Cas clinique:

Mme S.N âgée de 56 ans , diabétique sous

glucophage, ménopausée depuis 4 ans sous
THS, traitée pour une tuberculose pulmonaire il y
a 1 an, se présente aux PU après une chute de
sa hauteur ( alors qu’elle jardinait) pour des
douleurs de son genou droit ,
Le traumatologue conclue à un traumatisme
minime du genou avec dermabrasion, une attelle
est placée, 02gr de paracétamol ainsi que 75mg
de diclofénac sont prescrits.
Après quelques jours , la patiente retire de son
propre chef son attelle et arrête ses antalgiques.
• Vous recevez cette patiente après 3 semaines
à votre consultation. Elle vous dit qu’elle souffre
depuis 02 jours en continu qu’elle n’arrive
même pas à poser le pied par terre.
• A l’examen, Le genou est tuméfié, rouge,
chaud , luisant . Le pied de la patiente vous
paraît œdématié (comparativement au pied
controlatéral, mais il est froid , la peau est
sèche et dépilée)
• Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?
• Argumentez ?
Diagnostic évoqués :
-Arthrite ( origine septique, inflammatoire,
microcristalline ).
-Cellulite du genou.
- Algodystrophie du genou ( pied ).
-Tumeurs synoviales .
-Phlébite.
Définition:
syndrome douloureux régional
complexe (de type 1) articulaire et
périarticulaire caractérisé par des
modifications trophiques tissulaires
locales ,attribué à une hyperactivité
réflexe du système sympathique.
Intérêt de la question:
- Primitive ou le plus souvent secondaire
(en général à un traumatisme)
- un ou plusieurs tissus peuvent être
intéressés
(peau,tendons,aponévroses,capsule,sy
noviale…)
- Le cartilage est constamment respecté!.
Pathogénie:
- Reste méconnue, incomplètement irrésolue.
- Liée à une réponse anormale du corps dans son
intensité, sa durée avec troubles de la
microcirculation mais sans syndrome
inflammatoire biologique.
- L’Origine sympathique est discutée.
- L’évolution se fait en 3 phases:
Aigue d’hyperperméabilité locorégionale.
Dystrophique.
Atrophique.
Epidémiologie:
- Fréquence: Pas connue.
- Sexe: Les 2 sont touchés.
- Âge: Tous les âges, y compris les enfants
et les sujets âgés.
-Localisations:
MS: frt atteints mains/poignets
MI: Chevilles/pieds
Sd épaule main: Fr faible
Plus rarement: hanche, genou, épaule.
Etiologies:
Primitives:
Rare.
Terrain métabolique, facteurs psychologiques
(phénomène de conversion, anxiété, dépression, et pour
les enfants environnement parental hyperprotecteur ).
Secondaires :
Traumatiques (60%) en gl 3 mois après (intérêt
médicolégal):
Direct ou indirect, à distance ou locorégional.
_ Luxation, entorse, contusion, fracture!!!(MS!)
_Chirurgie : orthopédique, thoracique, vasculaire.
_Immobilisation prolongée par plâtre ou résine.
_Kinésithérapie inadaptée.
Non traumatiques:
_Affections de l’appareil locomoteur :
articulaires infectieuses, inflammatoires, ostéopathie
raréfiantes, syndrome du canal carpien.
_Pathologies tumorales:
Pleuropulmonaires ( Rx du thorax!),ovaires, cerveau, sein
_Pathologies neurologiques:
Hémiplégie, paraplégie, radiculalgie, parkinson…
_Endocrinopathies :
Diabète, hyper et hypothyroïdie, HPT…
_Causes médicamenteuses:
Gardénal (Sd épaule/main), INH, Antithyroïdiens, iode
_Grossesse:
3éme trimestre, hanche (dg différentiel: ONTF)
DIAGNOSTIC:
TDD: Algodystrophie à forme oedémateuse post
traumatique d’un segment de membre.
1) Phase chaude dite pseudoinflamatoire:
pseudoinflamatoire
- segment rouge ,oedématié,chaud,dont la
mobilisation est très douloureuse.
- Les T vasomoteurs sont nets, en particuliers :
l’hypersudation, rart hypertrichose évocatrice.
- Parfois épanchement synovial par
hyperperméabilité locorégional( liquide pauci
cellulaire,aseptique sans cristaux)
- Il n’y a pas de fièvre ou d’ adénopathie !.
• Quelles sont les caractéristiques de la
douleur algodystrophique ?
L’hyperalgésie :Douleur hors de proportion par
rapport au stimulus douloureux. Douleur encore
perçu même après arrêt du stimulus.
L’allodynie: toute stimulation est ressenti comme
douloureuse.
L’anesthésia dolorosa : Absence de sensibilité
au toucher contrastant avec sa sévérité
spontanément.
La thermodynie : la chaleur ou le froid sont
ressenti comme douloureux . Ils peuvent aussi
soulager la douleur.
2) Phase froide ( dystrophique)
- Après plusieurs semaines parfois d’emblée .
- Peau cyanique, froide, dépilée, atrophique, ou
infiltrée d’un œdème ferme.
-La mobilité articulaire est diminuée.
-Il peut y avoir une hypersudation qui contraste
avec une hypothermie.
Phase séquellaire (atrophique)
• Après qq semaines, mois, ou années.
• Diminution progressive de la dlr, ou quasi
disparition, parfois persiste des années ou
reste intolérable (surtout dans aux mains)
• T vasomoteurs régressent.
• Installation de séquelles rétractiles
( parfois précoces) qui grèvent le Pc Fl
• Aux pieds : équinisme par rétraction de
l’aponévrose plantaire du pied
• Aux mains, rétraction des doigts en flexion
.
• Allez vous demander un bilan biologique?

• Si oui lequel? Qu’en attendez vous?

Examens complémentaires:
Biologie:
Grand intérêt .
Apporte des arguments négatifs!!!:
Il n’y a pas de syndrome inflammatoire!.
NFS, VS, CRP EPPS sans anomalie.
Liquide articulaire : paucicellulaire, clair,
citrin, sans germe ni cristaux.
• Est-ce que cette patiente nécessite des
examens d’imagerie ?

• Si oui qu’en attendez vous? Hiérarchisez

vos explorations.
Imagerie:
Rx standards:
Clichés comparatifs, répétés dans le tps (après 3 à
4 sem) car existe un retard radio/clinique!!!
A) aux parties molles:
En phase chaude: épaississement.
Et froide : amaincissement.
R) Les signes osseux:
Peuvent être absents tout au long de l’évolution.
Dans 70% chez les enfants, 20% chez les adultes.
Peuvent persister au delà de la guérison clinique.
Déminéralisation ou hypertransparence
osseuse régionale, aspécifique des
surfaces articulaires concernées,
adjacentes ou à distance.
 Homogène: atrophie osseuse de Sudek
 Hétérogène, moucheté, pommelée micro
ou macrogéodique . Avec possibilité
de déminéralisation sous chondrale
soulignant la corticale respectée.
Dans 28% pas de déminéralisation.
• -Sujet jeune ou ado:
• Parfois déminéralisation soulignée par des
bandes claires métaphysaires,(EI du tibia,
péroné,EIR,MTY,MC,ESF, EIF)Dg
Différentiel avec les leucémies aigues.
• -Résorption periostée ou intra corticale
possible.
• -rechercher condensation en rapport avec
les traits de fractures.
• -L’ IL reste rigoureusement respécté.
La scintigraphie osseuse:
Pas systématique, utile si doute Dg ou fonction du
siège de l’atteinte, ou si extension
locorégionale en cours d’évolution.
Utilisation du méthylène bisphosphonate marqué
au Tc99,réalisée en 3 tps successifs:
A) Tps vasculaire : fixation immédiate (1mn).
B) Tps Tissulaire (5mn).
C) Tps osseux: fixation tardive (4h) ostéoblastique
et vasculaire .seul tps obligatoire.
Résultats:
Hyperfixation!!!caractéristique , non spécifique.
Présente en phase chaude:
1) précoce: précède les images Rx .
2) Intense , présente aux 3 tps.
3) Locorégionale diffuse! (intéresse tt la
région articulaire touchée, déborde au
delà ou à distance avec une moindre
fixation, et peut persister après guérison
clinique.)
-Parfois hypofixation si sujet jeune, ou en
phase froide. Ou absente, ex si atteinte du
pied ou de l’épaule.
• Si vous retrouvez une fixation uniquement
localisée au genou , votre scintigraphie est
elle considérée comme positive?
• Si fixation uniquement au siège du
traumatisme, sans extension , la scintigraphie
est négative , car la fixation est du au
traumatisme même.
TDM:
Pas intéressante pour le Dg, peut révéler une
déminéralisation régionale ou un
épaississement des structures paraarticulaires.
DMO:
Quantifie la perte minérale osseuse.
IRM:
Peu pratiquée,peut être utile pour certaines
localisations!!! hanche! Genou, cheville, pied.
Permet le Dg différentiel. Nl si atteinte de l ’épaule.
Donne des signaux osseux précoces :Hyposignal
en T1, Hypersignal en T2, rehaussement après
gadolinium, hypersignal en séquence STRI
Seul examen à se normaliser aussi vite après
guérison.
Formes cliniques:
1) formes topographiques:
Aux membres:
- Syndrome épaule - main (coude tjs respecté)
parfois mauvais Pc après 2-3 ans, risque
d’extension bilatérale , à bascule ou aux mbr inf.
- Hanche!
La moins fr. coxopatie mécanique, ou
inflammatoire, parfois touche la femme enceinte
au 3ème trimestre de la grossesse.
2) formes étiologique.
3) Formes selon le terrain. (enfant, grossesse)
 Diagnostic positif:
Facile dans les formes typiques. Plus difficile au début.
Aucun signe clinique ou paraclinique n’est spécifique.
Critères de l’association internationale pour l’étude de
la dlr (1994) 4 critères sont suffisants pour le dg.
1) Evénement initial délétère ou cause
d’immobilisation.
2) Dlr continue, allodynie, ou hyperalgésie
disproportionnée par rapport à l’événement initial.
3) Preuve à une certaine période d’œdème , de
modification dans le flux sanguin ou activité
sudoromotrice anormale dans la région douloureuse.
4) Exclusion du dg si signe ou condition pouvant
expliquer le degrès de la douleur.
Diagnostic différentiel:
-Arthrite septique! Ténosynovite, cellulite, phlegmon.
_Sclérodermie, cheiropathie diabétique.
-Fracture de stress, ONA!
-Ischémie aigue, chronique d’un membre (intérêt du
doppler).
-Causalgie (SDRC de type2)
Par lésion d’un tronc nerveux riche en fibres
sympathiques.entraine des douleurs intenses (à
type de brûlures),un œdème, des troubles de la
sudation, de la microcirculation, et troubles
trophiques.
• Quel traitement allez vous proposez?
• Pour quelle durée?

Après 2 mois de traitement , il n’y a toujours

pas d’amélioration. Allez vous lui proposez
un acte chirurgicale, si oui lequel?
 Prise en charge:
Buts:
- Lutter contre la douleur, les anomalies vasomotrices
et prévenir les rétractions capsulosynoviales et
aponévrotiques.
- Il n’y a pas de trt curatif.
- Penser au Trt étiologique !!!
Moyens
- Le repos!
En phase chaude.
Décharge, surélévation du membre au coucher.
usage d’une contension, d’une canne pour le MI.
Cpdt pas d’immobilisation stricte.
2) Médicaments:
- Antalgiques, AINS,Antidéprésseurs, CTC,BB
- Antiostéoclastiques:
Auparavant utilisation de la calcitonine .
N’ a plus l’AMM en France .
Bisphosphonates: pamidronate!
- Vitamine C préventivement!
- Traitements locaux :
Corticoïdes locaux, blocs guanéthidine, résorpine.
Traitement physique ( en dehors du repos)
Physiothérapie à visée circulatoire (bains écossais).
Hydrokinésithérapie antalgique et facilitatrice
(piscine chauffée)
Massage drainant de l’œdème à distance de la
région atteinte.
Kinésithérapie douce, active, assistée, luttant contre
la raideur, et restant en deça des amplitudes
provoquant ou exacerbant la douleur.
4 séances / sem pdt 6 sem.
Au stade tardif : étirement progressif, postures
adaptées, orthèses, hydrokinésie.
Mesures préventives
post trauma, pré et post op.
Prise en charge psychologique dans certains cas.
Conclusion:
• L’algodystrophie est un syndrome régionale
douloureux , qui peut être primitif ou
secondaire ,post traumatique dans 2/3 des cas.
Son dg est aisé dans les formes typiques par
l’association d’arguments cliniques, d’imagerie
et d’un bilan biologique normale.
• Son évolution est généralement longue
• Il n’y a pas de consensus pour sa PEC .
• la RF garde une place prépondérante dans le
traitement en respectant toujours la loi de la non
douleur.