient de variation intra-essai inférieur à 1 % et une valeur normale haute
de 6,05 %.
Le groupe de travail recommande l’usage de la seule HbA1c, à l’exception des autres formes
d’hémoglobine glyquée, mesurée par des méthodes dont le coefficient de variation soit aussi
faible que possible et encourage la généralisation de telles méthodes dans les laboratoires
français. Les techniques qui ne dosent pas l’HbA1c mais permettent d’exprimer les résultats
sous forme d’HbA1c par corrélation à des techniques de référence sont acceptables faute de
mieux si elles répondent aux critères de certification NGSP/DCCT et/ou IFCC.
Recommandations :
Le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de
l’HbA1c effectué tous les 3 à 4 mois.
Pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire,
pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit
spécifier la technique utilisée, si cette technique a été certifiée par les sociétés
internationales de standardisation, l’intervalle des valeurs normales et les coefficients de

- 53 -
variations intra et interlaboratoires. La technique utilisée doit de préférence doser la seule

HbA1c (valeur normale 4 – 6 %) et les coefficients de variation doivent être inférieurs à
5 %.
III.4.1.2. HBA1C : QUELS OBJECTIFS ?

Les objectifs de contrôle glycémique, c’est-à-dire les objectifs d’HbA1c, doivent être adaptés à
chaque patient. La capacité de celui-ci à comprendre et à suivre son traitement doit être évaluée
pour définir ces objectifs. Les risques d’effets secondaires des traitements, en particulier les
risques d’hypoglycémie, et des facteurs comme l’âge ou l’existence d’une pathologie associée
réduisant l’espérance de vie doivent être pris en compte.
Les valeurs seuils d’HbA1c à recommander demeurent controversées d’autant qu’il s’agit en
fait d’un continuum. Pour les complications spécifiques, le DCCT (19) a démontré qu’il
n’existait pas de valeur seuil : pour chaque point de moins de HbA1c, on diminue le risque
relatif des complications spécifiques. Le bénéfice en risque absolu de faire baisser l’HbA1c est
plus important pour les valeurs élevées de HbA1c. La valeur moyenne de 7,2 % de HbA1c
obtenue chez les patients du DCCT traités de manière intensive est souvent considérée comme
un compromis entre contrôle glycémique acceptable et risque d’hypoglycémie. Les résultats de
l’UKPDS sont comparables : valeur moyenne de HbA1c de 7 % dans le groupe « intensif », pas
de valeur seuil c’est-à-dire une diminution du risque relatif des complications pour chaque
point en moins de HbA1c. Le groupe de travail rappelle les études de modélisation (42)
suggérant que le bénéfice en risque absolu d’un strict contrôle glycémique diminue avec l’âge
du patient. Pour les complications cardio-vasculaires du diabète de type 2, aucune étude
d’intervention ne permet actuellement de définir une valeur seuil. Le groupe de travail retient
des études prospectives d’observation que sont la WESDR (36, 37) et l’UKPDS (11, 51) que le
risque de complications cardio-vasculaires du diabète de type 2 augmente à partir de 6,2 %
d’HbA1c et que chaque 1 % supplémentaire d’HbA1c est associé à une augmentation du risque
de maladie coronaire de 11 %. À l’inverse, dans l’UKPDS, chaque point de moins de HbA1c du
fait des interventions thérapeutiques diminue le risque cardio-vasculaire d’environ 15 %.
C’est en s’appuyant sur ces données que le groupe a formulé ses recommandations.

- 54 -
Recommandations :
Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d’HbA1c. Ils doivent être
individualisés en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et du contexte
psychosocial. Les critères suivants doivent être pris comme référence :
• l’objectif optimal est une valeur d’HbA1c ≤ 6,5 % ;
• lorsque l’HbA1c est ≤ 6,5 %, il n’y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets
secondaires, par exemple un risque d’accident hypoglycémique sous sulfamides
ou insulinothérapie) ;
• lorsque l’HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur 2 contrôles successifs, une
modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l’appréciation par
le clinicien du rapport avantages / inconvénients du changement de traitement
envisagé ;
• lorsque l’HbA1c est > 8 % sur 2 contrôles successifs, une modification du
traitement est recommandée (accord professionnel).
Ces objectifs sont indiqués dans le tableau 15.
Tableau 15. Objectifs de référence pour la valeur de HbA1c*

Niveau glycémique HbA1c
✝
Bon contrôle ≤ 6,5 %
Contrôle acceptable 6,6 - 8 %
Mauvais contrôle >8%

* à individualiser en fonction de l’âge et des comorbidités ; ✝par une technique de mesure dosant effectivement HbA1c avec un
coefficient de variation intra et interlaboratoire < 5 %.
III.4.2. MESURE DE LA GLYCEMIE

La glycémie peut être mesurée au laboratoire ou par le patient lui-même (autosurveillance
glycémique).

- 55 -
III.4.2.1. AUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUE

Une revue critique des études faites de 1976 à 1996 sur l’autosurveillance glycémique dans le
diabète de type 2 non insulinotraité a été publiée en 1997 par Faas et coll. (56). Seulement 11
études dont 6 essais randomisés répondaient aux critères méthodologiques de sélection et/ou de
qualité retenus par les auteurs. Les essais randomisés étaient de petite taille, puisque ayant
inclus de 12 à 73 patients par groupe. Les conclusions de cette analyse de la littérature étaient
plutôt négatives : un seul essai randomisé a montré une efficacité de l’autosurveillance
glycémique, comparée à un groupe contrôle ne pratiquant pas l’autosurveillance glycémique,
sur les valeurs de l’HbA1c et sur le poids. Les autres essais du même type n’ont pas montré
l’efficacité de l’autosurveillance glycémique. Le tableau 16 résume les résultats des 6 essais
randomisés publiés sur l’intérêt de l’autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 (57-
62).
Tableau 16. Efficacité de l’autosurveillance glycémique (ASG). Résultats de 6 essais randomisés

d’après Faas, 1997 (56).
Auteurs Interventions Moyenne de l’HbA1c (%) ou de la Résultats
fructosamine (nmol/l)
Avant Après
Wing, 1986 ASG 10,19 10,19 Pas de différence
(57) Pas d’ASG 10,86 10,44
Fontbonne, 1989 ASG 8,2 7,84 Pas de différence

(58) Test urinaire 8,6 8,47
Pas d’ASG 8,2 7,70
Allen, 1990 ASG 12,4 10,4 Pas de différence

(59) Test urinaire 11,7 9,70
Rutten, 1990 ASG 9,7 9,32 Différence

(60) Pas d’ASG 8,9 9,36 significative*
p < 0,05
Estey, 1990 ASG 6,1 5,8 Pas de différence✝
(61) ASG intensive 6,3 5,7
Gallichan, 1994** ASG 324 333 Pas de différence

(62) Test urinaire 343 322
* la différence moyenne de l’HbA1c était de - 0,4 dans le groupe ASG versus + 0,5 % dans le groupe sans ASG ; ✝ la
compliance des patients à l’ASG était significativement meilleure pour ceux qui bénéficiaient d’une ASG intensive
(p < 0,0001). **dans l’étude de Gallichan, c’est la fructosamine qui a été dosée à la place de l’HbA1c.

- 56 -
L’analyse des 5 études non contrôlées (63-67) a montré l’intérêt de l’autosurveillance

glycémique pour 3 de ces études (63, 65, 66).
Il n’y a pas de preuve validée de l’intérêt de l’autosurveillance glycémique dans le diabète de

type 2 non insulinotraité. Il est cependant impossible de conclure, dans l’état actuel des
données, que l’autosurveillance glycémique n’a pas d’intérêt ni d’indication dans le suivi du
diabète de type 2. Les études disponibles avaient des défauts méthodologiques, en particulier :
nombre insuffisant de patients inclus, définition insuffisante des groupes contrôle, absence dans
la plupart des essais contrôlés d’un arbre décisionnel adaptant la conduite thérapeutique (en
particulier le régime et/ou l’exercice physique) aux résultats observés de l’autosurveillance
glycémique… C’est pourquoi, dans les recommandations existantes (1, 2), l’autosurveillance
glycémique est-elle qualifiée de « potentiellement utile » dans le diabète de type 2 non
insulinotraité, sans indication claire des sous-groupes de patients pour qui elle doit être
recommandée.
Recommandations :
L’autosurveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le suivi du
diabète de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux car son intérêt dans
cette indication n’est pas actuellement démontré (recommandation de grade B).
L’autosurveillance glycémique est cependant utile, a priori à titre temporaire, pour les 3
indications suivantes (accord professionnel) :
• sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique
régulier. Elle constitue souvent un outil précieux d’éducation ;
• déterminer la posologie d’un sulfamide en début ou lors d’un changement de
traitement oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies asymptomatiques) ;
• en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’une médication diabétogène.
Lorsqu’une autosurveillance glycémique est effectuée :

• les objectifs de glycémie capillaire du DCCT (19) et/ou de l’UKPDS (4) peuvent être
pris comme référence, ensuite adaptés à chaque patient :

- 57 -
– à jeun : < 1,08 g/l (< 6 mmol/l),

– avant les repas : 0,70 – 1,20 g/l (3,9 - 6,7 mmol/l),
– après les repas (1,5 h à 2 h) : < 1,80 g/l (< 10 mmol/l) ;
• la fréquence des glycémies capillaires à pratiquer n’est pas connue pour le diabète de
type 2 non insulinotraité ;
• l’autosurveillance glycémique exige pour être utile une éducation spécifique (accord
professionnel). Celle-ci doit comporter l’éducation technique pour que les tests
pratiqués par le patient le soient correctement à chaque fois. Cette éducation doit aussi
comporter l’autocontrôle glycémique c’est-à-dire apprendre et comprendre comment
adapter les comportements et/ou les traitements aux résultats observés. Pour que cette
éducation atteigne ses objectifs, il convient qu’elle soit évaluée à intervalles réguliers
en consultation.
Le cas des patients diabétiques de type 2 traités par l’insuline est évidemment particulier vis-à-
vis de l’autosurveillance glycémique. Par référence aux données publiées dans le diabète de
type 1 traité par l’insuline, une autosurveillance glycémique pluriquotidienne est nécessaire
chez le patient diabétique de type 2 traité par l’insuline.
Recommandation :
Une autosurveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de type 2
traité par l’insuline (recommandation de grade B).
III.4.2.2. MESURE DE LA GLYCEMIE AU LABORATOIRE

L’intérêt d’une mesure à intervalles réguliers de la glycémie au laboratoire, à jeun ou post-
prandiale, n’apparaît pas clairement pour le suivi du diabétique de type 2 (68) pour les deux
raisons suivantes :
• l’HbA1c est la mesure validée du suivi du contrôle glycémique et non la glycémie,
directement influencée par les conditions alimentaires des jours précédant la mesure. Il
convient néanmoins de relativiser cette variabilité de la glycémie : sous la réserve
importante qu’il n’y ait pas eu de modifications diététiques juste avant la mesure, la

- 58 -
glycémie à jeun est généralement assez stable chez le diabétique de type 2 non
insulinotraité ;
• l’autosurveillance glycémique, lorsqu’elle a été prescrite, permet un meilleur suivi du
cycle nycthéméral que la glycémie au laboratoire.
Dans les 3 recommandations récentes (1-3), aucune n’a recommandé la mesure de la glycémie
au laboratoire de façon systématique dans le suivi du patient diabétique. L’American Diabetes
Association ne recommande la glycémie au laboratoire que de façon exceptionnelle pour
vérifier la glycémie obtenue par l’autosurveillance glycémique (2). Pour l’ADA, la glycémie au
laboratoire peut être utile pour ajuster le traitement par hypoglycémiants oraux. Pour
sensibiliser le patient à sa maladie et à l’observance du traitement, l’autosurveillance
glycémique est un meilleur outil que la glycémie au laboratoire.
Recommandations :
La mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indispensable pour le suivi du patient
diabétique de type 2.
La mesure de la glycémie au laboratoire garde un intérêt dans les cas particuliers suivants
(accord professionnel) :
• pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient qui
pratique l’autosurveillance glycémique ;
• en cas de changement de traitement, en particulier prescription de sulfamides, ou
encore affection intercurrente ou prescription d’une médication diabétogène,
chez un patient qui ne pratique pas l’autosurveillance glycémique. Il est alors
utile d’avoir des résultats glycémiques sans attendre 3 mois la valeur de l’HbA1c
;
• lorsque les techniques disponibles du dosage de l’hémoglobine glyquée ne
répondent pas aux exigences de qualité définies plus haut. Il est sans doute alors
préférable de disposer d’une mesure fiable de la glycémie.

- 59 -
La base de données du DCCT a permis d’établir les équivalences données dans le tableau 17
entre valeur de HbA1c et glycémie moyenne, cette dernière étant calculée sur plusieurs mesures
de la glycémie réparties dans le nycthémère.
Tableau 17. Équivalence entre glycémie et HbA1c.

Glycémie moyenne (g/l) HbA1C (%)
1,20 6
1,50 7
1,80 8
Chaque augmentation de 0,3 augmentation de 1
Ces équivalences permettent de traduire, imparfaitement, les objectifs d’HbA1c en objectifs de

glycémie.
Pour contrôler la précision de l’autosurveillance glycémique, on compare la glycémie mesurée
au laboratoire à celle mesurée par le patient sur une goutte du sang de prélèvement veineux, en
sachant que la valeur de la glycémie capillaire sur sang total est inférieure de 15 % environ à la
valeur de la glycémie mesurée sur le plasma veineux.
III.4.3. AUTRES METHODES D’EVALUATION DU CONTROLE GLYCEMIQUE

La mesure de la glycosurie n’est pas recommandée pour le suivi du patient diabétique de type 2,
car très imprécise et non validée.
Sauf rares cas particuliers ne relevant pas du soin primaire par le médecin généraliste, la mesure
de la fructosamine n’est pas recommandée pour le suivi du patient diabétique de type 2. Ce
qu’il est convenu d’appeler fructosamine mesure la glycation d’un pool de protéines et reflète le
niveau glycémique des 10-20 jours précédant la mesure. Il faudrait faire des tests 2 fois par
mois pour avoir le même type d’information qu’avec 4 tests par an d’HbA1c. La précision des
méthodes de dosage est médiocre, d’autant que des modifications dans la concentration et la
demi-vie des protéines concernées peuvent modifier les résultats. Ce test n’a pas été validé dans
les études disponibles comme facteur prédictif de la survenue des complications. L’usage de ce

- 60 -
test, pour autant qu’il y en ait un, se limite aux cas où la mesure de l’HbA1c n’est pas indiquée,
par exemple les anémies hémolytiques.
Le groupe recommande la recherche d’une cétonurie si la glycémie est nettement augmentée
(accord professionnel). Aucun chiffre précis de glycémie n’est validé à cet égard. La valeur de
2,50 g/l est souvent proposée.
Recommandation :
Les mesures de la glycosurie et de la fructosamine ne sont pas recommandées pour le suivi
du diabétique de type 2.
IV. QUELS SONT LES OBJECTIFS A PROPOSER VIS-A-VIS DES AUTRES FACTEURS DE
RISQUE VASCULAIRE ET QUEL EST LE SUIVI A RECOMMANDER POUR ATTEINDRE
CES OBJECTIFS ?
Les complications macrovasculaires (accidents coronariens, accidents vasculaires cérébraux,

artérite chronique des troncs vasculaires, en particulier artérite des membres inférieurs…) sont
les principales complications du diabète de type 2 puisque responsables de plus de 50 % des
décès. La prévention de ces complications implique une approche plurifactorielle de suivi et de
prévention : suivre un patient diabétique de type 2 pour prévenir la survenue et/ou la
progression de la macroangiopathie comporte, au même titre que le suivi du contrôle
glycémique, le suivi et la prise en charge des facteurs classiques de risque vasculaire souvent
associés au diabète sucré, notamment l’arrêt d’un éventuel tabagisme, le traitement de
l’hypertension artérielle et des dyslipidémies.
Différentes études de cohorte, notamment l’étude de Framingham (43), le MRFIT (44) et la
Nurses’ Health Study (45) ont bien montré d’une part que le diabète sucré était un facteur
indépendant de risque cardio-vasculaire mais aussi que la présence d’un, deux ou trois facteurs
de risque classique chez un patient diabétique multipliait d’autant le risque cardio-vasculaire
global. C’est en partie parce que ces associations de facteurs de risque sont fréquentes en cas de
diabète de type 2 que cette affection confère généralement un risque cardio-vasculaire global
élevé.

- 61 -
Dans l’étude prospective MRFIT (69), 249 hommes diabétiques et 6 851 hommes non
diabétiques âgés de 51 à 59 ans ont été suivis pendant 16 ans. Après ajustement sur l’âge, la
cholestérolémie, la pression systolique, le tabagisme, l’indice de masse corporelle et l’existence
d’une maladie coronaire à l’inclusion, chez les hommes diabétiques par rapport aux non
diabétiques le risque relatif de décès toutes causes était de 2,50 (IC à 95 % : 2,11 - 2,95) et de
2,87 (IC à 95 % : 2,31 - 3,57) pour les décès cardio-vasculaires. L’hypercholestérolémie, le
tabac et une pression artérielle systolique élevée prédisaient la mortalité coronaire et la
mortalité toutes causes chez les hommes diabétiques et chez les non-diabétiques. Chez les
hommes diabétiques, le risque relatif de décès associé à un cholestérol > 7,2 mmol/l comparé à
ceux ayant un cholestérol inférieur à 5,2 mmol/l était de 1,78 (IC à 95 % : 1,05 - 3,02). Dans
cette étude, le niveau glycémique n’était pas étudié, le classement en diabétique ou non était
fondé sur l’interrogatoire. Par ailleurs, il n’était pas possible de distinguer le diabète de type 1
et le diabète de type 2. Cependant, les auteurs précisent que 90 % des patients diabétiques âgés
de plus de 50 ans étaient atteints d’un type 2.
Dans l’étude PORT (Patient Outcomes Research Team), la prévalence déclarée de maladie
cardio-vasculaire mesurée auprès de 1 539 patients diabétiques de type 2, âgés en moyenne de
63 ans (de 31 à 91 ans) était de 51 % (46). Douze pour cent des patients déclaraient avoir
seulement une maladie coronaire, 15 % déclaraient seulement une atteinte vasculaire
périphérique, 5 % déclaraient seulement une maladie cérébro-vasculaire, 15 % déclaraient 2 de
ces pathologies et 4 % les 3. Dans cette étude, l’âge (OR : 1,06 par année ; IC à 95 % : 1,04 -
1,08), le sexe masculin (OR : 1,41 ; IC à 95 % : 1,01 - 1,97), l’hypertension artérielle (OR :
1,52 ; IC à 95 % : 1,46 - 1,57), des antécédents de tabagisme (OR : 1,54 ; IC à 95 % : 1,49 -
1,58) et le ratio cholestérol total/HDL-cholestérol (OR : 1,17 par unité ; IC à 95 % : 1,17 - 1,18)
étaient indépendamment associés à la maladie coronaire. L’âge (OR : 1,07 par année ; IC à
95 % : 1,05 - 1,09), l’indice de masse corporelle (OR : 1,05 par unité, IC à 95 % : 1,03 - 1,07),
un tabagisme actuel (OR : 1,99 ; IC à 95 % : 1,23 - 3,22) et une insulinothérapie (OR : 6,46 ; IC
à 95 % : 1,41 - 29,6) étaient indépendamment associés à une maladie vasculaire périphérique.
L’âge (OR : 1,02 par année ; IC à 95 % : 1,00 - 1,05) et l’hypertension artérielle étaient

- 62 -
indépendamment associés à une maladie cérébro-vasculaire. Le niveau d’hémoglobine glyquée

n’était pas associé à ces complications.
Dans l’étude UKPDS, 3 055 patients diabétiques de type 2, âgés en moyenne de 52 ans, ont été
suivis pendant une période médiane de 7,9 ans (51). Au départ de l’étude, les sujets ayant eu un
infarctus du myocarde l’année précédente, ou ayant une angine de poitrine ou une insuffisance
cardiaque étaient exclus. Pendant les 5 premières années, le ratio standardisé de mortalité
n’était pas différent de celui de la population générale probablement à cause de l’exclusion
initiale des sujets ayant un mauvais pronostic vital. Ensuite, le ratio standardisé de mortalité
était significativement différent de celui de la population générale, en particulier chez les
femmes (tableau 18)
Tableau 18. Ratio standardisé de mortalité (RSM) pour 5 071 patients ayant un diabète de type 2
récemment diagnostiqué comparé à la population générale* (51).
Années depuis l’inclusion Nombre de patients RSM P
Hommes 0à<5 2 992 0,94 0,78
5 à < 10 2 267 1,36 < 0,001
≥ 10 556 1,62 0,002
Femmes
0à<5 2 079 0,96 0,64
5 à < 10 1 581 1,52 < 0,001
≥ 10 409 2,42 < 0,0001
* il s’agit de la population du Royaume-Uni.
Dans cette étude, les facteurs suivants étaient indépendamment associés à la survenue d’une
coronaropathie :
• l’âge ;
• le sexe masculin ;
• un cholestérol-LDL élevé ;
• un cholestérol-HDL bas ;
• une pression artérielle systolique élevée ;
• un tabagisme actuel ;

- 63 -
• une hémoglobine glyquée élevée.

Les mêmes facteurs étaient associés à la survenue d’un infarctus du myocarde qu’il soit fatal ou
non. Dans cette même étude, après 9 ans de suivi, 3,5 % des sujets avaient eu un accident
vasculaire cérébral fatal ou non fatal, 1 % était décédé d’un accident vasculaire cérébral et
2,4 % avaient une insuffisance cardiaque (70).
Dans l’étude DIS menée en Allemagne (71), 1 139 patients diabétiques de type 2 âgés de 30 à
55 ans nouvellement diagnostiqués ont été suivis pendant une moyenne de 12 ± 2,3 ans. Les
sujets ayant un mauvais pronostic vital ont été initialement exclus. Par rapport à la population
générale, le risque de décès toutes causes était multiplié chez les diabétiques, par 5 chez les
hommes et 7 chez les femmes. L’âge, la pression artérielle diastolique, la triglycéridémie et le
tabagisme étaient indépendamment associés à la survenue d’un infarctus du myocarde. L’âge,
le sexe, la pression systolique, la triglycéridémie, le tabagisme et la glycémie postprandiale
étaient indépendamment associés au décès. Dans cette étude, l’indice de masse corporelle et la
glycémie à jeun n’étaient associés ni au décès ni à la survenue de l’infarctus du myocarde.
La Nurses’Health Study (45) représente une étude de cohorte qui fait référence pour la femme.
Il s’agit de l’observation pendant une moyenne de 8 ans d’une cohorte de 116 177 infirmières
américaines, au départ sans pathologie cardio-vasculaire connue et âgées de 30 à 55 ans. Au
sein de cette cohorte, 1 483 diabétiques de type 2 ont été identifiées. Comparées aux non-
diabétiques, une hypertension artérielle a été observée chez 33,2 % des diabétiques versus
10,6 % chez les non-diabétiques et une hypercholestérolémie chez 10,2 % des diabétiques
versus 2,9 %. Le diabète de type 2 a été associé à une augmentation importante du risque de
morbi-mortalité coronarienne (risque relatif ajusté sur l’âge : 6,7 ; IC à 95 % : 5,3 - 8,4) et du
risque d’accident vasculaire cérébral (risque relatif ajusté sur l’âge : 5,4 ; IC à 95 % : 3,3 - 9).
Dans les analyses multivariées après ajustement sur les facteurs classiques de risque, le diabète
demeurait un facteur indépendant majeur de risque.
L’excès absolu du risque lié au diabète était majoré par l’association aux facteurs classiques de
risque : le nombre ajusté sur l’âge des événements coronariens exprimé pour 100 000 personnes
et par an a été de 478 chez les patients diabétiques fumeurs versus 91 chez les fumeurs non
diabétiques, de 434 chez les patients diabétiques hypertendus versus 101 chez les hypertendus
non diabétiques, de 452 chez les patients diabétiques hypercholestérolémiques versus 133 chez

- 64 -
les patients hypercholestérolémiques non diabétiques. Le risque relatif de morbi-mortalité

coronarienne ajusté sur l’âge augmentait avec la durée du diabète après 15 ans d’évolution de la
maladie.
La microalbuminurie était également un facteur prédictif de mortalité totale, de morbidité et de

mortalité cardio-vasculaires (y compris d’accident vasculaire cérébral) (72-75). Une méta-
analyse (74) a montré que le risque de décès toutes causes était 2,4 fois (IC à 95 % : 1,8 - 3,1)
plus important chez les patients microalbuminuriques que chez les patients
normoalbuminuriques et que le risque de mortalité et de morbidité cardio-vasculaires était
multiplié par 2 (IC à 95 % : 1,4 - 2,7). Il n’y a pas encore d’explication physiopathologique
claire à ce phénomène mais la microalbuminurie indique probablement une atteinte vasculaire
généralisée.
Ces études ont montré à la fois l’importance de la pathologie cardio-vasculaire chez le
diabétique de type 2 et celle des facteurs classiques de risque associés au diabète sucré à quoi
s’ajoute la microalbuminurie. Nous ne reviendrons pas ici sur le rôle de l’hyperglycémie vis-à-
vis du risque cardio-vasculaire détaillé au chapitre III.
Pour la prise en charge concrète des différents facteurs de risque vasculaire et la mise en œuvre
des mesures de prévention, le concept de risque cardio-vasculaire global (ou absolu) est très
important. On peut, pour chaque patient, le calculer grâce à des outils informatiques en cours de
diffusion, à partir de certaines équations validées (du moins pour les États-Unis), notamment
l’équation de Framingham (76). Il n’y a pas d’équation validée pour les populations françaises
et l’équation de Framingham surestime vraisemblablement le risque cardio-vasculaire d’un
Français. L’équation de Laurier (77) introduit différentes corrections à l’équation de
Framingham pour tenir compte de la moindre prévalence en France qu’aux États-Unis de la
morbi-mortalité cardio-vasculaire. Ces équations du risque (Framingham et/ou Laurier) sont
jointes en annexe 2. Elles sont actuellement mises à la disposition du corps médical, sur
Internet (http : //www.hbroussais.fr), sur disquettes ou encore sous la forme de calculatrices.
Le concept de risque vasculaire global prend en compte, pour chaque patient, l’addition des
facteurs de risque le concernant et l’amplitude de certains de ces facteurs (HTA, cholestérol).
Ce concept postule que, pour un même bénéfice en risque relatif d’une mesure thérapeutique, le

- 65 -
bénéfice en risque absolu sera d’autant plus important que le risque vasculaire global est élevé,
même si la mesure thérapeutique est dirigée contre un seulement des différents facteurs de
risque qui contribuent au calcul du risque global. Toutes les études d’intervention ont confirmé
cette interprétation : par exemple l’emploi d’une statine (études CARE : Cholesterol and
Recurrent Events, 4S : the Scandinave Simvastatir Survival Study, Woscops : West of Scotland
Coronary Prevention Study) (78-80) réduit le risque relatif de morbi-mortalité coronarienne de
la même façon chez les diabétiques et les non-diabétiques mais réduit davantage le risque
absolu chez les diabétiques puisque ce risque était au départ plus élevé (alors même qu’on ne
s’adressait pas directement dans ces études au contrôle glycémique, mais plutôt à l’amélioration
du profil lipidique).
L’intérêt du concept de risque vasculaire global (ou absolu) est illustré par ce qu’on sait de
l’impact du diabète sucré en fonction du sexe. Dans la plupart des études, l’excès du risque de
maladie coronaire (risque relatif vs des femmes non diabétiques) est relativement plus élevé
chez les femmes que chez les hommes diabétiques. Cependant, le risque absolu de
coronaropathie est plus élevé chez les hommes que chez les femmes diabétiques (80).
Il a été suggéré par le groupe de travail que les valeurs seuils définies ci-dessous pour la
pression artérielle et les différentes fractions lipidiques soient adaptées à chaque patient après
calcul de son risque vasculaire global. Le groupe de travail a considéré, en accord avec les
recommandations de l’European Society of Cardiology (81) confirmées en 1998 par la Task
Force of European and other Societies on Coronary Prevention, qu’un risque cardio-vasculaire
global ≥ 2 % par an justifiait en soi une intervention thérapeutique (accord professionnel).
Nombre de patients à risque vasculaire se situent entre 1,5 et 2 % par an de risque cardio-
vasculaire global et peuvent tirer bénéfice d’une prise en charge active de prévention du risque.
Cependant, dans l’état actuel d’une prise en charge globalement insuffisante (ou plutôt mal
distribuée entre sujets à haut risque, en moyenne sous-médicalisés, et sujets à faible risque
souvent surmédicalisés) et de la priorité à afficher vis-à-vis des sujets les plus à risque, le
groupe a retenu la valeur seuil proposée au niveau européen.
Le groupe de travail a souhaité que, dans l’avenir, le calcul du risque cardio-vasculaire global
(quelle que soit l’équation choisie) détermine seul la valeur seuil d’intervention thérapeutique
et se substitue aux valeurs seuils classiques, notamment de pression artérielle et de taux

- 66 -
lipidiques, qui ont d’ailleurs été intégrées dans le chiffre du risque cardio-vasculaire global.
Cette façon de faire apparaît néanmoins prématurée pour ne pas donner en parallèle les valeurs
seuils classiques.
Recommandations :
Le suivi du patient diabétique de type 2 comporte le suivi et la prise en charge des
facteurs classiques de risque vasculaire souvent associés au diabète sucré (tabagisme,
hypertension artérielle, anomalie lipidique) (recommandation de grade A).
Un risque cardio-vasculaire global, calculé à partir des équations de Framingham et/ou
Laurier, égal ou supérieur à 2 % par an, justifie une intervention thérapeutique (accord
professionnel). Un chiffre inférieur n’exclut pas de traiter les facteurs de risque qui
dépassent les seuils définis dans ces recommandations.
IV.1. ARRET DU TABAGISME

Les différentes études de cohorte (3) ont montré que le diabète et le tabagisme étaient des
facteurs de risque synergiques de développement de l’athérosclérose. Les patients diabétiques
doivent être prévenus de ce risque et des mesures visant à encourager l’arrêt du tabac doivent
impérativement être mises en œuvre. À cette fin, le groupe de travail recommande de se
reporter à la conférence de consensus de l’ANAES « Arrêt de la consommation du tabac » (82).
Un suivi régulier en consultation fait partie de ces mesures de soutien.
Recommandation :
Toutes les mesures visant à aider l’arrêt d’un tabagisme doivent impérativement être
mises en œuvre.
IV.2. DEPISTAGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

L’hypertension artérielle contribue au risque macrovasculaire du diabète de type 2. Dans
l’étude de l’UKPDS le risque cardio-vasculaire augmentait de 15 % pour chaque augmentation
de la pression systolique de 10 mmHg (51). Une hypertension artérielle contribue aussi au
risque de survenue et/ou de progression de la rétinopathie (83, 84) et de la néphropathie

- 67 -
diabétiques. Une pression systolique élevée semble être à la fois un facteur prédictif et une
conséquence d’une néphropathie chez le patient diabétique de type 2. Des études ont montré
que la prévalence de la microalbuminurie était plus élevée chez les patients ayant des pressions
sanguines élevées, mais on ne sait pas si c’est l’élévation de la pression artérielle qui est une
manifestation de la pathologie rénale ou si la microalbuminurie est la conséquence de
l’élévation de la tension artérielle (85, 86). L’ensemble des études épidémiologiques (87-89) a
montré que l’hypertension artérielle était plus fréquente chez les diabétiques que chez les non-
diabétiques, avec une prévalence en moyenne double, s’échelonnant suivant les enquêtes entre
30 et plus de 60 %. Dans l’étude française CODIAB, 45,4 % des hommes et 56,0 % des
femmes avaient un traitement antihypertenseur (5).
Dans l’étude d’intervention UKPDS (90), 1 148 patients diabétiques hypertendus, âgés en
moyenne de 56 ans (56,4 ± 8,1), ont été randomisés en deux groupes ayant des objectifs
tensionnels différents. Dans le premier groupe, l’objectif était d’atteindre des chiffres
tensionnels inférieurs à 150/85 mmHg (groupe 1). Dans ce groupe, 400 patients étaient traités
par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et 358 patients étaient traités par des β bloquants.
Dans le deuxième groupe (n = 390), l’objectif était d’atteindre des chiffres tensionnels
inférieurs à 180/105 mmHg (groupe 2) (Cf. protocole en annexe 1). La médiane de la durée du
suivi a été de 8,4 ans.
Après 9 ans de suivi, la pression sanguine moyenne était de 144/82 mmHg dans le groupe 1 et
de 154/87 mmHg dans le groupe 2 (p < 0,0001 pour les deux mesures). Le nombre
d’événements liés au diabète était diminué de 24 % dans le groupe 1 par rapport au groupe 2
(p = 0,0046) (tableau 19). Le nombre de décès liés au diabète était significativement diminué
de 32 % dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 (p = 0,019). La réduction de la mortalité
toutes causes n’était pas significative.

- 68 -
Tableau 19. Étude UKPDS (90). Proportion de patients ayant des événements cliniques en fonction de l’objectif
tensionnel.
Patients avec événement Risque absolu : P RR* pour
événements pour traitement intensif
1 000 patients-année (IC† à 95 %)
Contrôle intensif Contrôle modéré Contrôle Contrôle
(n = 758) (n = 380) intensif modéré
Tout événement lié au 259 170 50,9 67,4 0,0046 0,76 (0,62-0,92)
diabète
Décès lié au diabète 82 62 13,7 20,3 0,019 0,68 (0,49-0,94)
Mortalité toutes causes 134 83 22,4 27,2 0,17 0,82 (0,63-1,08)
cérébral
Maladie vasculaire 8 8 1,4 2,7 0,17 0,51 (0,19-1,37)
périphérique
Microvasculaire 68 54 12,0 19,2 0,0092 0,63 (0,44-0,89)
Événements isolés
fatal
non fatal
Mort subite 11 4 1,8 1,3 0,57 1,39 (0,31-6,26)
Insuffisance cardiaque 21 24 3,6 8,1 0,0043 0,44 (0,20-0,94)
Angine de poitrine 45 22 7,9 7,5 0,84 1,05 (0,54-2,06)
cérébral fatal
cérébral non fatal
Décès lié à une maladie 1 1 0,2 0,3 0,63 0,51 (0,01-19,64)
vasculaire périphérique
Amputation 8 8 1,4 2,7 0,17 0,51 (0,14-1,86)
Décès dû à une maladie 2 3 0,3 1,0 0,23 0,35 (0,03-3,66)
rénale
Insuffisance rénale 8 7 1,4 2,3 0,29 0,58 (0,15-2,21)
Photocoagulation 61 47 10,2 16,6 0,023 0,65 (0,39-1,06)
rétinienne
Hémorragie du vitré 3 5 0,5 1,7 0,76 0,76 (0,07-7,95)
Cécité monoculaire 18 13 3,1 4,4 0,34 0,71 (0,28-1,81)
Chirurgie pour cataracte 36 14 6,2 4,7 0,35 1,34 (0,60-3,02)
Décès dû à une 0 0 0,0 0,0
hyperglycémie
Décès dû à une 0 1 0,0 0,3
hypoglycémie
Décès dû à un accident 1 1 0,2 0,3 0,63 0,51 (0,01-19,44)
Décès dû à un cancer 29 9 4,8 3,0 0,19 1,64 (0,62-4,39)
Décès dû à toute autre 18 10 3,0 3,3 0,62 0,92 (0,33-2,53)
cause spécifique
Décès de cause inconnue 4 1 0,7 0,3 0,52 2,03 (0,11-36,13)
* RR : risque relatif. † IC : (intervalle de confiance ) à 95 %.
Les risques de survenue d’accident vasculaire cérébral (- 44 %), de complications

microvasculaires (- 37 %) étaient significativement diminués dans le groupe 1.

- 69 -
Parmi les patients hypertendus, le nombre de patients à traiter sur une période de 10 ans pour
prévenir la survenue d’un décès lié au diabète était de 15,0 (12,1-17,9). L’analyse
épidémiologique des résultats d’intervention de l’UKPDS a montré que le bon contrôle
glycémique et le bon contrôle tensionnel additionnaient leur effet préventif vis-à-vis du risque
des complications micro et macrovasculaires.
C’est dire si le dépistage et la prise en charge de l’hypertension artérielle sont importants dans
le suivi et la prise en charge du diabète de type 2.
La mesure et les normes de la pression artérielle ont fait l’objet de recommandations par
l’ANAES (91) :
• la mesure de la pression artérielle représente un acte médical fréquent qui demande du
soin ;
• la méthode recommandée est la mesure clinique au cabinet médical par la méthode
auscultatoire au moyen d’un sphygmomanomètre à mercure, le patient étant depuis
plusieurs minutes en position assise ou couchée. Cette mesure est systématiquement
répétée ;
• la définition de l’hypertension artérielle est un compromis entre les études
d’observation montrant que le risque cardio-vasculaire croît régulièrement avec la
pression artérielle et les essais d’intervention qui ont documenté la réversibilité
partielle de ce risque sous traitement antihypertenseur. La définition de
l’hypertension artérielle retenue, comme dans les autres recommandations, est
une pression artérielle systolique (PAS) habituellement ≥ 140 mmHg et/ou une
pression artérielle diastolique (PAD) habituellement ≥ 90 mmHg (accord
professionnel) ;
• la récente étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) (92) apporte des arguments
supplémentaires pour la définition d’un objectif tensionnel. Dans cet essai, 18 790
patients, de 26 pays, âgés de 50 à 80 ans, ayant une hypertension diastolique comprise
entre 100 mmHg et 115 mmHg, ont été affectés de façon aléatoire dans trois groupes
dont les objectifs tensionnels étaient différents : pression diastolique ≤ 90 mmHg
(groupe 1), ≤ 85 mmHg (groupe 2) et ≤ 80 mmHg (groupe 3). Le suivi a été de 3 à

- 70 -
5 ans. Parmi ces patients, 1 501 étaient diabétiques. L’incidence des événements
cardio-vasculaires majeurs diminuait en fonction de l’objectif tensionnel. Dans le
groupe 3 (≤ 80 mmHg), le risque d’événements cardio-vasculaires majeurs était divisé
par 2 par rapport au groupe 1 (≤ 90 mmHg) (annexe 3). La mortalité cardio-vasculaire
était également plus faible chez les patients du groupe 3 par rapport à ceux du
groupe 1.
Cette étude représente un argument important pour recommander un objectif tensionnel de 130-
80 mmHg ou moins chez le diabétique hypertendu traité. Dans les recommandations de la
Veterans Health Administration et de l’ADA (1, 2), l’objectif tensionnel était de 130-85 mmHg.
Mais la définition de l’hypertension artérielle, c’est-à-dire les valeurs à partir desquelles un
traitement peut (ou doit) être envisagé, repose sur les chiffres de 140-90 mmHg validés dans la
population générale. Ces chiffres sont appliqués au diabète par défaut, en l’absence d’études
spécifiques chez les patients diabétiques concernant le niveau tensionnel impliquant de traiter.
• le groupe recommande la mesure de la pression artérielle à chaque visite ou

consultation.
L’hypertension artérielle observée en cas de diabète de type 2 est dans la plupart des cas une
hypertension essentielle et/ou associée à une néphropathie. La recherche systématique d’une
cause identifiable d’hypertension artérielle (Cushing, phéochromocytome, acromégalie,
syndrome de Conn…) n’est pas recommandée en l’absence de signes d’orientation après
l’interrogatoire et l’examen clinique. Le diabète de type 2, a fortiori quand il est associé à de
nombreux autres facteurs de risque vasculaire, représente une situation à risque qu’une
hypertension artérielle soit de nature rénovasculaire. Le groupe de travail a recommandé
(accord professionnel) d’être vigilant vis-à-vis de cette éventualité étiologique, en particulier
lorsque est envisagée la prescription d’un traitement par un inhibiteur de l’enzyme de
conversion (IEC) (risque d’aggravation d’une insuffisance rénale, dans cette étiologie) lorsque
existe une autre atteinte vasculaire de type athéromateux et/ou en cas d’HTA sévère résistante à
une quadrithérapie et/ou en cas d’insuffisance rénale.
Le traitement et le suivi du patient diabétique hypertendu n’étaient pas l’objet de ce travail.

- 71 -
Recommandations :
La pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation.
La définition de l’hypertension artérielle est la même que chez le non-diabétique : PAS
habituellement ≥ 140 mmHg et/ou PAD habituellement ≥ 90 mmHg (accord
professionnel).
IV.3. DEPISTAGE DES ANOMALIES LIPIDIQUES
IV.3.1. Pourquoi mesurer ?

Les anomalies lipidiques représentent un facteur important de risque cardio-vasculaire dans la
population générale et chez le diabétique de type 2. Haffner a publié une revue critique
exhaustive des principales études publiées concernant les dyslipidémies du diabétique (80). Les
anomalies lipidiques le plus souvent observées dans le diabète de type 2 (caractérisant non
seulement le diabète sucré mais aussi le syndrome dit métabolique) étaient une augmentation
des triglycérides et une diminution du HDL-cholestérol, du moins par comparaison à des
populations non diabétiques. En moyenne, les taux de LDL-cholestérol ne sont pas différents
entre une population diabétique et non diabétique appariée par le poids. La prévalence d’une
hypertriglycéridémie franche est certes augmentée par la présence d’un diabète sucré mais elle
reste minoritaire : 19 % des patients diabétiques versus 9 % des patients non diabétiques de
l’étude de Framingham avaient un taux de triglycérides > 2,7 mmol/l. Quatre-vingt-dix pour
cent des patients ont un taux de triglycérides < 4 g/l (4,5 mmol/l). Différentes données
expérimentales suggèrent des anomalies qualitatives des lipoprotéines au cours du diabète sucré
(prépondérance des petites LDL denses, glycation et/ou oxydation des lipoprotéines…) qui en
augmenteraient l’athérogénicité à niveau quantitatif égal.
Les études d’observation de cohortes, notamment le MRFIT (44) et la Nurses’ Health Study
(45), ont bien montré le rôle aggravant d’une augmentation du cholestérol sur le risque cardio-
vasculaire des diabétiques. Certes, on ne dispose pas de données d’essais randomisés contrôlés
de prévention primaire de la pathologie cardio-vasculaire par le traitement des anomalies du
LDL-cholestérol s’adressant spécifiquement aux patients diabétiques de type 2. Cependant, de

- 72 -
nombreux essais ont été réalisés dans la population générale montrant une diminution de la
fréquence des accidents cardio-vasculaires dans le groupe traité par les hypocholestérolémiants.
Ces résultats peuvent a priori être extrapolés aux patients diabétiques. En effet, des essais de
prévention secondaire dans la population générale, après infarctus du myocarde, ont montré
l’efficacité des hypocholestérolémiants (du moins des statines) sur le risque de récidive : les
analyses post-hoc ont montré des résultats similaires voire meilleurs, pour la morbidité
coronarienne mais aussi vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral, dans les sous-
groupes des patients diabétiques. Dans l’étude 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
(79) dont l’objectif était de réduire le cholestérol et la mortalité coronarienne après infarctus du
myocarde, 4 444 sujets ont été suivis pendant une moyenne de 5,4 ans. Les sujets inclus dans
cette étude avaient un LDL-cholestérol relativement élevé à l’inclusion (1,85 g/l) et les patients
ayant une hypertriglycéridémie étaient exclus. Une analyse post-hoc portant sur 202 sujets
diabétiques a montré que le traitement réduisait significativement le risque ultérieur
d’événements coronaires (p = 0,002). La réduction de ce risque chez les patients diabétiques
était de 55 %, plus importante que chez les patients non diabétiques (32 %). Bien que la
réduction de la mortalité totale n’était pas statistiquement significative (p = 0,087), elle était
plus importante que chez les non diabétiques (80). Dans l’étude CARE (93), autre essai de
prévention secondaire, les sujets avaient un LDL-cholestérol plus bas (en moyenne 1,39 g/l).
Une analyse post-hoc portant sur 586 sujets diabétiques a montré qu’un traitement par 40 mg de
pravastatine était associé à une diminution de 25 % des événements cardio-vasculaires majeurs
(p = 0,05) ce qui était similaire à la réduction de 23 % observée chez les non-diabétiques
(p < 0,001).
Ces résultats associés aux données d’enquêtes épidémiologiques montrant une surmortalité des
diabétiques faisant un infarctus du myocarde suggèrent qu’un traitement agressif visant à
diminuer le LDL-cholestérol (ou d’une manière plus générale, un traitement par une statine
dont les mécanismes d’action ne se limitent peut-être pas à leur effet hypolipidémiant) en
prévention primaire pourrait être bénéfique chez le patient diabétique. L’étude AFCAPS (94)
va dans ce sens. Cette étude de prévention primaire par la lovastatine (20-40 mg par jour) a
inclus 5 608 hommes et 997 femmes indemnes à l’inclusion d’une pathologie cardio-vasculaire

- 73 -
connue. Leur bilan lipidique à l’inclusion était caractérisé par un taux de cholestérol total (2,21
± 0,21 g/l), et de LDL-cholestérol (1,50 ± 0,17 g/l) dans la moyenne aux États-Unis et un taux
de HDL-cholestérol (0,36 ± 0,05 g/l) en dessous de cette moyenne. Le taux de triglycérides
était de 1,58 ± 0,76 g/l. Ces patients ont été randomisés entre lovastatine et placebo et suivis en
moyenne 5,2 années. La morbi-mortalité coronarienne a été réduite de 37 % (risque relatif :
0,63 ; IC : 1,50 - 0,79 ; p < 0,001) dans le groupe traité. Il y avait 155 patients diabétiques de
type 2 parmi les patients inclus et l’analyse post-hoc de ce petit groupe n’objectivait pas de
différence par rapport à l’ensemble de la population.
L’hypertriglycéridémie est considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire
indépendant chez le diabétique de type 2. Les arguments sont physiopathologiques et
épidémiologiques. Le tableau 20 donne les résultats à peu près concordants de nombreuses
études de cohortes
Tableau 20. L’hypertriglycéridémie : facteur prédictif d’événements coronariens et de mortalité chez les
patients diabétiques de type 2.
Auteurs Nombre de Durée de l’étude L’hypertriglycéridémie facteur prédictif
patients (an)
événement coronarien mortalité coronarienne
Fontbonne,1989 (58) 943 11 non déterminé oui
Laakso, 1993 (95) 313 7 oui oui
Hanefeld, 1997 (71) 994 11 oui oui
Haffner, 1998 (93) 1 059 7 oui oui
Comme pour le non-diabétique, il n’est pas aisé de différencier dans nombre d’études de
cohortes le rôle prédictif de l’hypertriglycéridémie d’une part, et/ou de la baisse du HDL-
cholestérol d’autre part vis-à-vis du risque vasculaire. Un taux bas du HDL-cholestérol a été
identifié comme étant le facteur prépondérant de prédiction de survenue d’événements
coronariens dans la cohorte de 313 patients diabétiques de type 2 suivis 7 ans, publiée par
Laakso (95).
La corrélation entre le taux des triglycérides et le risque cardio-vasculaire chez les diabétiques
de type 2 dans des études de cohortes n’a pas valeur de preuve formelle de causalité et ne
signifie donc pas qu’on va réduire nécessairement le risque cardio-vasculaire du diabétique en

- 74 -
faisant baisser la triglycéridémie. On ne dispose pas d’études d’intervention en prévention

secondaire chez le diabétique dirigées préférentiellement vers les triglycérides par l’usage d’un
fibrate. En prévention primaire, la Helsinki Heart Study utilisant le gemfibrozil (96) a observé
une réduction du risque relatif de survenue d’événements coronariens mais était sans effet sur la
mortalité. Cette réduction du risque relatif était de 60 % dans l’analyse post-hoc du sous-groupe
de 135 diabétiques, différence non significative.
En résumé, le groupe souligne qu’existe dans la plupart des études d’observation une
corrélation entre hypertriglycéridémie et risque cardio-vasculaire du patient diabétique de type
2. Le groupe souligne qu’il s’agit d’un argument indirect en faveur d’une réduction du taux des
triglycérides d’autant que cet argument épidémiologique vient s’ajouter à différents arguments
théoriques issus des données expérimentales. Le groupe de travail estime néanmoins que
l’intérêt d’une réduction du taux des triglycérides pour prévenir la survenue des complications
cardio-vasculaires de la maladie n’a pas été démontré.
IV.3.2. Quel bilan lipidique effectuer et à quel rythme ?

Compte tenu des données du chapitre précédent, un suivi régulier du bilan lipidique apparaît
nécessaire chez le diabétique de type 2.
L’American Diabetes Association recommande le dosage annuel à jeun du cholestérol, des

triglycérides, du HDL-cholestérol et le calcul du LDL-cholestérol. Les résultats limites ou
anormaux doivent être confirmés par une deuxième mesure (2). Pour la Veterans Health
Administration, il est recommandé de doser à jeun le cholestérol total, les triglycérides, le
HDL-cholestérol et le LDL-cholestérol (1). Vijan et al. recommandent un dosage annuel à jeun
du LDL-cholestérol, du HDL-cholestérol et des triglycérides (3). Le dosage du LDL-cholestérol
plutôt que son calcul est préférable sans être obligatoire (sauf si triglycérides > 4,5g/l) car le
calcul du taux de LDL-cholestérol par la formule de Friedwald n’est pas d’une bonne fiabilité
chez les diabétiques de type 2 et chez les sujets hypertriglycéridémiques (80).
Recommandation :

- 75 -
Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le diabétique de type 2. Il
comporte la mesure du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides, la
mesure ou le calcul (si triglycéride < 4,5 g/l) du LDL-cholestérol.
Le traitement de la dyslipidémie du diabétique n’était pas l’objet de ce travail, ni le rythme des

bilans lipidiques à effectuer chez le diabétique ayant des anomalies lipidiques.
IV.3.3. Définition d’une anomalie lipidique justifiant une intervention thérapeutique chez le diabétique
de type 2
Le groupe s’est déterminé à partir des recommandations de l’ANDEM concernant les
hypolipidémiants (97). Il les a adaptées au diabète de type 2 non compliqué en tenant compte de
la littérature scientifique publiée depuis la rédaction de ces recommandations.
La diététique est une part importante du traitement du patient diabétique quel que soit son profil
lipidique. En cas d’hypertriglycéridémie, il faut rechercher une prise excessive d’alcool et
recommander le cas échéant son arrêt.
Les recommandations et références sur les hypolipidémiants de l’ANDEM (97) indiquaient

comme valeur seuil d’instauration du traitement médicamenteux une valeur de LDL-cholestérol
≥ 1,90 g/l (4,9 mmol/l) en présence de diabète. En présence d’un deuxième facteur de risque de
maladie coronaire, y compris l’âge, ce seuil était une valeur de LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l). Les facteurs de risque considérés étaient les suivants :
• âge : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus ou femme ayant une
ménopause précoce sans œstrogénothérapie substitutive ;
• antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort
subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe
masculin ; ou avant 65 ans chez la mère ou chez un parent féminin du premier degré),
ou d’artériopathie quel que soit le siège ;
• tabagisme en cours ;

- 76 -
• hypertension artérielle (pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg ou

traitement antihypertenseur en cours) ;
• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l).
Le groupe s’est limité au suivi du diabète de type 2 non compliqué et n’a donc pas considéré les
patients ayant des antécédents personnels d’atteinte cardio-vasculaire. Il retient, dans l’état
actuel de la littérature et pour les mêmes raisons que le groupe de travail de l’ANDEM, le LDL-
cholestérol comme paramètre de définition du seuil d’intervention thérapeutique. En cas
d’hypertriglycéridémie, le traitement initial consiste en l’amélioration du contrôle glycémique
en combinant exercice physique, changement diététique et, éventuellement hypoglycémiants
oraux ou insulinothérapie.
L’hypertriglycéridémie > 2 g/l (2,25 mmol) ne représente pas, à la différence du LDL-

cholestérol, un paramètre utilisé pour définir un seuil d’intervention thérapeutique, mais elle
représente chez le diabétique de type 2 un facteur de risque, que le groupe de travail ajoute à la
liste ci-dessus. Le groupe ajoute aussi à cette liste la présence d’une microalbuminurie.
Les recommandations récentes de l’ADA (2) concernant les dyslipidémies du diabétique sont
représentées dans le tableau 21.
Tableau 21. Risque cardio-vasculaire en fonction du bilan lipidique (2).

Risque LDL-cholestérol HDL-cholestérol Triglycérides
élevé ≥130 < 35 ≥ 400
modéré 100 -129 35 - 45 200 - 399
bas < 100 > 45 < 200
Les valeurs sont exprimées en mg/100 ml.
Il apparaît justifié, au vu des études d’intervention comme l’étude AFCAPS (94), de retenir une
valeur de LDL-cholestérol ≥ 1,30 g/l (après mise en œuvre des mesures diététiques appropriées
et des mesures thérapeutiques visant à obtenir le meilleur contrôle glycémique possible) comme
justifiant une intervention thérapeutique, en tout cas lorsque existent deux autres facteurs de

- 77 -
risque chez des hommes de plus de 45 ans ou des femmes de plus 55 ans et/ou lorsque le calcul
du risque vasculaire global montre un chiffre ≥ 2 % par an.
C’est après prise en compte de ces différentes considérations que le groupe de travail propose
les valeurs du tableau 22 qui adapte au diabétique de type 2 le tableau correspondant des
recommandations précédentes de l’ANDEM (97).
Recommandation :
Au terme de 6 mois d’une diététique appropriée et après obtention du meilleur contrôle
glycémique possible, la valeur du LDL-cholestérol sert de référence pour instaurer un
traitement médicamenteux hypolipidémiant.
Tableau 22. Définition des anomalies du LDL-cholestérol* justifiant une intervention médicamenteuse
chez le patient diabétique de type 2 non compliqué (prévention secondaire exclue).
Catégories de patients ayant une élévation du LDL- Valeur d’instauration du traitement
cholestérol médicamenteux en g/l (mmol/l)
Prévention primaire des diabétiques de type 2 sans autre ≥ 1,90 (4,9)
facteur de risque
Prévention primaire des diabétiques de type 2 ayant un ≥ 1,60 (4,1)

autre facteur de risque
Prévention primaire des diabétiques de type 2 ayant au ≥ 1,30 (3,4)

moins deux autres facteurs de risque, y compris l’âge
1. Après mise en œuvre des mesures diététiques et/ou des mesures médicamenteuses visant à améliorer le
contrôle glycémique.
2. Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets ayant une élévation du LDL-
cholestérol
• âge : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause précoce sans
œstrogénothérapie substitutive
• antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde ou mort subite avant
l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez
la mère ou chez un parent féminin du premier degré) ; ou d’artériopathie quel que soit le siège
• tabagisme en cours
• hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg ou traitement antihypertenseur en
cours)
• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l)
• taux des triglycérides > 2 g/l
• présence d’une microalbuminurie.
3. Facteur protecteur
• HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,6 mmol/l) ; soustraire alors « un risque » au score de
niveau de risque.
* valeur du LDL-cholestérol calculée (si triglycérides < 4,5 g/l) ou mieux directement mesurée.

- 78 -
Il n’appartenait pas au groupe de travail de définir quel type d’hypolipidémiant doit être
proposé, ni les valeurs cibles des taux lipidiques à atteindre sous traitement.
V. QUEL EST LE SUIVI A RECOMMANDER POUR DEPISTER LES COMPLICATIONS DU

DIABETE DE TYPE 2 ET EN PREVENIR LA SURVENUE ?
L’ensemble des complications doit être recherché dès le diagnostic du diabète. Le début de la
maladie est souvent inconnu et les complications peuvent être présentes dès le diagnostic.
Lorsqu’une complication est découverte lors du suivi, les autres complications doivent être
recherchées.
V.1. COMPLICATIONS OCULAIRES
V.1.1. Pourquoi et quand dépister les complications oculaires du diabète ?

La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance (acuité visuelle comprise entre
1/10 et 3/10 après correction optique maximale) et de cécité dans les pays développés. Même si
le risque de développer une rétinopathie proliférante sévère est plus important pour un
diabétique de type 1 que pour un diabétique de type 2, le nombre beaucoup plus grand de
diabétiques de type 2 et la fréquence de l’œdème maculaire expliquent que le diabète de type 2
soit responsable de la plupart des malvoyances et/ou des cécités attribuables au diabète sucré
(98).
La rétinopathie diabétique peut prendre différentes formes. La rétinopathie non proliférante est
caractérisée par des microanévrysmes, des hémorragies rétiniennes et des exsudats lipidiques
n’entraînant généralement pas de troubles visuels sauf si les exsudats lipidiques sont situés dans
la région maculaire. Elle peut progresser vers la rétinopathie proliférante caractérisée par la
formation de néovaisseaux rétiniens qui peut conduire à la cécité par hémorragie intravitréenne
ou décollement rétinien. Un œdème maculaire peut également se développer, associé ou non à
une rétinopathie dans sa forme proliférante ou non proliférante, et entraîner une perte visuelle.

- 79 -
Dès le diagnostic du diabète de type 2, la rétinopathie diabétique peut être présente, évoluant
depuis longtemps à bas bruit. Dans la cohorte des 5 102 patients diabétiques de type 2,
récemment diagnostiqués de l’UKPDS, la prévalence de la rétinopathie a été évaluée chez
2 964 patients âgés de 36 à 65 ans (83). La prévalence de la rétinopathie était de 39 % chez les
hommes et de 35 % chez les femmes au moment du diagnostic du diabète, 19 % des hommes et
20 % des femmes n’avaient que des microanévrysmes à un seul œil.
En France, une étude de prévalence auprès de 427 diabétiques de type 2 diagnostiqués après
plus d’un an (étude CODIAB) (5) a montré que 29,7 % étaient atteints d’une rétinopathie non
proliférante et 3,3 % d’une rétinopathie proliférante. De plus, un œdème maculaire était présent
chez 5,6 % d’entre eux. Le risque de survenue d’une rétinopathie augmente avec l’âge et avec
la durée du diabète (99). Dans l’étude UKPDS si la prévalence de la rétinopathie ne variait pas
avec l’âge au moment du diagnostic, le risque de développement d’une rétinopathie sur un suivi
de 6 ans augmentait significativement avec l’âge (100).
Dans l’étude WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), l’incidence à

10 ans d’apparition d’une rétinopathie était de 79 % chez les diabétiques de type 2 sous
insulinothérapie et de 67 % chez les diabétiques non traités par insuline (36). Le tableau 23
montre l’incidence annuelle de la rétinopathie ou de la progression vers la rétinopathie
proliférante dans cette cohorte suivie pendant 10 ans.
Tableau 23. Incidence annuelle moyenne d’apparition d’une rétinopathie ou de la progression vers une
rétinopathie proliférante (36).
Avec insuline Sans insuline
Périodes Sujets à risque % Sujets à risque %
Incidence annuelle de 4 premières années 146 14,8 301 10,2
rétinopathie 6 prochaines années 47 14,8 146 10,1
Progression annuelle vers la 4 premières années 417 2,0 487 0,6

rétinopathie proliférante 6 prochaines années 210 3,2 269 1,3
Il convient cependant de rappeler que, pour un patient donné, le risque cumulé sur la vie non de
rétinopathie mais de cécité demeure modeste pour le diabète de type 2, en partie en raison de
l’âge au moment du diagnostic. La modélisation appliquant au diabète de type 2 les données du

- 80 -
DCCT (19) donne un chiffre de 2,6 % pour un patient dont le diabète était diagnostiqué à 50
ans et mal équilibré et de 0,5 % pour un diabétique mal équilibré dont le diabète était
diagnostiqué à 65 ans.
La présence d’une rétinopathie est fréquemment associée à une atteinte rénale (84, 101, 102).
L’association avec l’hypertension artérielle ou avec le tabac est plus discutée (101).
Les patients diabétiques peuvent être atteints d’autres pathologies oculaires en particulier la
cataracte et le glaucome. Dans l’étude UKPDS, une cataracte a été diagnostiquée chez 3,8 %
des diabétiques suivis pendant 9 ans (70).
V.1.2. Comment prévenir les complications oculaires du diabète ?

La prévention primaire de la rétinopathie diabétique repose sur le contrôle glycémique et sur le
contrôle d’une hypertension artérielle.
La survenue d’une rétinopathie est fortement associée à un mauvais contrôle glycémique.
L’étude du DCCT (19) l’a clairement démontré pour le diabète de type 1 et les arguments
permettant d’appliquer au diabète de type 2 les leçons du DCCT pour les complications
spécifiques, notamment la rétinopathie, ont été développés au chapitre III. En ce qui concerne
spécifiquement le diabète de type 2, une étude auprès de 240 diabétiques de type 2 a montré
que la valeur moyenne de l’HbA1c (valeur normale 3,2 - 6,8 %) sur 5 ans était de 6,1 ± 1,0
chez les patients sans rétinopathie, de 6,5 ± 0,9 chez les patients avec une rétinopathie non
proliférante et de 7,6 ± 0,6 chez les patients avec une rétinopathie proliférante (84). L’étude
UKPDS a confirmé ces résultats (83).
L’essai contrôlé de l’UKPDS (4) a montré qu’un bon contrôle glycémique (tableau 8) et/ou
d’une HTA (tableau 19) pouvait diminuer le risque de survenue de rétinopathie. Dans le groupe
de contrôle glycémique intensif, le nombre de photocoagulations rétiniennes était diminué de
29 % (p = 0,003) (tableau 8) par rapport au groupe conventionnel. La progression de la
rétinopathie était également significativement plus faible dans le groupe intensif. Le risque de
chirurgie pour cataracte était diminué de 24 % dans le groupe intensif (p = 0,046) (tableau 8).
En revanche, il n’a pas été mis en évidence de diminution significative du risque de cécité

- 81 -
monoculaire ni d’hémorragie du vitré dans le groupe intensif. Cela peut s’expliquer par la
relative rareté de ces événements, par un suivi insuffisamment long ou plus probablement par la
diminution des lésions rétiniennes ou par la diminution de la cécité après photocoagulation.
Parmi les patients hypertendus de la cohorte UKPDS (90), un contrôle tensionnel strict
diminuait significativement le nombre de photocoagulations rétiniennes (- 35 %, p = 0,023)
(tableau 19), la progression de la rétinopathie (- 34 %, p = 0,004 sur un suivi médian de 7,5
ans) ainsi que la détérioration de l’acuité visuelle (- 47 %, p = 0,004).
La prévention secondaire repose sur le dépistage précoce des lésions rétiniennes, suivi d’un
traitement adapté. Un certain nombre d’arguments sont en faveur du dépistage précoce de la
rétinopathie diabétique : l’histoire de la maladie est bien connue, il y a un délai entre le début
des symptômes dépistables et la perte visuelle. La photocoagulation est préventive. Par contre,
la photocoagulation ne permet plus de traiter la cécité.
V.1.3. Examens à pratiquer pour le dépistage précoce de la rétinopathie diabétique

Chaque patient diabétique doit être l’objet d’une surveillance ophtalmologique régulière.
V.1.3.1. MODALITES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE DU DIABETIQUE

Réalisé par l’ophtalmologiste, l’examen oculaire du diabétique comprend :
• l’analyse des symptômes visuels ;
• la mesure de l’acuité visuelle avec correction optique ;
• la mesure de la pression intraoculaire (recherche de glaucome) ;
• l’examen de l’iris et du cristallin (recherche de rubéose et de cataracte) ;
• l’examen du vitré ;
• l’examen du fond d’œil après dilatation pupillaire. La biomicroscopie du fond d’œil est
impérative. Elle se fait à l’aide d’une lentille d’examen avec ou sans contact cornéen.
L’examen du fond d’œil doit être complet, et comprendre l’analyse soigneuse de la
région maculaire, de la papille et de la rétine périphérique. L’emploi du filtre vert de la
lampe à fente facilite la détection précoce des anomalies.

- 82 -
V.1.3.2. TECHNIQUES COMPLEMENTAIRES

L’angiographie à la fluorescéine est indispensable lorsqu’il existe une rétinopathie diabétique
mais n’a pas d’indication pour le suivi du diabète de type 2 sans complications rétiniennes,
même si l’étude du DCCT a observé que les résultats de la photographie stéréoscopique et de
l’angiographie à la fluorescéine étaient concordants (101). Si l’angiographie à la fluorescéine
est plus sensible que la biomicroscopie, elle ne découvre, par rapport à cet examen, que des
lésions supplémentaires minimes. De plus, il existe un risque potentiel de réaction
d’hypersensibilité. Ces complications sont très rares, mais un décès intervient dans 1 cas sur
222 000 patients et des séquelles médicales dans 1 cas sur 2 000 (101). L’angiographie à la
fluorescéine pourra cependant trouver une indication ponctuelle chez certains patients où
l’ophtalmoscopie est insuffisamment contributive : anomalie rétinienne associée à une
dégénérescence maculaire liée à l’âge, cataracte débutante, ou encore après chirurgie de la
cataracte en cas de suspicion d’œdème maculaire ou de syndrome d’Irvin-Gass (œdème
maculaire après chirurgie sur le cristallin).
De nombreuses études ont été réalisées pour estimer la sensibilité et la spécificité des examens
disponibles ou encore selon le type d’examinateur possible (médecin généraliste, diabétologue,
ophtalmologiste) (103). Les données groupées de ces études ont montré que les
ophtalmologistes avaient une meilleure sensibilité que les médecins généralistes ou les
diabétologues pour le diagnostic de la rétinopathie diabétique (sensibilité de 65 % ; IC : 38-93
versus 56 % ; IC : 44-68). Quels que soient le type d’examinateur et le test utilisé, la spécificité
est bonne, dépassant le plus souvent 90 %. L’ophtalmoscopie réalisée par un ophtalmologiste,
qu’elle soit directe ou indirecte, a une mauvaise sensibilité quand elle est comparée à la
photographie stéréoscopique. Pour les auteurs de cette revue de la littérature, l’examen par un
ophtalmologiste, fondé sur une ophtalmoscopie indirecte à l’aide d’une lampe à fente, est
l’examen de référence le plus pragmatique, d’autant plus qu’il sert également d’examen de
confirmation avant de prendre la décision de traiter ou de ne pas traiter.

- 83 -
V.1.3.3. RYTHME DU SUIVI OPTHTALMOLOGIQUE DU DIABETIQUE DE TYPE 2 NON COMPLIQUE

L’étude WESDR (104) a montré que le risque de développer une rétinopathie proliférante était
faible en l’absence de rétinopathie à un premier examen. Seuls 2 patients sur 474, sans
rétinopathie lors du premier examen, avaient développé une rétinopathie proliférante lors d’un
suivi de 4 ans. Ces données suggèrent que les diabétiques de type 2 sans rétinopathie à un
premier examen pourraient attendre 4 ans avant le prochain dépistage (101).
Cependant, cette étude a été réalisée dans des conditions optimales, en utilisant un examen de
référence et en suivant correctement les patients. De plus, une stratification du rythme de suivi
en fonction d’un risque initial n’a pas encore été validée par des essais contrôlés.
Le groupe de travail a recommandé un examen ophtalmologique une fois par an comme dans
les recommandations de l’ADA (2) et pour les mêmes raisons : il est sans doute possible,
encore que non démontré en routine clinique, d’espacer davantage le suivi ophtalmologique du
diabétique de type 2 sans complication rétinienne mais le risque, à vrai dire non évalué, que
nombre de patients ne soient plus du tout suivis (ou très rarement) en cas d’espacement
important des consultations ophtalmologiques introduit une incertitude supplémentaire.
Recommandations :
Un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le
diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué.
Le bilan ophtalmologique annuel comprend la mesure de l’acuité visuelle après correction
optique, la mesure de la pression intraoculaire, l’examen du cristallin et un examen du
fond d’œil après dilatation pupillaire réalisé au biomicroscope.
L’angiographie à la fluorescéine n’est pas un examen de dépistage et n’a pas d’indication
dans le suivi du diabète de type 2 tant que l’examen biomicroscopique du fond d’œil ne
montre pas de complications.
V.2. DEPISTAGE ET PREVENTION DES COMPLICATIONS RENALES

La néphropathie diabétique évolue progressivement d’une phase précoce caractérisée par des
anomalies fonctionnelles de la fonction rénale (hyperfiltration glomérulaire, excrétion

- 84 -
augmentée de l’albumine…) à une phase de néphropathie lésionnelle, avec protéinurie

persistante : cette dernière peut évoluer vers l’insuffisance rénale.
Les différentes variétés de néphropathie, autres que la glomérulopathie diabétique spécifique,

peuvent être observées chez le diabétique de type 2, d’autant qu’il s’agit d’un sujet âgé à risque
vasculaire.
Le suivi du diabétique de type 2 dans le domaine néphrologique aura donc pour objectif le dépistage
d’une atteinte rénale chez le diabétique (et non pas le dépistage de la seule néphropathie diabétique).
V.2.1. Atteinte rénale chez le diabétique de type 2 : les principales données de la littérature
V.2.1.1. ÉPIDEMIOLOGIE
Le diabète est devenu la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aux États-Unis, au Japon
et dans certains pays d’Europe en raison de l’augmentation de la prévalence du diabète
notamment de type 2, d’une meilleure espérance de vie des patients diabétiques et de la prise en
charge de ces patients en dialyse. Aux États-Unis, la néphropathie diabétique représente un tiers
des causes d’insuffisance rénale chronique (2). En France, une étude réalisée en 1995 auprès
des centres de dialyse n’en faisait pas la première cause d’insuffisance rénale et a montré que la
prévalence du diabète pour l’ensemble des patients dialysés était de 14,2 % (105). Cette
prévalence était plus importante dans les Dom-Tom (25,7 %) qu’en France métropolitaine.
Quatre-vingt-sept pour cent des patients diabétiques avaient un diabète de type 2, montrant une
progression par rapport à une enquête similaire menée en 1982. Parmi les diabétiques de type 2,
68 % avaient une néphropathie diabétique et 32 % d’autres néphropathies.
Ce chiffre illustre l’importance clinique du concept d’atteinte rénale chez le diabétique de
type 2 sans se restreindre à la seule glomérulopathie diabétique. En dehors de la néphropathie
diabétique, d’autres causes d’insuffisance rénale sont en effet possibles, et fréquentes, chez le
diabétique de type 2 en raison de l’âge des patients, souvent âgés, de la prévalence de
l’hypertension artérielle et, d’une manière plus générale, parce qu’il s’agit de patients à risque
vasculaire global très augmenté. Il convient d’insister particulièrement sur l’augmentation du

- 85 -
risque d’atteinte rénovasculaire chez le diabétique de type 2. Une étude (106) réalisée à partir
d’une série de 5 194 autopsies après décès en milieu hospitalier a estimé que la prévalence de la
sténose de l’artère rénale était de 8,3 % (IC à 95 % : 6,8 - 9,9) chez les patients diabétiques ;
chez les patients diabétiques et hypertendus, cette prévalence était de 10,1 % (IC à 95 % : 8,0 -
12,2 %) soit 10 fois plus que celle observée chez les patients non diabétiques et non
hypertendus. Par ailleurs, la présence d’une hypertension artérielle peut aggraver une
néphropathie diabétique existante (2).
V.2.1.2. MICROALBUMINURIE ET PROTEINURIE

La néphropathie diabétique débute par ce qu’il est convenu d’appeler microalbuminurie
(albuminurie > 30 mg/24 h ou 20 µg/min) (tableau 24) qui définit une néphropathie incipiens.
Ce terme est exclusivement quantitatif et désigne en fait une protéinurie (et pas seulement de
l’albumine) peu importante et non détectée par les méthodes traditionnelles de mesure car
insuffisamment sensibles. La néphropathie patente est définie par une protéinurie supérieure à
300 mg/24 h (200 µg/min) (tableau 24). Cette dernière est parfois appelée à tort macro-
albuminurie, terme impropre qu’il convient d’éviter. Les anomalies doivent être validées sur
plusieurs dosages. Les méthodes d’évaluation de l’albumine urinaire seront analysées au
chapitre suivant.
Tableau 24. Définitions des anomalies de l’albuminurie et/ou de la protéinurie (2).

24 heures Échantillon d’urine (spot) Recueil sur
(mg/24 h) (µg/mg) 4 heures (µg/min)
Albuminurie normale < 30 30 µg/mg créatinine < 20
« Microalbuminurie » 30 - 300 30 - 300 µg/mg créatinine 20 - 200
Protéinurie > 300 > 300 µg/mg créatinine > 200
En raison de la variabilité de l’excrétion urinaire de l’albumine, deux des trois examens réalisés
pendant une période de 3 à 6 mois doivent être positifs avant de considérer que l’albuminurie
est pathologique. Avoir fait de l’exercice dans les 24 heures, avoir une infection, de la fièvre,
une insuffisance cardiaque, une hyperglycémie importante ou une hypertension peuvent
augmenter l’excrétion urinaire d’albumine (2).

- 86 -
Chez un diabétique, une microalbuminurie ou une protéinurie > 300 mg/24 h ne sont pas
spécifiques d’une glomérulopathie diabétique. La microalbuminurie est un marqueur d’atteinte
rénale, non spécifique de la glomérulopathie diabétique et qui peut s’observer pour d’autres
atteintes rénales chez le diabétique. Elle peut être associée notamment à une néphro-
angiosclérose si le patient est hypertendu.
La microalbuminurie et/ou la protéinurie peuvent être présentes dès le diagnostic du diabète,

comme les autres complications du diabète de type 2. La prévalence de la microalbuminurie
mesurée en France chez 5 572 patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués était
de 29,6 % (107). Dans l’étude CODIAB, sur 427 diabétiques de type 2, 22 % avaient une
microalbuminurie, 6 % une protéinurie et 3 % une insuffisance rénale (la fonction rénale n’a
pas pu être déterminée pour 10 % de patients) (5). Une autre étude française, chez 2 024
patients diabétiques non insulinotraités et suivis par leur médecin généraliste, trouve des
résultats similaires (108). Dans la cohorte UKPDS, la prévalence de la microalbuminurie était
de 10,6 % au moment du diagnostic (100).
La signification, notamment pronostique, d’une microalbuminurie chez un diabétique de type 2

n’est pas univoque : il s’agit surtout d’un marqueur du risque cardio-vasculaire, à un moindre
degré d’un marqueur d’évolution néphrologique. Les travaux démontrant un lien entre micro
et/ou protéinurie et risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire ont été analysés au chapitre IV.
Ce chapitre se limitera à l’analyse de la littérature dans le domaine néphrologique. Une étude
transversale auprès de 933 patients a cherché les facteurs associés à l’excrétion urinaire
d’albumine (109). L’élévation de l’excrétion urinaire d’albumine était liée à l’hypertension
artérielle systolique, à l’indice de masse corporelle, à une insulinothérapie et au tabagisme,
autrement dit à différents marqueurs de gravité et/ou de mauvais pronostic de la maladie. La
créatininémie était significativement plus élevée chez les patients protéinuriques (1,2 ± 0,01
mg/dl) que chez les patients normoalbuminuriques (1,1 ± 0,02 mg/dl) ou chez les patients
microalbuminuriques (1,1 ± 0,04 mg/dl).
Une autre étude a montré l’absence de différence de filtration glomérulaire entre patients
normoalbuminuriques et patients microalbuminuriques (110). Chez les patients hypertendus, la

- 87 -
microalbuminurie est cependant prédictrice d’une baisse de la filtration glomérulaire (110).

Soixante-douze patients diabétiques de type 2 hypertendus ont été suivis pendant une période
moyenne de 22 mois. La filtration glomérulaire des 21 sujets ayant une microalbuminurie au
départ avait significativement plus diminué que celle des 51 sujets ayant une normoalbuminurie
(- 10 ± 19 ml/min versus +4 ± 17 ml/min, p = 0,0022). D’une manière générale, on observe
différents facteurs de comorbidité associés à la microalbuminurie, hypertension artérielle,
anomalies lipidiques, tabagisme… Le traitement éventuel de ces facteurs limite les conclusions
qu’on peut tirer des études concernant le rôle prédictif de la présence d’une microalbuminurie
vis-à-vis du risque d’insuffisance rénale. À cet égard, les études concernant le diabète de type 1
et le diabète de type 2 objectivent des différences importantes.
Avoir une microalbuminurie est prédictif de la survenue d’une protéinurie, sa valeur prédictive
positive est cependant faible, de 22 % (IC à 95 % : 13 - 33) sur un suivi de 9 ans (72).
Dans l’étude WSDR, 398 diabétiques sous insulinothérapie, 441 diabétiques non traités par
insuline et 180 patients non diabétiques ont été suivis pendant 4 ans. Les patients ayant une
protéinurie étaient exclus. À la fin du suivi, une protéinurie était observée chez 17,3 % des
diabétiques traités par insuline dont 1 était en dialyse, chez 10,7 % des diabétiques non traités
par insuline dont 1 était en dialyse et chez 1,7 % des témoins. Chez les diabétiques, la survenue
d’une protéinurie était positivement associée avec la durée du diabète, le nombre de paquets-
année de cigarettes, l’hémoglobine glyquée, l’utilisation de diurétiques et de vasodilatateurs et
était négativement associée à l’indice de masse corporelle (111).
Une protéinurie persistante s’accompagne d’un déclin de la filtration glomérulaire et d’un
risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale (73, 86).
Au total, dans une littérature hétérogène et qui ne comporte pas des études d’un niveau de
preuve élevé, il apparaît globalement les données suivantes :
• la présence d’une microalbuminurie est associée à différents facteurs de mauvais
pronostic du diabète sucré, dans tous les domaines notamment vis-à-vis du risque
cardio-vasculaire ;
• la présence d’une microalbuminurie chez le diabétique de type 2 est (faiblement)
prédictrice de la survenue d’une protéinurie ;

- 88 -
• l’existence d’une protéinurie est prédictrice du risque d’insuffisance rénale ;

• mais le lien entre microalbuminurie et risque ultérieur d’insuffisance rénale, a priori
logique bien que faible compte tenu des données précédentes, n’est pas démontré dans
le diabète de type 2, peut-être à cause des facteurs confondants associés à la présence
d’une microalbuminurie, en particulier le risque accru de morbi-mortalité toutes
causes, notamment cardio-vasculaire mais aussi par cancer (72).
V.2.1.3. PREVENTION DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Nous ne reprendrons pas en détails les arguments développés au Chapitre III montrant que le
strict contrôle glycémique est le moyen essentiel de prévention primaire de survenue d’une
néphropathie diabétique.
L’essai contrôlé de l’UKPDS (4) n’a pas mis en évidence l’efficacité d’un bon contrôle
glycémique sur la réduction du risque d’insuffisance rénale mais moins d’1 % des patients a
développé une insuffisance rénale pendant la durée de l’étude (tableau 8). La progression vers
la microalbuminurie et/ou la protéinurie était diminuée dans le groupe avec un contrôle
glycémique intensif. Pendant les douze premières années, la proportion de patients ayant doublé
leur créatininémie était plus basse dans le groupe intensif par rapport au groupe conventionnel
(- 74 %, p = 0,003). En revanche, après un suivi de 15 ans, la différence n’était plus
significative entre les deux groupes (annexe 4). Différentes études, en néphrologie générale,
dans le diabète de type 1 comme dans le diabète de type 2 ont montré qu’un bon contrôle de la
pression artérielle était important. L’essai contrôlé de l’UKPDS (90) chez les patients
hypertendus n’a pas pu montrer l’efficacité d’un contrôle tensionnel strict sur la diminution de
la survenue d’une insuffisance rénale. Sur un suivi de 6 ans, la progression vers la
microalbuminurie était significativement moins fréquente dans le groupe avec contrôle
tensionnel strict (- 29 %, p = 0,008) par rapport au groupe avec contrôle modéré. Sur la même
période, la progression vers la protéinurie était moins fréquente dans le groupe avec contrôle
tensionnel strict sans que cette diminution soit significative (- 39 %, p = 0,06). Après 9 ans de

- 89 -
suivi, il n’y avait plus de différence entre les deux groupes. La créatininémie ne différait pas
entre les deux groupes.
Recommandations :
L’insuffisance rénale est une complication grave du diabète de type 2 : il s’agit le plus
souvent d’une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire) mais il peut aussi s’agir
d’une néphropathie d’un autre type ou d’une pathologie rénovasculaire (atteinte
glomérulaire). Le suivi du diabétique de type 2 aura donc comme objectif le dépistage et
la prévention d’une atteinte rénale.
Un bon contrôle glycémique et tensionnel prévient le risque de survenue d’une
néphropathie diabétique (recommandation de grade B).
La présence d’une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est surtout un
marqueur de gravité générale (notamment vis-à-vis du risque cardio-vasculaire) de la
maladie, plus qu’un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la
prise en charge dans tous les domaines. La présence d’une microalbuminurie est aussi un
facteur prédictif du risque de développer une protéinurie mais n’est pas un facteur
prédictif direct validé du risque de développer une insuffisance rénale chronique chez le
diabétique de type 2.
V.2.2. Quels examens pratiquer pour dépister une atteinte rénale chez le diabétique de type 2 ?
V.2.2.1. EXAMEN SEMI-QUANTITATIF DES URINES : LA BANDELETTE STANDARD

La recherche d’une protéinurie à la bandelette standard est un bon examen de dépistage de la
néphropathie patente. Elle doit précéder une éventuelle recherche de microalbuminurie. Les
bandelettes doivent être conservées au sec, à l’abri de la lumière, et ne doivent pas être
périmées. En cas de positivité sur recherche semi-quantitative, une quantification est nécessaire
par mesure du débit d’albumine des 24 h. Cependant, avant de faire la mesure sur 24 h, comme
avant de rechercher une microalbuminurie, il faut exclure les autres causes de positivité,
notamment une hématurie et/ou une infection urinaire : la bandelette permet d’ailleurs, par une
évaluation cytologique semi-quantitative, d’éliminer ces deux causes d’erreur (du moins pour la

- 90 -
mesure de microalbumine) pour interpréter une augmentation de l’excrétion urinaire

d’albumine. La bandelette permet ainsi le dépistage d’une hématurie et/ou d’une infection qui
appelleront des explorations spécifiques. Un résultat positif sur la bandelette standard traduit
une valeur d’albumine approximativement > 200 - 300 mg/ g créatinine (protéinurie). Un
résultat négatif ou douteux doit faire rechercher une microalbuminurie.
V.2.2.2. MESURE DE LA MICROALBUMINURIE

Il y a plusieurs méthodes pour rechercher la microalbuminurie (tableau 25) (2).
Tableau 25. Méthodes de mesure de la microalbuminurie (2).

• Recueil des urines des 24 h avec mesure parallèle de la créatinine, permettant la mesure simultanée de la
clairance de la créatinine. C’est l’examen de référence ;
• Recueil sur 4 h ou sur les urines de la nuit (recueil des urines le matin) ;
• Mesure du ratio albumine sur créatinine sur un échantillon d’urine prélevé à n’importe quel moment de la
journée (spot).
La mesure « spot » sur un échantillon d’urine est la méthode la plus simple à mettre en œuvre et
évite les erreurs potentielles liées au recueil sur 24 h. Le principe du dépistage est le suivant :
un dosage de dépistage et 2 dosages de confirmation. Un premier test positif (> 30 mg/g
créatinine) doit être répété pour confirmation du fait des variations importantes de la
concentration d’albumine dans les urines. Si le second test est négatif, il faut réaliser un
troisième test. En cas de positivité sur deux tests de cette méthode simple de dépistage sur
échantillon (résultat exprimé en concentration), il faut confirmer le diagnostic par une mesure
de référence exprimée en débit, soit sur les urines de la nuit, soit sur les urines de 24 h. En cas
de positivité, il convient d’éliminer les causes non spécifiques de positivité, parfois transitoires
: exercice physique important dans les 24 h de la mesure, infection urinaire, hématurie, fièvre,
insuffisance cardiaque.
En cas de microalbuminurie confirmée sur au moins 2 mesures chez un patient dont la durée
d’évolution du diabète est supérieure à 5 ans, ce qui est la règle du diabète de type 2 faute de
généralement connaître précisément le début de la maladie, le diagnostic de néphropathie

- 91 -
diabétique est vraisemblable (sans être formel) s’il existe en parallèle une rétinopathie. Sinon, il
est plus prudent de conclure à une atteinte rénale dont l’étiologie reste à déterminer.
V.2.2.3. ÉVALUATION DE LA FONCTION RENALE
L’évaluation de la fonction rénale du diabétique de type 2 est impérative, qu’il y ait ou non une
albuminurie.
Le groupe de travail s’est inspiré pour une part, dans la définition de l’insuffisance rénale, des
recommandations de l’ANAES (112) concernant les indications de l’épuration extra-rénale
dans l’insuffisance rénale chronique terminale.
La fonction rénale est appréciée par le débit de filtration glomérulaire (DFG). La mesure de la
clairance de l’inuline est la méthode de référence de détermination du DFG. Chez l’homme
jeune, la valeur normale est de 130 ± 20 ml/min/l,73 m2. La clairance de l’inuline n’est pas
utilisable en pratique clinique, et on utilise donc la clairance de la créatinine endogène. Celle-ci
n’est pas dénuée de causes d’erreur, en raison notamment des difficultés inhérentes à tout
recueil précis des urines, et elle n’est donc pas recommandée en première intention dans le suivi
du diabète de type 2 non compliqué. On pratiquera une clairance de la créatinine en cas
d’anomalie préalable, présence d’une microalbuminurie, anomalie de la créatininémie et/ou,
mieux, de la clairance de la créatinine calculée par la formule de Cockcroft.
La détermination du DFG à partir de la seule créatininémie est source de nombreuses erreurs
potentielles : la production de la créatinine dépend du régime et surtout de la masse musculaire
du sujet, donc de sa taille, de son poids, de son sexe et de son âge. Pour deux individus, un
même chiffre de créatininémie peut correspondre à des valeurs de DFG très différentes : par
exemple, une créatininémie de 350 µmol/l (environ 40 mg/l) correspondra à un DFG d’environ
30 ml/min pour un homme de 25 ans pesant 75 kg et à un DFG d’environ 9 ml/min pour une
femme de 70 ans pesant 45 kg. Il est vrai que les écarts seront différents lorsqu’on considère
des patients non plus en insuffisance rénale chronique mais a priori non compliqués. En
pratique, on doit soupçonner la possibilité d’une insuffisance rénale si la valeur de la
créatininémie est supérieure à « la normale ». Cette dernière peut être définie comme supérieure
e
au 97,5 percentile de la distribution des taux dans une large population témoin (113) qui sont,

- 92 -
avec cette approche, de 112 µmol/l (12,6 mg/l) chez l’homme et de 102 µmol/l (11,5 mg/l) chez
la femme.
Une étude utilisant la clairance de l’inuline comme référence propose des chiffres du même
ordre, 135 µmol/l (15,2 mg/l) chez l’homme et 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme pour des
clairances de l’inuline < 60 ml/min signant une insuffisance rénale confirmée (114).
Les formules d’estimation du DFG à partir de la créatinine sérique sont imprécises. Néanmoins,
simples et rapides, elles sont utiles chez un sujet donné pour apprécier s’il faut ou non
envisager d’autres explorations. Leur utilisation doit être recommandée. La formule de la
clairance (C) de la créatinine de Cockcroft et Gault est la plus utilisée. Elle a l’intérêt de sa
simplicité :
Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l’obtenir en
µmol/l.
Le groupe rejoint les recommandations existantes (1-3) pour conseiller une fois par an un bilan
dans le domaine rénal, comportant une mesure de la protéinurie et/ou de la microalbuminurie et
de la créatinine sérique, en raison de la forte prévalence de la microalbuminurie et de la
protéinurie, du risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique, ainsi que du rôle
prédictif de la microalbuminurie vis-à-vis des complications macrovasculaires. Un examen
cytobactériologique systématique des urines au moment de ce bilan annuel n’est pas
recommandé mais la bandelette, utilisée avant le dosage de la microalbuminurie, sert aussi à
dépister une infection urinaire méconnue qui sera confirmée ou non par l’examen
cytobactériologique des urines.
Recommandations :
Il convient de pratiquer une fois par an chez le diabétique de type 2 la recherche d’une
protéinurie par la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher

- 93 -
une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques et
qui peuvent fausser l’interprétation de l’albuminurie.
Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandelette
urinaire standard est négatif. Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un
échantillon urinaire au hasard (exprimé en rapport de concentration albumine/créatinine)
ou sur les urines de la nuit et/ou des 24 h. Le résultat sera considéré comme pathologique
si il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux confirmations).
Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les
urines des 24 h.
Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. Il est recommandé de
calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine par la formule de
Cockcroft :
Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l’obtenir
en µmol/l.
Des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la clairance de la
créatinine endogène, doivent être envisagées impérativement dans les cas suivants (accord
professionnel) : présence d’une albuminurie, d’une hématurie ou d’une infection
urinaire ; créatininémie > 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme et > 135 µmol/l (15,2 mg/l)
chez l’homme ; clairance calculée (Cockcroft) ≤ 60 ml/min.
Un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n’est pas recommandé.
V.3. DEPISTAGE ET PREVENTION DE LA NEUROPATHIE DIABETIQUE PERIPHERIQUE

La neuropathie périphérique est une complication fréquente du diabète de type 2 puisqu’elle
s’observe dans plus de 50 % des cas après 15 ans d’évolution de la maladie (42). Sa
conséquence clinique principale est d’être le facteur majeur de prédisposition à la plaie du pied,
complication grave et fréquente de la maladie qui sera l’objet du chapitre suivant.

- 94 -
V.3.1. Caractéristiques essentielles de la neuropathie périphérique

La neuropathie diabétique périphérique se définit par la présence de symptômes et/ou de signes
d’altération nerveuse périphérique secondaires au diabète, après exclusion des autres causes de
neuropathie ; elle peut être infraclinique ou symptomatique. Le risque de neuropathie
diabétique n’exclut pas, bien au contraire, la recherche d’une neuropathie d’une autre cause
chez un diabétique.
Les manifestations neurologiques sont diverses et peuvent se manifester sous la forme de
troubles sensitifs, de troubles moteurs, d’anomalies des réflexes ou d’atteintes des nerfs
crâniens. Ces neuropathies sont le plus souvent distales et périphériques (115).
Les troubles sensitifs sont avant tout subjectifs. Les paresthésies sont à type de fourmillements
(impatience des membres inférieurs, jambes sans repos), d’engourdissement, d’impression de
pieds morts, de marche sur du coton… Les douleurs peuvent être diffuses, d’allure névralgique
ou souvent causalgique : sensation de brûlure, d’élancements, de picotements (aiguille,
punaise…) s’exacerbant la nuit et souvent atténuées par la marche, l’exercice musculaire. Ces
manifestations prédominent aux membres inférieurs. Les troubles de la sensibilité objective
sont souvent au second plan : troubles de la sensibilité profonde, troubles de la sensibilité
superficielle thermo-algésique et tactile.
Les troubles moteurs : leur fréquence est nettement moindre que celle des troubles sensitifs, le
plus souvent l’examen du diabétique ne les met pas en évidence.
V.3.2. Épidémiologie et histoire naturelle

Dans une étude menée en Finlande (116) auprès de 132 diabétiques récemment diagnostiqués et
de 142 témoins sélectionnés dans un registre de population, les diabétiques n’avaient pas plus
de « symptômes de neuropathie » détectée à l’interrogatoire que les témoins. La prévalence de
paresthésies bilatérales des membres inférieurs était plus élevée chez les diabétiques par rapport
aux témoins (prévalence ajustée sur l’âge 17,2 % versus 2,5 %, p < 0,01). Les diabétiques
avaient plus souvent une aréflexie achilléene que les témoins (35,9 versus 11,9 % chez les
hommes, p < 0,01, 34,9 % versus 11,4 % pour les femmes, p < 0,001). La prévalence de la
polyneuropathie était de 2,3 % chez les patients diabétiques et de 1,4 % chez les témoins. La

- 95 -
prévalence ajustée sur l’âge des anomalies électromyographiques était plus élevée chez les
femmes diabétiques que chez les témoins, mais il n’y avait pas de différence chez les hommes.
Dans l’étude française CODIAB (5) la prévalence de la neuropathie périphérique
asymptomatique, définie par une absence bilatérale des réflexes achilléens et/ou une perception
anormale des vibrations, était de 19,9 % et la prévalence de la neuropathie périphérique
symptomatique, définie par les mêmes signes associés à au moins un symptôme (douleur,
faiblesse musculaire, diminution de la sensibilité), était de 8,9 %. La prévalence de la
neuropathie périphérique mesurée par l’absence de réflexe achilléen augmente avec l’âge et
avec la durée du diabète (100).
Nous ne reprendrons pas les arguments développés au Chapitre III pour appliquer au diabète de
type 2 les conclusions du DCCT (bon contrôle glycémique) en ce qui concerne les
complications spécifiques, y compris la neuropathie dont le risque de survenue augmente, dans
le diabète de type 2 (30) comme dans le diabète de type 1 avec la durée de la maladie et si le
diabète est mal équilibré. Un bon contrôle glycémique est le moyen essentiel proposé de
prévention primaire de survenue d’une neuropathie diabétique. L’étude UKPDS (4, 90), apporte
peu d’arguments dans ce sens. La proportion de patients ayant leurs réflexes achilléens absents
ne différait pas entre le groupe intensif et le groupe conventionnel (35 % versus 37 %,
p = 0,60). De même, la même proportion de patients avait des réflexes rotuliens absents (11
versus 12 %, p = 0,42). La proportion de patients ayant une sensibilité vibratoire diminuée avait
tendance à être plus importante dans le groupe traité de façon conventionnelle par rapport au
groupe traité de façon intensive.
Chez les patients hypertendus de la cohorte UKPDS, la fréquence des signes en faveur d’une
neuropathie ou d’une neuropathie autonome ne différait pas entre les deux groupes de
traitement.
En dehors des préjudices fonctionnels dont elle est responsable, la neuropathie diabétique est
associée à une mortalité accrue. L’étude de Partanen (30) confirme l’existence, chez le
diabétique de type 2, d’une association entre la neuropathie, le déséquilibre glycémique et
l’incidence des complications cardio-vasculaires.

- 96 -
V.3.3. Moyens d’évaluation

Les études concernant les différents moyens du diagnostic d’une neuropathie périphérique sont
hétérogènes. Elles montrent une mauvaise reproductibilité de l’interrogatoire et de l’évaluation
de la sensibilité thermique, une reproductibilité un peu meilleure de la recherche du seuil
vibratoire (117, 118). L’interrogatoire a une moins bonne sensibilité et une moins bonne
spécificité que l’examen clinique objectif (118, 119).
Les moyens de diagnostic d’une neuropathie périphérique comportent :
• l’interrogatoire ;
• la recherche des troubles de la sensibilité vibratoire : diapason ou mieux vibratomètre.
Il s’agit d’un appareil spécialisé testant plusieurs seuils de perception de la vibration
sur différents sites, une moyenne est faite. La réalisation d’un tel examen est plus
longue, mais le résultat est reproductible ;
• la recherche d’anomalies de la sensibilité thermique. Elle renseigne sur les atteintes
axonales mais sa reproductibilité est très mauvaise. Le coefficient de variation est de
64 % pour le chaud et de 117 % pour le froid (117) ;
• l’évaluation de la sensibilité tactile : le monofilament Nylon (dit de Semmes-Weinstein
5.07) est très utile pour prédire que les patients sont ou non à risque de développer une
plaie du pied. Nous en détaillerons l’usage au chapitre suivant ;
• la recherche des réflexes achilléens ;
• les examens neurophysiologiques : le principe de ces examens repose sur la
stimulation des fibres périphériques et le recueil de l’influx sur le trajet de l’influx. Les
paramètres mesurés sont : la vitesse de conduction, l’amplitude du potentiel, la latence
distale motrice, les réflexes H soléaires.
En soins primaires par le médecin généraliste, l’objectif principal de l’examen neurologique
d’un diabétique de type 2 non compliqué est :
• de reconnaître une neuropathie périphérique symptomatique, d’où l’importance
première de l’interrogatoire, même si l’absence d’anomalie à l’interrogatoire n’élimine
pas une neuropathie infraclinique ;
• de reconnaître les patients à risque de développer une plaie du pied, objet du chapitre
suivant.

- 97 -
Recommandations :
Il convient de procéder une fois par an à un examen neurologique à la recherche de signes
de neuropathie périphérique symptomatique. Recherche par l’interrogatoire de
paresthésies et/ou de douleurs.
Les explorations neurophysiologiques ne sont pas recommandées dans le cadre du suivi
du patient diabétique de type 2 non compliqué.
V.4. PREVENTION DE LA PLAIE DU PIED

Les pieds du patient diabétique sont exposés à développer des troubles trophiques
potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. Le risque est favorisé par la
conjonction de complications neurologiques, artérielles et infectieuses de la maladie. Les
lésions sont souvent secondaires à des microtraumatismes.
La neuropathie est très fréquemment à l’origine des lésions du pied car elle entraîne d’une part
une perte de la sensibilité, favorisant les zones de frottement et d’hyperpression, d’autre part
des troubles de la statique. Il importe d’insister sur le rôle clé de la neuropathie. Même pour une
plaie accidentelle, c’est son caractère indolore qui est caractéristique et est source d’auto-
aggravation. Les patients doivent en avoir conscience.
L’ischémie résulte essentiellement de la macroangiopathie. L’artériopathie des membres
inférieurs est plus fréquente chez le diabétique et de localisation plus diffuse et plus distale que
chez le non-diabétique. Son évolution est plus grave, souvent indolore, sans claudication
intermittente. Elle est fréquemment révélée par un trouble trophique.
L’infection se développe plus facilement chez le diabétique et en cas d’ischémie. Elle est un
facteur important d’autoaggravation d’une ulcération.
Les lésions du pied sont très souvent occasionnées par des traumatismes mineurs. Les facteurs
déclenchants les plus fréquemment mis en cause sont les chaussures inadaptées, une hygiène
insuffisante, des soins de pédicurie mal faits, des sources de chaleur non perçues…

- 98 -
V.4.1. Épidémiologie
Des études anglo-saxonne (120) ou scandinave (121) ont observé un risque d’amputation
multiplié par 10 à 15 chez le patient diabétique. Les ulcères du pied et les amputations du
membre inférieur sont des causes majeures d’incapacité et d’hospitalisation chez le patient
diabétique. Le suivi d’une cohorte de 1 044 diabétiques finlandais de type 2 âgés de 45 à 64 ans
a montré une incidence des amputations au niveau du membre inférieur de 5,6 % chez les
hommes et 5,3 % chez les femmes. Les facteurs significativement associés à l’amputation,
estimés à partir d’un modèle de Cox, ajustés sur l’âge et le sexe étaient les suivants :
• rétinopathie : RR : 3,6 ; IC : 2,2 - 6,1 ;
• protéinurie : RR : 1,3 ; IC : 1,1 - 1,6 ;
• cholestérol total > 6,2 mmol/l : RR : 1,8 ; IC : 1,1 - 3,2 ;
• glycémie à jeun > 13,4 mmol/l : RR : 2,5 ; IC : 1,5 - 4,3 ;
• HbA1 > 10,7 % : RR : 2,4 ; IC : 1,4 – 4,0 ;
• une durée du diabète supérieure à 9 ans : RR : 2,2 ; IC : 1,3 - 3,6 ;
• absence de deux pouls périphériques ou plus : RR : 3,9 ; IC : 2,3 - 6,8 ;
• présence d’un bruit fémoral à l’auscultation : RR : 2,1 ; IC : 1,1 - 4,0 ;
• absence bilatérale des réflexes achilléens : RR : 4,3 ; IC : 2,5 - 7,3 ;
• et absence bilatérale de sensation vibratoire : RR : 2,7 ; IC : 1,6 - 4,7 (122).
Dans l’étude UKPDS, le pourcentage d’amputations sur un suivi de 9 ans était plus bas,
puisque 1 % des 5 102 patients ont été amputés (70). Cependant, les patients de la cohorte
anglaise étaient plus jeunes que ceux de la cohorte finlandaise et ils ont été inclus dans l’essai
relativement tôt dans l’histoire de leur maladie puisque au moment du diagnostic.
Des anomalies au niveau du pied peuvent être présentes dès le diagnostic du diabète. Dans
l’étude UKPDS, 12 % des diabétiques nouvellement diagnostiqués n’avaient plus de réflexes
achilléens et 5 % n’avaient plus de pouls pédieux (100). Dans l’étude CODIAB, la prévalence
du mal perforant plantaire en France était de 4,0 % chez les hommes et de 1,5 % chez les
femmes (5).
Une détection précoce de la neuropathie diabétique diminue le nombre des hospitalisations pour
plaie du pied et le nombre des amputations (123). Un essai randomisé a montré l’intérêt de
l’éducation du patient dans la prévention des lésions du pied chez le diabétique (18). Dans cet

- 99 -
essai d’intervention mené auprès de 395 patients diabétiques, les lésions importantes du pied
étaient diminuées de 59 % dans le groupe éduqué, OR : 0,41 ; IC à 95 % : 0,16 - 1,00. Cette
étude comportait, outre l’éducation des patients, un programme précis de détection par le
médecin des sujets à risque, incluant l’usage du monofilament Nylon. Une étude de cohorte
évaluant un programme similaire à la fois de détection précoce de la neuropathie et d’éducation
des patients a montré des résultats positifs du même ordre (124).
En conclusion, la détection régulière des signes de risque de développer une plaie du pied
apparaît comme un élément essentiel du suivi du diabétique, a fortiori chez les patients qui ont
d’autres complications microvasculaires, rétinopathie et/ou néphropathie.
V.4.2. Dépistage des patients à risque et mesures de prévention

Les patients à haut risque de lésion du pied sont ceux qui ont une neuropathie périphérique,
et/ou une artériopathie des membres inférieurs et/ou des déformations du pied. Ils ont souvent
une rétinopathie et/ou une néphropathie.
Le dépistage de la neuropathie périphérique a été envisagé au chapitre précédent : en particulier
la présence d’une neuropathie sensitive symptomatique est suggérée par l’interrogatoire.
Pour dépister les sujets à haut risque de lésion du pied, l’interrogatoire doit être complété par un
examen neurologique du pied :
• l’évaluation de la sensibilité tactile par le monofilament Nylon est le geste essentiel de
cet examen (tableau 26). La neuropathie diabétique est typiquement distale ; il y aura
donc différence de perception des sensations (monofilament, piqûre) entre partie
distale des membres inférieurs, les zones à risque étant surtout les points d’appui
plantaires, et partie proximale.

- 100 -
Tableau 26. Comment utiliser le monofilament Nylon (dit de Semmes-Weinstein 5.07) (3).
• Le patient doit être confortablement installé et détendu.

• Montrer le filament au patient et toucher sa main pour lui montrer que ce n'est pas douloureux.
• Demander au patient de dire « oui » quand il sent le filament sur son pied. Ne pas lui demander « Est-ce
que vous le sentez ? »
• Tenir le filament perpendiculaire à la peau et toucher légèrement jusqu'à ce que le filament se torde puis
le retirer. Ne pas piquer ni heurter la peau.
• Toucher les zones désignées sur le schéma au hasard afin que le patient ne puisse pas deviner le
prochain point de contact. Les zones les plus importantes sont le gros orteil et l’avant-pied (« ball of the
feet »).
• Si le patient ne dit pas « oui » quand vous touchez une zone, aller à un autre endroit puis tester à
nouveau la zone.
• Comparer à la partie proximale des membres inférieurs.
• Garder le filament dans sa boîte quand vous ne l'utilisez pas. Il peut être nettoyé avec de l'hypochlorite
de sodium au 1/10.
• avoir une diminution et/ou une disparition de la sensibilité tactile distale évaluée par le
monofilament Nylon (Semmes-Weinstein 5.07) est prédictif de lésions du pied. Le
suivi à 1 an de 352 patients diabétiques de type 2 (125) a observé que avoir un test au
monofilament anormal multiplie par 5 le risque de survenue d’une lésion non
superficielle du pied. L’odds ratio (OR) est égal à 5,23 avec un intervalle de confiance
(IC) à 95 % de 2,26 - 12,13. Dans cette même étude, avoir un test thermique anormal
était indépendamment associé à des lésions minimes et sévères du pied. Par contre, le

- 101 -
test thermique ne prédisait pas les lésions sévères du pied quand on excluait les lésions
minimes. De plus, le test thermique utilisé dans cette étude était très standardisé et était
différent de la méthode des « tubes » utilisée en pratique quotidienne, dont la mauvaise
reproductibilité a été discutée au chapitre précédent et qui n’a pas été évaluée vis-à-vis
de la prédiction d’une lésion du pied ;
• avoir une sensibilité vibratoire diminuée est prédictif d’ulcération du pied. Le suivi
pendant 4 ans de 469 diabétiques a montré que l’incidence annuelle des ulcérations du
pied était de 0,75 % chez les patients ayant un seuil vibratoire bas, 0,85 % chez les
patients ayant un seuil vibratoire intermédiaire et 4,95 % chez les patients ayant un
seuil élevé (126). Cependant, le seuil vibratoire était mesuré dans cette étude par un
vibramètre, peu disponible en routine. On utilise en pratique le diapason, moins précis
et qui n’a pas été évalué.
Le dépistage de l’artériopathie est fondé sur l’interrogatoire, l’inspection du pied, la palpation

des pouls, la recherche de souffle(s) vasculaire(s). Dans sa forme pure, le pied ischémique
comporte les éléments cliniques donnés dans le tableau 27 (accord professionnel).
Tableau 27. Pied artériopathique.

Claudication intermittente (inconstante)
Pied froid, pâle à l’élévation, cyanosé en déclive
Pied maigre, atrophique
Ongles épaissis, dépilation
Pouls non ou mal perçus
Souffle vasculaire
Lenteur du remplissage veineux
Réflexes ostéotendineux et sensibilité normaux
Le dépistage des déformations doit être régulièrement effectué par l’inspection. Cette dernière
vérifiera l’hygiène du pied et l’absence de mycose. Au moindre doute et chez les sujets à
risque, un examen médical podologique sera pratiqué, à la recherche de perturbation des appuis.
Ces éventuelles perturbations seront corrigées par les moyens ad hoc (semelles…). Il sera
régulièrement vérifié que ces perturbations des appuis n’ont pas évolué et que leur correction
demeure adaptée.

- 102 -
Au total, l’analyse des données de la littérature permet de recenser les facteurs suivants comme
facteurs de risque d’une lésion du pied chez le diabétique de type 2 : le niveau glycémique et la
durée du diabète, une rétinopathie, une protéinurie, une hypercholestérolémie, l'absence de
deux pouls périphériques, la présence d'un souffle fémoral, l'absence bilatérale de réflexes
achilléens, l'absence de réponse au monofilament de Semmes-Weinstein 5.07 à un ou plusieurs
sites plantaires, la diminution de la sensibilité vibratoire (grade B).
Une éducation à l’hygiène et aux soins corrects des pieds sera régulièrement donnée aux
patients à risque. Les principales règles de cette éducation sont indiquées dans les tableaux 28
et 29 (accord professionnel).
Tableau 28. Patients à risque : gestes à éviter.

IL NE FAUT PAS :
• marcher pieds nus ;
• couper les ongles à angle vif : il faut les limer ;
• utiliser un instrument tranchant pour cor et durillon : attention à la « chirurgie des salles de bain » ;
• utiliser des coricides ;
• prendre des bains de pieds prolongés.
Tableau 29. Patients à risque : assurer la protection des pieds.

Être attentif au choix des chaussures qui doivent être achetées en fin de journée : plusieurs paires sont nécessaires
pour varier les appuis et frottements. Contrôler l’absence de corps étranger avant de se chausser. Limiter les talons
à 5 cm.
Inspecter chaque jour au besoin à l’aide d’un miroir.
Requérir l’aide d’une tierce personne si nécessaire.
Signaler immédiatement toute lésion suspecte.
Laver chaque jour les pieds à l’eau tiède et au savon. Bien sécher notamment entre les orteils.
En cas de peau sèche, appliquer une crème hydratante neutre. Poncer les zones d’hyperkératose (pierre ponce ou
quick-lime).
Éviter les ongles trop courts.
Chaussettes en fibres naturelles, changées tous les jours.
Les soins de pédicurie doivent être prudents en prévenant qu’on est diabétique.
Le patient défini à risque sur les critères détaillés ci-dessus sera averti de l’existence d’un
risque podologique c’est-à-dire d’un risque de se blesser le pied sans le sentir ou d’un risque de
ne pas pouvoir cicatriser normalement en cas de blessure du pied. Ces patients ayant un risque
podologique doivent avoir une éducation podo-diabétologique spécialisée pour apprendre
notamment à éviter tout traumatisme du pied en particulier par la chaussure. Ils doivent
apprendre à examiner eux-mêmes leurs pieds, à traiter quotidiennement l’hyperkératose, la

- 103 -
moindre blessure devant entraîner une consultation immédiate. Les troubles statiques doivent
être au mieux corrigés ou compensés. À chaque consultation, ces patients diabétiques à risque
podologique devront avoir un examen des pieds, des chaussures et un renforcement de
l’éducation podologique. On vérifiera notamment qu’avant de mettre leur chaussure, ils
s’assurent systématiquement en y glissant la main ou en la secouant qu’il n’y pas de corps
étranger.
Recommandations :
Il convient de procéder une fois par an à un examen clinique méthodique du pied pour
dépister les sujets à risque de développer une lésion :
• recherche d’une neuropathie sensitive par l’évaluation de la sensibilité tactile de
la plante et du dos du pied, si possible en utilisant la méthode standardisée du
monofilament Nylon ;
• recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques ;
• recherche de déformations du pied et/ou de cals.
Il convient, à chaque consultation, chez les patients à risque, d’enlever chaussures et
chaussettes pour inspecter le pied et rechercher petite lésion, troubles trophiques, fissure,
érythème, mycose…
Il convient, au minimum une fois par an, de rappeler les règles d’éducation du patient à
risque concernant l’hygiène du pied : choix de chaussures adaptées, inspection et lavage
réguliers du pied, signaler aussitôt toute lésion suspecte, éviter les traumatismes…
V.5. DEPISTAGE DE LA NEUROPATHIE AUTONOME

La neuropathie autonome touche les petites fibres amyéliniques des systèmes sympathique et
parasympathique.
La neuropathie autonome peut toucher le système cardio-vasculaire, le tractus digestif, le

système uro-génital, le système sudoral et la motricité pupillaire (115). L’expression clinique
peut être patente, parfois par des symptômes invalidants qui accroissent la morbidité. Elle est
beaucoup plus souvent latente, mise en évidence par des examens de complexité variable.

- 104 -
La neuropathie autonome est un facteur prédictif indépendant de mortalité cardio-vasculaire.

Lors du suivi pendant 10 ans d’une cohorte de 133 patients diabétiques de type 2 et de 144
témoins, la présence d’une neuropathie autonome à 5 ans augmentait de 10 % le risque de
décéder d’une pathologie cardio-vasculaire à 10 ans (OR : 1,1 ; IC : 1,03 - 1,2) (127), risque
multiplié par 12 en cas de tabagisme.
Les principaux signes et localisations de la neuropathie autonome sont indiqués dans le tableau
30 (115).
Tableau 30. Signes de neuropathie autonome (115).

Neuropathie cardio-vasculaire :
• hypotension orthostatique ;
• allongement du segment QT ;
• arythmie ventriculaire ;
• tachycardie permanente (discuté) ;
• œdème des membres inférieurs.
Neuropathie du tractus digestif :
• tractus digestif supérieur :
– œsophage : dysphagie, brûlure rétrosternale, reflux gastro-œsophagien,
− estomac : nausées, vomissements, douleurs abdominales, ballonnements, distensions abdominales,
sensation de satiété précoce, lenteur de digestion,
– gastroparésie : hypoglycémie postprandiale immédiate, hyperglycémie à distance des repas,
• tractus digestif inférieur :
– diarrhée,
– constipation.
Neuropathie vésicale :
• vessie hypoactive ;
• vessie hyperactive.
Neuropathie génitale :
• chez la femme : baisse des sécrétions vaginales, anorgasmie ;
• chez l’homme : éjaculation rétrograde, troubles de l’érection.
Anomalies de la motricité pupillaire :
• défaut d’adaptation à l’obscurité.
Atteintes du système sudoral :
• anhydrose ;
• hyperhydrose.
La neuropathie autonome cardio-vasculaire (NAC) est une complication fréquente, observée

suivant les séries chez 20 à 70 % des diabétiques, y compris de type 2 (115). La NAC peut
avoir une expression clinique patente. L’hypotension orthostatique en est la manifestation la
plus classique, parfois invalidante. Elle est définie par la baisse de la pression artérielle
systolique d’au moins 30 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 20

- 105 -
mmHg après une minute d’orthostatisme. Dans l’étude CODIAB, la prévalence de

l’hypotension orthostatique était de 6,2 % chez les hommes et de 10,5 % chez les femmes (5).
La NAC est beaucoup plus souvent infraclinique, mise en évidence par des épreuves
standardisées, notamment l’exploration des variations de la fréquence cardiaque en respiration
profonde. L’allongement du segment QT et la survenue d’arythmies ventriculaires pourraient
être en cause dans certaines morts subites (128), mais le niveau de preuve à cet égard est très
faible.
La neuropathie du tractus digestif supérieur est suspectée devant des symptômes digestifs ou
des excursions glycémiques importantes, fréquentes et rapides.
Les troubles de la motricité colique sont à l’origine de diarrhée ou de constipation. La
constipation, plus fréquente que la diarrhée, est rarement rapportée spontanément par le patient
mais souvent décelée par l’interrogatoire. Le caractère impérieux, fréquemment nocturne et
explosif, de la diarrhée plaide en faveur de l’origine dysautonomique.
La neuropathie vésicale se traduit par des troubles de la miction en rapport avec soit une vessie
hypoactive, soit une vessie hyperactive.
Les troubles génitaux concerneraient 50 % des hommes diabétiques et 30 % des femmes
diabétiques. Ils sont d’origine multifactorielle et lorsqu’une origine et/ou une participation
neurologiques peuvent être invoquées, elles font appel à une atteinte du système nerveux
autonome et des nerfs somatiques.
Le groupe considère que, dans l’état actuel d’une littérature sur la neuropathie autonome très
hétérogène, il n’est pas utile d’effectuer systématiquement tout ou partie des nombreux tests
proposés et insuffisamment évalués pour faire le diagnostic des différentes localisations de la
neuropathie autonome infraclinique. Le dépistage de la neuropathie autonome en soins
primaires par le médecin généraliste doit demeurer exclusivement clinique.
Recommandations :
Il convient, une fois par an, de rechercher par l’interrogatoire les principaux symptômes
évocateurs d’une éventuelle neuropathie autonome à expression clinique : hypotension

- 106 -
artérielle orthostatique, troubles digestifs, anomalies de la vidange vésicale,

impuissance… (accord professionnel).
La recherche d’une neuropathie autonome par des examens complémentaires n’est pas
recommandée en l’absence de signes cliniques d’appel (accord professionnel).
V.6. DEPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES

Il s’agit d’un aspect essentiel du suivi du diabétique de type 2 compte tenu de la fréquence et de
la gravité potentielle de ces complications analysées en détail au Chapitre IV.
La principale des complications cardio-vasculaires est l’atteinte coronarienne. Les mêmes

explorations que chez le non-diabétique doivent être effectuées si une symptomatologie
clinique oriente vers une atteinte coronarienne symptomatique : les signes évocateurs d’angor
peuvent être typiques ou atypiques (douleurs de siège non thoracique, dyspnée d’effort…). Il
n’est pas du ressort de ce travail de faire des recommandations sur les examens
complémentaires, à pratiquer après qu’a d’abord été effectué un ECG de repos, devant une
symptomatologie clinique évocatrice d’atteinte coronarienne.
La question importante : « faut-il dépister, chez quels patients et comment l’ischémie

myocardique silencieuse en cas de diabète de type 2 ? » n’a pas de réponse validée dans la
littérature ni auprès des panels d’experts, ce qui donne lieu en pratique clinique à une grande
hétérogénéité de conduite.
L’ischémie myocardique silencieuse est par définition une atteinte coronaire qui reste
asymptomatique. Deux études ont observé que la prévalence de l'ischémie silencieuse était de
12 et 13 % avec comme critère diagnostique un sous-décalage du segment ST à
l'électrocardiogramme d'effort. Elle était de 6 % si l'ECG d'effort et une scintigraphie
montraient des anomalies (129, 130). Cette prévalence était le double de celle observée dans
une population contrôle non diabétique. La différence entre les deux groupes n'était pas
significative mais l'effectif était faible. Il a été montré que des anomalies du segment ST à
l'ECG de repos étaient fortement associées au diagnostic d'ischémie myocardique. Dans l’étude

- 107 -
MISAD (130), 925 patients diabétiques de type 2, âgés de 40 à 65 ans, asymptomatiques et sans
pathologie coronaire connue ont eu un ECG d’effort, suivi, en cas de positivité, d’une
scintigraphie d’effort au Thallium. Chez l’homme, l’âge, (OR par classe de 5 ans : 1,72 ; IC à
95 % : 1,25 - 2,36), le cholestérol total (OR : 1,01 ; IC à 95 % : 1,01 - 1,02), la présence d’une
protéinurie (OR : 7,26 ; IC à 95 % : 1,25 - 42,12) et des anomalies de segment ST à l’ECG de
repos (OR : 10,86 ; IC : 2,36 - 29, 51) étaient indépendamment associés à la découverte d’une
ischémie myocardique silencieuse. Chez la femme, seul le rôle indépendant des anomalies du
segment ST à l’ECG de repos a été confirmé (OR : 8,35 ; IC : 2,36 - 29,51). Une seule étude
réalisée auprès de 59 patients diabétiques (dont 15 patients diabétiques de type 1) âgés de 40 à
70 ans a étudié l’intérêt du Holter, de l’ECG d’effort et de la scintigraphie au Thallium. Les
sujets étaient susceptibles d’avoir une atteinte coronaire du fait d’un risque vasculaire global
élevé par la présence de nombreux facteurs de risque. Parmi ces patients, la coronarographie a
confirmé la présence d’une atteinte coronaire chez 20 d’entre eux. La sensibilité et la spécificité
étaient respectivement de 25 % et de 88 % pour le Holter, de 75 % et de 77 % pour l’ECG
d’effort et de 80 % et 87 % pour la scintigraphie au Thallium (131).
Ces études ne permettent en aucune façon de dire, ce n’était pas leur objet, si la mise en
évidence fréquente chez le patient diabétique de type 2 d’une ischémie myocardique silencieuse
par l’ECG d’effort, le Holter et/ou la scintigraphie au Thallium a ou non un intérêt vis-à-vis du
risque de survenue ultérieure d’un infarctus du myocarde et/ou d’une manière plus générale la
morbi-mortalité coronarienne. Il convient d’ajouter qu’il n’y a pas de données sur la prise en
charge spécifique du patient diabétique chez lequel on découvre une ischémie myocardique
silencieuse, en dehors du traitement des facteurs de risque associés. La question est pourtant
d’importance quand on sait la fréquence chez le diabétique des infarctus du myocarde
(apparemment) inauguraux de la maladie coronarienne.
Il apparaît au groupe, conformément aux recommandations existantes (1, 2), qu’un diabétique
de type 2 non compliqué doit avoir une fois par an un examen cardio-vasculaire comprenant un
interrogatoire soigneux à la recherche de signes cliniques évocateurs d’atteinte coronarienne et

- 108 -
un ECG de repos. Au terme de ce bilan annuel ou lors d’une consultation de surveillance,

différentes éventualités sont possibles :
• le patient est totalement asymptomatique et l’ECG de repos est normal : c’est le cas le
plus fréquent ;
• il existe une symptomatologie thoracique typique ou atypique ;
• le patient est asymptomatique mais l’ECG révèle des troubles de la repolarisation
évocateurs d’une ischémie myocardique ou d’un infarctus du myocarde indolore passé
inaperçu.
Dans ces deux dernières éventualités, des explorations complémentaires seront mises en œuvre
après avis cardiologique spécialisé.
Dans la première éventualité, patient asymptomatique sans anomalies à l’ECG de repos, il n’est
pas recommandé par le groupe de travail de pratiquer d’autres examens complémentaires, faute
de pouvoir définir un arbre décisionnel validé en cas d’anomalies sur ces éventuels examens.
Cette attitude peut bien sûr être modulée sur une base individualisée.
Le dépistage des autres complications cardio-vasculaires de la maladie, notamment

artériopathie carotidienne et artériopathie des membres inférieurs, sera exclusivement clinique,
une fois par an :
• interrogatoire soigneux ;
• recherche de souffles artériels ;
• palpation des pouls pédieux et tibial postérieur.
La pratique d’examens complémentaires, par exemple une exploration vasculaire par écho-
doppler, la mesure de l’épaisseur pariétale des carotides, la recherche d’une médialcose des
artères des membres inférieurs, n’est pas recommandée en soins primaires en l’absence de
signes cliniques d’appel, faute de pouvoir définir un arbre décisionnel validé en cas
d’anomalies.
Recommandations :
Il convient une fois par an de procéder à l’examen clinique suivant dans le domaine
cardio-vasculaire :

- 109 -
• interrogatoire à la recherche de signes typiques ou atypiques évocateurs d’angor

et/ou de claudication intermittente et/ou d’accident cérébral ischémique
transitoire ;
• palpation des pouls pédieux et tibial postérieur ;
• auscultation à la recherche de souffles carotidiens, fémoraux ou abdominaux.
Il convient une fois par an de pratiquer un ECG de repos.
Des explorations complémentaires (ECG d’effort et/ou scintigraphie myocardique) seront
proposées en cas de signes cliniques typiques ou atypiques d’angor ou en cas d’anomalies
sur l’ECG de repos. Ces explorations ne sont pas recommandées, sauf cas particulier,
chez le patient asymptomatique dont l’ECG de repos est normal (accord professionnel).
Des explorations complémentaires des gros vaisseaux, à commencer par l’exploration
écho-doppler, ne sont pas recommandées à titre systématique mais seront proposées en
cas d’anomalies à l’examen clinique.
V.7. AUTRES COMPLICATIONS

Le groupe a adopté les recommandations de la Veterans Health Administration : les infections
génito-urinaires et cutanées doivent être recherchées par l’interrogatoire et l’examen clinique.
Un examen de la bouche, notamment des dents, est également recommandé une fois par an
(accord professionnel). Le calendrier des vaccinations sera le même que chez le patient non
diabétique.
Recommandation :
L’examen annuel du patient diabétique de type 2 doit comporter la recherche clinique
d’une éventuelle infection cutanée ou génito-urinaire, de même qu’un examen de la
bouche et des dents (accord professionnel).
VI. Y A-T-IL DES PARTICULARITES DU SUIVI DU DIABETIQUE AGE ?
La rédaction de ce chapitre repose sur un accord professionnel.

- 110 -
Le groupe se refuse à donner un critère précis d’âge pour définir un patient âgé. En effet, la
plupart des études s’arrêtent à 65 ans, ce qui explique qu’on retienne souvent ce chiffre (par
exemple l’Agence du médicament) pour les prescriptions de médications mais cet argument ne
constitue pas une raison suffisante pour définir le sujet âgé par ce chiffre de 65 ans. L’âge de 75
ans est la limite la plus communément admise. Le critère d’espérance de vie, calculé par
différentes équations, est utilisé dans les recommandations de la Veterans Health
Administration (1). Il ne nous paraît pas être utilisable en pratique clinique courante.
Avec l’avancée en âge, le risque d’insuffisance rénale et d’hypoglycémie augmente. Il convient

donc de faire particulièrement attention aux médicaments néphrotoxiques et d’éviter la
polymédication. Il faut prévenir le patient et sa famille du risque d’hypoglycémie lié au
traitement (sulfamides, insuline).
En présence d’une infection, d’une somnolence, d’une déshydratation ou d’une altération de
l’état général, il faut mesurer la glycémie à la recherche d’une hyperglycémie importante.
Pour le suivi en routine d’un patient diabétique âgé, le groupe a recommandé l’attitude
suivante :
• si le diabète est connu, traité et bien équilibré depuis de nombreuses années, il n'y a
pas lieu de changer le suivi habituel du patient ni ses objectifs de traitement ;
• si le diabète est diagnostiqué chez un patient déjà âgé, il n’est pas utile de chercher à
atteindre un contrôle glycémique strict. Une valeur de l’HbA1c comprise entre 6,5 et
8,5 % est considérée comme acceptable.
Ces attitudes sont à moduler en fonction des pathologies associées, de l’état général et du
niveau de compréhension du patient.
Recommandation :
Il convient chez le sujet âgé (en moyenne âge > 70 ans, définition à moduler par les
comorbidités) d’être vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie liée au traitement et vis-
à-vis du risque d’insuffisance rénale. Les polymédications doivent être réduites au mieux
(accord professionnel).

- 111 -
Si le diabète du sujet âgé est connu et bien équilibré depuis plusieurs années, il n’y a pas
lieu de modifier les objectifs ni le traitement. Si le diabète est diagnostiqué chez un patient
âgé, un objectif de HbA1c comprise entre 6,5 et 8,5 % peut servir de référence mais il est
essentiel d’individualiser cet objectif en fonction du contexte médical et social (accord
professionnel).
Chez le patient diabétique âgé, la survenue d’une somnolence, d’une déshydratation,
d’une altération de l’état général doit faire aussitôt mesurer la glycémie (accord
professionnel).
VII. QUEL ESTLE RYTHME DES CONSULTATIONS A RECOMMANDER POUR LE SUIVI DU

DIABETIQUE DE TYPE 2 NON COMPLIQUE ?
La fréquence des consultations repose sur un accord professionnel. Cette fréquence dépend des
objectifs glycémiques, des modifications de régime ou de thérapeutique ou de la présence de
complications. Des visites régulières doivent en tout cas être programmées.
Les patients qui commencent un régime et/ou des hypoglycémiants oraux pourront avoir besoin
d’être revus de façon hebdomadaire jusqu’à ce que l’objectif glycémique soit atteint et qu’ils
soient éduqués pour conduire leur traitement. Les patients devront ensuite être revus en général
tous les 3-4 mois, ce qui correspond au rythme de prescription du dosage de l'HbA1c et aux
recommandations de mesure régulière à ce rythme du poids et de la pression artérielle et d’un
examen clinique des pieds. Les consultations tous les 3-4 mois seront l’occasion de reprendre
certains des aspects de l’éducation. Des visites plus fréquentes peuvent être nécessaires si le
patient a besoin d’une insulinothérapie, si la glycémie ou les chiffres tensionnels sont trop
élevés ou si il y a des complications.
Autour des principes indiqués ci-dessus, le rythme des consultations sera en pratique défini par
chaque médecin pour chaque patient de manière à répartir au mieux sur les différentes
consultations de l’année les objectifs d’éducation du malade et ce qui est recommandé en
matière d’évaluation trimestrielle et annuelle.

- 112 -
Un tableau synoptique des consultations recommandées pour le suivi du patient diabétique de

type 2 non compliqué et de leur contenu a été proposé (tableau 31).
Recommandation :
Pour un diabétique de type 2 non compliqué dont l’équilibre est stable, le rythme de suivi
recommandé est représenté dans le tableau suivant :

- 113 -
Tableau 31. Récapitulatif du suivi.

Tous les 3-4 mois* Une fois par an
Interrogatoire
• Éducation (autonomie, règles hygiéno- • Éducation (autonomie, règles hygiéno-diététiques…)
diététiques…) • Observance du traitement
• Observance du traitement • Autosurveillance glycémique (si prescrite)
• Autosurveillance glycémique (si prescrite) • Problèmes psychosociaux
• Problèmes psychosociaux • Tabagisme
• Évaluation complémentaire de la prise en charge de sa
maladie par le patient :
« Savez-vous quels sont les résultats du dépistage des
complications ? », « Quand devez-vous être dépisté de
nouveau ? »
• Symptômes de complications cardio-vasculaires ou
neurologiques
• Pour les femmes en âge de procréer : contraception ou désir
d’enfant ?
Examen clinique
• Examen clinique complet et en particulier :
• Poids • Examen des pieds : état cutané, neuropathie sensitive
• Tension artérielle (monofilament Nylon ± diapason)
• Examen des pieds chez les sujets à risque • Réflexes ostéotendineux
• Palpation des pouls
• Recherche de souffles abdominaux, fémoraux, et carotidiens
• Recherche d’une hypotension orthostatique
• Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau
Examens paracliniques
• HbA1c • Examen par un ophtalmologiste
• ECG de repos
• Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL, triglycérides et
cholestérol total
• Créatininémie et calcul de la clairance par la formule de
Cockcroft
• Protéinurie, hématurie, recherche d’infection par bandelettes
urinaires
• Si pas de protéinurie, recherche de microalbuminurie
Lors de la première visite d'un patient diabétique :
- pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement actuel et résultats des bilans
précédents ;
- diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète secondaire ;
- pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédent familiaux coronariens, d'hypertension artérielle
et de dyslipidémie, habitudes alimentaires et activité physique, statut socio-économique ;
- diagnostic éducatif : « Que sait-il ? Quelles sont ses possibilités ? »
* pour un patient équilibré.

- 114 -

- 115 -
PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES
Le groupe de travail a souhaité que des recommandations de bonne pratique sur les mesures
hygiéno-diététiques soient élaborées.
Le groupe de travail a recommandé que les résultats concrets des efforts actuels de
standardisation des méthodes de dosage de l’HbA1c soient évalués à intervalles réguliers.
Le groupe de travail a souhaité une diffusion du concept de risque cardio-vasculaire global et

de ses outils de calcul.
Le groupe de travail a recommandé que des études soient réalisées prioritairement dans les
domaines suivants :
• réalisation d’un essai randomisé de type coût-efficacité sur l’intérêt de
l’autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 ;
• réalisation d’un essai d’intervention sur l’intérêt de l’éducation du patient diabétique
de type 2 ;
• réalisation d'un essai sur l’intérêt clinique d’un dépistage de l’ischémie myocardique
silencieuse chez le diabétique par un arbre décisionnel à définir d’examens
complémentaires autres que l’ECG de repos.

- 116 -

- 117 -
ANNEXE 1 PATIENTS ET METHODES DE L’ETUDE UKPDS
L’étude UKPDS (4) est une cohorte de 5 102 patients diabétiques de type 2 nouvellement
diagnostiqués âgés de 25 à 65 ans au moment du diagnostic. Son objectif principal était de
démontrer, chez les patients diabétiques de type 2, si un contrôle glycémique intensif pouvait
réduire le risque de complications macrovasculaires ou microvasculaires. Le protocole de cette
étude est relativement complexe ; un résumé est présenté ici.
Critères d’inclusion :
• date d’inclusion : 1977 à 1991 ;
• patients âgés de 25 à 65 ans ;
• recrutés par les médecins généralistes ;
• 2 glycémies plasmatiques à jeun > 6 mmol/l dans un délai de 1 à 3 semaines ;
• diabète nouvellement diagnostiqué.
Critères d’exclusion :
• cétonurie > 3 mmol/l ;
• créatininémie > 175 µmol/l ;
• infarctus du myocarde dans l’année précédente ;
• angine de poitrine ou insuffisance cardiaque ;
• plus d’une pathologie vasculaire majeure ;
• rétinopathie nécessitant un traitement par laser ;
• hypertension artérielle maligne ;
• désordre endocrinien non corrigé ;
• profession ne permettant pas une insulinothérapie ;
• pathologies menaçant le pronostic vital ou nécessitant un traitement lourd ;
• difficultés de compréhension ;
• refus de participer à l’étude.

- 118 -
Sur les 7 616 patients initialement interrogés, 5 102 ont été inclus.
Protocole principal :
• contrôle glycémique intensif (4).
Après inclusion, les 5 102 patients ont suivi un régime pendant 3 mois. Après cette
période, une glycémie moyenne à jeun a été calculée sur 3 mesures dans un délai de 2
semaines. Les patients ayant une glycémie à jeun > 15 mmol/l (n = 744) ou ≤ 6 mmol/l
(n = 149) ont été exclus. 4 209 patients restaient éligibles pour la randomisation et ont
été stratifiés sur leur poids idéal. Parmi ceux ayant un poids > 120 % de leur poids
idéal, 342 ont été affectés dans un groupe recevant de la métformine. Les autres ont été
randomisés en 2 groupes. Le suivi médian a été de 10 ans ;
• traitement conventionnel : 1 138 patients.
Son objectif était de maintenir la glycémie à jeun en dessous de 15 mmol/l sans
symptôme d’hyperglycémie. Le traitement initial consistait en des conseils diététiques
par un diététicien dans le but de maintenir un poids autour de la normalité.
En cas d’hyperglycémie ou d’apparition de symptômes, les patients étaient à nouveau
randomisés dans 2 groupes (sulfamide ou insuline). Pour les patients en surpoids, un
traitement par la metformine était instauré. Si nécessaire, un autre traitement était
ajouté ;
• traitement intensif : 2 729 patients.
Son objectif était de maintenir une glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l, et pour ceux
sous insulinothérapie, une glycémie préprandiale entre 4 et 7 mmol/l. 1 573 patients
ont initialement reçu des sulfamides et 1 156 une insulinothérapie. Si nécessaire, pour
les patients sous sulfamides, un autre traitement était instauré.
Protocole annexe :
Hypertension in Diabetes Study (90).
1 148 patients hypertendus ont été inclus dans une étude annexe ayant pour objectif de montrer
l’intérêt d’un contrôle tensionnel strict. Cette étude a débuté en 1987. Les patients ont été

- 119 -
randomisés en 2 groupes (contrôle tensionnel strict, contrôle tensionnel modéré) et suivis, en

moyenne 8,4 ans :
• contrôle tensionnel strict : 758 patients.
L’objectif était d’obtenir une pression artérielle inférieure à 150/85 mmHg avec, soit
du captopril, soit de l’atenolol ;
• contrôle tensionnel modéré : n = 390 patients.
L’objectif était initialement d’obtenir une pression artérielle inférieure à 200/105
mmHg sans utiliser d’inhibiteur de l’enzyme de conversion, ni de bêtabloquant. En
1992, cet objectif tensionnel a été ramené à 180/105 mmHg.
Suivi des patients :

Les patients ont été suivis tous les 3 mois, ou plus fréquemment pour atteindre le niveau
glycémique convenu. Si nécessaire, le traitement était revu à chaque visite.
Vingt et un événements majeurs ont été recueillis, jusqu’au 30 septembre 1997.
Parmi ces événements majeurs, les auteurs ont distingué des événements majeurs « agrégés » =
tout événement lié au diabète, décès lié au diabète, mortalité toutes causes, infarctus du
myocarde, accident vasculaire cérébral, amputation ou décès lié à une atteinte vasculaire
périphérique, complication microvasculaire.
Analyse statistique :
L’analyse statistique a été faite en intention de traiter. Les tests statistiques étaient bilatéraux
(2p). Pour les événements majeurs, les intervalles de confiance ont été donnés à 95 % ; pour les
événements isolés, les intervalles de confiance ont été donnés à 99 %.
La puissance de cette étude pour mettre en évidence des différences entre les 2 groupes était de
83 % pour l’ensemble des événements liés au diabète et de 23 % pour les décès liés au diabète.

- 120 -
ANNEXE 2 L’EQUATION DE FRAMINGHAM
1. Modèle d’Anderson (76)

La probabilité (P) de survenue d’une maladie coronaire pendant une période de temps t, (Pt)
est : Pt = 1 - exp (-eu)

Avec :
U = Log (t) - µ (valeur de t de 4 à 12 ans) ou µ = m0 + m et σ = exp (s0 + sl*m)
σ
Les facteurs de risque sont donnés par :

Pour les hommes :
m = a + cl*Log (âge) + c2*DIAB
Pour les femmes :
m = a + dl + d2*[Log (âge/74)]2 + d3*DIAB
Avec pour les hommes et les femmes :
a = λ + el*Log(SBP) + e2*tabagisme +e3*Log (TC/HDL) + e4*LVH
ou :
λ = constante
SBP = pression artérielle systolique (mmHg)
Tabagisme = 0 ou 1 (tabagisme = 1, pas de tabagisme = 0)
TC = cholestérol total (mg/100 ml)
HDL = HDL-cholestérol (mg/100 ml)
LVH = survenue d’une hypertrophie ventriculaire gauche (oui = 1 / non =0)
Âge = âge en années
DIAB = diabète (oui = 1 / non = 0) (oui = diabète défini par une glycémie = 140 mg/100 ml)
L’hypertrophie ventriculaire gauche et le diabète sont cotés 0 si ils ne sont pas diagnostiqués.
Valeurs des coefficients basée sur l’étude de FRAMINGHAM :

m0 = 4,4181 ; s0 = - 0,3155 ; s1 = - 0,2784 ; c1 = - 1,4792 ; c2 = - 0,1759 ; d1 = - 5,8549 ;
d2 = 1,8515 ; d3 = - 0,3758 ; e1 = - 0,9119 ; e2 = 0,2767 ; e3 = - 0,7181 ; e4 = - 0,5865 ;
λ = 11,1122
2. Modèle modifié Framingham-Anderson (77)

L’équation est la même que dans le modèle d’Anderson. Seule la valeur de λ est différente et
est égale à 11,44.

- 121 -
ANNEXE 3
Événements survenus chez les patients diabétiques à l’inclusion en relation avec le groupe
thérapeutique - Étude HOT (92)
groupe PAD = 90 mmHg, n = 501 ; groupe PAD = 85 mmHg, n = 501 ; groupe PAD = 80
mmHg, n = 499.
Événements Nombre Événements / 1 000 P de Comparaison Risque relatif IC à

d’événements personnes-année tendance 95 %
Événements cardio-vasculaires majeurs :
≤ 90 mmHg 45 24,4 90 vs 85 1,32 (0,84 - 2,06)

≤ 85 mmHg 34 18,6 85 vs 80 1,56 (0,91 - 2,67)
≤ 80 mmHg 22 11,9 0,005 90 vs 80 2,06 (1,24 - 3,44)
Événements cardio-vasculaires majeurs y compris infarctus silencieux :
≤ 90 mmHg 48 26,2 90 vs 85 1,13 (0,75 - 1,71)

≤ 85 mmHg 42 23,3 85 vs 80 1,42 (0,89 - 2,26)
≤ 80 mmHg 30 16,4 0,045 90 vs 80 1,60 (1,02 - 2,53)
Tout infarctus du myocarde
≤ 90 mmHg 14 7,5 90 vs 85 1,75 (0,73 - 4,17)
≤ 85 mmHg 8 4,3 85 vs 80 1,14 (0,41 - 3,15)
≤ 80 mmHg 7 3,7 0,11 90 vs 80 2,01 (0,81 - 4,97)
Tout infarctus du myocarde y compris infarctus silencieux :
≤ 90 mmHg 18 9,7 90 vs 85 1,12 (0,57 - 2,19)
≤ 85 mmHg 16 8,7 85 vs 80 1,07 (0,53 - 2,16)
≤ 80 mmHg 15 8,1 0,61 90 vs 80 1,20 (0,60 - 2,38)
Tout accident vasculaire cérébral :
≤ 90 mmHg 17 9,1 90 vs 85 1,30 (0,63 - 2,67)
≤ 85 mmHg 13 7,0 85 vs 80 1,10 (0,50 - 2,40)
≤ 80 mmHg 12 6,4 0,34 90 vs 80 1,43 (0,68 - 2,99)
Mortalité cardio-vasculaire :
≤ 90 mmHg 21 11,1 90 vs 85 0,99 (0,54 - 1,82)
≤ 85 mmHg 21 11,2 85 vs 80 3,0 (1,29 - 7,13)
≤ 80 mmHg 7 3,7 0,016 90 vs 80 3,0 (1,28 - 7,08)
Mortalité totale :
≤ 90 mmHg 30 15,9 90 vs 85 1,03 (0,62 - 1,71)
≤ 85 mmHg 29 15,5 85 vs 80 1,72 (0,95 - 3,14)
≤ 80 mmHg 17 9,0 0,068 90 vs 80 1,77 (0,98 - 3,21)
Source (92).

- 122 -

- 123 -
ANNEXE 4
Proportion de patients ayant des événements néphrologiques en fonction de leur groupe d’objectif
glycémique. Cohorte UKPDS (4).
Nombre de patients Pourcentage de patients χ2 RR pour le contrôle
en progression glycémique intensif
Intensif Conventionnel Intensif Conventionnel P
Microalbuminurie
0 année 2 408 994 273 (11,3) 127 (12,8) 0,24 0,89 (0,68-1,15)
3 années 2 536 1048 305 (12,0) 152 (14,5) 0,043 0,83 (0,65-1,05)
6 années 2 277 938 368 (16,2) 172 (18,3) 0,13 0,88 (0,71-1,09)
9 années 1 759 721 338 (19,2) 183 (25,4) 0,00062 0,76 (0,62-0,91)
12 années 912 348 210 (23,0) 119 (34,2) 0,000054 0,67 (0,53-0,86)
15 années 247 95 67 (27,1) 37 (39,0) 0,033 0,70 (0,46-1,07)
Protéinurie
0 année 2 408 994 40 (1,7) 21 (2,1) 0,37 0,79 (0,40-1,56)
3 années 2 536 1048 43 (1,7) 26 (2,5) 0,12 0,68 (0,36-1,29)
6 années 2 277 938 72 (3,2) 33 (3,5) 0,61 0,90 (0,53-1,53)
9 années 1 759 721 77 (4,4) 47 (6,5) 0,026 0,67 (0,42-1,07)
12 années 912 348 62 (6,8) 36 (10,3) 0,036 0,66 (0,39-1,10)
15 années 247 95 18 (7,3) 12 (12,6) 0,12 0,58 (0,23-1,43)
Doublement de la
créatininémie
0-3 années 2 382 992 8 (0,34) 5 (0,5) 0,47 0,67 (0,15-2,88)
0-6 années 2 150 895 7 (0,33) 7 (0,78) 0,090 0,42 (0,10-1,64)
0-9 années 1 547 625 11 (0,71) 11 (1,76) 0,027 0,40 (0,14-1,20)
0-12 années 770 284 7 (0,91) 10 (3,52) 0,0028 0,26 (0,07-0,91)
0-15 années 199 71 7 (3,52) 2 (2,82) 0,78 1,25 (0,16-9,55)
RR : risque relatif

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SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE

Service des Recommandations et Références Professionnelles

Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues - décembre 1996

Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus – mars 1999

Ce document a été réalisé en Janvier 1999 ; il peut être obtenu auprès de :

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le

L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), qui a succédé à

Les Recommandations Professionnelles sont définies comme « des propositions développées

Le développement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent

Professeur Yves MATILLON

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

Ces recommandations ont été réalisées à la demande du Secrétariat d’État à la Santé, du

La recherche documentaire a été effectuée par Madame Emmanuelle BLONDET,

Le secrétariat a été réalisé par Mademoiselle Djamila SARRAZIN.

L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier les membres du

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

Pr Bernard CHARBONNEL, endocrinologue, président, Nantes

Dr Pierre ANOUCHIAN, généraliste, Pont-de-Cheruy

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

Dr Claude COLAS, endocrinologue, Paris

MEMBRES DU CONSEIL SCIENTIFIQUE DE L’ANAES

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

Dr Joël COGNEAU, conseil scientifique ANAES, Chambray-Lès-Tours

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

MÉTHODE GÉNÉRALE ......................................................................................................................................................... 12

STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE............................................................................................................... 14

TEXTE DES RECOMMANDATIONS ....................................................................................................................................... 27

I. QUI EST DIABETIQUE DE TYPE 2 ?........................................................................................................................... 33

III.4.1. Hémoglobines glyquées ............................................................................................................................. 50

IV.3.1. POURQUOI MESURER ?................................................................................................................................. 72

V.1. COMPLICATIONS OCULAIRES .................................................................................................................................. 79

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

V.1.1. Pourquoi et quand dépister les complications oculaires du diabète ? ...................................................... 79

V.2. DEPISTAGE ET PREVENTION DES COMPLICATIONS RENALES ................................................................................... 84

V.3. DEPISTAGE ET PREVENTION DE LA NEUROPATHIE DIABETIQUE PERIPHERIQUE ....................................................... 94

V.3.1. CARACTERISTIQUES ESSENTIELLES DE LA NEUROPATHIE PERIPHERIQUE ......................................................... 95

V.4. PREVENTION DE LA PLAIE DU PIED ......................................................................................................................... 98

V.4.1. ÉPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................... 99

V.5. DEPISTAGE DE LA NEUROPATHIE AUTONOME ....................................................................................................... 104

VI. Y A-T-IL DES PARTICULARITES DU SUIVI DU DIABETIQUE AGE ? ......................................................................... 110

PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES ................................................................................................................................ 116

ANNEXE 1 PATIENTS ET METHODES DE L’ETUDE UKPDS.............................................................................................. 118

ANNEXE 2 L’EQUATION DE FRAMINGHAM ................................................................................................................ 121

ANNEXE 3.......................................................................................................................................................................... 122

ANNEXE 4.......................................................................................................................................................................... 124

BIBLIOGRAPHIE SELECTIVE ............................................................................................................................................. 125

BIBLIOGRAPHIE COMPLEMENTAIRE ................................................................................................................................ 137

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs

L’ensemble des textes de recommandations et références a ensuite été soumis à l’avis du

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles / Janvier 1999

STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Non insulin dependent diabetes mellitus ou

les mots clés initiaux ont été associés à :

➥ Les examens dans le suivi du patient diabétique

les mots clés initiaux ont été associés à :